Zapaljenske reumatske bolesti

1.Idiopatski artritisi:
a)Reumatska groznica,
b)RA,
c)juvenilni hronični artritis
d)seronegativni artritisi
e)sistemske bolesti vezivnog tkiva

2.infekcijski artritisi
3.Metaboličke artropatije

REUMATSKA GROZNICA

REUMATOIDNI ARTRITIS (RA )

....hronični,simetrični poliartritis,koji vremenom dovodi do
deformacije,disfunkcije i destrukcije zahvaćenih zglobova.Proces
vremenom zahvata i okolozglobna meka tkiva.
Glavno mesto odigravanja patološkog procesa je sinovija perifernih
zglobova.
Najčešće je oboljenje iz grupe zapaljenskih reumatskih bolesti
Najčešće počinje između 4. I 6. deceniije života,češće kod žena
Uzrok je još uvek nepoznat.
 Pretpostavlja se da su pokretači bolesti virusi (EBV,CMV,virus
Rubele...) ili bakterije (pr.mikobakterije...)
Oštećenje tkiva tokom ovih infekcija može dovesti do oslobađanja
sekvestriranih tkivnih Ag,čime se narušavaju noormalni mehannizmi
tolerancije sopstvenih Ag.
Drugi mogući mehanizmi pokretanja autoimunog odgovora
podrazumevaju tzv. molekulsku mimikriju ili dejstvo mikrobnih superAg
 Istraživanja ukazuju i na značaj GENETSKIH faktora u
etiopatogenezi
 Extraartikularni agensi- najranije zapaljenske promene u
reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih
subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom
u zglob.

Patogeneza
Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje
nespecifični imunski odgovor. Većina dokaza podržava hipotezu da je
RA bolest vođena ćelijama T.
Jednom kada se ćelije T aktiviraju, infiltrišu sinoviju, što dovodi do
proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i
eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti.
1. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog
zapaljenja. Intraćelijske poruke se prenose citokinima. Citokini
koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1, IL-6, faktor nekroze
tumora-α (TNF-α))] prisutni su u visokim koncentracijama u
reumatoidnoj sinoviji.
 Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2, IL-3, IL-4, interferon-γ (IFN-γ)],
prisutni su u relativno niskim koncentracijama, izgleda da su suprimirani
supstancama koje sekretuju makrofazi.
Makrofazi-ćelije T-međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T
(Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora.
Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga CD4+ ćelijama T, koje tom
interakcijom mogu da budu aktivirane. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu
proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju
antitela. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora.

2. Faza sinovijske tečnosti

Neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne
tečnosti
Reumatoidni faktor - sinovija produkuje imunoglobuline, od kojih se
većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. Ovi imunoglobulini
formiraju komplekse u sinovijskoj tečnosti, koji aktiviraju komplement.
Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju
citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime); oba dejstva
mogu da prošire zapaljenje.
Masa fibroblastnih, vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. panus) nakuplja
se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. Destruktivni
kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i
produkcijom monokina kao što su TNF, IL-1... Ove abnormalnosti
zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice.
Kl slika:
...uglavnom počinje postepeno pojavom opštih
simptoma:malaksalost,umor,gubitak apetita i tel mase,nekad i
subfebrilna temperatura

PROMENE NA ZGLOBOVIMA:počinju postepeno

Počinje na malim zglobovima šaka-MCP i PIP i zglobovi ručja
Znaci zapaljenja na stopalima (bol,otok i poremećaj funkcije ) prvo
zahvataju MTP zglobove ,a onda se proces može proširiti na sve
periferne zglobove,uključujući i zglob kuka
-dugotrajna jutarnja ukočenost
-otok zglobova-usled nakupljanja sinovijske tečnosti unutar kapsule.Ovo
dovodi do deformiteta zahvaćenih zglobova-prsti šaka dobijaju
vretenast izgled
-zahvatanje tetivnih ovojnica i zglobne kapsule-dovodi do nastanka
kontraktura-što remeti funkciju zgloba već u ranoj fazi bolesti

Hronični tok bolesti može biti kontinuiran,što dovodi do destrukcije

zglobnih struktura,pojave nestabilnosti,subluksacija i deformacija
zglobova.
Zglobovi kičmenog stuba NISU zahvaćeni
1. Sinovitis
a. Zahvaćenost zglobova. jasno simetrična, obostrana zahvaćenost
zglobova je tipična, često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP)
zglobovi šaka. Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i
proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je
deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za
dijagnozu bolesti (tabela 10-4).
b. Zahvaćenost tetiva i ligamenata. Sinovijalni omotači van zglobova
mogu takođe biti zahvaćeni.
(1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje
sindrom karpalnog tunela
(2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u
ramenu i ograničenje pokreta.
Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da
dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih
neuroloških tegoba

