2022 年 2 月

018 Dermatology Bulletin

第 39 卷第 1 期
Feb. 2022，Vol. 39，No. 1

· 专家笔谈 ·

痤疮与肉芽肿性炎症过程

◎马珊珊，杨德刚
■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■
［摘 要］ 痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，青春期好发，可自愈
且易复发，年老后却罕见复发，在特定年龄段表现出明确规律性。 粉
刺是痤疮的必经阶段，也是诊断痤疮的必备要素。从粉刺最初形成开
始，炎症过程贯穿了痤疮的始终，皮脂分泌过多是形成粉刺的必备条
件，粉刺破裂可以诱发肉芽肿性炎症过程，消除了粉刺就不会有痤疮
发生。

［关键词］ 痤疮； 粉刺； 巨噬细胞； 肉芽肿性炎症

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

［中图分类号］ Ｒ 758． 733 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 2096 － 4382（ 2022） 01 － 0018 － 05

Acne and Granulomatous Inflammation

MA Shanshan，YANG Degang

（ Shanghai Skin Disease Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200443，China）

［Corresponding author］ YANG Degang，E-mail： ydg007@ aliyun. com

［Abstract］ Acne is a chronic inflammatory disease affecting the pilosebaceous unit that tends to
occur in adolescence，is self-healing and relapse easily，but rarely recurs in old age，
and shows a clear pattern at certain age groups. Comedone is an unavoidable stage of
acne and a necessary element in the diagnosis of acne. From the initial formation of
comedones，the inflammatory process continues throughout the course of acne；
excessive sebum production is a prerequisite for the formation of comedones，and the
rupture of comedones can induce granulomatous inflammation，and acne will not occur
if comedones are eliminated.

［Key words］ Acne； Comedones； Macrophages； Granulomatous inflammation

［基金项目］ 国家自然科学基金面上项目（ 81872537）

［作者单位］ 同济大学附属皮肤病医院，上海市皮肤病医院 上海 200443
［通信作者］ 杨德刚，E-mail： ydg007@ aliyun. com
http： // pfxbxzz． paperopen． com
皮肤科学通报 2022 年 2 月第 39 卷第 1 期 · 19·

结合丰富的病理切片研究，进一步区分为原发粉刺
1 影响痤疮发病机制的主要因素 （ Primary Comedones） 、继 发 粉 刺 （ Secondary Come-
dones） 概 念，后 者 可 以 包 括 结 节 囊 肿、引 流 窦 道
痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛 （ draining sinus） 等［6］。原发粉刺内不仅有潴留的皮
囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，痤疮发病与皮 脂腺分泌物，也包括扭曲缠绕的毳毛异物 （ 图 1 A、
脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮 B） 。以上分析充分展示了粉刺的“内容物 ”特点，可
丙酸杆菌 （ Propionibacterium acnes，P. acnes） 等毛囊 以作为体内异物肉芽肿性炎症的诱因，而导致难愈
［1-4］
微生物增殖及炎症免疫反应等密切相关 。 这一 的慢性炎症反应 （ 图 1 C-G） ； 多国指南中粉刺祛除
高度精准的观念得到了国内 国际多家指南 共识的
、 / 术被列为 痤 疮 治 疗 推 荐 方 法，美 国 指 南 推 荐 用 于
一致认可，内部各要素的逻辑关系值得深入探讨 ： ① “治疗抵抗”的难治性痤疮［3，4，6］。
寻常痤疮好发于青春期、可见于青春期后、老年人几
痤疮不仅是一种可以治疗 （ treatable） 的疾病，
乎不发病说明痤疮是可以自愈的，那么为何痤疮不 ［6］
事实上也是可以“治愈 ”的 （ actually curable） ： 粉
能被治愈？ ②毛囊皮脂腺单位既有皮脂腺分泌物又
刺是痤疮的火种 （ the flame of acne，by Albert Klig-
有毛发，治疗痤疮是否可以忽略毛囊 （ 发 ） 因素？ ③
man） ［6］，没有粉刺 就 不 会 有 痤 疮［3，7］。Bolognia 皮
炎症反应贯穿痤疮发病过程的始终、传统的抗感染
［5］
肤科学教材认为异维 A 酸可以消除粉刺，是长期缓
治疗已经转变为抗炎治疗为主 ，是否可以在此基 ［8］
解甚至“治愈”痤疮的唯一药物 ； 当然这个表述并
础上更进一步找到痤疮炎症反应的“基石 ”、阻止该
非绝对，加 拿 大 痤 疮 指 南 中 还 有 复 方 口 服 避 孕 药
关键因素从而消除痤疮？ ④如果没有皮脂腺过度分
（ COCs） 治疗女性粉刺的推荐建议［9］。
泌脂质、仅有毛囊皮脂腺导管角化异常，还能形成粉
刺吗？
3 粉刺诱导肉芽肿性炎症修复过程
2 粉刺是痤疮发病的关键环节
炎症反应是机体局部对有害刺激例如组织损伤
和感染所引起的，以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细
多国指南都强调了粉刺的定义，并指出粉刺是
［3，
4］ 胞为主的炎症细胞和炎症因子的局部聚集和相关的
痤疮发病的必经阶段 ； 临床医师把粉刺皮损作 ［10，
11］
血管反应过程 ，炎症过程伴随有不同程度的组
为诊断痤疮的必备要件，缺乏粉刺描述的痤疮病历
织损伤和修复过程。
是不完整的。然而粉刺并非皮肤科基本皮损形态之
一，或者说，系统、规范的皮肤科基本皮损描述 （ 包 粉刺不只是毛囊漏斗部角化过度引起。Norris
［12］
括原发和继发皮损 ） 因为缺少粉刺概念不能体现痤 等 发现在痤疮患者皮脂分泌过多、微粉刺初形成
疮的 本 质 特 征； 关 于 痤 疮 的 经 典 专 著 （ Plewig and 的 6 到 24 小时内，微粉刺周围血管已被淋巴细胞浸
Kligman's Acne and Ｒosacea 4 ，
2019） 中，粉刺、炎性
th
润，并且在微粉刺形成的 24 到 72 小时内，中性粒细
［13］
丘疹、脓疱、结节和囊肿等痤疮皮损经过讨论分析， 胞在微粉刺周围聚集。Jeremy 等 研究痤疮患者

