Professional Documents
Culture Documents
bệnh án tăng huyết áp
bệnh án tăng huyết áp
I. Hành chính:
1. Họ và tên:NGUYỄN VĂN ĐỨC Tuổi:72
2. Nghề nghiệp:BUÔN BÁN
3.Giới tính:nam
4.Địa chỉ:
5.Ngày giờ nhập viện:18/9/2023
6.Ngày giờ làm bệnh án:19/9/2023
7.Khoa – phòng – giường: Nội Tim Mạch – Hành lang – G53
1
Chưa ghi nhận, hẹp eo ĐM chủ, bệnh hô hấp,bệnh tuyến giáp, bệnh mắt, bệnh
mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên
phẫu thuật cắt bỏ nửa dạ dày cách đây 40 năm , bỏ hóa trị 20 năm ( không rõ
chẩn đoán)
b) Sinh hoạt:
dị ứng thuôc amlor, Teramicin
Không hút thuốc, rượu bia (2-3 lon/ngay)
Thói quen ăn mặn
Chưa ghi nhận dùng thuốc corticoid
Buổi sáng không nhức đầu, không ngủ gật
2. Gia đình:
Mẹ : THA
V. Lược qua các cơ quan (8h30phút, ngày thứ 1 sau nhập viện):
Đầu mặt cồ: không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không nhìn mờ
Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho
Tim mạch: không đau ngực, không khó thở khi nằm, không hồi hộp
Tiêu hóa: tiêu phân vàng đóng khuôn, không đau bụng, không nôn ói
Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt, không tiểu ra máu,
không tiểu bọt
Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không yếu liệt tứ chi, không nói
đớ, không tê
Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, không đau cơ, không hạn chế vận động
2
Chiều cao 1m75, cân nặng 59kg, BMI: 19.26kg/m 2: thể trạng bình thường
(theo WHO)
Da niêm hồng, hệ thống lông tóc móng bình thường
Không phù, không xuất huyết dưới da, dấu mất nước (-)
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu, mặt, cổ:
Hộp sọ và tổng thể gương mặt cân đối
Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
Không TM cảnh nổi, không âm thổi ĐM cảnh
3. Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch,
không tuần hoàn bàng hệ,không khối u nổi lên bất thường
Tim:
Không thấy diện đập mỏm tim, không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 2x2cm 2, rung
miêu (-), dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
Nhịp tim nảy đều nhịp mạch, T1, T2 rõ đều, tần số 76 lần/phút, không âm thổi
bệnh lý
Phổi:
Không kiểu thở bất thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, cột sống thẳng
Rung thanh rõ đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên
Gõ trong, đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý
4. Bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, không khối u nổi lên bất
thường, không xuất huyết dưới da, không rạn da, không sẹo, không tuần hoàn
bàng hệ
Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM
thận.
Gõ trong quanh rốn, gõ đục vùng gan lách, chiều cao gan 10cm ở đường trung
đòn (P)
Sờ mềm khắp bụng, không sờ chạm gan lách, không sờ chạm khối u, không
điểm đau khu trú, chạm thận và bập bềnh thận 2 bên (-), không điểm đau niệu
quản, không sờ chạm cầu bàng quang
5. Cơ xương khớp:
Cơ: không teo.
Xương: không biến dạng.
Khớp: không sưng, không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường.
3
6. Thần kinh:
Tri giác tỉnh, Glasgow 15 điểm.
Vẻ mặt cân đối, mắt nhắm kín 2 bên, không méo miệng.
Đồng tử phản xạ ánh sáng 2 bên (+).
Sức cơ ngọn chi và gốc chi ở tứ chi: 5/5, phối hợp vận động tốt
Dấu màng não (-), không dấu thần kinh khu trú khác
Cảm giác bình thường ở toàn thân.