SISTEMSKE POJAVE U RA
..prisutne su kod oko 25-30% bolesnika sa RA,i to uglavnom
seropozitivnih
Ove pojave se nalaze kod težih oblika bolesti,i indikator su loše
prognoze
1.Osnovne sistemske pojave reumatoidne bolesti
-serozitis-pleuritis ili perikarditis
-vaskulitis-na koži kao nekroze ispod nokatne ploče,na perifernim
nervima kao neuropatije dist tipa sa parestezijama koje imaju
distribuciju „rukavica“ i „sokni“,ili kao arteritis visceralnig organa
(srce,pluća,creva...) sa mogućnošću razvoja infarkta
-reumatoidni nodulusi- su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni
su kod 20-25% bolesnika. Ove čvrste, potkožne mase tipično se nalaze u
zonama ponavljanih trauma (npr. ekstenzorne površine podlaktica),
iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. pluća).

2.Pojave vezane za hroničnu imunsku stimulaciju

-anemija
-limfadenopatija...

3.Udruženi sy-mi
-Sjegrenov sy-keratokonjuktivitis sica i xerostomia....

4.Komplikacije RA
-Amiloidoza
-Osteopeinija

5.Komplikacije indukovane lekovima

Dijagnoza:
Reumatoidni artritis je postojani, zapaljenski poliartritis tipično
simetričan po distribuciji. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi
poliartritisa koji ga mogu imitirati.
Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni
sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa.
 Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji
imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa, ali čak 40% bolesnika
sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku.

1. Anamneza.
Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1
sat) jutarnju ukočenost.
Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru.
Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi, gubitak apetita,
malaksalost) su česte.

2. Klinički pregled
Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka;
DIP zglobovi su obično pošteđeni, kao i aksijalni skelet izuzev
vratne kičme.
Otok mekih tkiva, a ne povećanje kostiju, je tipičan oko
zahvaćenih zglobova, osim ukoliko ne nastanu sekundarne
degenerativne promene; ograničena pokretljivost zglobova i
toplina mogu biti opaženi. Ž
Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti;
mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina, posebno blizu
olekranona.

3. Laboratorijski nalazi.
Kompletna krvna slika može da otkrije normocitnu, normohromnu
anemiju hronične bolesti, leukocitozu i trombocitozu. Ovi nalazi
zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu
inflamaciju.
Reumatoidni faktor-nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do
srednje zapaljenje;
-Br Le je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila.

4. Radiografski nalazi
Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u
periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). Znaci
postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba
(erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice.

Diferencijalna dijagnoza
Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju
karakteriše hronična poliartikularna inflamacija, dijagnoza se bazira na
isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog
periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika
reumatoidnog artritisa.
a. Vanzglobni poremećaji. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog
bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva, bez zahvaćenosti
zglobova ili zapaljenja. Tetive, neurološke i vaskulne tegobe takođe
mogu da imitiraju bol u zglobu.
b. Nezapaljenski poremećaji
(1) Osteoartritis obično uzrokuje pre oticanje kosti nego mekih tkiva i
tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka, kukovi i kolena.
Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. Opšti i
zapaljenski znaci su otsutni, i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je
manji od 2000/mm3.
(2) Metabolički poremećaji (npr. CPPD, hemohromatoza, Wilsonova
bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima
(npr. MCP zglobovi).
c. Zapaljenje aksijalnih zglobova. Zapaljenje aksijalnih zgobova
(posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za
spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa.
Zapaljenski bol u leđima je postepen, svakodnevni bol koji počinje u
sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom
ukočenošću. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je
suprotno mehaničkom bolu u leđima. Odsustvo zahvaćenosti
sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje, ali njihovo
prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim.
d. Oligoartikularna prezentacija. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno
razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili
manje zglobova i to asimetrično. Ovi poremećaji uključuju kristalne
bolesti, infekcijske artritise (npr. Lajmska bolest, gonokokcemija,
endokarditis, reumatska groznica), i spondiloartropatije (npr. reaktivni
artritis, psorijazni artritis).
e. Poliartikularna prezentacija. Takođe je važno razmotriti zapaljenske
poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro
simetrično. Iako je reumatoidni artritis prototip, mnoge druge bolesti
moraju biti razlikovane, na osnovu kliničkih osobina ili zahvaćenosti
organa netipičnih za reumatoidni artritis. Detaljna anamneza i klinički
pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za
prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis.
(1) Druge reumatske bolesti (npr. lupus, skleroderma,
polimiozitis/dermatomiozitis, PMR, vaskulitis) razlikuju se po
osobinama primarne bolesti.
(2) Virusni poremećaji (npr. rubela, HBV, infekcija parvovirusom)
razlikuju se na osnovu tipičnog raša, seroloških markera ili zahvaćenosti
organa.
(3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima,
maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična
osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis.
(4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji
grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis
(5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u
tipičnim organima, potkožnom tkivu i zglobovima.