图1 粉刺内部皮脂腺分泌物挤压导致扭曲盘绕的毳毛结构（ A） 、毛发点状横断面（ B） ； 临床常见炎性丘疹、结节和粉刺排

2019［6］ ）
出物（ C、D、E、F、G） （ 图 A、B、G 引自 Plewig and Kligman's Acne and Ｒosacea 4th，

http： // pfxbxzz． paperopen． com

· 20· 皮肤科学通报 2022 年 2 月第 39 卷第 1 期

的未病变皮肤以及早期炎症皮损 （ 持续时间少于 6 程，并且中性粒细胞以及巨噬细胞在痤疮的炎症反

［5］
小时的丘疹） ，发现毛囊皮脂腺单位周围 CD4 T 细
+
应中可能起重要作用 。 痤疮发病机制包括粉刺
胞、巨噬细胞和 IL-1 α 显著上调，表明痤疮粉刺的最 诱导的异物肉芽肿性炎症和肉芽组织修复过程 ，经
初阶段即有炎症反应发生。炎症反应贯穿痤疮全过 典皮肤科教材和痤疮专著均有明确表述 （ 图 2） 。

图2 结节囊肿内部充满急性炎症细胞，膨大破裂后出现异物肉芽肿反应（ foreign body granulomatous response，Fitzpatrick' s