7. Mạch máu:
Lòng bàn tay, bàn chân ấm hồng
ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM mu chân, ĐM chày sau: nảy đều, rõ 2
bên
Không dấu giật dây chuông, không dấu xe điếu
Không thấy dãn TM chi dưới 2 bên
4
2. Tăng huyết áp cấp cứu vì:
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân đau đầu, nhìn mờ, không đau ngực, khó thở,
không phù, không đau cách hồi, nước tiểu vàng trong #1 lít/ngày nghĩ có
tổn thương cơ quan đích cấp tínhnghĩ nhiều tăng huyết áp cấp cứu
3. Phân độ
Huyết áp theo dõi tại nhà
o Huyết áp tâm thu dao động 140 – 190mmHg
o Huyết áp tâm trương dao động 80 – 100mmHg
Tăng huyết áp độ 3 theo ESC 2018
4. Nguyên nhân
Thứ phát
Bệnh nhu mô thận: tiền sử chưa ghi nhận bệnh thận, tiểu không gắt buốt,
không lắt nhắt, không tiểu ra máu, không tiểu bọt, khám thận chưa ghi nhận bất
thường ít nghĩ
Bệnh mạch máu thận: tiền sử chưa ghi nhận bệnh thận, không âm thổi ĐM
thận ít nghĩ
Cường aldosteron nguyên phát:không hồi hộp đánh trống ngực, không đau đầu,
không nhìn mờ, không đau ngực, không chuột rút, không yếu cơ ít nghĩ
Bệnh phổi tắc nghẽn: tiền sử chưa ghi nhận bệnh hô hấp, , không ho, lồng ngực
cân đối, khám phổi chưa ghi nhận bất thường ít nghĩ
Thuốc: chưa ghi nhận dùng thuốc corticoid ít nghĩ
U tủy thượng thận:không hồi hộp đánh trống ngực, tăng huyết áp không khởi
phát sau xúc động, không đau đầu theo mạch đập, không có tiền triệu kiến bò,
đau bụng vọp bẻ ở chân,tiền sử chưa ghi nhận bệnh tuyến thượng thận ít
nghĩ
Hội chứng Cushing: chưa ghi nhận dùng corticoid, không kiểu hình Cushing
ít nghĩ
Suy giáp: tiền sử chưa ghi nhận bệnh tuyến giáp, không sợ lạnh, lông tóc móng
không khô, không nhịp tim chậm, không chậm chạp ít nghĩ
Cường giáp: không hồi hộp đánh trống ngực, không sợ nóng, lông tóc móng
không khô, không nhịp tim nhanh, không run, không lồi mắt, tiền sử chưa ghi
nhận bệnh tuyến giáp ít nghĩ
Hẹp eo ĐM chủ: tiền sử chưa ghi nhận hẹp eo ĐM chủ, mạch tứ chi đều rõ,
không âm thổi bệnh lý ít nghĩ
Vô căn
Tăng huyết áp 20 năm, thói quen ăn mặn, tăng huyết áp vô căn chiếm tỷ lệ
95% nghĩ nhiều
5. Biến chứng
5
Tim: không đau ngực, khám tim chưa ghi nhận bất thường ít nghĩ
Não: không yếu liệt tứ chi, không nói đớ, khám thần kinh chưa ghi nhận bất
thường ít nghĩ
Mạch máu: không đau cách hồi, không âm thổi bệnh lý, khám mạch máu chưa
ghi nhận bất thường ít nghĩ
Mắt: nhìn mờ nghĩ nhiều
Thận: không tiểu ít, không tiểu ra máu, không tiểu bọt, tiền sử chưa ghi nhận
bệnh thận mạn ít nghĩ
6. Yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
ĐTĐ 7 năm
X: Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu / Tăng huyết áp nguyên phát độ 3 theo ESC 2018,
biến chứng mắt –ĐTĐ
Chẩn đoán phân biệt:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu / Tăng huyết áp nguyên phát độ 3 theo ESC 2018,
không biến chứng–ĐTĐ