Terapija
Kod svih bolesnika sa RA pokušava se da se kontroliše bol i smanji
zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. Očuvanje
zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni
dugoročni ciljevi.
1. Nefarmakološka terapija
a. Edukacija bolesnika -o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim
bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje
instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod.
(1) Opis bolesti-hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti
prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u
dugom toku bolesti normalne. Bolesnicima mora biti objašnjena
sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice
razumeju slabost, malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate
ovu bolest.
(2) Mirovanje i vežbe-savetovati ih da miruju ili štede akutno zahvaćeni
zglob da bi se smanjilo zapaljenje. Kratak period ležanja može biti
koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i
redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se
izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Suprotno, vežbe kojima se
jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je
artritis pod dobrom kontrolom. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim
pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture.
b) Fizikalna Th-važna u lečenju i primenjuje se od početka bolesti kod
svakog bolesnika. Kompleksno lečenje bolesnika sa RA.
Rehabilitacija traje doživotno
Osnovni ciljevi su :smanjenje bola i inflamacije zglobova,relaksacija
muskulature,očuvanje obima pokreta,povećanje opšte kondicije i snage
mišića,sprečavanje deformiteta...
Za svakog bolesnika se pravi individualni plan koji obuhvata:
- termo (toplota-parafin,UZ,KTD.. i krio Th-masaža ledom),
-hidro
-elektroprocedure za smanjenje bola i stimulaciju
mišića:GA,EF,IFS,TENS,ES,
-laser-anlgetski i biostimulativno u ak i chr fazi,kontinuirani i impulsni
magnet-analgetski,antiinflamat,biostimulativno i vazodilatatorno u ak i
chr fazi;
- akupunktura,
-masaža,
-kinezi Th- pasivne,akt potpom,aktivne vežbe; individualno ili u grupi
Akt v-izometr,izotonične i izokinetičke za povećanje snage i izdržljivosti
-radna Th i propisivanje ortoza (statičke i dinamičke ) i pomagala za
kretanje,
-balneoTh

Akutna faza:
-pozicioniranje zglobova
-izometrijske v.
-laser,magnet,TENS,ES

Subak faza:
-pozicioniranje
-potpomognute i akt v
-laser,magnet,TENS,ES,EF,DDS,IFS,UZ..

Hronična faza:
-sve vrste agenasa
-Aktivne vežbe ,Aktivno potpomognute ,Pasivne vežbe Vežbe sa
otporom (opterećenjem)

2. Farmakološka terapija
Obuhvata:
  simptomatsku Th –ublažava simptome nespecifičnim
suzbijanjem zapaljenskog procesa
-Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) –analgestsko i
antiinflamat dejstvo.Ublažavaju bolove i smanjuju ukočenost
zglobova.Treba izbegavati istovremenu primenu više NSAIL,ali se oni
mogu kombinovati sa analgeticima (pr.Paracetamol )
-KS- se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja,
ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. Iako tok reumatoidnog
artritisa može biti sasvim varijabilan, većina bolesnika podleže
neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest
modifikujućih antireumatskih lekova (BML). Kortikosteroidi koji se ne
smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste
intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli
bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju.

 Bolest modifikujući lekovi ( BML )- Hlorokvin,Sulfasalazin,soli

Au,Metotreksat,D-penicilamin....su lekovi II liniije.Daju se kad
NSAIL ne daju zadovoljavajuće smanjenje simptoma..Efekat
sporo nastupa,jer je potrebno i nekoliko nedelja da nastupi
efekat supresije osnovnih mehanizama bolesti.Remisija
primenom ovih lekova mmože trajati mesecima po prekidu
lečenja