Dermatology 9 th［14］ ） 暴发性痤疮丘疹、结节伴糜烂、出血以及肉芽组织形成（ formation of granulation tissue，Bolognia Der-
th［8］
matology 4 ） 暴发性痤疮血管肉芽组织（ vascular granulation tissue） 新皮损层出不穷、旧皮损陆续结痂修复，最后遗
th［6］
留扁平瘢痕（ Plewing and Kligman's acne and rosacea 4 ）
部互动演进 ，导 致 肉 芽 肿 结 构 和 肉 芽 组 织 外 观 和
4 肉芽肿性炎症和肉芽组织修复过程 质地逐渐变化
［15］
。 创伤后肉芽组织愈合过程和成
熟肉芽肿的 组 织 修 复 过 程 相 似 ，最 终 会 纤 维 化 形
肉芽肿是应对单个巨噬细胞无法吞噬清除的、 成瘢痕 ，这也 是 大 部 分 痤 疮 皮 损 在 数 年 后 的 最 终
持续存在的感染或非感染性“微粒刺激物 ”（ particu- 结局 （ 图 3）
［18］
。
late stimuli） 而发生的免疫病理过程，以巨噬细胞为
主， 包括其他炎症细胞的病理结构形态。 其中巨噬 5 痤疮不是感染性疾病，系统应用抗
细胞在痤疮相关肉芽肿中可表现为上皮样细胞 、多
菌药物疗程重点不在抗感染
核巨细胞 （ Multinucleated Giant Cell，MGC） 外观，泡
沫细胞见于播散性黄瘤等，肉芽肿早期阶段 （ 前 3 2016 年加拿大痤疮管理指南［9］、
2016 年美国痤
周） 可有较多中性粒细胞浸润，中晚期伴随淋巴细 疮管理指南
［4］
、2016 年 欧 洲 治 疗 痤 疮 的 循 证 医 学
［15，
16］
胞、成纤维细胞等 。 （ S3） 指南 ［19］
2017 年日本痤疮治疗指南［3］、中国痤
、
［1］
肉芽肿是显微镜下病理结构概念，若以肉眼观 疮治疗指南 （ 2019 修订版 ） 中均明确 P. acnes 在
察描述肉芽肿形态： 特点为红色浸润感、按压可部分 痤疮皮损中增殖，但不是感染，痤疮不是感染性疾
或完全褪色（ 玻片压诊试验 ） ，提示类血管腔隙结构 病。临床应用抗菌药物如多西环素、米诺环素治疗
［5］
存在； 如果早期中性粒细胞功能活跃或者 M1 型巨 痤疮主要是发挥抗炎作用 。 多西环素、米诺环素
噬细胞为主，可能对应更强的炎症反应和组织破坏 有明确的抑制中性粒细胞趋化效果，对于抑制粉刺
过程，对应了新鲜的出血溃烂性皮损、陈旧的苹果酱 诱发的肉芽肿早期中性粒细胞活动效果明显 。由于
样外观和探针贯通现象； 如果早期中性粒细胞趋化 粉刺诱因未能及时充分去除，故疗程明显长于抗菌
较少或晚期 M2 型巨噬细胞、成纤维细胞较多，则更 药物治疗。
容易表现为红色有弹性、按压易褪色、撤压再充血的 从系统应用抗菌药物的疗程及种类上看 ，中国
［15］
肉芽组织外观 。特别需要留意的是，巨噬细胞先 痤疮治疗指南 （ 2014 年修订版 ） 推荐抗炎疗程 6 ～
活化 / 极化为 M1 型促进炎症坏死，后续又转为 M2 8 周［20］； 中国痤疮治疗指南 （ 2019 年修订版 ） 建议
［17］
型抑制炎症、促进瘢痕修复 。 疗程不超过 8 周
［1］
； 2016 年美国寻常痤疮管理指
由此可见 ，肉 芽 肿 结 构 演 变 和 肉 芽 组 织 成 熟 南 建 议 疗 程 要 尽 量 短 （ the shortest possible dura-
过程关键点 在 于 巨 噬 细 胞 的 活 化 或 极 化 过 程 ，并 tion） ，短至 3 ～ 4 月［4］； 2018 年国际改善痤疮预后
且伴随有其他细胞 ，如中性粒细胞 、成纤维细胞局 的联 盟 发 表 的 专 家 共 识 提 出 将 疗 程 限 制 在 3 ～ 4

http： // pfxbxzz． paperopen． com

皮肤科学通报 2022 年 2 月第 39 卷第 1 期 · 21·

图3 肉芽肿过程 / 肉芽组织自然史： 炎症期、增殖期、成熟和重塑期（ 上，改编自 Diegelmann ＲF，Evans MC. Wound healing： an

overview of acute，fibrotic and delayed healing. ［18］ ） ； 痤疮治疗外观与恢复过程（ 下，多西环素抗炎治疗 12 周、随后异维 A
酸 10mg qd 3 个月，辅以粉刺祛除术 3 次）