a. NSAIL. Aspirin je prototip lekova ove klase. Takođe su razvijeni

neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze
prostaglandina.
Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što
rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. Ciklooksigenaza
postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. COX-1 se eksprimira
konstitutivno u monocitima/makrofazima, centralnom nervnom
sistemu (CNS), gastričnoj mukozi, bubrezima i trombocitima gde je
odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Međutim
COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. Većina od
dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2.
NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja.Većina bolesnika ih koristi u
kombinaciji sa BML.
Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2, vrlo je verovatno da
produkuju gastrointestinalne ulceracije. Tipična toksičnost uključuje
dispepsiju, peptičke ulkuse (primarno želuca), hipertenziju, disfunkciju
bubrega i krvarenje. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili
omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. Klinički hepatitis ili toksičnost
kostne srži su veoma retki. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju
učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita.
COX-2 inhibitori- Celekoksib, rofekoksib i valdekoksib su COX-2
specifični inhibitori,imaju manju incidenciju gastrointestinalnih
ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se
koriste kod bolesnika na antikoagulansima. I dalje moraju biti korišćeni
sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. Mogu takođe
da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib);
povećan je kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju
rofekoksib. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju
celekoksib.
b. Kortikosteroidi. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo
ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. Najčešće se koriste u
reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija
(npr. vaskulitis).
-Sistemska primena. U retkim situacijama kao što je teška progresivna
bolest, doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru
mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. Potrebno
je stalno pokušavati smanjenje doze.
-Lokalna instilacija- Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti
instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim
zahvaćenim zglobovima. Ove injekcije treba da budu primenjivane
samo povremeno, obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat
čestih injekcija u isti zglob.
-Tradicionalni BML. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su
najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog
artritisa. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti
(idealno unutar 3 meseca). Osnovna karakteristika ovih agenasa je
njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti, kao i razvoj erozija.
Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u
tabeli 10-6. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni,
u većini slučajeva su blagi, predvidivi i mogu biti tretirani. U većini
slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi
potencijalni rizik od toksičnosti leka. Svaki agens može da se koristi
samostalno ili u kombinaciji.
(1) Monoterapija.
(a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu
reumatoidnog artritisa, uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. U
većim dozama, subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi
se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. Istovremena
svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih
neželjenih efekata, uključujući mukozne ulceracije, dispepsiju i
citopenije. Početna doza metotreksata je 7.5-10mg nedeljno, što se
povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. Ako bolesnik ima prisutnu
bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol, nije prikladno koristiti
metotreksat.
(b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu
strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti; zbog
toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni, kao kod
bolesnika sa postojećom bolesti pluća.
(c) Sulfosalazin, iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove
(FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu, koristi se zbog njegove
umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. U Evropi
se tipično koristi kao agens prve linije.
(d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog
artritisa uključuju zlato, azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat.
(2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni
odgovor na monoterapiju. Ćesto korišćene kombinacije su dole
navedene.
(a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat
(b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin
(c) Metotreksat i leflunomid
(d) Metotreksat i ciklosporin
d. Biološki BML- novi agensi za tretman RA.
(1) TNF inhibitori-prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije.
Normalno su prisutne male količine TNF, ali preterana produkcija okida
kaskadu zapaljenskih reakcija. Etanercept, infliksimab i adalimumab su
priznati od strane FDA za tretman RA. Za svaki od ovih agenasa je
pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji
progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. Mogu da se
koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom).
Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF
antagonistima.
(2) Anticitokinska terapija. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim
mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične
bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB),
neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. Nema podataka do sada
koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne
srčane insuficijencije.

Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene

smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti, opštih simptoma, broja
otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. Ponekad nastaje
poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. Indeksi
koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti
(upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste.

3. Hirurgija-artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti

odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno
oštećenom zglobu.

Prognoza
1. Prognostički faktori - nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti
i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i
neophodnost agresivnije terapije, možda uključivanje kombinacije
agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida.

2. Mortalitet-Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju

očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman.
Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika, sa ili bez
kortikosteroida, je povoljan prognostički znak. Međutim, novije
epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom
bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. Kod onih sa najtežim
formama reumatoidnog artritisa, stepen mortaliteta dostiže onaj koji je
prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV
stadijumu Hodgkinove bolesti. Povećanje u mortalitetu izgleda da je
rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr.
intersticijska bolest pluća, srčane komplikacije, vaskulitis), komplikacija
medikamentozne terapije i infekcije.

TABELA 10-4 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju

reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam

Kriterijum Definicija
1. Jutarnja ukočenost Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u
trajanju od najmanje sat vremena pre
 maksimalnog poboljšanja
2. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji
istovremeno imaju otok mekih tkiva ili
grupa zglobova
izliv (ne samo preterani rast kostiju)
viđeni od strane lekara; 14 mogućih
grupa zglobova su desni i levi PIP, MCP,
ručje, lakat, koleno, skočni i MTP
zglobovi
3. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih
(definisanih gore) ručje, MCP ili PIP
zglobovi
4. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe
zglobova (definisane pod 2) na obe
strane tela (obostrana zahvaćenost
PIP, MCP ili MTP se prihvata bez
apsolutne simetrije)
5. Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih
prominencija ili na ekstenzornim
površinama ili u jukstaartikularnim
regionima, viđeni od strane lekara
6. Reumatoidni faktor u Abnormalna količina reumatoidnog
serumu faktora u serumu određena bilo kojom
metodom koja daje pozitivan rezultat u
<5% normalnih kontrolnih subjekata
7. Radiografske promene Radiografske promene tipične za
reumatoidni artritis na
posterioanteriornom snimku šaka i
ručja, koje moraju da uključe erozije ili
 jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu
u ili najupadljivije blizu zahvaćenih
zglobova (samo osteoartritisne
promene se ne uzimaju u obzir)
-Iz klasifikacionih razloga, za bolesnika se kaže da ima reumatoidni
artritis ako zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. ----
Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. Bolesnici sa
dve kliničke dijagnoze se ne isključuju

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa

Koža Nervi
Čvorići (20%-25% bolesnika) Kompresija (sindrom karpalnog
kanala)
Vaskulitis (purpura)
Vaskulitis
Distalna senzorna
neuropatija
 Mononeuritis
Oko Krv
Sicca kompleks (10%-15% Anemija hronične bolesti
bolesnika) Trombocitoza
Episkleritis Feltyev sindrom
Skleritis

Srce Metabolizam
Perikarditis Amiloidoza
Miokarditis (retko)
Disfunkcija valvula (retko)

Pluća Krvni sudovi

Pleuralni izlivi Vaskulitis
Intersticijska fibroza Koža
Čvorići Nervi
Visceralni organi (retko)
SPONDILOARTROPATIJE
...su zapaljenska reumatska oboljenja,gde se osnovni patološki proces
(zapaljenje ) nalazi u kičm stubu i sakroilijačnim zglobovima
1.idiopatski ankilozirajući spondilitis (Behterevljeva bolest )
2.Reaktivni artritis (Reiterov sy )
3.Psoriazni artritis
4.Enteropatijski artritisi

Tipične karakteristike su:

1 Kliničke
a.Skeletne
1 Aksijalni skelet-zapaljenske promene su pre svega lokalizovane
na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.Sa
izuzetkom cervikalne kičme,promene se u reumatoidnom artritisu ne
javljaju na aksijalnom skeletu.
2. Periferni zglobovi-periferni artritis je obično asimetričan i
oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je
obično simetričan i poliartikularan.
3. Enteze-zapaljenje enteza, hvatišta ligamenata i tetiva za kost
( kostohondritis,tendinitis Ahilove tetive,plantarni fascitis), je
zajedničko obeležje cele grupe, i glavna su mesta gde se odigrava
zapaljenje.Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu.
b.Ekstraskeletne
1. Noduli -reumatoidni noduli se ne nalaze kod
spondiloartropatija.
2.Zahvaćenost unutrašnjih organa- tipične ekstraartikularne
manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji
uveitis),na srcu (aortitis), i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis)
,su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika
reumatoidnog artritisa.
c Laboratorijski nalazi -nekoliko kardinalnih laboratorijskih
pokazatelja hroničnog
zapaljenja(npr,anemija ,trombocitoza,hipergamaglobulinemija)u
spondiloartropatijama, za razliku od reumatoidnog artritisa,nisu
prisutni.Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar
pokazatelj aktivnosti bolesti.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja
bolesnika odsutan (seronegativni artritisi )
d.Radiografski nalazi- periostno stvaranje nove kosti na mestu
entezopatskih lezija kako na aksijalnim lokacijama (sindezmofiti) tako i
na perifernim lokacijama ,najmarkatniji je radiografski nalaz.Moguće su
erozivne promene,u tipičnom slučaju na aksijalnom
skeletu(kukovi,sakroilijačni zglobovi,ramena).
 Ankilozirajući spondilitis
.... je spondiloartropatija čije je najmarkantnije obeležje zapaljenje
aksijalnog skeleta.
...je hronična,progresivna,zapaljenska bolest lokomot aparata,koja
najčešće počinje u sakroilijačnim zglobovima,i širi se na kičm stub
zahvatajući sinovijske zglobove (intervertebr,kostovertebralni..) i
insercije (pripoji anulus fibrozusa,prednjeg i zadnjeg uzdužnog ligam ...)
u predelu kičm stuba.
Nekada mogu biti zahvaćeni i pojedini organi-oči,srce

Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni

ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom.
Posle 10-30 godina,hronični zap proces na lokomot aparatu se završava
osifikaacijom svih vez struktura i ankilozom zglobova.Kičm stub postaje
nepokretan i daje sliku BAMBUSA
Češće se javlja kod muškaraca (5-7x),najčešće između 18. I 30. God.
Etiologija
... je nepoznata
Genetski faktori i maju ulogu u nastanku bolesti
Postoje i dokazi o infektivnoj etiologiji kao i o fizičkoj traumi