［2］
个月 ； 2017 年日本痤疮治疗指南建议疗程不超过 复方口服避孕药（ COCs） ，通过减少雄激素对于皮脂
［3］ ［24］
3 个月； 2021 年英国 NICE 痤疮指南规定系统应 细胞的作用而减少皮脂分泌治疗粉刺 。 在临床
［21］
用抗菌药物疗程为 12 周 ，如果有效但是疗效不 实践中，单日服用足够剂量异维 A 酸，迅速达到目
完全，可以在皮肤科专家评估后再延长疗程 12 周。 标累计剂量和单日服用很小剂量，充分延长疗程以
长期抑制皮脂腺分泌，哪种策略更有效而且更安全
根据英国 NICE 2021 痤疮指南，可供选用的系
是值得深思的问题，也是英国 NICE 2021 痤疮指南
统抗菌药物仅有多西环素或赖甲四环素，不包括米
重点关注的未来探索方向。
诺环素。体现了保护临床抗感染有效的抗菌药物，
［21］
减少耐药发生原则 。 从持续存在的粉刺诱导肉
芽肿性炎症角度，可以理解 P. acnes 对多西环素多 ［参 考 文 献］
数情况下耐药，但是多西环素治疗痤疮效果仍然很
［1］ 鞠强． 中国痤疮治疗指南（ 2019 修订版） ［J］． 临床皮肤科杂志，
好。美国痤疮指南建议疗效不佳的痤疮患者配合粉
［4］ 2019，48（ 9） ： 583 － 588．
刺祛除术会有良好效果 。
［2］ Thiboutot DM，Dréno B，Abanmi A，et al． Practical manage-
ment of acne for clinicians： An international consensus from the
6 完全消除粉刺不易 Global Alliance to Improve Outcomes in Acne［J］． J Am Acad
Dermatol，2018，78（ 2 Suppl 1） ： S1 － S23． e21．

原发性粉刺形成原因涉及两要素： 皮脂分泌增 ［3］ Hayashi N，Akamatsu H，Iwatsuki K，et al． Japanese Derma-
tological Association Guidelines： Guidelines for the treatment of
多和皮脂腺导管开口堵塞。 足够剂量的异维 A 酸
acne vulgaris 2017［J］． J Dermatol，2018，45（ 8） ： 898 － 935．
可以很好地减少皮脂生成以及调节角质形成细胞正 ［4］ Zaenglein AL，Pathy AL，Schlosser BJ，et al． Guidelines of
［22 － 23］
常角化，从而减少原发性粉刺形成 。对于女性 care for the management of acne vulgaris［J］． J Am Acad Der-
患者，加拿大临床痤疮管理实践指南提出可以选择 matol，2016，74（ 5） ： 945 － 973． e933．
http： // pfxbxzz． paperopen． com
 · 22·
［5］ 马英，项蕾红． 痤疮发病机制及治疗目标的新认识［J］． 临床皮
肤科杂志，2015，（ 1） ： 66 － 69．
［6］ Plewig G，Melnik B，Chen WC． Plewig and Kligmans Acne
and Ｒosacea［M］． Switzerland： Springer，2019．
［7］ Do TT，Zarkhin S，Orringer JS，et al． Computer-assisted a-
lignment and tracking of acne lesions indicate that most inflam-
matory lesions arise from comedones and de novo［J］． J Am
Acad Dermatol，2008，58（ 4） ： 603 － 608．
［8］ Jean LB，Julie VS，Lorenzo C． Dermatology［M］． 4th ed． Am-
sterdam： Elsevier，2017．
［9］ Asai Y，Baibergenova A，Dutil M，et al． Management of acne：
Canadian clinical practice guideline［J］． Cmaj，2016，188（ 2） ：
118 － 126．
［10］ Medzhitov Ｒ． Origin and physiological roles of inflammation
［J］． Nature，2008，454（ 7203） ： 428 － 435．
［11］ Feehan KT，Gilroy DW． Is Ｒesolution the End of Inflamma-
tion？ ［J］． Trends Mol Med，2019，25（ 3） ： 198 － 214．
［12］ Norris JF，Cunliffe WJ． A histological and immunocytochemi-
cal study of early acne lesions［J］． Br J Dermatol，1988，118
（ 5） ： 651 － 659．
［13］ Jeremy AH，Holland DB，Ｒoberts SG，et al． Inflammatory e-
vents are involved in acne lesion initiation［J］． J Invest Der-
matol，2003，121（ 1） ： 20 － 27．
［14］ Kang S，Amagai M，Anna L，et al． Fitzpatrick's Dermatolo-
gy［M］． 9th ed． New York： Mc Graw-Hill Education，2019：
1393．
［15］ Pagán AJ，Ｒamakrishnan L． The Formation and Function of
Granulomas［J］． Annu Ｒev Immunol，2018，36： 639 － 665．
http： // pfxbxzz． paperopen． com
皮肤科学通报 2022 年 2 月第 39 卷第 1 期
［16］ Adams DO． The granulomatous inflammatory response． A re-
view［J］． Am J Pathol，1976，84（ 1） ： 164 － 192．
［17］ Wynn TA，Vannella KM． Macrophages in Tissue Ｒepair，Ｒe-
generation，and Fibrosis［J］． Immunity，2016，44 （ 3 ） ： 450
－ 462．
［18］ Diegelmann ＲF，Evans MC． Wound healing： an overview of
acute，fibrotic and delayed healing［J］． Front Biosci，2004，
9： 283 － 289．
［19］ Nast A，Dréno B，Bettoli V，et al． European evidence-based
（ S3） guideline for the treatment of acne-update 2016- short
version［J］． J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30 （ 8 ） ：
1261 － 1268．
［20］ 项蕾红． 中国痤疮治疗指南（ 2014 修订版） ［J］． 临床皮肤科杂
志，2015，（ 1） ： 52 － 57．
［21］Xu J，Mavranezouli I，Kuznetsov L，et al． Management of ac-
ne vulgaris： summary of NICE guidance［J］． Bmj，2021，
374： n1800．
［22］ Layton A，Knaggs H，Taylor J，et al． Isotretinoin for acne
vulgaris—10 years later； a safe and successful treatment［J］．
Br J Dermatol，1993，129（ 3） ： 292 － 296．
［23］ Geiger JM，Hommel L，Harms M，et al． Oral 13-cis retinoic
acid is superior to 9-cis retinoic acid in sebosuppression in hu-
man beings［J］． J Am Acad Dermatol，1996，34 （ 3 ） ： 513
－ 515．
［24］ Arowojolu AO，Gallo MF，Lopez LM，et al． Combined oral
contraceptive pills for treatment of acne［J］． Cochrane Data-
base Syst Ｒev，2012（ 7） ： Cd004425．
［收稿日期］ 2022 － 01 － 01
［修回日期］ 2022 － 01 － 20
 · 3·

《中华皮肤科杂志》《临床皮肤科杂志》《中国皮肤性病学杂志》《中国麻风皮肤病杂志》《中国真菌学杂

志》等杂志编委。曾获总后优秀教师，军队育才奖银奖，总后优秀共产党员，荣立三等功 1 次。

［内容简介］ 痤疮丙酸杆菌 （ Propionibacterium acnes，现更名为 Cutibacterium acnes） 是健

康人群皮肤表面微生物群的主要成员之一，同时在寻常痤疮的疾病发生、
发展过程中起到重要的作用。目前认为，寻常痤疮的发病主要包括皮脂腺
异常分泌过盛、毛囊-皮脂腺单位表皮角化 / 脱落异常、炎症反应激活等主
要环节，研究表明痤疮丙酸杆菌在上述各环节中均发挥着致病性作用 ； 并
且也逐渐认识到皮肤微生物群状态的改变与寻常痤疮发病之间存在不容
忽视的因果联系。通过查阅近年来发表于国内外权威期刊的相关文献 ，本
综述归纳总结了有关痤疮丙酸杆菌与寻常痤疮发病机制的最新的研究结
果及认识。

·专家笔谈·

痤疮与肉芽肿性炎症过程
018
◎马珊珊，杨德刚
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
杨德刚，上海市皮肤病医院（ 同济大学附属皮肤病医院） 主任医师，博士生导师。

中华医学会皮肤性病学分会治疗学组，中国医师协会皮肤科分会感染学组，中华预

防医学会皮肤病与性病委员会感染学组，中国麻风防治协会皮肤病药物治疗学组委

员。从事痤疮与瘢痕诊治，皮肤分枝杆菌感染与免疫研究，主持国家自然科学基金 2

项，上海市新优青人才计划 1 项，上海市科委西医引导项目课题 1 项。其中关于分

枝杆菌皮肤病发病机制的综述文章被 Future Microbiol 刊载，参加美国皮肤科医师年

会 AAD 2017 分会场报告。倡导肉芽肿性炎症观点治疗痤疮和瘢痕，参加第三届国际痤疮大会（ 2016

ICSGAD） 分会场报告交流。

［内容简介］ 痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，青春期好发，可自愈且易

复发，年老后却罕见复发，在特定年龄段表现出明确规律性。 粉刺是痤疮
的必经阶段，也是诊断痤疮的必备要素。 从粉刺最初形成开始，炎症过程
贯穿了痤疮的始终，皮脂分泌过多是形成粉刺的必备条件，粉刺破裂可以
诱发肉芽肿性炎症过程，消除了粉刺就不会有痤疮发生。