Kl slika
Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du
dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom
aktivnošću.Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena
a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima.
-promene na osovinskom skeletu-Najčešće ( u oko 70% slučajeva )
počinje artritisom sakroilijačnih zglobova,kada se bolesnik žali na bol u
krstima,koji je najjači pole mirovanja (naročito u drugoj polovini noći i
ujutru,ili pose dužeg sedenja ),a samnjuje se posle razgibavanja.
Bol je obostran i može da se širi iz sakroilijačnih predela duž zadnje
strane jedne ili obe natkolenice,ali se PARESTEZIJE NIKAD NE
JAVLJAJU!!!!
-uz bol se javlja i osećaj ukočenosti u predelu sakroilijačnih
zglobova,posle dužeg mirovanja,naročito ujutru.
U ovoj fazi boolesti fizikalni nalaz je siromašan-ponekad postoji
palpatorna osetljivost sakroilij predela,ili se javlja bol pri pokretima u
toku izvođenja Mannellov-og testa.
U daljem toku bolesti ,zapaljenski proces zahvata L deo kičme,pa se
noćni i jutarnji bol i ukočenost šire na ovaj deo.Pri pregledu se nalazi
ispravljena L lordoza,spazam paravertebr muskulature,uz ograničene
sagitalne i lateralne pokrete
-dalje se bolest širi na dorzalni deo kič stuba,zahvatajući i kostovertebr i
kostosternalne zglobove.Bolesnik ima bolove u leđnom delu kičme i
pod rebarnim lukovima,uz osećaj stezanja u grudima,naročito pri
inspirijumu.Pri pregledu se nalazi kifoza u torak delu uz smanjenu resp
pokretljivost gr koša,pa je izraženo abdominalno disanje.
-Na kraju biva zahvaćen i C deo kič stuba.Javlja se bol i ukočenost u
vratu,uz ograničene pokrete u svim pravcima.Pojačava se fiziološka C
lordoza
Tok bolesti je spor,i obično se posle 10-25 godina završava ankkilozom
zglobova,osifikacijom paravertebr ligamenata i delimično anulus
fibrozusa IV diskusa.

Periferne manifestacije-u <20% slučajeva bolest može početi

perifernim artritisom,obično na zglobovima DE ili artritisom korenskih
zglobova (kukovi,ramnena ).Što je osoba mlađa,veća je šansa da bolest
počne ovako.

ENTEZITIS-je jedna od karakteristika seronegat artropatija.Tipično se

javlja u predelu petne kosti (zadnja i donnja strana ) i sedalne kosti.

Ekstraskeletne pojave. Konstitucijski simptomi,npr., zamor,gubitak

telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa.Prednji uveitis
se nalazi kod 25% bolesnika,promene na srcu su retke (benigni
miokarditis,hron aorititis početnog dela aorte...)
Poremećaj opšteg stanja se retko javlja-malaksalost,gub apetita i tel
tež...

Dijagnoza
1. Anamneza
Inflamatorni vs.mehanički uzrok bola.Sakroilijačni artritis počinje
postepeno u ranom odraslom dobu,traje duže od 3 meseca,bol je
praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću,popušta u toku fizičke
aktivnosti a pogoršava se mirovanjem.Suprotno ovome,mehanički bol
obično počinje kasnije, naglo, ograničenog je trajanja,pogoršava se
opterećenjem i smanjuje mirovanjem.
Porodična pojava bolesti. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg
spondilitisa, često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija.
Udruženi problemi. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale
oka,bolove i otoke zglobova i tendinitis.

2. klinička slika
3. pregled
Objektivni nalaz:
- Muskuloskeletni pregled. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih
zglobova, mobilnost kičmenog stuba,kao i respiratornu pokretljivost
prsnoga koša.
-Opšti fizički pregled. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti
pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema, šumova aortne
insuficijencije, artritisa i tendinitisa.

4. lab analize-nisu specifične. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću

u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg
spondilitisa. Generalno, testiranje na ovaj antigen nije neophodno u
postavljanju dijagnoze.
5. Rtg nalaz -Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima
karlice. Nejasne zglobne ivice, periartikularna skleroza, erozije i
proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalaz i obliteracija
zglobnog prostora, parcijalna ili kompletna, obeležje je odmaklog
stadijuma bolesti.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do
ascendentnog zahvata kičmenog stuba, sa pojavom kalcifikacija koje
premošćuju intervertebralne prostore. Slika bambusa se može
videti u terminalnom stadijumu bolesti.
6.isključenje mehaničkih uzroka bola,drugih spondiloartropatija i
drugih artritisa

Terapija
 Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup
lečenju.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije ,a
dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh
deformiteta i očuvanje radane sposobnosti.
 medikamentozna Th-od lekova se koriste NSAIL za smanjenje
bolova i inflamacije i infiltracije KS
 fizikalna Th:
-kinezi Th-da smanji bol i uspori nastanak ankiloze i očuva

pokretljivost; održati posturu tela

obim pokreta kičme
sprečavanje kontraktura,povećanje i održavanje mišićne snage
očuvanje mineralizacije kosti
popravljanje opšte kondicije
Aktivne i akt-potpom v, vežbe za istezanje skraćenih grudnih
mišića, istezanje fleksora kuka i ekstenzora stopala, vežbe za
 povećanje pokretljivosti kolenskih zglobova i kičmenog stuba, kao i
jačanje mišića ekstenzora trupa i kukova.

Posturalne vežbe za podizanje tonusa ekstenzora i istezanje mišića

fleksora koji uzrokuju nepravilno držanje
Specijalna kineziterapija - proprioceptivna neuromuskularna
facilitacija

Individualni pristup kod AS:

Započeti program dok se još nisu razvili sindezmofiti
Kod bolesnika s izraženom inflamacijom prilagoditi vežbe smanjenog
intenziteta
Aktivni spondilodiscitis je kontraindikacija za sprovođenje vežbi
Kod dugogodišnjih bolesnika u završnoj fazi bolesti sprovode se samo
vježbe u rasteretnom položaju
Vežbati svakodnevno najmanje 2x dnevno,kada je organizam
odmoran,minimalno po 20 minuta.
Smanjiti intenzitet vežbi kod: intenzivnog bola u kičmi i zgl. u toku
vežbi, umora posle vežbi koji traje duže od 1 sata,kod bola posle vežbi
koji traje duže od 2 sata

-V disanja- Održavaju pokretljivost grudnog koša i sprečavaju osifikaciju

kostovertebralnih zglobova i kostosternalnih sinhondroza.Naučiti
bolesnika torakalnom tipu disanja, isključiti abdominalno disanje.Raditi
u svim položajima, više puta u toku dana
-Fizikalnai agensi- UZ, TENS, masaža, laseroterapija, pulsno EM polje,
lokalna aplikacija toplote ...
-balneoTh- primena termomineralnih voda i lekovitog blata,savetuje se
kod bolesnika sa AS u trajanju od 3 nedelje 1x godišnje ili svake druge
godine. Pozitivan efekat BT ogleda se u poboljšanju cirkulacije,
smanjenju bola i relaksaciji mišića.
-profesionalna rehab- važnost profesionalne rehabilitacije jer je bolest
kao takva prepreka za obavljanje određenih vrsta zanimanja. Sprovodi
se nakon otpusta u odgovarajućim ustanovama

-hirurško lečenje-kod većeg oštećenja kuka ili kolena (endoproteza ) ,ili

veće deformacije kičm stuba (osteotomija )

Bolesnicima sa AS preporučuju se i sportske i rekreativne aktivnosti

(plivanje, šetnja, vožnja bicikla, odbojka, košarka, trčanje), ali ne i
sportske aktivnosti koje zahtevaju dugotrajo savijanje kičme (golf,
kuglanje, fudbal, hokej)
Reaktivni artritis (Rajterov sindrom)

....seronegativni artritis koji se u početku odnosio na klasičnu trijadu

koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artritis nakon akutne
dijareje ili UGT infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.
Infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae,
Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod
osoba sa genetskom predispozicijom.Klasičnu trijadu još uvek imaju
mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti.
Najčešće počinje u 3. deceniji ,10x češće kod muškaraca,i najčešći je
oblik subakutnog artritisa kod mladih muškaraca

Sy karakterišu:
MUSKUOLOSKELETNE manifestacije:
-asimetrični oligoartritis( zahvaćeno je manje od 4 zgloba ) na
zglobovima DE (najčešće koleno,skočni zglob i MTP) kod mladih
muškaraca sa +HLA-27 Ag, okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis
ili enterokolitis. Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili
enterokolitisa,počinju simptomi bolesti . Bolest se često ne prepozna jer
se kliničke pojave obično ne jave simultano. Artritis može biti
akutni,recidivirajući ili hroničnog toka.
U početku ili toku bolesti se mogu javiti :
-entezitis- je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike
ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive
su najkarakterističniji nalazi.
-Daktilitis (kobasičast prst)-zahvaćenost MTP,PIP i DIP na istom
prstu.Najčešće na II i III prstu stopala
-zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz.
-sakroiliitis

-OČNE promene -konjuktivitis ili prednji uveitis

-MUKOKUTANE manifestacije- stomatitis, bezbolne oralne ulceracije su
tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna
promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i
tabanima.
UGT manifestacije-Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno
čest i blag ,sa kratkotrajnim dizuričnim smetnjama. Hronični prostatitis
je takodje čest

Bolest počinje akutno,ima subakutan tok i najčešće se završava

spontanim izlečenjem bez sekvela nakon trajanja od nekoliko
meseci,ali se kod oko 50-60% bolesnika javljaju recidivi
Klinička slika nije uvek potpuna,često izostanu kožne i očne promene.
Dg
Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine
kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti
je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane
lezije jave simultano.
NA bolest treba pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u
kombinaciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito
je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili
dizenterije.

-laboratorija-kod >90% se nalazi HLA-27 Ag

-Rtg-promene na kostima su retke. U hroničnom obliku bolesti se nalaze
asimetrične erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna
osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni
artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne
fascije.

Dif Dg
-infekcijski artritis (naročito Gonokokni )-isto se javlja kod mladih i
manifestuje se artritisom nakon Gonokokne inf UGT-a.Bitna razlika je
što kod gonokoknog artritisa dolazi do infekcije zgloba u toku opšte
infekcije.Artritis ima ak tok i traje 2-3 nedelje,dobro reaguje na AB Th
(Penicilin )

-reumatska groznica-manifestuje se ak migratornim poliartritisom kod

dece i mladih,i oko 50% njih ima i karditis..Povišen nalaz At na
Antistreptolizin O je obavezan kod Reumatske groznice,a nalazi se
često i Reiterovom sy.
-psorijazni artritis

Th
-mirovanje-u akutnoj fazi

-NSAIL-su lekovi I linije...Indometacin,Ibuprofen,Dikolfenak,Naproxen....

-KS-lokalno u oboleli zglob ili u zapaljen tetivni pripoj,kao pomoćna Th

-fizikalna Th-u fazi ak zapaljenja mirovanje a kasnije su bitne vežbe za

očuvanje OP,sprečavanje kontraktura...

-očne promene-leči oftalmolog

-UGT inf-ako postoji,dobro reaguje na Tetraciklin,do 10 dana

Hronični artritis se leči po istim principima kao i RA,ali prednost ima

Metotrexat koji dobro deluje i na kožne promene.

Psorijazni artritis

.....hronični,seronegat artritis,udružen sa Psorijazom koja mu prethodi

obično više godina
Etiologija i patogeneza su nepoznati.Pretpostavlja se nasleđe ima ulogu
u nastanku.
Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti.
Nepoznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u
ekspresiji bolesti.
Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan.

Kl slika
Najčešće počinje između 30-50 god,češće kod muškaraca
Psorijaza obično prethodi artritisu,ali u oko 15% slučajeva može i
obrnuto

Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa:

1. Klasični oblik- 10%---- artritis DIP šaka i/ili stopala,prati nokatnu
psorijazu
2. Asimetričan oligoartritis na GE i/ili DE- 60-70%--- najčešće su
zahvaćeni MCP,MTP,IF zglobovi.Jedna od karakteristika je
kobasičasti otok prsta (Daktilitis )
3. Simetrični poliartritis sa postepenim početkom- 15%--- sličan je RA
4. Mutilantni artritis šaka i/ili stopala- 5%---- teška destruktivna
forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti
u malim zglobovima na prstima pre svega šaka. Znak "teleskopa"
je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika
psorijaznog artritisa. Ankiloza se takodje često nalazi.
5. Sakroiliitis ili spondilitis- 5%---- artritis je asimetričan kao i
spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi,nemarginalni i
asimetrični i fokalni.

Ekstraartikularne pojave.
 a. Kožne
Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze
mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim
promenama.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati
pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih.
b. Nokti
Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim
artritisomč nokatne promene nisu ,medjutim,češće kod bolesnika sa
psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez
artritisa.Najčešće promene na noktima su tačkasta
udubljenja(pitting),transverzalna udubljenja i onicholysis.
c. Okularne promene
Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a
prednji uveitis u oko 10%.

Dg

Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis.

Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim
lokalizacijama: laktovi, kapilicijum.
-Laboratorija- pacijenti su obično seronegativni u odnosu na
reumatoidni faktor
-Rtg- Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih
prostora. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu
formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog
zglobnog okrajka.
Kičmeni stub. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični,grubi
sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog
artritisa.
Entezopatije. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su
karakterističan nalaz.

Diferencijalna dijagnoza.
a. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim
ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje
ekstremitete.
c. Reumatoidni artritis.Bolesnici sa hroničnim simetričnim
poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju
reumatoidni artritis.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula
teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno
ispoljene znake psorijaze.
Terapija
Kao i kod RA ,po istim principima,samo što se uz artritis leči i psorijaza
-NSAIL- su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih
spondiloartropatija.
-Soli zlata (intra muskularno)-se primenjuju kod bolesnika rezistentnih
na simptomatsku terapiju.
-Sulfasalazin je takodje efikasan,mada je
- Meteotreksat najčešće lek izbora,jer je podjednako efikasan u kontroli
kožnih promena i rezistentnog artritisa.
- Drugi citotoksični lekovi, npr., azatioprin su takodje u upotrebi.
-Biološki agensi u novije vreme

Prognoza
Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim
oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta
izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti.

Enteropatijske artropatije

...seronegat artritisi koji se javljaju kod bolesnika sa hroničnim

enteropatijama,ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolesti
Promene se javljaju na perifernim zglobovima i/ili na kič stubu u vidu
spondilitisa
Artritis se najčešće javlja u toku prve godine osnovne bolesti
Počinje akutno,kao mono ili oligoartritis,obično na zglobovima DE
(koleno,skočni zgl...),ima migratorni karakter,subakutni tok i uglavnom
prolazi za oko1-3 meseca.
Ima sklonost ka recidivima
Osnovne karakteristike su poliartrikularni migratorni zahvat perifernih
zglobova koji prati aktivnost osnovne ( crevne) bolesti.

Klinički sindromi.
1. Periferni artritis -se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom
hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim
ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg
ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti.Artritis obično ima akutni
početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko
nedelja.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena
NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju
artrikularnih simptoma.
2. Spondylitis- Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim
artritisom.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog
ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i
redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija).Opisane
promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5%
bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima.Spondilitis ne
prati aktivnost osnovne bolesti.NSAIL su korisni u kontroli simptoma
spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Ponekad se kod ovih
bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati.