‫انتظاری‬

‫درد‬
‫هر عمل جراحی همراه با درد است‪ .‬یکی از دالیل پیشرفت بیهوشی این است که بتواند درد بیمار را در حین یا بع د از عم ل‬
‫کاهش دهد ‪ .‬به طور کلی درد ‪ ،‬یک واکنش فیزیولوژیک نس بت ب ه عوام ل تح ریکی ب دن اس ت‪ .‬یع نی زم انی ک ه عارض ه‬
‫ناخوشایندی اتفاق می افتد ‪ ،‬یکی از مکانیسمهای دفاعی درد اس ت ‪ .‬درد بیش تر ح الت روانی دارد ت ا جس می ‪ .‬درد احس اس‬
‫ناخوشایندی است از آسیب التهاب بافتی که آسیب وارده در محیط منجر به تغییرهای خاص میشود که منجر به آزادشدن مواد‬
‫شیمیایی میشود‪ .‬یعنی اگر فرد دچار یک التهاب یا آسیب شود‪ ،‬مواد شیمیایی از محل آسیب دیده آزاد می شوند ک ه در نه ایت‬
‫ماده ای به نام ماده درد تولید میشود که این ماده از طریق سیستم عصبی ب ه قس مت ک ورتکس مغ ز منتق ل میگ ردد ک ه آنج ا‬
‫واکنشی اتفاق میافتد که باعث ایجاد عکس العمل در فرد میشود‪.‬‬
‫درد یک تجربه کامًال ذهنی است‪ .‬درد را ضدخوشی و مسرت تعریف می نمایند و به طور خالصه آن را ناخوشی می دانن د‪.‬‬
‫درد تاریخچه ای به قدمت وجود انسان دارد درد مکانیسم فیزیولوژیک و محافظتی است در مقابل مح رک ه ای مض ر مانن د‬
‫اجتناب فرد مبتالء به پیچ خوردگی مچ پا از قراردادن وزن خود روی پاها‪ .‬سرطان‪ ،‬بیماری بدون درد اس ت ک ه ب ا اف زایش‬
‫تعداد سلولهای بدن همراه است‪ .‬پس دیر شناخته میشود‪ ،‬چون درد ندارد‪ .‬گاهی درد عارضه هایی ایجاد میکند که حتی ممکن‬
‫است منجر به مرگ شود‪.‬‬
‫براساس توصیف انجمن بین المللی درد‪ ،‬درد یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند همراه با یک آسیب ب افتی فع ال ی ا ب القوه‬
‫است‪ .‬درد یک امر ذهنی و کامًال فردی است و تنها خود بیمار میتواند آن را تعریف کن د و مق دار آن را مش خص نمای د‪ .‬درد‬
‫یک مکانیزم حفاظتی و دفاعی بدن و نشانگر صدمه و آسیب به بدن میباشد‪.‬‬
‫اهمیت دردهای بعد از عمل جراحی‬
‫یکی از عوامل ناخوشایند برای بیماران‪ ،‬درد بعد از عمل است‪ .‬بسیاری از بیماران به خاطر ترس از درد‪ ،‬راضی ب ه انج ام‬
‫بعضی اعمال جراحی ضروری هم نمیشوند‪ .‬پیدایش دردهای شدید بعد از اعمال ج راحی‪ ،‬یکی از مش کالت اص لی بس یاری‬
‫از بیماران بوده و میتواند باعث بروز عوارض ناخواسته دیگری شود‪ .‬لذا کنترل این دردها بسیار حائز اهمیت می باشد‪.‬‬
‫فیزیولوژی درد‬
‫درد در ‪ ۴‬مرحله قابل بررسی است ‪:‬‬
‫تبدیل (‪)Transduction‬‬ ‫‪.1‬‬
‫انتقال (‪)Transmission‬‬ ‫‪.2‬‬
‫درک (‪)Perception‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تعديل (‪) Modulation‬‬ ‫‪.4‬‬

‫دریافت درد‬
‫• آسیب سلولی توسط محرکهای شیمیایی الکتریکی‪ ،‬حرارتی و مکانیکی‬

‫• ترشح مواد تولید کننده درد برادی کینین ‪،‬پتاسیم ‪ ،‬هیستامین و پروستاگالندین‬

‫• انتقال پیام عصبی درد توسط فیبرهای میلین دار نوع ‪ A -‬دلتا ‪ ،‬فیبرهای بدون میلین نوع ‪C‬‬

‫• آزاد شدن ماده ‪ P‬در شاخه خلفی نخاع و انتقال به اعصاب نخاعی ‪ -‬تاالموسی‬

‫• تقاطع در طناب نخاعی و انتقال به مغز جهت تفسیر‬

‫آس یب وارده در محی ط منج ر ب ه تغی یرات خاص ی گردی ده ک ه نتیج ه ی آن‪ ،‬آزاد ش دن م واد ش یمیایی خاص ی ب ه ن ام‬
‫پروستاگالندین‪ ،‬هیستامین‪ ،‬سروتونین‪ ،‬برادی کینین و باالخره ماده ‪ ( P‬شایعترین مواد شیمیایی که در هنگام درد‬
‫ترشح میشوند) میباشد‪ .‬آزاد شدن مواد فوق باعث تحریک گیرنده های درد شده و توسط رشته ه ای عص بی ‪ A‬و ‪ C‬ب ه ش اخ‬
‫خلفی نخاع منتقل گردیده و از آنجا توسط رشته های عصبی صعودی به س اقه مغ ز و ت االموس رفت ه و ب ا تغی یرات ی ونی و‬
‫شیمیایی که در آنجا به وجود میآید شاهد احساس درد خواهیم بود‪ .‬در نهایت هم ان رش ته ه ای ‪ A‬و ‪ C‬بالفاص له واکنش درد‬
‫را به ناحیه گیرنده منتقل میکنند‪.‬‬
‫رفلکس محافظ‬
‫فیبرهای ‪ A‬در نخ اع ب ا نورونه ای حرک تی س یناپس می دهن د و پاس خ حرک تی ب ه عض له محیطی ارس ال میش ود و م وجب‬
‫دورشدن فرد از منبع درد میگردد مانند دور ش دن دس ت از ش عله آتش‪ .‬فیبره ای میلین دار ‪ A‬این ک ار را ب ا س رعت ب اال و‬
‫فیبرهای ‪ C‬بدون میلین‪ ،‬با تأخیر انجام می دهند‪ .‬از زمانی که درد ایجاد میشود تا زمانی ک ه پاس خ ایج اد میگ ردد‪ ،‬کم تر از‬
‫‪ 1/0‬ثانیه می باشد‪.‬‬
‫تنظیم کننده های عصبی‬
‫مواد مؤثر بر انتقال مح رک عص بی مانن د هیس تامین‪ ،‬ب رادی کی نین‪ ،‬اس تیل ک ولین و م اده ‪ ، P‬انتق ال و درک حس درد را‬
‫افزایش می دهند (هر چه این مواد بیشتر ترشح شوند‪ ،‬درد بیشتر است)‪ .‬امروزه یکی از روش های تس کین درد‪ ،‬اس تفاده از‬
‫داروهایی که مانع ترشح این مواد شیمیایی می شوند‪ ،‬می باشد مانن د اس تامینوفن و ب روفن‪ .‬تع دیل کنن ده ه ای عص بی مانن د‬
‫اندروفین ها و انکفالین ها‪ ،‬تنظیم کنن ده ه ایی هس تند ک ه فع الیت عص بی را تع دیل می بخش ند و انتق ال و درک حس درد را‬
‫کاهش می دهند‪ .‬مورفین‪ ،‬گیرنده های اندورفین را تحریک میکند (داروهای مخدر نیز همین ک ار را انج ام میدهن د)‪ .‬کس انی‬
‫که ورزشکار هستند آستانه تحمل درد باالتری دارند چون ان دورفین و انکف الین بیش تری ترش ح می کنن د‪ .‬کس انی ک ه سیس تم‬
‫ایمنی ضعیف تری دارند‪ ،‬درد را بیشتر احساس می کنند‪ .‬روش دیگر این است که بین نخاع و مغز سدی ایجاد کنیم که باعث‬
‫عدم انتقال درد شود مانند اپیدورال ‪ ،‬اسپاینال ‪،‬کودال (در این روش رشته های عصبی کانال نخاع را بی حس می کنیم )‪.‬‬
 ‫نظریه کنترل دریچه ای‬
‫دروازه ای برای کنترل درد در سیستم اعصاب مرکزی وجود دارد که در صورت بسته بودن‪ ،‬می تواند م وجب قط ع انتق ال‬
‫ایمپالس های درد گردد‪ .‬اندورفین ترشح شده در طی مراحل درمان درد باعث بالک شدن انتقال درد می گردد‪.‬‬
‫واکنش بیمار به درد و عوارض درد‬
‫واکنش به درد نوعی واکنش از نوع فیزیولوژیک‪ ،‬غیر ارادی است که باعث تحری ک سیس تم س مپاتیک و پاراس مپاتیک می‬
‫شود‪ .‬درد با شدت کم تا متوسط‪ ،‬موجب تحری ک س مپاتیک (اتس اع ب رونش‪ ،‬اف زایش ض ربان قلب و تنفس‪ ،‬اف زایش گل وکز‬
‫خون‪ ،‬گشادی مردمک‪ ،‬کاهش حرکات مع ده و روده) و درد ب ا ش دت زی اد و م داوم‪ ،‬م وجب تحری ک سیس تم پاراس مپاتیک‬
‫(رنگ پریدگی‪ ،‬کشش عضالنی‪ ،‬تنفس سریع و نامنظم‪ ،‬تهوع و استفراغ ‪،‬ضعف ‪،‬کاهش ضربان قلب و فشار خون) میش ود‪.‬‬
‫واکنش به درد میتواند از نوع رفتاری که نوعی واکنش ارادی است‪ ،‬به روشهای مختلف ابراز شود مانن د گری ه ک ردن‪ ،‬دور‬
‫شدن از محرک‪ .‬و همچنین می تواند از نوع عاطفی (روانی) باشد مانند خستگی ‪ ،‬ناتوانی ‪ ،‬نا امیدی ‪.....‬‬
‫عوارض دردهای حاد ( غیر قابل تحمل بودن برای بیمار) بعد از اعمال جراحی‬
‫‪ .1‬عوارض قلبی ‪ -‬عروقی‬
‫*‪ .‬تپش قلب (تاکی کاردی )‬
 ‫*‪ .‬افزایش فشارخون‬
‫*‪ .‬افزایش نیاز عضله قلب به اکسیژن‬
‫*‪ .‬تنگی عروق قلب‬
‫*‪ .‬ایسکمی و انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی )‬
‫*‪ .‬آریتمی قلبی‬
‫‪. ۲‬عوارض تنفسی‬

‫*‪ .‬کاهش ظرفیت عملی ریه‬

‫*‪ .‬عدم ایجاد سرفه مؤثر به علت درد که باعث تجمع ترشحات ریوی شده و باعث ایجادآتلکتازی و پنومونی و عفونت ریوی‬
‫میگردد که خود باعث هایپوکسمی (کاهش اکسیژن) و هایپرکاربی (افزایش کربن دی اکسید خ ون) میش ود (بیم اری ک ه درد‬
‫دارد نفس عمیق نمی کشد و سعی می کند تنفس سطحی انجام دهد‪ .‬در این صورت آلوئولهای انته ایی روی هم خوابی ده و ب ه‬
‫تدریج ریه دچار آتلکتازی میشود و گاهی فرد دچار عفونت های تنفسی میشود و عدم سرفه‪ ،‬منجر به خارج نشدن ترش حات‪،‬‬
‫مشکالت ریوی و پنومونی می شود‪ .‬عوارض تنفسی می تواند از یک تنگی نفس س اده ت ا ی ک پنوم ونی ش دید باش د‪ .‬بع د از‬
‫بیهوشی باید از بیمار بخواهیم هر چه زودتر نفس عمیق بکشد تا تنفس وی اصالح شود)‪.‬‬
‫‪ .3‬عوارض گوارشی‬
‫*‪ .‬تهوع (درد باعث تحریک پاراسمپاتیک شده و تهوع و استفراغ ایجاد میشود)‬
‫*‪ .‬استفراغ مكرر‬
‫*‪ .‬یبوست در صورتی که تحریکات پاراسمپاتیک باعث کاهش حرکات دودی (شود‬
‫*‪ .‬نفخ شكم‬
‫‪ .4‬عوارض ادراری‬
‫*‪ .‬احتباس ادرار (درد باعث میشود فرد هیچگونه واکنشی در برابر دفع ادرار نداشته باشد)‪.‬‬
‫‪ .5‬عوارض انعقادی‬
‫*‪ .‬به علت عدم تحرک بیمار‪ ،‬بروز عوارض انعقادی مانند تشکیل لخته خون در ان دامهای تحت انی ‪ ،‬آمب ولی ری ه‪ ،‬ترومب وز‬
‫شریان کرونر و ‪( ...‬گردش خون در قسمت های انتهایی آهسته رکود پیدا میکند) شایع می باشد)‪.‬‬
‫عوارض روحی – روانی‬

‫‪ .‬درد‪ ،‬اضطراب بی‪،‬خوابی ‪،‬ترس نارضایتی و عدم همکاری‬

‫‪.6‬عوارض روحی – روانی‬

‫*‪ .‬درد ‪ ،‬بی خوابی ‪ ،‬ترس ‪ ،‬نارضایتی و عدم همکاری ‪.‬‬

‫‪ .7‬عوارض غددی‬
‫*‪ .‬افزایش کاتکول آمین ها و هورمون های کاتابولیک و کاهش هورم ون ه ای آنابولی ک (بیم اری ک ه درد داش ته باش د‪ ،‬ب ه‬
‫مرور الغر می شود‪ ،‬زیرا عوامل هورمونی که آنابولیسم هستند‪ ،‬خوب ترشح نمیشوند و هورمونه ای کاتابولیس م (هورم ون‬
‫هایی که باعث شکسته شدن مواد غذایی و از بین رفتن آنها می شوند) بیشتر ترشح میشوند)‪.‬‬
‫*‪ .‬بیماری که درد دارد‪ ،‬به تدریج عضالت بدن وی آتروفی شده و الغر میشود مانند افراد سرطانی‪.‬‬
‫انواع درد و روشهای شناختی‬
‫‪.1‬از لحاظ مدت دوام ‪:‬‬

‫*‪ .‬حاد‬
‫*‪ .‬تحت حاد‬
‫*‪ .‬مزمن (حاد برای اولین بار اتفاق می افتد‪ ،‬تحت حاد چندین روز ‪ ،‬مزمن ماه ها و سال ها )‬
‫‪ .۲‬از لحاظ کیفیت ‪:‬‬

‫*‪ .‬تیز‬
‫*‪ .‬مبهم‬
‫*‪ .‬منتشر‬
‫*‪ .‬انتقالی‬

‫‪ .۳‬از لحاظ شدت ‪:‬‬

‫*‪ .‬خفیف (قابل تحمل بدون مسکن)‬

‫*‪ .‬متوسط (قابل تحمل با مسکن )‬
‫*‪ .‬شدید (غیر قابل تحمل با مسکن )‬
‫‪ .4‬از لحاظ دوره ‪:‬‬

‫*‪ .‬گذرا‬
‫*‪ .‬متناوب‬
‫*‪ .‬مداوم‬
 ‫عوامل مؤثر بر درد‬
‫متغیرهای فیزیولوژیک‬
‫‪ . 1‬سن‪ :‬یکی از عواملی که روی آستانه درد اثر میگذارد‪ ،‬سن است‪ .‬کودکان و سالمندان آستانه درد پایین تری دارند و اف راد‬
‫جوان و میانسال آستانه درد باالتری دارند ‪.‬‬
‫‪ .2‬جنس‪ :‬آستانه درد در مردان به علت واکنشهای هورمونی باالتر است‪.‬‬
‫‪ . 3‬نوع درد‪ :‬زنان بیشتر از درد مفاصل و سردرد میگرنی شکایت می کنند و مردان بیشتر از درد قلبی‪ ،‬سردرد و درد‬
‫کمر شاکی اند‪.‬‬
‫‪ .4‬خستگی‪ :‬افراد خسته‪ ،‬آستانه درد پایین تری دارند‪.‬‬
‫‪ .5‬ژنتیک‪ :‬افراد روستایی و افراد با مشاغل سخت‪ ،‬آستانه درد باالتری دارند‪.‬‬
‫‪ .6‬عملکرد عصبی و اختالالت متابولیک‪ :‬افراد دیابتی به علت مشکالت عملکرد سیستم عصبی (نوروپ اتی محیطی) درد را‬
‫حس نمی کنند‪ .‬در این افراد اعصاب محیطی (شاخه های میلین دار ‪ A‬و فاق د میلین ‪ ) C‬دچ ار اختالل ش ده و پی ام درد را ب ه‬
‫خوبی منتقل نمی کنند‪.‬‬
‫متغیرهای روانی ‪ -‬اجتماعی‬
‫‪ .1‬توجه به درد‪ :‬هر چه ذهن فرد بیشتر مشغول درد ش ود‪ ،‬ف رد درد را بیش تر حس میکن د و ه ر چ ه ذهنش را از درد دور‬
‫کنیم‪ ،‬آستانه درد وی باال میرود‪ .‬امروزه از این روش (روش فرافکنی) برای تس کین درد اس تفاده می ش ود‪ .‬مثًال ب رای ف رد‬
‫داستانی که دوست دارد را تعریف می کنند یا به او خوراکی که دوست دارد‪ ،‬میدهند‪.‬‬
‫‪ .2‬تجارب قبلی‪ :‬فرد قبال درد ( مثال دندان درد) را حس کرده و اگر دوباره این درد را پیدا کند‪ ،‬می داند چ ه اق دامی انج ام‬
‫دهد تا دردش تسکین یابد‪.‬‬
‫‪ .3‬حمایت خانواده و جامعه ‪ :‬خیلی مؤثر میتواند واقع شود‪.‬‬
‫‪ .4‬اضطراب‪ :‬اضطراب باعث کاهش آستانه درد و افزایش شدت درد می شود‪ .‬به همین دلیل اس ت ک ه قب ل از بیهوش ی بای د‬
‫اضطراب فرد را از بین ببرند‪.‬‬
‫‪ .5‬کنترل بر درد‪ :‬روشی که بیمار خود می تواند دردش را کاهش (موقع درد به خود مسکن حقیقی یا کاذب تزریق می کن د)‬
‫و آستانه دردش را افزایش دهد‪.‬‬

‫طبقه بندی درد بر اساس محل درد‬

‫‪ .1‬درد عمقی (احشایی)‬
‫*‪ .‬بیشتر در بافت های داخل بدن ایجاد می شود مانند دردهای گوارشی ی ا درد قفس ه س ینه ک ه مرب وط ب ه قلب باش د‪ .‬گ اهی‬
‫مواقع فرد نمی تواند محل دقیق درد را مشخص کند‪ ،‬مثًال می گوید دچار دل درد است ولی دقیق ًا نمــی دانــد ک دام ناحی ه از‬
‫دلش درد میکند‬
‫‪ .2‬درد ارجاعی (دردهای کولیکی)‬
‫*‪ .‬دردی که مدتی تسکین پیدا میکند و دوباره شروع میشود (درد سنگ کلی ه‪ ،‬درد س نگ کیس ه ص فرا‪ ،‬درده ایی ک ه در پی‬
‫مشکالت روده به علت حرکات دودی روده ایجاد می شود‪ ،‬درد زایمان)‪.‬‬
‫‪ .3‬درد منتشر‬
‫*‪ .‬عامل درد در یک نقطه است ولی به قسمت های دیگر انتشار پیدا می کند مانند درد انژین صدری که به دست چپ کش یده‬
‫می شود یا درد تنگی کانال نخاعی که فشار روی نخاع ایجاد شده ولی ممکن است به نوک انگشتان پا انتشار یابد‪.‬‬
‫‪ .4‬درد مبهم‬
‫*‪ .‬دردی که حتی فرد نمی تواند عضوش را مشخص کن د و فق ط میگوی د درد دارد‪ .‬علت این درده ا بیش تر روحی و روانی‬
‫است و وقتی مشکل فرد برطرف شود‪ ،‬دردش تسکین پیدا میکند‪.‬‬
‫*‪ .‬فرد پس از بیهوشی که هوشیار می شود به ت دریج درد را حس می کن د ک ه این درد ابت دا خفی ف‪ ،‬س پس متوس ط و گ اهی‬
‫خیلی شدید می ش ود و اگ ر درد را درم ان نک نیم‪ ،‬منج ر ب ه واکنش ه ای ناخواس ته می گ ردد (واکنش های روحی ‪ -‬روانی ‪،‬‬
‫سمپاتیک‪ ،‬پاراسمپاتیک ‪ ،‬عاطفی ‪ ،‬ناامیدی ‪ ،‬اختالالت روانی و ‪.)...‬‬

‫روش های (علمی یا تجربی) بررسی و شناخت درد‬

‫*‪ .‬داده های ذهنی (تجربی) ‪ :‬کیفیت درد‪ ،‬محل درد‪ ،‬شدت درد‪ ،‬طول مدت درد ‪ ،‬عوامل ایجاد کنن ده درد ‪ ،‬راه ه ای تس کین‬
‫درد‬
‫*‪ .‬داده های عینی (علمی)‪ :‬ابروهای گره خورده‪ ،‬عضالت منقبض صورت و ‪....‬‬
‫اندازه گیری شدت درد‬
‫پرسشنامه درد مک گیل‪ ،‬مقیاس توصیفی ساده و مقیاس توصیف کننده کالمی درد را برای ما بی ان می کن د‪ .‬این مقی اس ه ا‬
‫قابل اندازه گیری هستند‪ .‬مقیاس دیداری قابل مقایسه‪ ،‬مقیاس رنگی درد استوارت و ‪.....‬‬
‫روش بررسی و اندازه گیری درد‬
‫‪ .1‬مقیاس توصیفی‬
‫‪ .2‬مقیاس عددی‪ :‬درد را از عدد ‪ ۱‬تا ‪ ۱۰‬تقسیم بندی می کنیم کسی که اصال درد ندارد عدد ‪ 0‬یا ‪ 1‬و کسی که درد شدید‬
‫دارد عدد ‪ ۱۰‬می گیرد‪ .‬از بیمار می خواهیم دردش را با عدد به ما بگوید‪.‬‬
‫‪ .3‬مقیاس خط کشی‬
‫‪ .4‬مقیاس دیداری (چهره ای) برای کودکان‪ :‬شکلک های مختلفی (خنده‪،‬گریه و ‪ )...‬به کودک نشان می دهیم ‪.‬‬
‫‪ .5‬مقیاس شبیه سازی‬
 ‫معیارهای بررسی کیفیت درد‬
‫‪PQRST‬‬
‫‪ : P .1‬عوامل تحریک کننده ‪ ،‬عوامل تشدید کننده‪ ،‬عوامل تسکین دهنده‬
‫‪ : Q .2‬کیفیت درد‬
‫‪ : R .3‬ناحیه درد‪ ،‬محل انتشار‬
‫‪ : S .4‬شدت‪ ،‬عالئم همراه با درد‬
‫‪ : T .5‬زمان شروع ‪،‬مدت‪ ،‬تناوب‬
‫روش های درمان درد‬
‫در بسیاری از بیماران درد و ش رایط پس از عم ل ه ای ج راحی ت ا ح دی ایج اد اض طراب و نگ رانی می کن د ک ه اگ ر این‬
‫اض طراب از ح د خ ود بگ ذرد‪ ،‬ت أثیرات منفی بیش تری ب ر روی احس اس درد بیم ار پس از ج راحی خواه د داش ت‪ .‬هرچ ه‬
‫اضطراب فرد باالتر باشد‪ ،‬درد پس از عمل هم شدیدتر می شود‪ .‬پس بای د قب ل از بیهوش ی بیم ار را ارزی ابی ک رده و ب ه او‬
‫آرامش بدهیم‪.‬‬
‫از جمله روش هایی که میتوان مورد اس تفاده ق رار داد ت ا احس اس درد و اض طراب پس از ج راحی را ب ه ح داقل برس انیم‪،‬‬
‫میتوان به موارد زیر اشاره کرد ‪:‬‬
‫‪ .1‬به بیماران توصیه میشود در صورتی که تجربه قبلی در مورد عمل جراحی داشته اند‪ ،‬ش رایط جس می و روحی خ ود و‬
‫نوع تسکین دردی که پس از به هوش آمدن به آنها جواب داده است را قبل از زمان جراحی در اختیار پزشک معالج و گ روه‬
‫پرستاران قرار دهند‪ .‬اگر فرد تجربه اولش باشد‪ ،‬باید به او بگوییم که وقتی بیدار شود‪ ،‬درد دارد و اگر دردش شدید باش د ب ه‬
‫او مسکن میزنند ‪.‬‬
‫‪ .2‬اگر بیماران دارای دردهای مزمنی جدا از مس ئله ج راحی می باش ند‪ ،‬بای د اطالع ات دقی ق مرب وط ب ه ن وع درد و ن وع‬
‫مسکن مورد استفاده را در اختیار تیم پزشکی قرار دهن د‪ .‬چ ون درده ای م زمن‪ ،‬اس تانه تحم ل درد بیم ار را پ ایین آورده و‬
‫همزمانی وقوع درد مزمن و حاد پس از جراحی‪ ،‬منجر به پدیده تلرانس میشود که درمان خاص خود را می طلبد‪.‬‬
‫‪ .3‬همچنین الزم است بیماران لیست کاملی از داروهایی را که حداقل در یک ماه اخیر قبل از ج راحی مص رف نم وده ان د‪،‬‬
‫در اختیار تیم پزشکی و به خصوص پزشک بیهوشی قرار دهند تا متناسب با آن داروه ای مس کن پس از ج راحی را تج ویز‬
‫کنند‪.‬‬
‫‪ .4‬بیماران در صورتی که سابقه مصرف الکل و یا مواد مخدر را دارند‪ ،‬باید ب ه پزش ک خ ود گ زارش دهن د ت ا متناس ب ب ا‬
‫شرایطشان‪ ،‬دوز داروی بیهوشی و مسکن تجویز شود (بیماران معتاد آستانه درد باالیی دارنــد ولـی چـون بع د از بیهوش ی‬
‫مواد مخدر در دسترسشان نیست‪ ،‬آستانه دردشان پایین میآید)‪ .‬در این افراد تلرانس دارویی اتف اق افت اده و بدنش ان ب ه داروی‬
‫مخدر عادت دارد پس برای اینکه دردشان س اکت ش ود‪ ،‬بای د داروی مخ در بیش تر و ق وی ت ری دری افت نماین د‪ .‬کس انی ک ه‬
‫مصرف الکل دارند نیز باید داروی بیشتری دریافت کنند)‪.‬‬
‫‪ .5‬بیماران می توانند به منظور کاهش اضطراب پس از به هوش آمدن‪ ،‬قبل از عمل جراحی در مورد شدت و م دت زم انی‬
‫که بطور طبیعی احساس درد وجود دارد‪ ،‬اطالع پیدا کنند تا دچار وحشت ناشی از درد نشوند (گاهی چون بیمار توجیه نش ده‬
‫است‪ ،‬فکر می کند حتی یک درد خفیف هم غیر طبیعی است)‪.‬‬
‫روشهای دارویی تسکین درد‬
‫مهمترین و متداول ترین روش تسکین درد‪ ،‬مسکن یا ضددرد (مسکن ساده ک ه از ترش ح م واد ش یمیایی جلوگ یری میکن د ی ا‬
‫مسکن قوی که باعث ترشح اندورفین و انکفالین و مواد مخدر میشود یا مسکن هایی که بلوک ایجاد عصبی می کنن د ت ا پی ام‬
‫درد انتقال پیدا نکند) می باشد‪ .‬طب سوزنی با بلوک عصبی همراه است (سوزن را در نقاط مختلف عص ب میزنن د ت ا بل وک‬
‫شود )‪.‬‬
‫ویژگیهای یک ضددرد ایده آل‬
‫*‪ .‬شروع اثر سریع‬
‫*‪ .‬مدت اثر طوالنی‬
‫*‪ .‬مؤثر بر تمام گروههای سنی‬
‫*‪ .‬قابل استفاده از راه دهان و تزریق‬
‫*‪ .‬اعتياد كم (تلرانس دارویی ایجاد نکند)‬
‫*‪ .‬عوارض کم (هر چه عوارض کمتر باشد دارو ایده آل تر است)‬
‫*‪ .‬ارزان‬
‫تقریبًا هیچ مسکن ایده آلی وجود ندارد و امروزه سعی می شود از روش غیر دارویی برای تسکین درد استفاده شود‪.‬‬
‫انواع ضد دردها‬
‫‪ .1‬داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (غیر مخدر)‬
‫*‪ .‬کاربرد ‪ :‬جهت دردهای خفیف تا متوسط‬
 ‫*‪ .‬مکانیسم ‪ :‬مهار فرآیند تولید پروستاگالندین ها‬
‫*‪ .‬مثال ‪ :‬استامینوفن‪ ،‬بروفن و ‪...‬‬

‫‪ .2‬داروهای مخدر‬
‫*‪ .‬کاربرد ‪ :‬جهت دردهای شدید‬
‫استفاده شود‪.‬‬
‫*‪ .‬مكانيسم ‪ :‬اتصال به گیرنده مخدر در مغز و تغی یر درک و واکنش ب ه درد (انکف الین ه ا را ی ا زی اد تحری ک می کنن د ی ا‬
‫خودشان به جای گیرنده های انکفالین قرار می گیرند)‪ .‬موجب افزایش آستانه تحمل درد در بیماران و همچنین ب اعث ک اهش‬
‫اضطراب و ترس می شود و خواب آور می باشند‪ .‬زمان آنها کوتاه است و ب ه م رور زم ان دارو مت ابولیزه ش ده و درد ف رد‬
‫شروع میشود‪.‬‬
‫*‪ .‬مثال مورفین (از مشتقات تریاک)‪ ،‬پتدین‪ ،‬فنتانیل و ‪....‬‬
‫‪ .3‬داروهای کمکی (آرامش بخش ها‪ ،‬ضد اضطراب ها و شل کنن ده عض الت مث ل روباکس ین (متوکارب امول) ک ه در اف راد‬
‫کمر درد استفاده میشود )‬
‫روشهای کنترل درد‬
‫‪ .1‬روشهای خوراکی‬
‫این روش در اتاق عمل کاربرد ندارد؛ زیرا یک تا چند ساعت بعد از بیهوشی نباید به بیمار داروی خوراکی بدهن د‪ .‬همچ نین‬
‫زمان جذب و متابولیز داروی خوراکی زیاد می باشد‪ .‬در نتیجه در بیم ارانی ک ه عم ل ش ده ان د و می خواهن د درد را س ریع‬
‫تسکین دهند‪ ،‬داروی خوراکی فایده ندارد (داروی خوراکی بیش تر در درده ای خفی ف چن د روز بع د از عم ل و در بخش ب ه‬
‫بیمار داده میشود)‪.‬‬
‫‪ .2‬تزریقی (عضالنی‪ ،‬وریدی‪ ،‬زیر جلدی)‬
‫در ریکاوری کاربرد زیادی دارد‪ .‬بیشتر از روش وریدی استفاده میشود؛ چون میخواهند درد را سریع تسکین دهند و هنگام‬
‫تزریق وریدی باید مواظب تنفس ‪،‬فشارخون‪ ،‬عالئم حیاتی بیمار و ‪ ....‬باشند ولی روش عضالنی و زیرجلدی چ ون دارو ب ه‬
‫تدریج جذب میشود‪ ،‬عارضه ای ایجاد نمی کند و نیاز به مراقبت ندارد‪.‬‬
‫‪ .3‬جذب پوستی یا مخاطی‬
‫روش جدیدی که امروزه استفاده می شود مانند شیاف یا پد دیکلوفناک که قبل از تمام شدن عم ل‪ ،‬ج راح از پرس نل میخواه د‬
‫برای بیمار بگذارند‪ .‬قبل از عمل هم گاهی شیاف می گذارند که باعث افزایش آستانه درد بیمار بعد از عمل جراحی میشود‪.‬‬
‫‪ .4‬بلوک های عصبی‪ ،‬مرکزی یا محیطی‬
‫همانطور که بیمار را با لیدوکائین بی حس می کنند‪ ،‬می توانند مورفین یا پت دین هم در اپی دورال‪ ،‬اس پاینال ی ا ک ودال تزری ق‬
‫کنند که مدت زیادی درد بیمار تسکین می یابد‪ .‬بلوک درد فقط ب ا داروه ای بل وک کنن ده عص بی مث ل لی دوکائین و مارک ائین‬
‫ایجاد میشود‪.‬‬
 ‫روشهای کنترل دردهای حاد بعد از عمل‬
‫*‪ .‬روش تزریقی وریدی‪ ،‬عضالنی و زیرجلدی‬
‫*‪ .‬روش ‪PCA‬‬
‫*‪ .‬روش اسپاینال اپیدورال‬
‫*‪ .‬روش بی حسی اسپاینال‬
‫*‪ .‬روش بلوک عصبی‬
‫*‪ .‬روش ترکیب داروها‬
‫*‪ .‬روش غیردارویی‬

‫روش تزریقی وریدی‪ ،‬عضالنی و زیرجلدی‬

‫اقدامات درمانی معمول شامل تجویز داروهای مسکن غیر مخدری و مخدری می باشد‪ .‬تزریق عض النی‪ ،‬ش ایع ت رین روش‬
‫برای کنترل دردهای بعد از عمل بوده ولی دارای عوارض ناخواسته فراوانی مانند تزریق دردن اک (بخص وص در اطف ال)‪،‬‬
‫بی دردی ناکافی و تأخیر در تجویز و تأثیر دارو و غیره می باشد‪ .‬تزریق وریدی‪ ،‬بهترین روش کنترل درد بوده زیرا دارای‬
‫اثرات ناخواسته تزریقات مکرر عضالنی نبوده و سطح خونی مناس بی ب رای ایج اد بی دردی بوج ود می آورد ولی بیم اران‬
‫نیاز به مراقبت های پرستاری بیشتری دارند‪ .‬تزریق زیر جلدی کمتر مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬

‫روش ‪PCA‬‬
‫امروزه بهترین روش برای تزریق وریدی برای کنترل دردهای حاد بع د از عم ل روش تزری ق توس ط خ ود بیم ار ی ا ‪PCA‬‬
‫است که به وسیله پمپ های تزریقی ‪( PCA‬ویال های پالستیکی که با تزریق دارو به داخل آن حالت ب ادکنکی پی دا می کنن د‪.‬‬
‫ظرفیت آنها ‪ ۵۰‬تا ‪ ۱۰۰‬سی سی است دارو را با سرم نرمال سالین رقیق می کنند و در پمپ می ریزند‪ .‬پمپ توسط س رم ب ه‬
‫رگ بیمار وصل می شود و دارای یک دکمه ای است که به بیمار گفته می شود در صورت داشتن درد دکمه را فشار بدهد تا‬
‫دارو تزریق شود‪ .‬این پمپ ها قابل تنظیم اند و مقدار دوز خاصی از دارو به بیمار می دهند از پیش برنامه ریزی شده توسط‬
‫پزشک‪ ،‬انجام می گیرد‪.‬‬

‫مزایای پمپ های تزریق ‪: PCA‬‬

‫‪ .1‬عدم نیاز به تزریق دردناک‬
‫‪ .2‬کاستن از زمان درخواست دارو تا زمان تزریق دارو‬
‫‪ .3‬بی دردی بهتر‪ ،‬قبل از شروع درد (زمانی که هنوز درد شروع نشده ب ه ف رد مس کن ب دهیم‪ ،‬اث ر آن خیلی به تر از وق تی‬
‫است که درد شروع شود و سپس مسکن بدهیم)‬
‫‪ .4‬پذیرش بهتر از سوی بیماران‬
‫‪ .5‬الگوی بهتر خواب‬
‫‪ .6‬عملکرد بهتر ریوی بعد از عمل و عوارض کمتر تنفسی‬
‫‪ .7‬ترخیص سریع تر بیماران و کاهش زمان بستری بیماران‬

‫‪ PCA‬هیچ وقت در بیمار مسمومیت دارویی ‪،‬اوردوز‪ ،‬آپنه تنفسی و ایست قلبی ایجاد نمی کند‪ ،‬زیرا دارو به تدریج تزریق‬
‫شده و بیمار خود‪ ،‬کنترل دارد‪ .‬روشی است برای کنترل درد بیمار از طریق استفاده از یک پمپ تزریق پرتابل (به خاطر کم‬
‫جا بودن و سبک بودن به آسانی برای بیمار قابل حمل است) که این پمپ دارای یک دکمه (دکم ه بول وس) اس ت و این دکم ه‬
‫در اختیار بیمار می باشد‪.‬‬
‫این پمپ عالوه بر این که میتواند به طور پیوسته و تدریجی (حتی با مقادیر بسیار کم مانن د ‪ 1/0‬س ی س ی) دارو را تزری ق‬
‫کند‪ ،‬این قابلیت را دارد زمانی که بیمار احساس درد جدیدی پیدا کرد‪ ،‬آن دکمه را فشار دهد و پمپ یک دوز (مق دار) اض افه‬
‫از پیش تعیین شده توسط پزشک را به بیمار تزریق کند‪ .‬درضمن این دکمه یک زمان قف ل دارد ک ه ب رای زم ان ه ایی مانن د‬
‫‪ ۳۰ ،۱۵‬و ‪ ۶۰‬دقیقه قابل تنظیم است بدین معنی که اگر زمان قفل دکمه ‪ ۱۵‬دقیقه باشد‪ ،‬وقتی بیمـار دکمه را فشار می دهد تا‬
‫‪ ۱۵‬دقیقه بعد دکمه عمل نخواهد کرد‪ .‬این زمان قفل برای جلوگ یری از تزری ق دوز بیش از ح د توس ط بیم ار ط راحی ش ده‬
‫است‪.‬‬
‫هر چند از لحاظ روانشناسی نیازی به توضیح زمان قفل دستگاه به بیمار نیست و بهتر است به بیمار فق ط گفت ه ش ود ک ه ه ر‬
‫موقع احساس درد دارد از آن دکمه استفاده کند بدین ترتیب بیمار درد خود را تحت کنترل دارد‪ ،‬بدون اینکه نی از ب ه م راقبت‬
‫خاص پرستاری داشته باشد‪ .‬حدود ‪ ۱۵‬سال است که در بیمارستان های سراسر دنی ا از این روش ب رای کن ترل درد بیم اران‬
‫استفاده میشود‪.‬‬

‫اهداف راه اندازی و سازماندهی سرویس ‪PCA‬‬

‫‪ .1‬یکپارچگی در روشهای درمانی متناسب با شرایط بیمار‬
‫‪ .2‬افزایش کارایی روش های درمانی‬
‫‪ .3‬پیشگیری از بروز عوارض درد‬
‫‪ .4‬آموزش آکادمیک کنترل درد به بیماران‬
 ‫‪ .5‬کاهش زمان بستری بیماران به منظور استفاده بهینه از امکانات بیمارستانی‬
‫‪ .6‬افزایش بهره وری از شرایط و پرسنل بیمارستانی‬
‫‪ .7‬کاهش هزینه های اضافی ناشی از درمان های غیر ضروری‬
‫‪ .٨‬جلب رضایتمندی بیماران‬
‫‪ .9‬حذف مداخالت غیر ضروری‬
‫‪ .10‬محافظت بیماران از بروز عوارض احتمالی ناشی از دردهای بعد از عمل یا ناشی از مداخالت غیر ضروری‬
‫‪ .11‬کاهش مدت درد بیماران و بازگشت سریع تر به فعالیت روزمره‬
‫‪ .12‬پیشگیری از تبدیل دردهای حاد قابل درمان به دردهای مزمن مقاوم به درمان‬
‫روش اسپاینال اپیدورال‬
‫در این روش از طریق یک کاتتر که در کانال نخاعی ولی جدا از مایع نخاعی قرار می گیرد‪ ،‬داروی مسکن وارد بدن بیمار‬
‫می شود که اصطالحًا ‪ PECA‬نامیده می شود و کنترل آن هم نیز از طریق یک دس تگاه پمپ اینفی وژن ب ر عه ده خ ود بیم ار‬
‫بوده و مانند روش قبلی بیم ار از وض عیت خ ود ب رای اس تارت پمپ فی دبک می گ یرد‪ .‬ناحی ه تزری ق این روش پش ت دورا‬
‫میباشد‪.‬‬
‫روش بی حسی اسپاینال‬
‫در این روش برخالف روش قبل‪ ،‬دارو مستقیمًا وارد مایع نخاعی شده و برای برخی عمل های جراحی از این روش استفاده‬
‫میشود‪ .‬این روش سریع تر و آسان تر از روش اپیدورال است‪.‬‬

‫روش بلوک عصبی‬

‫این روش برای از بین بردن دردهای موضعی بکار می رود مانند درد در ناحیه بازو و یا پا ‪ .‬اطراف جایی ک ه درد دارد را‬
‫بلوک میکنیم‪ .‬در این روش از عبور پیام درد به سمت مغز جلوگیری می شود و در مواردی که فقط برای چند س اعت بیم ار‬
‫باید درد را تحم ل کن د‪ ،‬اس تفاده می ش ود‪ .‬در این روش متخص ص بیهوش ی‪ ،‬تزری ق محلی را در مح دوده اعص ابی ک ه در‬
‫اطراف محل جراحی قرار دارند‪ ،‬انجام می دهد‪ .‬این روش برای بیماران سرپایی و همچنین بیماران بستری بکار می رود‪.‬‬
‫روش ترکیب داروها‬
‫روش دریافت چند نوع دارو بط ور همزم ان ی ا روش چن دوجهی ش امل دری افت داروه ایی از خ انواده ه ای ش به افی ونی و‬
‫استامینوفن ها‪ ،‬سکلو کسیب ها‪ ،‬کتامین و ‪ ...‬همزمان می باشد و در برخی موارد مسکن های مکمل از طریق خوراکی و ی ا‬
‫شیاف به بیمار داده می شود‪ .‬این روش به دو صورت است‪:‬‬
‫• چند دارو را ترکیب می کنند و ب ه ص ورت خ وراکی ‪،‬وری دی‪ ،‬زی ر جل د ی ا عض النی ب ه بیم ار می دهن د مانن د ت رکیب‬
‫استامینوفن و شربت متادون که به صورت خوراکی ب ه بیم ار داده می ش ود‪ .‬گ اهی مواق ع داروه ای روان گ ردان را هم ب ه‬
‫ترکیب داروها اضافه می کنند‪ ،‬همانند ترکیب مورفین با الرگاکتیل یا فنل گان که به این مخلوط «کوکتل» می گویند‪.‬‬
‫• از چند روش همراه استفاده می کنند‪ .‬به طور مثال مخدر را از طریق ورید تزریق می کنند و همزمان ش یاف را از طری ق‬
‫مخاطی می گذارند و همچنین قطره ضد درد نیز برای بیمار تجویز میشود‪.‬‬
‫روشهای غیر دارویی تسکین درد‬
‫‪ .۱‬تحریک پوستی (ماساژ) ‪:‬‬
‫فردی که درد خفیف مزمن دارد اگر محل درد را مرتب ماساژ بدهند‪ ،‬باعث می ش ود م واد ش یمیایی کم تری ترش ح ش وند و‬
‫درد تسکین یابد فیزیوتراپ ها دستگاهی دارند که لرزش ایجاد می کند و سلولها را تحریک می کند تا عوامل شیمیایی ترش ح‬
‫نشوند‪.‬‬
‫‪ .۲‬ماساژ (کیف آب گرم‪ ،‬کیف یخ‪ ،‬لمس درمانی) ‪:‬‬
‫اگر بیماری به علت تروما و ض ربه دچ ار درد ش ود‪ ،‬توص یه می ش ود در چن د س اعت اول از کی ف یخ و روش س ردکردن‬
‫استفاده گردد تا درد کمتر حس شود ولی بعد از ‪ ۱۲‬یا ‪ ۱۴‬ساعت‪ ،‬از روش گرم کردن استفاده شود‪ .‬زیرا بیمار پس از آسیب‬
‫بافتی‪ ،‬التهاب بافتی پیدا می کند که این التهاب باعث ترشح شدن بیش از حد مواد شیمیایی می ش ود و هرچ ه عض و را س رد‬
‫کنیم جلوی تورم و التهاب گرفته شده و مواد شیمیایی ترشح نمی شود‪ .‬بعد از چندین س اعت ب رای اینک ه م واد ش یمیایی آزاد‬
‫شده‪ ،‬زودتر جذب شوند‪ ،‬از روش گرم کردن استفاده می شود‪.‬‬

‫‪ .3‬هیپنوتیزم (انحراف افکار)‬

‫قوه قضاوت و تحلیل فرد تضعیف می شود‪ .‬بیمار را خواب می کنند و او را به رویاهایش می برند (ابتدا باید بیم ار را تس ت‬
‫کنند تا ببینند می توان او را هیپنوتیزم کرد یا خیر)‪.‬‬
‫‪ .4‬آرام سازی عضالنی (تن آرامی)‬
‫مثل ورزش یوگا به خصوص در دردهای مزمن‬
‫‪ .۵‬انحراف فکر‬
‫این روش بیشتر برای اطفال استفاده می شود‪ ،‬مثًال داستانی که دوست دارد را برایش تعریف می کنند ‪.‬‬
‫‪ .6‬موسیقی درمانی‬
‫در بزرگساالن گوش دادن به موسیقی گاهی دردشان را تسکین می دهد‪.‬‬
‫‪ .7‬دارو نما‬
‫برای بیمارانی که دردهای کاذب دارند (بیم اری می گوی د درد دارد ولی در حقیقت دردی ن دارد) دارونم ا ب ه او تزری ق می‬
‫کنند و او فکر می کند مسکن گرفته و دردش آرام می شود‪.‬‬
‫قارداشی‬
 ‫فصل پنجم‬
‫کنترل درد‬
‫تعریف درد‬
‫درد از واژه ی یونانی ‪ Poine‬به معنای مجازات و تاوان گرفت ه ش ده اس ت‪ .‬درد تاریخچ ه ای ب ه ق دمت انس ان دارد‪ .‬ت اریخ‬
‫درد‪ ،‬تاریخ آدمی است و بشریت هیچگاه از دو مقوله ی درد و لذت جدا نبوده است‪.‬‬
‫براساس توصیف انجمن بین المللی درد‪ ،‬درد یک تجربه ی حسی و عاطفی ناخوش ایند هم راه ب ا ی ک آس یب ب افتی فع ال ی ا‬
‫بالقوه می باشد یا بدان صورت بیان می گردد‪ .‬مارگومک کافری (‪ )۱۹۷۹‬نیز تعری ف زی ر را از درد بی ان نم وده اس ت‪ ،‬او‬
‫میگوید ‪ {:‬درد آن چیزی است که شخص تجربه کننده آن را می گوید و زمانی وجود دارد که او معتقد به بودن آن است‪ ،‬درد‬
‫امری ذهنی و کامًال فردی است و تنها بیمار می تواند آن را تعریف کند و مقدار آن را مش خص نمای د‪ .‬درد یکی از مکانیس م‬
‫های حفاظتی و دفاعی بدن و نشانگر صدمه ای است که به بدن وارد شده است‪.‬‬
‫واکنش به درد‬
‫سه نوع واکنش فیزیولوژیکی‪ ،‬رفتاری و عاطفی وجود دارد‪.‬‬
‫واکنش های فیزیولوژیک‬
‫این واکنش ها غیرارادی هستند و شامل پاسخ های ناشی از تحریک سیستم سمپاتیک می باشند‪ .‬این پاس خ ه ا ش امل اف زایش‬
‫فشار خون و نبض‪ ،‬افزایش تعداد تنفس‪ ،‬گشاد شدن مردمک ه ا‪ ،‬س فتی و کش ش عض النی‪ ،‬رن گ پری دگی‪ ،‬اف زایش ترش ح‬
‫آدرنالین و افزیش قند خون میباشد‪.‬‬
‫واکنشهای مشخص سیستم پاراسمپاتیک در درد شدید و عمیق شامل تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬عدم هوشیاری‪ ،‬غش ک ردن‪ ،‬افت فش ار‬
‫خون‪ ،‬کاهش تعداد نبض‪ ،‬سستی‪ ،‬تنفس تند و نامنظم است‪.‬‬
‫واکنش های رفتاری‬
‫واکنش های رفتاری ارادی هستند مانند وضعیت خمیده به خود گرفتن‪ ،‬فشار دادن دندان ه ا روی یک دیگر‪ ،‬ف رار از مح رک‬
‫دردناک‪ ،‬محدود نمودن حرکت عضو دردن اک و مح افظت از آن‪ ،‬ادا درآوردن‪ ،‬نال ه ک ردن‪ ،‬گری ه ک ردن و بی ق راری می‬
‫باشد‪.‬‬
‫واکنش های عاطفی (روانی)‬
‫این واکنش ها ارادی هستند و شامل بی قراری شدید ناله ک ردن ف رار از درد ‪ ،‬ان زوا طل بی ص بر و بردب اری پیش ه ک ردن‪،‬‬
‫اضطراب ‪ ،‬افسردگی ‪،‬ترس ‪،‬خشم‪ ،‬بی اشتهایی روانی ‪ ،‬خستگی‪ ،‬نومیدی‪ ،‬ناتوانی و ضعف میباشد‪.‬‬
‫فیزیولوژی درد‬
‫تجربه ی حسی درد به ارتباط متقابل بین سیستم اعصاب و محیط بستگی دارد‪ .‬اعصاب محیطی و مرک زی در فرآین د انتق ال‬
‫محرک دردناک و درک ناشی از آن دخالت دارند‪.‬‬
‫گیرنده های درد پایانه های آزاد رشته های عصبی در پوست هستند‪ .‬که تنها به محرک های شدید پاسخ می دهند‪ .‬این محرک‬
‫ها از نظر ماهیت‪ ،‬ممکن است مکانیکی‪ ،‬شیمیایی و یا حرارتی باشند‪ .‬همچنین مفاصل‪ ،‬عض الت اس کلتی‪ ،‬فاش یا‪ ،‬تان دون و‬
‫قرنیه دارای گیرنده های درد جهت انتقال محرک های ایجاد کننده ی درد هستند‪.‬‬
‫در مقابل‪ ،‬اندامهای داخلی (احشاء) فاقد پایانه های عصبی که به محرک دردناک پاسخ دهد‪ ،‬می باشند‪ .‬یک تحریک دردن اک‬
‫بسیار موضعی مثل بریدن یا کالمپ ک ردن فق ط درد کمی ایج اد می کن د‪ ،‬ولی ی ک تحری ک منتش ر مث ل اتس اع‪ ،‬الته اب ی ا‬
‫ایسکمی روده‪ ،‬درد شدیدی ایجاد خواهد کرد‪.‬‬
‫گیرنده های درد به محرک های مکانیکی‪ ،‬شیمیایی و حرارتی شدید پاسخ می دهند‪ .‬بعضی از گیرنده ها فقط به ی ک مح رک‬
‫پاسخ می دهند و بعضی گیرنده ها به هر سه نوع محرک پاسخ میدهند‪.‬‬
‫وقتی بافتهای محیطی مانند پوست‪ ،‬استخوان و احشاء در معرض محرک مکانیکی‪ ،‬شیمیایی یا حرارتی قرار می گیرند یا به‬
‫وسیله ی جراحی یا تروم ا آس یب می بینن د‪ ،‬ی ک س ری وق ایع بیوش یمیایی روی می ده د‪ .‬این وق ایع ش امل آزاد ش دن م واد‬
‫شیمیایی آندوژن (نوروترانسمیترها) مثل برادی کینین ‪،‬سروتونین‪ ،‬هیستامین‪ ،‬یون پتاسیم‪ ،‬اسیدها‪ ،‬استیل کولین و آنزیم ه ای‬
‫پروتئولیتیک است که انتقال یا ادراک درد را افزایش می دهند‪ .‬به عالوه پروس تاگالندین ه ا و م اده ‪ P‬حساس یت پایان ه ه ای‬
‫مربوط به درد را زیاد می کند ولی مستقیمًا آنها را تحریک نمی کند‪.‬‬
‫وقتی دریافت درد شروع میشود‪ ،‬پتانسیل عمل به وسیله ی سیستم اعصاب محیطی انتقال می یابد‪ .‬فیبرهای عص بی باالبرن ده‬
‫به انواع ‪ A B,‬یا ‪ C‬تقسیم بندی می گردند‪ .‬رشته های عصبی ‪ A‬و ‪ B‬دارای میلین و رشته های عصبی ‪ C‬فاقد میلین هستند‪.‬‬
‫نوع ‪ A‬به عنوان آلفا ‪ ،‬بتا‪ ،‬گاما یا دلتا تعریف می شود‪ .‬رشته های میلین دار و باریک تر‪ ،‬به س رعت مح رک ه ای دردن اک‬
‫را انتقال می دهند که موجب درد اولیه « درد سریع» می شود‪ .‬رشته های ‪ C‬درد ن وع دوم را منتق ل می کنن د‪ .‬این ن وع درد‬
‫کیفیت مبهم و سوزشی دارد و دوام آن بیشتر است‪ .‬در صورت ادامه ی درد و انتقال آن توسط رشته های ‪ C‬در ن ورون ه ای‬
‫شاخ خلفی نخاع‪ ،‬پاسخ های زیادتری مشاهده میشود که م وجب ادراک بیش تر درد می گ ردد‪ .‬ب ه همین دلی ل درم ان درد در‬
‫اولین بار مهم است و باعث کاهش نیاز به مسکن در بیمار میگردد‪.‬‬
‫مواد شیمیایی که موجب مهار یا کاهش انتقال یا درک درد میشوند‪ ،‬آندورفین ها و انکفالین ها هستند و این مواد شبه مرفین‪ ،‬درون زاد‬
‫هس تند‪ .‬ان دورفین ه ا و آنکف الین ه ا ب ه م یزان زی ادی در سیس تم اعص اب مرک زی وج ود دارن د؛ خصوص ًا در ش اخ خلفی نخ اع‪،‬‬
‫هیپوتاالموس و اطراف مجرای امیگدال‪ ،‬مرفین و سایر داروهای مخدر نیز ب ر مح ل گیرن ده ه ا عم ل ک رده و ت أثیر ناش ی از انتق ال‬
‫محرک های دردناک را مهار میکنند‪ .‬پس از انتقال عصبی تکانه های درد از طریق رشته های ‪ A‬و ‪ C‬ب ه ش اخ خلفی نخ اع‪ ،‬بس ته ب ه‬
‫نوع سلول در نیمه ی خلفی قوس نخاع منتشر می شود‪ .‬دریافت درد از نخاع به تش کیالت مش بک و سیس تم لیمبی ک تف اوت ف ردی در‬
‫ادراک درد را ایجاد می نماید‪.‬‬
‫پاتوفیزیولوژی درد‬
‫درد بعد از عمل باعث تغییرات عملکرد در بسیاری از ارگان ها می شود‪ ،‬اگرچه این تغییرات پاسخ های نرمال ب ه اس ترس‬
‫هستند‪ ،‬در صورت عدم کنترل میتوانند پاتولوژیک شوند‪.‬‬
‫سیستم تنفسی‬
‫محدودیت ناشی از زخم جدار شکم یا قفسه ی سینه به خاطر عدم کنترل درد‪ ،‬میزان حرکت دی افراگم و توان ایی س رفه م ؤثر‬
‫را کاهش داده‪ ،‬باعث هیپوونتیالسیون و باقی ماندن خلط میشود‪ .‬هیپوونتیالسیون منجر به افزایش عدم تطابق تهویه ب ه خ ون‬
‫رسانی‪ ،‬هیپوکسمی و هیپرکاربی می شود و زمینه را برای آتلکتازی و پنومونی فراهم میکند‪.‬‬
‫سیستم قلبی ‪ -‬عروقی‬
‫درد تسکین داده نشده باعث افزایش تحریک سمپاتیک‪ ،‬ترشح هورمون ضدادراری ترشح هورمون کورتیزول و الدوس ترون‬
‫از قشر آدرنال و کاتکوالمین ها از قسمت مرکزی آدرنال شده و ب اعث فع ال ش دن سیس تم رنین‪ -‬آنژیوتانس ین می ش ود‪ .‬این‬
‫پاسخ ها باعث احتباس آب و امالح‪ ،‬افزایش فشار خ ون و نبض می ش ود ک ه در بیم ار مس تعد این عوام ل‪ ،‬زمین ه را ب رای‬
‫نارسایی قلبی و ایسکمی میوکارد فراهم می نماید‪.‬‬
 ‫سیستم گوارشی و ادراری ‪ -‬تناسلی‬
‫درد‪ ،‬انقباض عض الت ص اف ارگ ان ه ای ش کمی و لگ نی را مه ار می کن د و ب اعث ایلئ وس و احتب اس ادراری میگ ردد‪.‬‬
‫همچنین تأخیر در تخلیه ی معده به علت کاهش حرکات روده ایجاد می نماید‪ .‬ایلئ وس پارالیتی ک هم راه ب ا ته وع و اس تفراغ‬
‫یکی از مشکالت شایع بعد از عمل است‪.‬‬
‫سیستم غدد درون ریز‬
‫استرس ناشی از درد‪ ،‬آزاد شدن هورمون های کاتابولی ک مانن د ک اتکوالمین ه ا‪ ،‬کورت یزول‪ ،‬الدس ترون‪ ،‬هورم ون رش د و‬
‫گلوکاگون را اف زایش داده و آزاد ش دن هورم ون ه ای آنابولی ک مانن د انس ولین و تستوس ترون را مه ار می کن د‪ .‬در نتیج ه‬
‫افزایش گلوکونئوژنز از طریق کاتابولیسم پروتئین و لیپیدها باعث تأخیر در التیام زخم میشود‪.‬‬
‫سیستم ایمنی‬
‫درد تسکین داده نشده سبب مهار سلولی سیستم ایمنی می گ ردد و ب ا لنفوپ نی‪ ،‬ک اهش فع الیت نوتروفی ل ه ا و س لول ه ای ‪T‬‬
‫مشخص میشود‪.‬‬

‫سیستم انعقادی‬
‫استرس ناشی از درد باعث افزایش چسبندگی پالکت ها و کاهش فعالیت فیبرینول یز می ش ود‪ .‬اف زایش چس بندگی پالکت ه ا‪،‬‬
‫استاز وریدی ناشی از کاهش فعالیت عوامل مهمی برای بروز ترومبوآمبولی بعد از عمل هستند‪.‬‬
‫انواع درد‬
‫سه دسته کلی درد شناخته شده است‪ ،‬درد حاد‪ ،‬مزمن (غ یر س رطانی) و درد ناش ی از س رطان‪ .‬این دس ته بن دی ب ر اس اس‬
‫طول مدت درد است‪ ،‬اما بر اساس محل و علت ایجاد کننده ی درد نیز دسته بندی می شود‪.‬‬
‫درد حاد‬
‫درد حاد معموًال به تازگی شروع شده و غالبا همراه با یک صدمه ی خاص اس ت‪ .‬درد ح اد نش ان دهن ده ی ایج اد ص دمه ی ا‬
‫آسیب است‪ .‬درد حاد ممکن است از چند ثانیه تا شش ماه طول بکشد‪ .‬به عبارت دیگر‪ ،‬م دت نس بتًا مح دودی ط ول کش یده و‬
‫زمانی که پاتولوژی زمینه ای بهبود یابد‪ ،‬برطرف می گردد‪ .‬تشخیص معموًال مشکل نبوده و به جز چند استثناء درمان م ؤثر‬
‫است‪.‬‬
‫درد مزمن (غیر سرطانی)‬
‫درد مزمن‪ ،‬درد متناوب یا مداومی است که در طی دوره ای از زمان ادامه پیدا می کند و بیش از زمان م ورد انتظ ار ب رای‬
‫بهبودی به طول می انجامد و غالبًا نمی توان آن را به یک علت یا صدمه ی خاص مربوط کرد؛ به طور شایع بیش از زم ان‬
‫ترمیم صدمه باقی می ماند‪ .‬ممکن است زمان شروع مشخصی نداشته باشد و درمان آن نیز ب ه دلی ل نامش خص ب ودن منش أ‪،‬‬
‫غالبًا مشکل است‪ .‬معموًال بیش از ‪ ۶‬ماه ادامه دارد‪ .‬اگرچه دوره ی ‪ ۶‬ماه برای تمیز بین درد حاد و مزمن استفاده می ش ود‪،‬‬
‫اما ممکن است دردی با دوره کمتر از ‪ ۶‬ماه خصوصیات درد مزمن را داشته باشد یا ب رعکس بعض ی از درده ا ک ه ماهیت ًا‬
‫حاد هستند‪ ،‬ممکن است بیش از ‪ ۶‬ماه طول بکشند‪.‬‬
‫درد ناشی از سرطان درد‬
‫ناشی از سرطان ممکن است حاد یا مزمن باشد‪ .‬درد همراه با س رطان بع د از ت رس از م رگ‪ ،‬دومین علت ش ایع ت رس در‬
‫بیمارانی است که تشخیص سرطان ب رای آنه ا ب ه ت ازگی داده ش ده اس ت‪ .‬درد این بیم اران ممکن اس ت مس تقیما مرب وط ب ه‬
‫سرطان (فشار روی اعصاب توسط سلول های سرطانی)‪ ،‬در نتیجه ی درمان ه ای س رطان (ج راحی ی ا پرتودرم انی) و ی ا‬
‫بدون ارتباط با سرطان (ضربه) باشد‪.‬‬
‫طبقه بندی درد بر اساس محل درد‬
‫شامل درد سطحی یا پوستی است که ناشی از تحریک پوست می باشد‪ .‬کوتاه مدت و موضعی است و معموًال با یک احساس‬
‫تیز همراه است‪ .‬مانند فرو رفتن سوزن‪ ،‬بریدگی یا پارگی کوچک‪.‬‬

‫درد عمقی ‪ -‬احشایی‬

‫درد عمقی ‪ -‬احشایی که درد ناشی از تحریک ارگان های درونی است‪ .‬ممکن است درد در جهات مختلف منتشر شود‪ .‬ط ول‬
‫مدت درد متفاوت است‪ ،‬ولی طوالنی تر از درد سطحی است‪ .‬این درد می تواند تیز‪ ،‬مبهم یا فقط در ارگ ان مبتال باش د مانن د‬
‫احساس فشرده شدن برای درد آنژین صدری و احساس سوختگی در زخم معده‪.‬‬
‫درد ارجاعی‬
‫معموًال درد احشایی می باشد‪ ،‬زیرا بسیاری از اعضاء خودشان گیرنده ی حسی ندارند‪ .‬درد در محلی به ج ز منب ع درد حس‬
‫می شود و ممکن است ویژگی های متفاوت داشته باشد‪ .‬مانند آنفارکتوس میوکارد ک ه میتوان د م وجب درد رجع تی ب ه ف ک‪،‬‬
‫بازو و شانه ی چپ شود‪.‬‬
‫درد منتشر‬
‫درد در قسمت های دیگر بدن هم حس می شود‪ .‬درد می تواند متفاوت نیز باشد‪ .‬درد پشت ناشی از پ ارگی دیس ک بین مه ره‬
‫ای‪ ،‬انتشار درد به طرف پاها در التهاب عصب سیاتیک‪.‬‬
‫طبقه بندی درد بر اساس علت ایجاد کننده ی‬
‫مانند درد سوختگی و نورالژی بعد از هرپس‪ ،‬مثال هایی از توصیف درد بر اساس علت آن است‪ .‬در یک طبق ه بن دی دیگ ر‬
‫درد به دو دسته کلی شامل ناسیسپتیو و نوروپاتیک تقسیم شده است‪ .‬درد ناسیسپتیو در ارتباط ب ا تحری ک گیرن ده ه ای ایج اد‬
‫کننده ی درد می باشد و ممکن است سوماتیک یا احشایی باشد‪ .‬درد سوماتیک دردی است ک ه مح دوده ی مشخص ی داش ته و‬
‫در یک مکان معین می باشد و از یک عصب سوماتیک منتشر گردیده است‪ .‬ب ه عالوه م اهیت آن ت یز و لوک الیزه می باش د‪.‬‬
‫برعکس درد احشایی منتشر است‪ ،‬ممکن است به ناحیه ی دیگری منتشر شود و اغلب به عن وان درد مبهم و گن گ توص یف‬
‫می شود‪ .‬مربوط به اتساع کپسول یک عضو یا انسداد احشاء توخالی است‪.‬‬
‫در مقابل‪ ،‬درد نوروپاتی به وسیله ی فرآیند غیر طبیعی مح رک دردن اک ایج اد می ش ود‪ .‬درد در نتیج ه ی اختالل عملک رد‬
‫سیستم اعصاب مرکزی ( ‪ )CNS‬است که سبب تحریک پذیری خود بخودی و درد ش دید می گ ردد‪ .‬درد نوروپ اتی می توان د‬
‫مرکزی یا محیطی باشد که دارای درمان متفاوتی است‪ .‬بیماران‪ ،‬این درد را مانند سوختگی‪ ،‬شوک مانند و سوزشی توصیف‬
‫می کنند‪.‬‬
‫عوامل مؤثر بر پاسخ به درد‬
‫تجربه ی درد در فرد‪ ،‬تحت تأثیر عوامل متعددی شامل تجارب گذشته در مورد درد‪ ،‬اضطراب‪ ،‬فرهن گ‪ ،‬س ن و انتظ ارات‬
‫بیمار از تسکین درد قرار می گیرد‪ .‬این عوامل ممکن است موجب افزایش یا کاهش درک بیمار از درد شوند یا تحم ل بیم ار‬
‫به درد را افزایش یا کاهش دهند‪.‬‬

‫تجارب گذشته‬
‫غالبًا هرچه فرد سابقه و تجربه ی بیشتری از درد داشته باشد‪ ،‬به خصوص در افرادی که قبًال دردشان به خ وبی تس کین داده‬
‫نشده است‪ ،‬بیشتر از وقایع دردناک بعدی می ترسد‪ .‬برعکس کسی که هرگ ز دچ ار درد ش دید نش ده اس ت‪ ،‬ممکن اس ت هیچ‬
‫ترسی از چنین دردی نداشته باشد‪.‬‬
‫اضطراب و افسردگی‬
‫اضطراب ناشی از درد می تواند موجب افزایش ادراک درد در بیمار شود‪ ،‬ام ا اض طرابی ک ه ب ا درد مرتب ط نیس ت‪ ،‬ممکن‬
‫است موجب انحراف فکر بیمار از درد و حتی کاهش درد شود؛ مانند نگرانی مادری که کلسیستکتومی ش ده اس ت در م ورد‬
‫کودکش‪ ،‬میزان ادراک درد او را کاهش می دهد‪.‬‬
‫فرهنگ‬
‫باورهای مربوط به درد و چگونگی پاسخ به آن‪ ،‬از فرهنگی به فرهنگ دیگر متفاوت است‪ ،‬افراد از اوایل کودکی چگ ونگی‬
‫پاسخ به درد را از اطرافیانشان یاد می گیرند‪ .‬آنها یاد می گیرند که چه پاسخ هایی قابل قبول و چه پاسخ ه ایی ی ا رفتاره ایی‬
‫در مقابل درد غیر قابل قبول است‪ .‬واكنش فرد به درد ممکن است به ص ورت گری ه و زاری‪ ،‬ش کایت از درد باش د و ی ا ب ه‬
‫جای اظهار درد با سروصدا‪ ،‬به روش آرام و با کنترل بر روی خود رفتار نماید‪.‬‬
‫سن‬
‫به نظر می رسد که شیرخواران و سالمندان در مقایسه با میانساالن‪ ،‬درد کمتری را تجربه می کنند‪.‬‬
‫جنس‬
‫در یک مطالعه‪ ،‬زنان در مقایسه با مردان‪ ،‬میزان درد بیشتری را گزارش کردند و شدیدترین میزان درد در آنها هنگ ام روز‬
‫بود‪ ،‬ولی مردان باالترین سطح درد را در شب گزارش کردند‪.‬‬
‫انتظارات بیمار‬
‫انتظار مثبت بیمار درباره ی درمان می تواند اثر بخشی داروها یا سایر اقدامات را افزایش دهد‪ .‬وقتی به فردی گفته شود ک ه‬
‫داروی خاصی که به او تجویز می شود موجب تسکین درد می شود‪ ،‬احتم ال این ک ه درد او تس کین یاب د‪ ،‬بیش تر از بیم اری‬
‫است که به او گفته شود دارو چندان مؤثر نیست‪.‬‬

‫بررسی درد‬
‫در هر دردی مشخصات زیر باید بررسی شود‪:‬‬
‫شرح و توصیف بیمار از درد‪ ،‬محل درد‪ ،‬مقدار یا شدت درد‪ ،‬کیفیت درد‪ ،‬عوامل تشدید کننده ی درد‪ ،‬عوامل تس کین دهن ده‬
‫ی درد‪ ،‬عالیم و نشانه های همراه درد‪ ،‬نحوه ی تاثیر درد بر فعالیت های روزمره ی زندگی فرد‪.‬‬
‫ابزارهای گوناگونی جهت تعیین شدت درد وجود دارند‬
‫از جمله‪:‬‬
‫مقیاس های توصیفی‪ ،‬شدت درد را به صورت عینی تری تعیین می کند‪ .‬مقیاس توصیفی کالمی شامل یک خط ب ا ‪ ۵-۳‬کلم ه‬
‫ی توصیفی در فواصل مساوی است‪ .‬از مددجو خواسته می شود شدت درد را روی مقیاس مشخص کن د‪ .‬در مقی اس ع ددی‪،‬‬
‫مددجو درد را روی مقیاس صفر تا ‪ ۱۰‬تعیین می کند‪ .‬زمانی که مقیاس ها برای تع یین درد م ورد اس تفاده ق رار می گیرن د‪،‬‬
‫خط ‪ ۱۰‬سانتی متری توصیه می شود‪.‬‬
‫مقیاس دیداری شامل یک خط مستقیم بدون درجه بندی اس ت‪ .‬بیم ار درد را از طری ق عالمت گ ذاری روی نقط ه ی مناس ب‬
‫نشان می دهد‪ .‬این مقیاس به بیمار آزادی کامل برای تعیین شدت درد میدهد‪.‬‬
‫مقیاس های مختلف درد ب رای بررس ی درد کودک ان وج ود دارد‪ .‬ون گ ‪ -‬بیک ر مقی اس چه ره ای را ب رای بررس ی درد در‬
‫کودکان تدوین کرده اند‪ .‬این مقیاس شامل ‪ ۶‬چهره ی کارتونی است که از یک چهره ی بسیار شاد و خندان برای ک ودکی ک ه‬
‫درد ندارد تا یک چهره ی بسیار ناراحت و اش ک ب ار ب رای ب دترین درد‪ ،‬م رتب ش ده اس ت‪ .‬این مقی اس را می ت وان ب رای‬
‫کودکان کمتر از ‪ ۲‬سال استفاده کرد‪ .‬محققین استفاده از مقیاس چهره ها را برای سالمندان آغاز کرده اند‪.‬‬

‫روش های کلی تسکین درد‬

‫درد یک عارضه ی غیر قابل اجتناب جراحی است‪ ،‬ولی شروع‪ ،‬انتقال یا درک پیام های درد را می ت وان توس ط داروه ا ی ا‬
‫سایر روش ها در سطوح مختلف از محل زخم یا قشر مغز تعدیل کرد‪ .‬این روش ها شامل‪:‬‬
‫‪ .1‬کاهش واسطه های شیمیایی درد در محل آسیب با استفاده از داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی‬
‫‪ .2‬بلوک انتقال پیام های درد در اعصاب محیطی و طناب نخاعی (داروهای بی حس کننده ی موضعی)‬
‫‪ .3‬استفاده از داروهایی که روی گیرنده های مسیرهای کنترل درد در سطوح نخاعی و فوق نخاعی عمل می کنند (مخ درها‬
‫و آگونیست های آلفادو)‪.‬‬
‫‪ .4‬کمک گرفتن از مکانیسم های کنترل تعدیل کننده ی درد (تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست و طب سوزنی)‬
‫‪ .5‬استفاده از تأثیر قشر مغز در درک درد (دستکاری های شناختی و رفتاری)‬
‫هر نوع مداخله ای اگر قبل از حساس سازی نسبت به درد شروع شود‪ ،‬موفق تر خواهد بود و زم انی ک ه چن د مداخل ه ب ا هم‬
‫انجام شود‪ ،‬بیشترین موفقیت حاصل خواهد شد‪.‬‬
‫مداخالت دارویی‬
‫قبل از دادن داروهای ضد درد‪ ،‬باید وض عیت بیم ار‪ ،‬ش امل ش دت درد‪ ،‬تغی یر ش دت درد بع د از مص رف دوز قبلی دارو و‬
‫عوارض جانبی دارو بررسی شود‪.‬‬
‫داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و استامینوفن‬
‫داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی‪ ،‬با مهار آن زیم سیکلواکس یژناز ک ه در تولی د پروس تاگالندین از ب افت ص دمه دی ده ی ا‬
‫ملتهب دخالت می کند‪ ،‬موجب ک اهش درد می ش ود‪ .‬دو ن وع سیکلواکس یژناز وج ود دارد ک ه ش امل ‪ COX-1‬و ‪ COX-2‬می‬
‫باشد‪ .‬سیکلواکسیژناز ‪ ۱‬در تولید پروستاگالندین محافظ فعالیت فیزیولوژیکی نقش دارد‪ .‬این فعالیت ها شامل تجمع پالکتی از‬
‫طریق فراهم کردن پیش سازهای ترومبوکسان و افزایش جریان خون مخاط معده است‪.‬‬
‫این ام ر از ایس کمی جلوگ یری ک رده و تم امیت مخ اط را حف ظ می نمای د‪ .‬مه ار این آن زیم ( ‪ )COX -1‬س بب زخم مع ده‪،‬‬
‫خونریزی و آسیب کلیوی می شود‪ .‬سیکلواکسیژناز ‪ 2‬واسطه ی تولید پروستاگالندین مولد درد‪ ،‬التهاب و تب است‪ .‬داروهای‬
‫ضدالتهاب غیر استروئیدی جدیدتر مثل سلکوکسیب‪ ،‬روفکوسیب و والدکوکسیب از این نوع هستند‪.‬‬
‫این داروها (‪ )NSAID‬از راه خوراکی و گاهی مقع د ب رای درده ای خفی ف ت ا متوس ط اس تفاده می ش ود و ی ا ب رای تس کین‬
‫دردهایی که با التهاب همراه هستند‪ ،‬خیلی مؤثر می باشد‪.‬‬
‫بعضی از پزشکان به دلیل عوارض جانبی این داروها (زخم معده‪ ،‬احتمال خونریزی گوارشی‪ ،‬کاهش چس بندگی پالکت ه ا‪،‬‬
‫نارسایی کلیه و تأخیر در بهبود زخم) از تجویز آنها خودداری می کنن د‪ ،‬اگرچ ه مص رف کوت اه م دت (کم تر از ی ک هفت ه)‬
‫باعث افزایش خونریزی در حین عمل یا عوارض عمده ی دیگر نمی شود‪.‬‬
‫استامینوفن یک ضد درد تب بر بوده و اثر ضعیفی در مهار سنتز پروستاگالندین دارد و عوارض ج انبی ‪ NSAID‬را ن دارد‪.‬‬
‫مسمومیت حاد با خوردن بیش از ‪ 5/7‬گرم استامینوفن می تواند باعث نکروز کبدی و مرگ شود‪.‬‬
‫ضددردهای اوپیوئیدی (مخدرها)‬
‫مخ درها داروی منتخب ب رای درم ان درده ای متوس ط ت ا ش دید هس تند‪ .‬مخ درها را میت وان ب ه ش کل خ وراکی‪،‬زی ر‬
‫جلدی ‪،‬عضالنی ‪،‬وریدی ‪ ،‬رکتال‪ ،‬زیرزبانی‪ ،‬اپیدورال و اینتراتکال مصرف کرد‪ .‬این داروها عمدتًا متابولیسم کبدی دارند و‬
‫از طریق ادرار دفع می شوند‪.‬‬
‫اوپیوئیدها دارای آثار فارماکولوژیک‪ ،‬تقریبًا در همه ی اعمال و ارگان ه ای ب دن می باش ند‪ .‬ب رخی از آث ار‪ ،‬مفی د و ب رخی‬
‫مضر هستند‪ .‬مهمترین هدف این تأثیرات ‪ CNS‬و گوارش می باشند‪ ،‬ولی سیستم قلبی ‪ -‬عروقی‪ ،‬ری وی‪ ،‬ادراری ‪ -‬تناس لی و‬
‫ایمنی نیز مستقیمًا تأثیر پذیر هستند‪ .‬ضعف ‪،‬تنفسی جدی ترین عارضه ی جانبی مخدرهاست‪ ،‬هنگامی که از طریق وری دی‪،‬‬
‫زیر جلدی و اپیدورال مصرف می شوند‪ .‬بعضی از مخدرهای در دسترس مانند پتیدین(مپریدین) ک ه ب ه ط ور ش ایع اس تفاده‬
‫می شود‪ ،‬دارای مت ابولیت نوروتوکس یک ب ه ن ام ن ور مپری دین اس ت ک ه نیم ه ی عم ر آن ‪ ۲۴-۱۵‬س اعت اس ت‪ .‬ع وارض‬
‫نوروتوکسیس یته ن ور مپری دین (ل رزش‪ ،‬بی ثب اتی‪ ،‬تش نج ه ای گران دمال‪ ،‬میوکلون وس‪ ،‬حرک ات غ یرارادی عض النی) ب ا‬
‫نالوکسان قابل برگشت نمی باشند‪ .‬مپریدین بایستی در سالمندان و بیماران کلیوی با احتیاط مصرف گردد‪.‬‬
‫تحمل (نیاز به اف زایش دوز دارو ب رای رس یدن ب ه اث رات درم انی یکس ان) تقریب ًا در تم ام بیم ارانی ک ه ب ه م دت ط والنی‬
‫داروهای مخدر دریافت می کنند‪ ،‬ایجاد می شود‪ .‬وقتی مخدرها قط ع ش وند‪ ،‬ممکن اس ت عالیم وابس تگی ایج اد ش ود‪ ،‬غالب ًا‬
‫وقتی تحمل ایجاد شد‪ ،‬وابستگی پیش می آید و نشان دهنده ی اعتیاد نیست‪.‬‬
‫داروهای کمکی‬
‫استفاده از داروهای ضد تشنج و ضد افسردگی های سه حلقه ای در درمان درد با منشأ عصبی مفید می باش د‪ .‬این درده ا ب ه‬
‫مسکن های مخدر پاسخ نمی دهند‪ .‬وقتی این س ندرم ه ای درد هم راه ب ا احس اس س وزش و دیس اس تزیا (حس غ یر ط بیعی‬
‫سوزشی و درد برنده) باشد‪ ،‬ممکن است به داروهای کمکی پاسخ دهند‪ .‬این داروه ا ب ا مق ادیر بس یار کم تر از م یزان م ورد‬
‫استفاده برای درمان افسردگی‪ ،‬برای تسکین درد تجویز می شوند‪.‬‬
‫بی حس کننده های موضعی‬
‫تزریق مداوم یا بلوس داروهای بی حس کننده ی موضعی روشی است که در چند دهه گذشته استفاده ش ده اس ت‪ .‬ش ایع ت رین‬
‫تکنیک بلوک شبکه براکیال است‪ .‬کانترها همچ نین ب رای بل وک بین دن ده ای ‪،‬فم ورال‪ ،‬س یاتیک و اعص اب محیطی اص لی‬
‫دیگر جایگزین می شوند‪.‬‬
‫مسیر نخاعی و اپیدورال‪:‬‬
‫تزریق مداوم مخدرها یا داروهای بی حس کننده ی موضعی در فضای زیر عنکبوتی ه و فض ای اپی دورال‪ ،‬درده ای بع د از‬
‫عمل جراحی و دردهای مزمنی که به سایر روش ها پاسخ نداده اند‪ ،‬به نحو م ؤثری تس کین داده اس ت‪ .‬ب رای دادن دارو‪ ،‬از‬
‫یک کاتتر در فضای عنکبوتی ه ی ا اپی دورال اس تفاده می ش ود‪ .‬کیفیت بی دردی ب ا این روش ارجح ت ر از روش عض النی و‬
‫وریدی است‪ .‬وقتی مخدرها به داخل کانال نخاع ی ا فض ای اپی دورال تزری ق ش ود‪ ،‬ش روع اث ر و ط ول م دت اث ر در م ورد‬
‫داروهای با حاللیت چربی باال کوتاه تر ب وده و ب رای داروه ایی ک ه حاللیت در چ ربی کم تری دارن د‪ ،‬ه ر دوی این م وارد‬
‫طوالنی تر است‪ .‬عوارض جانبی ناشی از تزریق نخاعی‪ ،‬شامل س ردرد ناش ی از نش ت م ایع مغ زی ‪ -‬نخ اعی (‪ )CSF‬حين‬
‫سوراخ کردن سخت شامه‪ ،‬احتباس ادرار ‪ ،‬خارش‪ ،‬تهوع و استفراغ‪ ،‬سرگیجه و افت فشار خون می باشد‪.‬‬
‫روش تزریق مداوم اپیدورال داروهای مخدر در مورد بیمارانی مفید است که دچار دردهای شدید و مداوم هس تند و ب ه س ایر‬
‫درمان ها پاسخ نمی دهند‪ ،‬یا کسانی که درد آنها تنه ا ب ا داروه ایی ک ه دارای ع وارض ج انبی ش دید می باش د‪ ،‬تس کین پی دا‬
‫میکند‪.‬‬
‫مداخالت غیر دارویی‬
‫‪ -1‬انحراف فکر‬
‫هر نوع مشغولیت ذهنی باعث انحراف فکر از درد می شود‪ .‬روش هایی که باعث انحراف فکر می شوند‪ ،‬شامل موارد زیر است‪:‬‬
‫*‪ .‬انحراف فکر از طریق شنوایی‪ ،‬گوش دادن به موسیقی‬
‫*‪ .‬انحراف فکر از طریق حس المسه‪ ،‬بغل یا نوازش کردن فرد‪ ،‬حیوان‪ ،‬اسباب بازی مورد عالقه‬
‫*‪ .‬نفس کشیدن با ریتم منظم‪ ،‬تاب خوردن‬
‫*‪ .‬انحراف فکر از طریق تصور سازی‪ ،‬پرداختن به بازی یا کاره ای پرمعن ا و مفه وم‪ ،‬تجس م ه دایت ش ده‪ ،‬ف رد در ذهن خ ود چ یزی معم وًال‬
‫خوشایند را تجسم کند‪.‬‬
 ‫‪ .2‬استفاده از روشهای تن آرامی‬
‫یک تکنیک ساده آرام سازی شامل تنفس شکمی به صورت آرام و ریتمی ک اس ت‪ .‬بیم ار می توان د چش م ه ا را بس ته و ب ه‬
‫راحتی و آرامی تنفس کند‪ .‬با شمارش آرام و آهسته در هر دم می توان یک ریتم مداوم را ایجاد کرد‪ .‬تقریب ًا تم ام اف راد مبتال‬
‫به دردهای مزمن از برخی روش های آرام سازی سود می برند‪ .‬دوره های منظم آرام سازی می تواند برای غلب ه ب ر درد و‬
‫کشش عضالنی که با افزایش درد ایجاد می شود‪ ،‬کمک کند‪.‬‬
‫‪ .3‬لمس درمانی‬
‫تحریک رشته هایی که حس های غیر درد را منتقل می کند‪ ،‬می تواند انتقال تکانه های درد را کاهش داده ی ا مس دود نمای د‪.‬‬
‫ماساژ که تحریک عمومی پوست بدن است‪ ،‬غالبًا در ناحیه ی پشت و شانه انجام می شود‪ .‬ماس اژ‪ ،‬م وجب آرامش عض النی‬
‫و احساس راحتی بیمار می شود‪.‬‬
‫‪ .4‬طب سوزنی‬
‫یک روش درمانی است که در آن‪ ،‬سوزن های کوچکی را در اعماق مختلف پوست قرار می دهند‪ .‬اصوال طب سوزنی ی ک‬
‫روش مطمئن می باشد‪ ،‬اگرچه ممکن است در صورت عدم شرایط استریل‪ ،‬منشا عفونت باشد‪ .‬انتقال هپ اتیت‪ ،‬ای دز و س ایر‬
‫بیماری های ویروسی در اثر استفاده نکردن از سوزن های یک بار مصرف‪ ،‬ممکن است ایجاد گردد‪.‬‬
‫‪ .5‬طب فشاری‬
‫‪ .6‬خواب مصنوعی (هیپنوتیزم)‬
‫اگرچه یکی از آثار اثبات شده ی درمانی هیپنوتیزم بی دردی است‪ ،‬این تکنیک در ایجاد بی دردی مورد استفاده زیادی قرار‬
‫نگرفته است‪ .‬هیپنوتیزم در تسکین درد و کاهش میزان مسکن های مورد نیاز بیماران دچار دردهای حاد و مزمن مؤثر است‬
‫و می تواند موجب تسکین درد به خصوص در موقعیت های سخت مثل سوختگی شود‪ .‬به نظر می رسد هیپنوتیزم از طری ق‬
‫سه مکانیسم اولیه اثر دارد‪:‬‬
‫آرمیدگی عضالنی‬
‫تغییرات ادراکی‬
‫و انحراف شناختی‪.‬‬
‫‪ .7‬به کار بردن گرما و سرما‬
‫گرما سبب تشدید متابولیسم بافت‪ ،‬گشادی ع روق‪ ،‬رف ع ادم و اف زایش محص والت متابولی ک و تش دید فرآین دهای بهب ودی و‬
‫ترمیمی می گردد‪ .‬گرمادرمانی همچنین آستانه ی درد را باال می برد‪.‬‬
‫سرما درمانی متابولیسم را آهسته تر کرده‪ ،‬آستانه ی درد را باال برده و با انقب اض ع روق خ ونی س بب ک اهش خ ونریزی و‬
‫تورم می گردد‪ .‬مدت استفاده از سرما به دالیل اثرات مضر آن محدود می باشد که شامل صدمات حرارتی به پوست اعصاب‬
‫زیرجلدی و پرخونی پس از قطع سرما و درد می باشد‪.‬‬
‫‪ .8‬تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (‪)TENS‬‬
‫یکی از روش های ساده و غیرتهاجمی کنترل درد می باشد‪ TENS .‬با استفاده از دستگاهی است ک ه ب ا ب اتری ک ار می کن د‪،‬‬
‫همراه با الکترودهایی که روی پوست قرار داده می شود و حس ارتعاش یا خارش ی ا گزگ ز در ناحی ه ی دردن اک ایج اد می‬
‫کند‪ ،‬انجام می گیرد‪ .‬تصور می شود ‪ TENS‬با تحریک گیرنده های غیر درد‪ ،‬در همان ناحیه دردناک‪ ،‬درد را تسکین میده د‬
‫(شکل ‪) 2-5‬‬
‫م وارد اس تفاده از ‪ TENS‬ش امل درد بع د از عم ل ج راحی‪ ،‬درده ای ارتوپ دی‪ ،‬ده انی – ص ورتی‪ ،‬درد زایم ان‪ ،‬ض ایعات‬
‫اعص اب محیطی‪ ،‬ن ورالژی پس از ه ریس‪ ،‬ن ورالژی عص ب س ه قل و ‪،‬آن ژین‪ ،‬درده ای عض النی ‪ -‬اس کلتی‪ ،‬درد ف انتوم‪،‬‬
‫دردهای کمر و پشت می باشد‪.‬‬

‫از ‪ TENS‬در بیمارانی که پیس میکر دارند‪ ،‬روی پوست مجروح و آسیب دیده‪ ،‬روی شریان کاروتی د‪ ،‬در ح املگی و ص رع‬
‫نباید استفاده گردد‪.‬‬
‫اللوین و همکاران (‪ )۱۳۸۷‬طی مطالعه ی پژوهشی ک ه انج ام داده ان د (تزری ق ‪ ۱۰‬میلی لی تر بوپیواک ایین ‪ 5/0‬درص د در‬
‫بافت زیر جلدی و روی فاشیای ناحیه ی برش جراحی در پایان عمل سزارین)‪ ،‬به این نتیجه رسیده اند ک ه علی رغم ص رف‬
‫هزینه ی بیشتر این روش آسان بوده و نیاز به مهارت یا ابزار خاصی ندارد و در مقایسه با سایر روش های کن ترل درد بع د‬
‫از جراحی (تزریق مخدرها ی ا داروه ای ض دالتهابی غ یر اس تروئیدی)‪ ،‬ح داقل عارض ه را دارد (هیچ ی ک از اف راد م ورد‬
‫بررسی عوارضی نشان ندادند)؛ بنابراین‪ ،‬این روش را برای جایگزینی بهتر و عملی تر مسکن ه ای ت زریقی توص یه ک رده‬
‫اند‪.‬‬
‫درد پس از اعمال جراحی‬
‫درد‪ ،‬تجربه ای است کامًال حسی و دردهای پس از جراحی ناشی از صدمات بافتی از نظر م اهیت و ط بیعت درده ای ح اد‬
‫هستند که به تدریج با پیشرفت روند بهبودی زخم ها درد نیز کاهش می یابد‪ .‬معموًال از چند ساعت ت ا چن د روز بیش تر ط ول‬
‫نمی کشد‪ .‬میزان و شدت درد به تجربه قبلی فرد از درد بستگی دارد‪ .‬برخی بیم اران در اث ر آزاد ش دن ک اتکول آمین ه ا در‬
‫پاسخ به درد‪ ،‬دچار افزایش تعداد ضربان قلب و فشار خون‪ ،‬اضطراب‪ ،‬هیجان و حتی س کته قل بی می ش وند‪ .‬عوام ل زمین ه‬
‫ای فرهنگی اجتماعی نیز مؤثر هستند‪ .‬به طور کلی اثرات جانبی فیزیولوژیک دردهای حاد پس از ج راحی در سیس تم ه ای‬
‫مختلف بدن عبارتند از‪:‬‬
‫*‪ .‬دستگاه تنفسی‪ :‬کاهش حجم های ریوی‪ ،‬افزایش کشش عضالت اسکلتی‪ ،‬عدم توانایی در سرفه و بروز آتلکت ازی‪ ،‬ع دم‬
‫تعادل نسبت تهویه به جریان خون‪ ،‬هیپوکسی شریانی‪ ،‬هیپر کاربنی یا افزایش گاز کربنیک و پنومونی‬
‫*‪ .‬دستگاه قلبی – عروقی‪ :‬تحریک سیستم عصبی سمپاتیک و اف زایش فش ار خ ون‪ ،‬اف زایش تع داد ض ربان قلب‪ ،‬ایس کمی‬
‫میوکارد‪ ،‬اختالالت قلبی‪ ،‬سکته قلبی و مغزی‬
‫*‪ .‬دستگاه غدد مترشحه ی درون ریز‪ :‬افزایش قند خون‪ ،‬احتباس سدیم و آب و ورم اندام ها‬
‫*‪ .‬دستگاه ایمنی‪ :‬کاهش فعالیت و دفاع ایمنی‬
‫*‪ .‬دستگاه انعقادی‪ :‬افزایش چسبندگی پالکت ها و انسداد م ویرگ ه ا‪ ،‬ک اهش فیبرینول یز و اف زایش س اخت لخت ه‪ ،‬اف زایش‬
‫خاصیت انعقادی و لخته های سیاهرگ های عمقی یا ترومبوز ‪.‬‬
‫*‪ .‬دستگاه گوارش‪ :‬ایلئوس ‪،‬پیوست‪ ،‬تهوع و استفراغ‪ ،‬زخمهای عصبی دردناک مخاط مع ده و روده ی ا گاس تریت و زخم‬
‫های معده و دوازدهه‬
‫*‪ .‬دستگاه ادراری‪ :‬احتباس ادرار‬
‫*‪ .‬دستگاه عصبی مرکزی‪ :‬دلهره و اضطراب‪ ،‬بی قراری و تحریک پذیری و هذیان‬
‫*‪ .‬افزایش کاتابولیسم پروتئین‪ ،‬ضعف و الغری نیز در اثر دردهای حاد پس از عمل ایجاد می گردد ‪.‬‬
‫درمان‬
‫با تجویز فیزوستیگمین به مقدار ‪ ۱۵-۴۵‬میکروگرم بر کیلوگرم از راه سیاهرگ که یک آمین سه ظرفیتی ضد کولین استراز‬
‫بوده و از سد خونی ‪ -‬مغزی می گذرد‪ ،‬سطح استیل کولین افزایش می یابد؛ در نتیجه داروهای آنتی کولینرژی ک را از مح ل‬
‫های گیرنده ای در مغز جدا می کند و درد بیمار برطرف می گردد‪.‬‬
‫عوامل مؤثر در نیاز به مسکن‬
‫*‪ .‬محل جراحی‪ :‬در جراحی های قفسه ی سینه و فوقانی شکم گاهی تا ‪ ۹۶‬س اعت و در ج راحی ه ای بخش تحت انی ش کم‬
‫(لگن و پاها) تا ‪ ۴۸‬ساعت نیاز به مسکن می باشد‪.‬‬
‫*‪ .‬سن ‪ :‬سالمندان مسکن کمتری نیاز دارند‪.‬‬
‫*‪ .‬روحیه و ذهن‪ :‬افراد عصبی مسکن بیشتری الزم دارند و در بدخیمی ها نیاز ب ه مس کن و م دت دری افت آن اف زایش می‬
‫یابد‪.‬‬
‫اضطراب قبل از عمل‬
‫توجه به نیاز بیمار در رابطه با دریافت اطالعات‪ ،‬همان گونه که کمبود اطالعات موجب اضطراب می شود‪ ،‬زی ادی آن ن یز‬
‫اضطراب آور است‪ .‬بر اساس تحقیقات انجام شده (خزایی ‪ ،)۱۳۸۷‬مشخص شده است که اضطراب قبل از عم ل ب ر م یزان‬
‫درد بع د از عم ل م ؤثر اس ت و بهب ود اس تراتژی ه ای مقابل ه ی ع اطفی و حض ور ف یزیکی پرس تار در کن ار بیم ار‪ ،‬از‬
‫راهکارهای کاهش اضطراب است‪.‬‬
‫روش ها و راه های تسکین درد عبارتند از‪:‬‬
‫‪ .1‬مسکن های عمومی از راه عضالنی‪ ،‬وریدی‪ ،‬تزریق تدریجی یا یکباره‬
‫‪ .2‬مسکن های خوراکی‪ ،‬زیرزبانی و مخاطی (دهانی و بینی)‬
 ‫‪ .3‬مسکن های جذب پوستی‪ ،‬برچسب های پوستی و کاشت پوستی‬
‫‪ .4‬بی حسی های موضعی و منطقه ای بلوک اعصاب محیطی و عمقی‪ ،‬بی حسی های نخاعی و خارج نخاعی یا اپیدورالی‬
‫‪ .5‬تزریق های مفصلی‪ ،‬بافتی و داخل جنبی‬
‫‪ .6‬ترکیب پوستی با مالش و فشار و جریانات برقی (‪)TENS‬‬
‫‪ .7‬گرما درمانی‬
‫‪ .8‬سرما درمانی‬
‫‪ .9‬حرکت درمانی و فیزیوتراپی‬
‫‪ .10‬بیهوشی و خواب به وسیله ی داروها و روش های بیهوشی عمومی تنفسی یا وریدی یا متعادل‬
‫مسکن های عمومی شایع ترین داروها برای تسکین درد هستند و فراوان ترین و شایع ترین مواد مسکن و‬
‫مخدر عبارتند از‪:‬‬
‫الف) مشتقات تریاک مانند مرفین‬
‫ب) مشتقات مرفین مانند دیا مرفین‪ ،‬دی هیدرو مرفین و کدئین‬
‫ج) مخدرهای مصنوعی مانند پتیدین‪ ،‬الفتانیل‪ ،‬فنتانیل‪ ،‬سوفنتانیل و فنوپیریدین‬
‫د) مشتقات بنزومرفین مانند پنتازوسین‬
‫ه) مشتقات متادون مانند دستکرو مورامید و دستکرو پروپوکسیفن‬
‫و) مسکن های ضدالتهابی غیر استروئیدی خوراکی و تزریقی مانند آسپرین‪ ،‬استامینوفن و دیکلوفناک‬
‫مسکن هایی مانند مرفین‪ ،‬پتیدین‪ ،‬پاپاورتوم برحسب نیاز (‪ )PRN‬به فراوانی در بیشتر بیمارس تان ه ا اس تفاده می ش وند ک ه‬
‫البته این روش به دلیل عدم جذب کافی‪ ،‬تسکین کافی نمی دهد و احتمال بروز عوارض جانبی وجود دارد ک ه از نک ات منفی‬
‫تزریقات عضالنی است‪ .‬تزری ق مس کن ه ا از طری ق س یاهرگ علی رغم خط رات بیش تر و س ریع ت ری ک ه دارن د‪ ،‬روش‬
‫مؤثری برای تسکین درد می باشد و معموًال مقدار اولیه یک جا تزریق و سپس به صورت تزریق مداوم و قطره ای ی ا پم پی‬
‫ادامه می یابد‪ .‬مثًال در یک مرد ‪ ۷۰‬کیلوگرمی نخست به مقدار ‪ ۷-۱۰‬میلی گرم پاپاورتوم وریدی تزری ق و س پس ب ه مق دار‬
‫‪ ۵-۱‬میلی گرم در هر ساعت ( ‪۴۰‬میلی گرم آن را در ‪۳۸‬‬
‫میلی لیتر محلول سالین نرمال حل می نمایند) به صورت مداوم تزریق می گردد و ادامه می یابد‪.‬‬
‫مسکن های زیرزبانی‪ ،‬مخاطی و خوراکی مانند کوکایین که سبب بی حسی س طحی و تنگی رگ ه ا (م انع بازج ذب م اده ی‬
‫نوراپی نفرین به داخل پایانه های اعصاب پس عقده ای آدرنرژی ک می ش ود)‪ ،‬خط رات ایس کمی مخ اطی‪ ،‬تنگی س رخرگ‬
‫ه ای کرون ر قلب‪ ،‬اختالالت قل بی‪ ،‬اف زایش فش ار خ ون و نبض و تنفس و تش نج می ش ود‪ ،‬بای د ب ا اس مولول و دیازپ ام‬
‫درمان ‪،‬اداره‪ ،‬تنظیم و مهار شوند‪ .‬مسکن های مخدر خوراکی آهسته آزاد شونده مانند قرص مرفین (‪ ،)MST‬در حدود ‪۸-6‬‬
‫ساعت سبب تسکین درد می گردند و مقدار آن ‪ ۱۰-۲۰‬میلی گرم می باشد‪ .‬از داروی بوپرنورفین به مقدار‪ 4/0‬میلی گرم ب ه‬
‫فرد بیدار و هوشیار و بیماری که همکاری می کند‪ ،‬می توان داد و اثرش میتواند بیش از ‪ ۸‬ساعت دوام یابد‪.‬‬
‫عوارض مخدرها عبارتند از‪ :‬تهوع و استفراغ‪ ،‬توهمات‪ ،‬تضعیف تنفس‪ ،‬کاهش فشار خون؛ البت ه هیت ازینول اث راتی همانن د‬
‫پتیدین دارد اما بدون عوارض جانبی و تنگی مردمک‪.‬‬
‫داروهای شایع و ضد تهوع تجویزی همراه با مخدرها عبارتند از‪:‬‬
‫‪ .1‬متوکلوپرامید ‪ ۱۰‬میلی گرم به صورت خوراکی‪ ،‬وریدی‪ ،‬عضالنی هر ‪ ۶‬ساعت و به عنوان پریمد (پیش دارو)‬
‫‪ .2‬دروپریدول ‪ 5/2‬میلی گرم به صورت خوراکی و وریدی در هنگام جراحی‬
‫‪ .3‬پروکلریرازین ‪ 5/12‬میلی گرم عضالنی هر ‪ ۶‬ساعت‬
‫‪ .4‬سیکلیزین ‪ ۵۰‬میلی گرم عضالنی هر ‪ ۶‬ساعت‬
‫‪ .5‬نالوکسان به مقدار ‪ 4/0 – 1/0‬میلی گرم وریدی برای تحریک تنفسی و افزایش تعداد تنفس‪ ،‬رفع خارش شدید و احتب اس‬
‫ادرار استفاده میشود‪.‬‬
‫البته با تمام اقدامات انجام شده تحقیقات نشان داده اند (اینانلو ‪ )۱۳۸۷‬که دردهای پس از جراحی در ‪ ۸۰-۵۰‬درصد موارد به‬
‫درستی درمان و کنترل نمی شوند‪ .‬اینانلو بیان میکند که موانع درمان مناس ب درد پس از ج راحی‪ ،‬مرب وط ب ه بیم ار‪ ،‬ک ادر‬
‫درمانی و سیستم درمانی می شود‪.‬‬
‫*‪ .‬موانع مربوط به بیمار‪ :‬نگرانی و ترس از اعتیاد‪ ،‬ترس از بیان درد‪ ،‬عدم مزاحمت برای پرس نل‪ ،‬عوام ل شخص یتی و‬
‫فرهنگی‬
‫*‪ .‬موانع مربوط به کادر درمانی‪ :‬عدم استفاده از داورهای کمکی برای درمان درد‬
‫*‪ .‬موانع مربوط به سیستم درمانی ‪ :‬عدم دسترسی راحت به داروهای مخدر‪ ،‬گرانی داروها‪ ،‬جواب گویی برای تجویز‪ ،‬عدم‬
‫وجود بخش کنترل درد و‪.....‬‬
 ‫هاتفیلد‬

‫درد پس از عمل‬
‫معرفی‬
‫بیداری از بیهوشی در درد و تقال نه تنها اضطراب آور است بلک ه مض ر ن یز می باش د‪ .‬درد ب ه ط ور فیزیولوژی ک آس یب‬
‫رسان می باشد و اکثرًا قابل پیشگیری است (‪ ۱۰‬اصل درد را مشاهده نمایید ک ادر ‪ .) ۱-۶‬در ات اق ریک اوری درد می توان د‬
‫سریعًا با تزریق تدریجی اپیوئیدها به صورت داخل وریدی کنترل شود‪ .‬همچنین پروسه های مدرن و مصنوعی بس یاری ن یز‬
‫در دسترس هستند‪.‬‬
‫سوءتفاهم در مورد درد‬
‫*‪ .‬بیماران تمایل دارند که وانمود کنند‪:‬‬
‫• درد پس از جراحی اجتناب ناپذیر است‪.‬‬

‫• جراحی مدرن قطعًا خالی از درد می باشد‪.‬‬

‫• درد در حقیقت چیزی است که باید آن را متحمل شوند‪.‬‬

‫• درد پرخطر نمی باشد و فقط ناراحت کننده است‪.‬‬

‫• زمانی که درد دارند کارکنان مطلع می باشند‪.‬‬

‫• در صورتی که مدتی صبر کنند بهتر میشوند ‪.‬‬

 ‫•در صورتی که از درد شکایت کنند این گونه قضاوت می شوند که دارند سر و صدا و آشوب ایجاد می کنند‪.‬‬

‫کادر ‪ ۱۰ * ۱-۶‬اصل درد‬

‫‪ .1‬درد عوامل بسیاری دارد که شما باید همه آنها را‬
‫درمان کنید‪.‬‬
‫‪ .2‬ارزیابی کلید درمان درد است‪.‬‬
‫‪ .3‬به درد در بیش از یک نقطه از بافت ها به سمت‬
‫درک آن حمله کنید‪.‬‬
‫‪ .4‬آگاه باشید که درد حاد کنترل نشده می تواند به درد مزمن خطرناک پیشرفت کند‪.‬‬
‫‪ .5‬کودکان در حال گریه کردن را در آغوش بگیرید‪.‬‬
‫‪ .6‬اپیوئیدها در بیماران پایدار باعث کاهش فشارخون نمی شود‪.‬‬
‫‪ .7‬درد بی مورد نیاز به رسیدگی دارد‪.‬‬
‫‪ .8‬در صورتی که همه عملکردهای یک دارو را نمی دانید از آنها استفاده نکنید‪.‬‬
‫‪ .9‬در بیماران مسن تر از دوزهای کمتری استفاده کنید‪.‬‬
‫‪ .10‬از مدل چندگانه بی دردی استفاده کنید‪.‬‬
‫جلوگیری از تبدیل شدن درد حاد به مزمن‬
‫تبدیل شدن درد پس از عمل از حاد به مزمن برای بیمار یک تراژدی می باشد و هر انچه امکان پذیر است باید انجام شود ت ا‬
‫از آن جلوگیری شود‪.‬‬
‫فاکتورهای فیزیولوژیکی شامل اضطراب و پریشانی پیش از عم ل ن یز نقش دارن د‪ .‬احس اس فق دان پس از ماس تکتومی می‬
‫تواند محرک درد باقی مانده در اسکار حاصل باشد‪ .‬درمان م ؤثر و زودهنگ ام درد پس از عم ل به ترین روش جهت ک اهش‬
‫خطر پیشرفت درد مزمن می باشد‪ .‬گاباپنتین و پره گابالین داروهای کارآمد برای بیماران در خطر می باشند‪.‬‬
‫سرویس درد حاد‬
‫اکثر بیمارستان ها دارای یک تیم درد حاد می باشند تا زمانی که بیمار اتاق ریکاوری را ترک کرده است اداره درد را انجام‬
‫دهند‪ .‬این تیم های متخصص به صورت مداوم و عالی درد را مدیریت می کنند‪ .‬بیمارانی که ریکاوری آنها به دلی ل دردش ان‬
‫مشکل است را به این تیم ارجاع دهید‪.‬‬
‫چگونگی اداره درد‬
‫با این که درد یک عارضه پیچیده می باش د‪ ،‬ارزی ابی و درم ان درد ح اد نس بتًا آس ان اس ت‪ .‬ابت دا از بیم ار در م ورد دردش‬
‫بپرس ید و س پس ض د درد ک افی جهت تس کین آن بدهی د‪ .‬ات اق ریک اوری مک انی منطقی جهت ارزی ابی‪ ،‬برنام ه ری زی‪،‬‬
‫سازماندهی و شروع درمان مربوط به اداره درد پس از عمل می باشد‪.‬‬
‫*‪ -C .‬علت درد‬
 ‫*‪ -A.‬ارزیابی درد‬
‫*‪ -B .‬قوت قلب مجدد و تسلی به بیمار‬
‫*‪ - E .‬ضد درد مؤثر و مناسب‬
‫*‪ - R.‬ارزیابی مجدد درد و اثرات جانبی‬
‫‪ = C‬علت درد‬
‫آسیب بافتی سبب درد می شود اما این که درد چگونه تفسیر می شود بستگی به فاکتورهای فیزیولوژیکی دارد‪.‬‬
‫* آسیب بافتی‬
‫درد پس از عمل اصوًال توسط پاسخ التهابی مربوط به آسیب بافتی ایجاد می ش ود ام ا هم ه درد ب ه علت ج راحی نمی باش د‪.‬‬
‫برش های جراحی طوالنی که استخوان عضله و اعصاب را ب رش می دهن د (ب رای مث ال ب رش ه ای ج راحی توراس یک و‬
‫شکمی) نسبت به برش های جراحی کوتاه در هر جای دیگر دردناک تر می باشند‪ .‬برش های جراحی کوچک یکی از دالی ل‬
‫درد کمتر در جراحی الپاراسکوپی می باشد‪ .‬مکانهای دهنده در برش های پوستی پیوندی بـه طـرز ش گفت آوری دردن اک‬
‫می باشند‪.‬‬
‫درد تیزی که به خوبی مکان یابی می شود (سوماتیک) از برش پوست و عضله حاصل می شود و درد عمیقـی کـه ض عیف‬
‫مکان یابی می شود و تحلیل می رود (احشائی) از ساختارهای عمیق تر حاصل می شود‪.‬‬
‫* فاکتورهای فیزیولوژیکی‬
‫آسیب بافتی فقط بخشی از داستان می باشد‪ .‬درد ی ک تجرب ه شخص ی می باش د و بن ابراین ب ه این بس تگی دارد ک ه بیم اران‬
‫چگونه احساسشان را توصیف می کنند‪ .‬درد تنها با تحریک عصبی ناشی از بافت آسیب دیده تعیین نمی شود‪ ،‬بلکه انتظارات‬
‫بیمار و دیگر فاکتورهای فیزیولوژیکی ‪ -‬که اضطراب عمده ترین آنها می باش د ‪ -‬تع یین کنن ده ان د‪ .‬ت رس درد را تش دید می‬
‫کند‪ .‬ترس می تواند مسیر دیگری را در مغز برای درد سبب شود‪ .‬بعضی افراد نسبت به دیگران بردبارتراند و تمایل ندارن د‬
‫که شکایت کنند‪ .‬در بعضی فرهنگ ها هنگام درد فقط گاز گرفتن لب فوقانی انتظار می رود در ح الی ک ه در دیگ ر فرهن گ‬
‫ها فریاد زدن خوب دانسته می شود‪ .‬افراد به طرز متفاوتی به ضد دردها پاسخ می دهند‪ .‬افراد ج وان س الم معم وال دوزه ای‬
‫باالتری از اپیوئیدها را نسبت افراد مسن تر نیاز دارند‪.‬‬
‫*‪ .‬درد احتمال کمتری دارد که اضطراب آور باشد در صورتی که بیمار ‪:‬‬
‫• انتظار درد را داشته باشد‪.‬‬

‫• بداند که چقدر طول می کشد‪.‬‬

‫• احساس کند که از آنچه انتظار داشته است شدت کمتری دارد‪.‬‬

‫•در تصمیمات مربوط به اداره درد دخالت داشته باشد‪.‬‬

‫• روش های تمدد اعصاب را قبل از عمل جراحی آموزش دیده باشد‪.‬‬

‫• مهارت مناسب مقابله با درد را داشته باشد‪.‬‬

 ‫• به طرز قابل توجهی نسبت به نتیجه عمل جراحی مضطرب نباشد‪.‬‬

‫*‪ .‬کنترل درد احتمال دارد که به خوبی انجام شود در صورتی که کارکنان‪:‬‬
‫• متوجه شوند که بیماران چگونه درد را درک می کنند‪.‬‬

‫• بدانند که آسیب عمیق می تواند سبب درد غیر قابل کنترل شود‪.‬‬

‫• گزارش های درد را یک ضعف فیزیولوژیکی در بیمار تلقی نکنند‪.‬‬

‫• خصوصیات داروهایی که به کار می برند را بدانند‪.‬‬

‫• ضد درد پیشگیری کننده استفاده کنند‪.‬‬

‫• بدانند که چگونه تهوع و استفرغ را درمان کنند‪.‬‬

‫• بدانند که چگونه دپرسیون تنفسی و افت فشارخون را درمان کنند‪.‬‬

‫• از احتمال اعتیاد دارویی در بیمار نگران نباشد‪.‬‬

‫• برنامه ریزی دقیقی جهت ادامه بی دردی پس از ترک اتاق ریکاوری انجام دهند‪.‬‬

‫* علل غیر جراحی درد‬

‫همه دردهای پس از عمل ناشی از عمل جراحی نمی باشد‪ .‬درد عالمت مهمی است از این ک ه اش کالی وج ود دارد از بیم ار‬
‫بخواهید محلی را که درد می کند نشان دهد‪.‬‬
‫*‪ .‬علل غیر جراحی درد پس از عمل را در نظر داشته باشید‪:‬‬
‫• گلو درد ناشی از لوله های داخل تراشه ‪ ،‬الرینگوسکوپی یا مکنده های اهنی‬

‫• سردرد به ویژه پس از هوشبرها طبیعی است به ویژه در صورتی که اندانسترون یا ترامادول دریافت کرده باشند‪.‬‬

‫• فشار بر اعصاب محیطی در طول عمل جراحی‪.‬‬

‫• موقعیت نامناسب روی تخت عمل جراحی‪ ،‬لیگامان های کشیده شده که سبب درد مفصل می شود‪.‬‬

‫• بانداژها یا گچ گیری های محکم‪ ،‬لوله های بینی ‪ -‬معدوی و کتترها ‪.‬‬

‫• کارگذاری داخل وریدی‪.‬‬

‫• کشش عضله ای ناشی از استفاده از سوکسامتونیوم‬

‫• پوزیشن نامناسب روی تخت عمل جراحی که سبب درد شدید کمر و مفصل میشود‪.‬‬

‫• بیماریهای همراه قبلی‬

 ‫* ایسکمی میوکارد‬
‫یکی از علل بسیار مهم درد که ممکن است در اتاق ریکاوری ایجاد شود ایس کمی میوک ارد می باش د ک ه می توان د ب ا مک ان‬
‫ی ابی ض عیف درد ی ا بیش تر اوق ات درد و ن اراحتی در ه ر ج ایی ب االی ن اف ظ اهر ش ود‪ .‬این درد نی ازی نیس ت ک ه حتم ًا‬
‫رترواسترنال باشد و ممکن است در فک ‪،‬گردن‪ ،‬کمر یا حتی ناحیه باالی سر ظاهر شود‪.‬‬
‫‪ = A‬ارزیابی درد‬
‫در صورتی که بیمار بگوید درد دارد بنابراین درد وجود دارد‪ .‬آنچه بیمار می گوید را ب اور کنی د‪ .‬حقیقت ًا ان دازه گ یری درد‬
‫مشکل است زیرا هیچگونه تست زیست ‪ -‬شیمیایی جهت تأیید حضور آن وجود ندارد‪.‬‬

‫* سنجش شدت درد‬

‫کوشش های تعیین کیفیت درد مقیاس های ابتکاری درد بسیاری را فراهم کرده اند اما هیچ یک ک امًال ک ار نمی کن د‪ .‬به ترین‬
‫تکنیک این است که به سادگی بپرسید آیا بیمارتان درد دارد یا خیر و اگر این گونه است مشخص کند ک ه دردش کم‪ ،‬زی اد ی ا‬
‫بسیار بد است‪.‬‬
‫* مقیاس سنجش درد بصری‬
‫هیچ نتیجه ای از تالش در جهت توضیح یک مقیاس سنجش بصری برای اولین بار به یک بیم ار در ات اق ریک اوری بدس ت‬
‫نمی آید‪ ،‬زیرا آنها قادر نخواهند بود به ط ور ک افی تمرک ز کنن د ت ا آن را متوج ه ش وند‪ .‬ت ا زم انی ک ه مقی اس قب ل از ورود‬
‫بیماران به اتاق عمل برایشان توضیح داده می شود مقیاس ها ناکارآمد می باشند‪ .‬مقیاس ب ه ط ور س اده ی ک خ ط ‪ ۱۰‬س انتی‬
‫متری می باشد که روی یک برگ کاغذ کشیده شده است‪ .‬انتهای سمت راست خط «بدترین درد تا به حال» نوشته می شود و‬
‫انتهای دیگر خط «هیچ گونه درد» نوشته می شود‪ .‬این ی ک مقی اس ان الوگ نامی ده می ش ود زی را هیچ واح دی ب ر آن ق رار‬
‫ندارد‪ ،‬و بنابراین بیماران نیاز به ناراحتی درباره تعیین دامنه عددی دردشان ندارند‪.‬‬
‫* مقیاس های عددی‬
‫بسیاری از اتاق های ریکاوری از مقیاس های عددی استفاده کنند تا هنگامی ک ه بیم ار ب ه ه وش می آی د دردش را ارزی ابی‬
‫کنند‪ .‬در این مقیاس ها کارکنان از بیماران می خواهند که به دردشان از ‪ ۰‬تا ‪ ۱۰‬نمره بدهند‪ .‬در صورتی که شما اس تفاده از‬
‫مقیاس عددی را انتخاب می کنید نمره درد کمتر از ‪ ۴‬از ‪ ۱۰‬را هدف خود قرار دهید‪ .‬مقیاس عددی را برای بیماری اس تفاده‬
‫کنید که قادر به شمردن باشد‪ ،‬زبان انگلیسی را متوجه شود‪ ،‬ناشنوا نباشد‪ ،‬بینایی آسیب دیده دارد و هیچ گونه اختالل شناختی‬
‫ندارد‪ .‬بیمارانی که درد دارند و اغلب تحت آرام بخش قرار گرفتن د و ب ا دیگ ر احس اس ناش ناخته گیج ش ده ان د عملکرده ای‬
‫ذهنی عددی را سخت می یابند‪.‬‬

‫* چه چیزی ثبت شود‬

‫ارزیابی درد شامل محل درد‪ ،‬ش دت درد ب ا اس تفاده از مقی اس درد‪ ،‬توص یف ه ای کالمی (ت یز‪ ،‬س وزنده‪ ،‬دردن اک)‪ ،‬عالیم‬
‫فیزیکی (افزایش فشارخون ‪،‬تعریق ‪،‬تاکی کاردی‪ ،‬اتساع مویرگی) عالیم بالینی (محدودیت در تنفس یا حرکت‪ ،‬سفتی ش کمی‬
‫یا گاردینگ) پاسخ حسی مؤثر (پریشانی ‪،‬رنجش ‪،‬عصبانیت)‪ ،‬پاسخ فیزیولوژیکی (پذیرش ‪،‬اضطراب ‪،‬ترس)‪ ،‬پاسخ زیست‬
‫‪ -‬شیمیایی (هیپرگلیسمی) می باشد‪.‬‬
 ‫* چارتهای درد‬
‫بعضی بیمارستان ها به ویژه آن هایی که تیم های درد دارند از اندیکاتور درد و چ ارت ه ای ارزی ابی (‪ )PINDA‬جهت ثبت‬
‫ارزی ابی اس تاندارد درد بیم ار اس تفاده می کنن د چارته ای ‪ PINDA‬جهت رس یدگی ه ای ب ه درد کارآم د می باش ند و دارای‬
‫جزئیاتی می باشند از قبیل نوع داروی ضد درد‪ ،‬روش تحویل‪ ،‬تأثیر عامل ضد درد با استفاده از نمره درد‪ ،‬این که آی ا ته وع‬
‫و استفراغ یک مشکل می باشند یا خیر‪ ،‬یک نمره سدیشن‪ ،‬و این که چگونه درد بیمار را در فعالیت های روزانه مح دود می‬
‫کند‪ .‬گاهی اوقات چارتهای ‪ PINDA‬در اتاق ریکاوری شروع می شوند‪.‬‬
‫* چگونگی ارزیابی درد در سالمندی‬
‫ارزیابی بیماران سالمندی که دارای اختاللت شناختی می باش ند ی ا نمی توانن د ب ه خ وبی ارتب اط برق رار کنن د مش کل اس ت‪.‬‬
‫بیماران سالمند نمی توانند نمره دهی های استاندارد درد را انجام دهند اما به آسانی قادرند که به شما بگوین د دردش ان «خیلی‬
‫بد»‪« ،‬بد»‪« ،‬متوسط»‪« ،‬فقط کمی» یا «هیچ گونه دردی» می باشد و این که آیا دردشان بعد از یک ض د درد به تر اس ت ی ا‬
‫خیر حتی واژه های «شدید» و «حداقل» برای بعضی بیم اران دارای دم انس بس یار پیچی ده اس ت ک ه پس از بیهوش ی درک‬
‫شوند‪.‬‬
‫* ارزیابی رفتاری درد‬
‫بیمارانی که سکته ها یا آسیب های ذهنی بزرگی داشته اند یا بسیار سدیت تر و بیمارتر از آن می باشند که پاسخ بدهند‪ ،‬ق ادر‬
‫نخواهند بود که به شما بگویند که درد دارند‪ .‬در این گون ه م وارد ش ما نی از داری د ک ه زب ان ب دن آنه ا را ارزی ابی کنی د‪ .‬در‬
‫صورتی که شما به بیمار ضربه بزنید و بیمار فریاد بزند ی ا خ ود را عقب بکش د ش ما متوج ه می ش وید ک ه او درد دارد‪ .‬در‬
‫صورتی که تمایل دارید با جدول ها کار کنید می توانید مقیاس ‪ CALMS‬را در جدول ‪ ۶-۱‬امتحان کنید‪.‬‬
‫جدول ‪ ۶-۱‬مقیاس ‪CALMS‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫تسلی دادن مشکل است‪.‬‬ ‫هنگامی دستش نگه داشته میشود یا پیشانی اش‬
‫نوازش می شود قوت قلب می یابد‪.‬‬
‫هنگام لمس بی صدا پاسخ می دهد‪.‬‬
‫تسلى ‪C‬‬

‫فقط زمانی که درخواست شود کمی حرکت می‬

‫کند‪.‬‬
‫بی میل به تنفس عمیق‪ ،‬سرفه یا حرکت دست ها‬
‫یا پاها‬
‫تنفس های عمیق‪ ،‬سرفه و دست ها یا پاها آزادانه‬
‫حرکت می کنند‪.‬‬
‫فعالیت ‪A‬‬

‫صورت جمع شده و فک گرد کرده‬ ‫فقط وقتی جابه جا میشود چهره اش تغییر می کند‪.‬‬ ‫آرام یا خواب آلود‬
‫ظاهر ‪L‬‬
‫مدام مشت خود را گره کرده یا سفت می کند‬
‫(چنگ می زند) ممکن است خود را به اطراف‬
‫سفتی عضالت هنگام حرکت‬ ‫آرام‬
‫تحرک ها ‪M‬‬
‫پیچ و تاب دهد‪.‬‬

‫خرخر یا ناله و زاری مداوم‬ ‫فقط هنگامی که حرکت داده می شوند ناله کنند‪.‬‬ ‫بی صدا‬
‫صحبت کردن ‪S‬‬
‫نمره از ‪۱۰‬‬

‫* چگونگی ارزیابی درد در آسیب دیدگی ذهنی‬

‫معموًال این بیماران به همراه یک مراقب می آیند‪ ،‬یا این که باید یادداشت های اضافی به چارت بیمار پیوست ش ده باش د‪ .‬ک ه‬
‫توسط یک کارشناس واجد شرایط نوشته ش ده اس ت‪ .‬م راقب می توان د در ص ورتی ک ه در ات اق ریک اوری هم راه ب ا بیم ار‬
‫حضور دارد کمک کننده باشد‪ .‬بعضی بیماران دارای آسیب دیدگی ذهنی به ویژه سندرم داون ممکن اس ت تحم ل پ ایین ت ری‬
‫برای داروهایی مانند بنزودیازپین ها یا ضد دردهای اپیوئید داشته باشند‪ .‬با نصف دوز ضد درد بر اساس شاخص توده ب دنی‬
‫شروع کنید‪.‬‬
‫* چگونگی ارزیابی درد در نوزادان‬
‫حتى اغلب نوزادان زودرس نیز به درد پاس خ می دهن د تش خیص درد در ص ورتی ک ه ن وزادان گری ه کنن د آس ان اس ت ام ا‬
‫نوزادان بیمار ممکن است ضعیفتر از آن باشند که گریه کنند؛ پیشانی شیاردار‪ ،‬سوراخ بینی گشاده‪ ،‬یک دهان ب از هم راه ب ا‬
‫زبان محکم را جویا شوید؛ ممکن است چانه بلرزد یا زبانشان جلو بیاید‪.‬‬
‫شواهد زیادی مبنی بر اسیب زیاد درد در نوزادان وجود دارد‪ ،‬به دلیل انعطاف سیستم عصبی در حال تکامل آن ه ا‪ ،‬احتم ال‬
‫پیامدهای دراز مدت مخرب در مواجه با درد وجود دارد‪ .‬آن ها ممکن است در تمام ط ول زندگیش ان ب ه درد حس اس ش وند‪.‬‬
‫نوزادان از نظر کیفی پاسخ نوروهمورال بسیار شدیدتری نسبت به بزرگس االن ایج اد می کنن د‪ .‬اعم ال ج راحی خش ن مانن د‬
‫ختنه بدون بیهوشی‪ ،‬اضطراب جدایی‪ ،‬اختالل در الگوی تغذیه ای و تغییرات رفتاری دارای علت که برای روزها یا هفته ها‬
‫باقی بماند حتی می تواند بر تکامل سیستم عصبی مرکزی به طور دائم مؤثر باشد‪ .‬در بعض ی م وارد اعم ال ج راحی بس یار‬
‫دردناک باعث باال رفتن فشارخون نوزاد شده تا حدی که هموراژی اینتراکرانیال در این نوزادان مشاهده شده است‪.‬‬

‫* چگونگی ارزیابی درد در کودکان‬

‫ارزیابی درد در کوکان نیز مشکل است و هیچ روشی به طور مستقل همیشه کار نمی کند‪ .‬کودکان بس یاری ب ا پت وی محاف ظ‬
‫خود‪ ،‬یک اسباب بازی یا جسم آشنا و دوس ت داش تنی تس لی می یابن د‪ .‬ش ما می توانی د این گون ه اس باب بازیه ا را هم راه ب ا‬
‫توضیح جهت کمک استفاده و احساس کودک را ارزیابی کنید‪.‬‬

‫کودکان نوپا‬
‫کودکان باالی ‪ ۲‬سال در صورتی که درد داشته باشند به شما می گویند و محل آن را نیز به شما نشان می دهند‪ .‬کودکان نوپ ا‬
‫معموًال درد را با مالش ناحیه متأثر‪ ،‬لگد زدن‪ ،‬گاز گرفتن یا ضربه زدن به کارکنان (رفت ار مب ارزه ای) جهت تالش ی ب رای‬
‫فرار از موقعیت اظهار می کنند‪ .‬آنها همچنین گریه می کنند و از افرادی که به آنها اعتماد دارند درخواست تسلی می کنند‪.‬‬
‫کودکان ‪ ۳-۵‬ساله‬
‫حتی کودکان پیش دبستانی به طرز قابل اطمینانی زمانی که درد داشته باشند به شما می گویند و محل آن را به شما نش ان می‬
‫دهند‪ ،‬اما برخالف کودکان نوپا می توانند به شما بگویند که چقدر درد دارند «کمی» یا «زیاد»‪ .‬آنچه می گویند را باور کنی د‪.‬‬
‫در صورتی که بگویند درد ندارند می توانید باور کنید که این گونه است‪.‬‬

‫کودکان ‪ ۶-۹‬ساله‬
‫کودکان در سن مدرسه قادرند در مورد کیفیت و شدت دردشان به شما بگویند‪ .‬این درد را تیز احس اس می کنن د مانن د «ی ک‬
‫چاقو» یا «ُک ند» مانند پس از این که کسی ما را نیشگون می گیرد‪ .‬آنها قادرند ک ه بگوین د دردش ان ب دتر ی ا به تر از قب ل می‬
‫باشد‪ .‬آنها باید بتوانند که درد را به «درد زیاد»‪« ،‬درد کم»‪« ،‬ع دم وج ود درد» س طح بن دی کنن د‪ .‬چ ارت ه ای بس یاری در‬
‫بسیاری از بیمارستان ها وجود دارند که در صورتی که آنها را ترجیح می دهید از آنها استفاده کنید‪.‬‬
 ‫کودکان بزرگتر‬
‫کودکان بزرگتر می توانند به همان روش بزرگساالن بالغ ارزیابی شوند‪.‬‬

‫‪= R‬به بیمار قوت قلب مجدد بدهيد‬

‫بیمارانی که دارای عمل های جراحی بد شکل کننده بوده اند یا آنهایی که سرطان دارند بسیار بیشتر احتمال دارد که در ناحيه‬
‫عمل تمرکز کنند و از درد بیشتری رنج می برند‪ .‬بیماران مض طرب نس بت ب ه بیم اران آرام از درد بیش تری رنج می برن د‪.‬‬
‫یک پرستار اتاق ریکاوری باید بتواند به یک بیمار دردمند دو هدیه بدهد‪ ،‬اولی همدلی (توانایی پاسخ با غمخ واری واقعی ب ه‬
‫واقعیت بیمارتان) است‪ ،‬در حالی که دومی ضد درد مؤثر می باشد‪.‬‬
‫اغلب بیماران در سنین میانی یا باالتر از آن از سرطان می ترسند‪ .‬بسیاری از زنان و مردان پرستار اتاق ریک اوری را ک ه‬
‫دستشان را مختصرًا نگه می داشت و به آنها می گفت که همه چیز خوب پیش میرود را به یاد می آورند‪ .‬آنها می گویند که با‬
‫همین چند عبارات دردشان به آسانی رفع می شد‪.‬‬
‫‪ = E‬ضد درد مؤثر‬
‫* چهار روش اصلی جهت کنترل درد پس از عمل وجود دارد‪:‬‬
‫‪ .1‬داروهای تزریقی‬
‫‪ .2‬بی حسی های مسدود کننده ی موضعی و نورواگزیال‬
‫‪ .3‬تزریق داروهای بی حس کننده موضعی به داخل زخم‪.‬‬
‫‪ .4‬ضد درد خوراکی‬
‫بهترین حالت استفاده از داروها به صورت داخل وریدی می باشد‪ .‬در صورتی که داروها زیر جلدی یا داخ ل عض النی داده‬
‫شوند ممکن است غیر قابل پیش بینی جذب شوند و به صورت غیر قابل پیش بینی اثر کنند‪ .‬دادن داروها از طریق دهان نیاز‬
‫دارد که بیمار بنوشد‪ ،‬ببلعد‪ ،‬استفراغ نکند و این که دارو به مدت قابل اطمینان جذب شود‪.‬‬
‫* چرا ضد دردهای گوناگون استفاده میشوند‬
‫درد احشایی‬
‫درد احشایی منتشر‪ ،‬عمیق است و دردی می باشد ناشی از آسیب یا تورم اعضای داخلی مانند روده‪ .‬بیماران می توانند آن را‬
‫با کف دستشان مکان یابی کنند‪ .‬درد احشایی به اپیوئیدها عالی پاسخ می دهد‪.‬‬
‫درد سوماتیک‬
‫درد سوماتیک دردی تیز و حاد می باشد که از پوست‪ ،‬عضالت‪ ،‬استخوان‪ ،‬مفاصل‪ ،‬بافت پیوندی و پرده جنب جداری ناش ی‬
‫می شود‪ .‬بیماران می توانند دقیقًا آن را با نوک انگشتان خود مکان یابی کنند‪ .‬درد س وماتیک ب ه ‪NSAID‬ه ا ع الی پاس خ می‬
‫دهند‪.‬‬
‫درد اسپاسمودیک‬
‫درد اسپاسمودیک زمانی که بیماران عمل های جراحی بر روی تاندون ها یا بیماری هایی مانن د اس کلروز عض النی دارن د‬
‫ایجاد می شود‪ .‬در صورتی که اپیوئیدها رهایی از درد را ایج اد نکنن د ممکن اس ت متخص ص بیهوش ی از ش ما بخواه د ک ه‬
‫دیازپام بدهید‪ .‬شیاف هایی در دسترس می باشند که در کودکان کارآمد هستند‪.‬‬
‫گاباپنتین و پرگابالین کارآمد است‪ .‬گاباپنتین و پره گابالین داروهایی مفید در این نوع درد می باشند اما طول می کش د ت ا اث ر‬
‫کنند‪.‬‬
‫* کولیک‬
‫کولیک در صورتی که به نظر برسد مورفین غیر مؤثر است‪ ،‬به پتدین یا دیکلوفناک پاسخ خواهد داد‪.‬‬
‫* عمل لوزه‬
‫بنزیدامین جزو فعال یک اسپری جهت رهایی از درد پس از عمل لوزه می باشد‪ .‬این ترکیب الکل دارد که احتماًال فعال ترین‬
‫در بین اجزای آن می باشد‪ .‬بنابراین باید در کودکان کوچک با احتیاط استفاده شود‪ .‬دستورالعمل های روی ظ رف را ب ا دقت‬
‫دنبال کنید‪.‬‬
‫* ضد دردهای پیشگیرانه‬
‫پرستاران با تجربه اتاق ریکاوری می دانند که زمانی که درد مسلم شد به اپیوئید بسیار بیشتری نس بت ب ه زم انی ک ه اپیوئی د‬
‫قبل از بروز درد تجویز شده باشد نیاز است‪ .‬در صورتی که یک دارو ‪ -‬حتی مورفین ‪ -‬نامؤثر به نظر برسد به جای اصرار‬
‫به دادن بیشتر و بیشتر دارو بهتر است داروی متفاوتی را امتحان کرد‪.‬‬
‫اساس ضد دردهای پیشگیرانه‪ ،‬پره لود کردن بیمار قبل از خروج از بیهوشی با داروها و تکنیک های رهایی دهنــده از درد‬
‫می باشد‪ .‬تکنیک های بی حسی موضعی که در حین عمل جراحی استفاده می شوند در واقع میزان اپیوئیدی کـه برای کنترل‬
‫درد در اتاق ریکاوری نیاز است را کاهش می دهد‪ .‬حتی تحت بیهوش ی عم ومی‪ ،‬درد ناش ی از عم ل ج راحی ش یوه ای ک ه‬
‫نورون ها در طناب نخاعی رفتار می کنند و مسیری که این نورون ه ا ایمپ الس ه ای درد را مخ ابره می کنن د را تغی یر می‬
‫دهد زمانی که این تغییرات مسلم شوند سرکوب این وضعیت تحریک بیش از حد با ضد دردها مشکل است‪.‬‬
‫بیمارانی که در حین بیهوشی رمی فنتانیل دریافت کرده اند گاهی ممکن اس ت در ات اق ریک اوری دچ ار هی پرآلژزی ش وند‪.‬‬
‫منیزیم سولفات گاهی در حین بیهوشی داده می شود تا از ایجاد این مشکل جلوگیری ش ود‪ .‬م ورفین داروی پیش نهادی پس از‬
‫عمل جراحی برای بیماری است که رمی فنتانیل گرفته است‪ .‬یک تک دوز ضد درد پیشگیرانه کـه قبل از برش جراحی داده‬
‫می شود بی دردی بیشتری نس بت ب ه هم ان دوز ک ه پس از ج راحی داده ش ود ایج اد نمی کن د‪ ،‬ام ا تج ویز دوزه ای مک رر‬
‫اپیوئیدها در حین جراحی مطمئنًا تأثیر خوبی دارند‪.‬‬
‫در صورتی که مشکل است بیمار را در اتاق ریکاوری آرام کنید اضافه ک ردن کلونی دین در فواص ل کوچ ک ب ه م یزان ‪۳۰‬‬
‫میکروگرم مفید است‪ .‬فشارخون را بین بولوس ها بررسی کنید زیرا کلونیدین دارای ویژگی های ضد افزایش فش ارخون می‬
‫باشد‪ .‬کتامین با دوز کم نیز در این بیماران کارآمد است‪ ۱۰-۲۰ .‬میلی گرم در ساعت اغلب مؤثر است‪.‬‬
‫* مدل چندگانه بیدردی‬
‫پیشرفت های بدست آمده در فارماکولوژی گیرنده ها جای‪ ،‬دقیق عملکرد داروهای مختل ف در مس یر درد را شناس ایی ک رده‬
‫است‪ .‬منطق پشت مدل چندگانه بی دردی شامل مسدود کردن درد در بیش از یک نقطه در مسیرش از گیرنده به سمت آگاهی‬
‫می باشد‪ .‬برای مثال بیماری که نفرکتومی رادیکال داشته است ممکن است ترکیبی از مسدود کردن توراسیک ‪ -‬اپی دورال ی ا‬
‫اینترکوستال را جهت درم ان درد س وماتیک حاص ل از عض له ی ا پوس ت داش ته باش د‪ .‬همچ نین‪ ،‬م ورفین جهت کن ترل درد‬
‫احشایی حاصل از پریتونئوم و یک ‪ NSAID‬جهت تسکین پاسخ التهابی در محل آسیب با هم به کار گرفته می شود‪.‬‬
‫‪ = R‬ارزیابی مجدد‬
‫هرگز بیماری که درد دارد را به بخش باز نگردانید‪ .‬کنترل درد به میزان ک افی ب ه مع نی آن اس ت ک ه بیم ار می توان د بـه‬
‫سهولت در اطراف ترالی یا تخت حرکت کند‪ ،‬عمیق تنفس کند‪ ،‬سرفه مؤثر داشته باش د و احس اس راح تی کن د‪ .‬دقیق ًا قب ل از‬
‫ترخیص بیمار به بخش ارزیابی خود را از دردش در سوابق بالینی ثبت کنید‪.‬‬
‫* بیماران دارای انسداد عصبی‬
‫بیمارانی که انسداد عصبی دارند غیر معمول است که در اتاق ریکاوری درد را گ زارش کنن د‪ .‬چ ارت دارویی پس از عم ل‬
‫آنها را بررسی کنید‪ .‬این انسدادها رفع می شوند و نیاز است ک ه ب ه بیم ار در این ب اره هش دار داده ش ود‪ .‬ب رخی ان واع ض د‬
‫دردهای پیشگیرانه مانند یک ‪ NSAID‬طوالنی اثر و پاراستامول شدت بازگشت حس را آهس ته می کنن د‪ .‬بیم ارانی ک ه عم ل‬
‫جراحی ارتوپدی بزرگی داشته اند‪ ،‬اغلب زمانی که انسداد رفع شد به اپیوئیدها نیاز خواهند داشت‪ .‬بنابراین اطمین ان حاص ل‬
‫کنید که پیش از آن که بیمار شما را ترک کند اپیوئید تجویز ش ده باش د‪ .‬ی ک داروی ض د درد کارآم د ب رای اس تفاده از عم ل‬
‫جراحی ارتوپدی بزرگ مانند جایگزینی زانو‪ ،‬گاباپنتین و حتی بهتر از آن در ص ورت دسترس ی پ ره گاب الین می باش د‪ .‬این‬
‫داروها که از روز قبل از جراحی شروع شده و برای چندین هفته پس از ج راحی ادام ه می یابن د ب ه این بیم اران کم ک می‬
‫کنند که ورزش کنند و مفاصل دردناک خود را حرکت دهند‪ .‬این داروها سبب می شوند بعضی بیماران احس اس گیجی کنن د‪.‬‬
‫آنها این حالت را در اتاق ریکاوری تجربه نخواهند کرد اما شما می توانید زمانی که ک امًال بی دار می باش ند ب ه آنه ا هش دار‬
‫دهید‪.‬‬
‫* بیماران دارای عمل جراحی سرپایی‬
‫بیماران دارای عمل جراحی سرپایی با مراقبت یک بزرگسال مسؤول پس از عمل ترخیص می ش وند‪ .‬ب ه دلی ل اینک ه بیم ار‬
‫دارای عمل جراحی سرپایی مدت کمی در بیمارستان می باشد نیاز است که برنامه ریزی ترخیص آنها در همان زم ان اولین‬
‫ارزیابی داروهای بیهوشی انجام شود‪ .‬این برنامه ریزی باید چگ ونگی کن ترل درد و آنچ ه در م ورد مش کالت ب القوه پس از‬
‫عمل جراحی باید انجام شود را در بر بگ یرد‪ .‬تع دادی ق رص ض د درد بای د ب ه بیم ار داده ش ود ک ه ب ا خ ود ب ه خان ه ب برد‪.‬‬
‫پاراستامول اغلب برای روز بعد از جراحی و روزهای دیگر معموًال کافی می باشد‪ .‬گاهی اوقات تهوع و استفراغ از این که‬
‫بیمار بیمارستان را ترک کند جلوگیری می کنند‪ .‬به طور ایده آل‪ ،‬بای د ب ه آنه ا در وی زیت قب ل از عم ل امک ان وق وع چ نین‬
‫مواردی هشدار داده شود‪.‬‬
‫بیماران اغلب می پرسند که آیا آنها آنقدر خوب می باشند که روز بعد سر کار خود باز گردند‪ .‬بیم اران را مطمئن س ازید ک ه‬
‫اکثر مردم روز آتی را سر کار نمی روند و زمانی آنها باید به سر کار خود باز گردند که احساس کنند ب ه ان دازه ک افی جهت‬
‫انجام کارهایشان خوب می باشند‪.‬‬
 ‫ساداتی‬

‫اهداف آموزشی این فصل‬

‫در پایان این فصل انتظار میرود فراگیر بتواند‬
‫واژه درد را تعریف نماید‪.‬‬
‫انواع درد را با خصوصیات هر یک دسته بندی نماید‪.‬‬
‫تئوری های درد را بیان نماید‪.‬‬
‫انواع اختالالت درد جسمانی را نام ببرد‪.‬‬
‫شکل های مختلف درد فیزیولوژیکی را بیان نماید‪.‬‬
‫علل شایع بروز درد را بیان نماید‪.‬‬
‫عوامل تعیین کننده در تجربه درد را توضیح دهد‪.‬‬
‫جنبه های مختلف بررسی درد را شرح دهد مقیاسهای سنجش شدت درد را با یک دیگر مقایس ه نمای د اق دامات دارویی و غ یر‬
‫دارویی تسکین دهنده درد را بیان نماید‪.‬‬

‫از ابتدای تاریخ مدون بش ری‪ ،‬تالش ب رای کن ترل درد یکی از اه داف مهم انس ان ب وده اس ت‪ .‬در پ اپیروس ه ای مص ریان‬
‫مربوط به ‪ ۴۰۰۰‬سال قبل از میالد مسیح نوشته هایی در پ یرامون درد مش اهده ش ده اس ت‪ .‬م ادامی ک ه درد ب ه عن وان ی ک‬
‫زنگ خطر‪ ،‬اختاللی جدی در کارکردهای بدن باشد و یا متعاقب حوادث و آسیبهای فیزیکی ایجاد شود‪ ،‬می توان د ب ه عن وان‬
‫عاملی در خدمت بقا و حیات انسان باشد‪ ،‬اما در عوض اگر در غیاب هر گونه آسیب بافتی و ارگانیک به ص ورت مس تمر و‬
‫عود کننده ظاهر شود‪ ،‬تبدیل به موض وعی پیچی ده و بغ رنج میگ ردد ک ه اث رات تلخ و ناخوش ایند خ ود را در ابع اد‪ ،‬روانی‪،‬‬
‫جسمانی و اجتماعی بر بیمار و خانواده وی و در بعد اقتصادی و بهداشتی بر جامعه تحمیل مینماید‪.‬‬
‫هر چند در بعضی از تعاریف درد ج امع ت رین ش کل اس ترس تعری ف ش ده اس ت‪ ،‬و درد مث ل اس ترس‪ ،‬غالب ا ی ک عنص ر‬
‫روانشناختی قوی دارد‪ .‬اما درد از استرس متفاوت است از این نظر که درد معموًال ب ه ص ورت ی ک مح رک ف یزیکی غ یر‬
‫ارادی تجربه میشود که در یک منطقه آناتومیکی خاص احس اس می ش ود‪ .‬ت ا ‪ ۲۰‬س ال پیش کتب معت بر پزش کی درد را ب ه‬
‫عنوان تجربه حسی که از طریق محرک آسیب زا ایجاد میشود تعریف می کردند‪ .‬با توجه ب ه این ک ه اک ثر بیم اران مبتال ب ه‬
‫درد مزمن شواهدی عینی دال بر وجود آسیب بافتی یا نشان ندادند‪ ،‬انجمن بین المللی بررسی درد در س ال ‪ ۱۹۷۹‬درد را ب ه‬
‫صورت دیگری تعریف کرد‪ :‬درد عبارت است از یک تجربه حسی و روانی ناخوشایند که همراه با تخریب بالفعل يا بالقوه بیان میشود‪.‬‬

‫یکی از مهمترین دالیل برای چنین تعریفی از درد‪ ،‬بیان این واقعیت است که اختاللهای روانی به اندازه مشکالت جس می در‬
‫ایجاد درد دخالت دارند‪ .‬به قول والدینگ (‪ :)۱۹۹۰‬درد نه پدیده ای کامًال جسمانی اس ت و ن ه میت وان آن را ناش ی از واکنش‬
‫های روانی دانست‪ .‬به هر حال نقش عوامل روانشناختی درد واضح و مبرهن است؛ به عنوان مثال یک فرد مض طرب و ن ا‬
‫آرام در مقایسه با افراد غیر مضطرب و آرام در برابر محرک دردناک واحد‪ ،‬درد بیشتری را احساس میکن د‪ .‬بیم اری ه ا و‬
‫اختالل ها همیشه با عالئم و نشانه هایی همراه میباشند‪ .‬احساس درد‪ ،‬تجرب ه ای اس ت ک ه معم ولی ت رین عالمت بیم اری ی ا‬
‫آسیب به شمار می آید و فرد بیمار را نیازمند سیستم مراقبت بهداشتی و درمانی می نماید ((درد یک پدیده ی ساده ی مح رک‬
‫و پاس خ نیس ت بلک ه ب روز درد و واکنش نس بت ب ه آن‪ ،‬عوام ل متع ددی را ش امل میش ود ک ه متغیره ای زیس تی‪ ،‬روانی و‬
‫اجتماعی را در بر میگیرد))‪.‬‬
‫انواع درد‬
‫درد بر اساس منشاء شدت و طول مدت درد به انواع مختلفی تقسیم میشود که در زیر به آنها اشاره می شود‪.‬‬
‫درد حاد‬
‫درد حاد معموًال با بیماری و زخم همراه است‪ .‬درد حاد میتواند یک لحظه ادامه داشته باشد مثل نیش حشره و ی ا هفت ه ه ا ب ه‬
‫طول بیانجامد مثل سوختگی‪ .‬هنگامی که شخصی به درد حاد مبتال میشود دقیقًا میداند که چه محلی آسیب دیده اس ت‪ .‬درد پس‬
‫از ج راحی از م وارد درد ح اد محس وب می ش ود‪ .‬درده ای ح اد ب ه دو دس ته تقس یم میش وند‪ :‬درده ای متن اوب و درده ای‬
‫انتشاری‪.‬‬
‫از ویژگیهای دردهای متناوب وجود دوره های تناوبی و خامت و بهبود مراح ل ح اد درد می باش د‪ .‬زم انی ک ه درد یکی از‬
‫نواحی بدن را ناشی از تحریک ناحیه دیگری از بدن دانسته و به آن منسوب نماییم درد را انتشاری می نامند؛ مثًال در نواحی‬
‫سطحی پوست احساس گردد‪ .‬در دردهای انتشاری رشته های عصبی آورانی که جریان درد را از احشاء انتق ال می دهن د ب ا‬
‫رشته های آوران بافتهای جلدی در عصبی نخاعی مشابهی تالقی پیدا میکند‪ .‬در نتیج ه مغ ز نمی توان د بین دو منش ا مح رک‬
‫دردناک تمایز قائل شود‪.‬‬
‫درد مزمن‬
‫درد مزمن معموال بیان کننده دردی است که بیش از ‪ ۶‬ماه از زمان آن گذشته و پایان آن قابل پیش بینی نبوده و به جز این که‬
‫به طور خیلی آهسته التیام یابد؛ مانند سوختگی ها یا دردهای ناشی از تومورهای سرطانی‪ .‬دردهای مزمن موجب اختالل در‬
‫فعالیت روزمره مردم و زندگی مول د اف راد می گ ردد‪ .‬دو منش ا ب رای درده ای ح اد و م زمن وج ود دارد‪ :‬ب دنی و احش ایی‪.‬‬
‫دردهای بدنی بیشتر در ن واحی پوس ت‪ ،‬عض الت و مفاص ل ایج اد ش ده عمقی ی ا س طحی هس تند‪ .‬درده ای س طحی معم وًال‬
‫نابهنگام سوزشی و یا تیر کشیده میباشند‪ .‬دردهای بدنی عمقی برخاسته از ساختمانهای عمقی بدن نظ یر عض الت‪ ،‬تان دونها‪،‬‬
‫مفاصل و فاشیا بوده و معموًال به صورت خفیف اما مداوم چنگ زننده ع ذاب آور و خس ته کنن ده توص یف می گردن د‪ .‬منش أ‬
‫دردهای احشایی حفره شکم یا قفسه سینه است‪.‬دردهای احشایی مشابه دردهای بدنی عمقی هستند و اغلب به صورت احساس‬
‫فشار‪ ،‬دردهای شدید و ناگهانی و یا به صورت دردهای کرامپی خفیف و مداوم و سوزشی ب روز مینماین د‪ .‬درده ای روان زا‬
‫دارای منشا روحی یا روانی هستند؛ این نوع درد علت فیزیکی مشخصی ندارد‪.‬‬
‫درد سطحی‬
‫چنانچه درد از نواحی سطح پوست باشد‪ ،‬درد سطحی نامیده می شود؛ مانند درد س طحی پس از تم اس س وزن ب ا دس ت‪ .‬این‬
‫درد با تحریک ناشی از فرو رفتن شیئی تیز به وضوح احساس میشود و با متوقف کردن تحری ک‪ ،‬بالفاص له از بین م یرود‪.‬‬
‫این درد به درد اول معروف است‪ ،‬و در شدت تحریک بیش تر‪ ،‬معم وًال از نیم ت ا ی ک ثانی ه دردی مبهم و سوزش ی احس اس‬
‫شده‪ ،‬که با متوقف کردن تحریک به آهستگی محو میشود که به درد دوم معروف است‪.‬‬
‫درد عمیق‬
‫چنانچه منشاء درد از نواحی ماهیچه ها‪ ،‬استخوانها‪ ،‬بافت پیوندی و مفاصل باشد درد عمیق نامیده میشود‪ .‬تشنج ماهیچه ای و‬
‫سردرد از این نوع درد هستند‪ .‬معموًال درد عمیق با طبیعت مبهم و سوزش همراه است‪.‬‬
‫تئوریهای درد‬
‫________________________________________‬
‫تئوری اختصاصی‬
‫تئوری اختصاصی توسط دکارت در ق رن هف دهم توص یف ش ده اس ت‪ .‬این تئ وری ب راین اس اس اس توار اس ت ک ه راه ه ای‬
‫اختصاصی برای انتقال درد موجود است‪ .‬تصور بر این بود که در انتهای آزاد اعصاب موجود در محیطی ک ه گیرن ده ه ای‬
‫درد را فعال میکند‪ ،‬اختالل بوجود می آید‪ .‬اعتقاد براین است که این اعصاب توانایی دریافت محرکهای درد آور و انتقال آنها‬
‫از طریق فیبرهای عصبی ویژه را دارند‪ .‬احساس دریافت شده در سرتاسر طن اب نخ اعی ب ه س مت ت االموس انتق ال یافت ه و‬
‫سرانجام به نواحی باالتر غشاء می رسند‪ .‬درد در نق اط ب االتر تفس یر میش ود و پاس خ اتف اق می افت د‪ .‬این تئ وری جوابگ وی‬
‫خصوصیات چند بعدی درد نیست‪ .‬از نظر علوم جدید این تئوری رد شده است‪.‬‬
‫تئوری الگو‬
‫این تئوری بیان میکند که سامانه جداگانه ای برای درد مشابه بوده و درد وجود ن دارد و کلی ه پایان ه ه ای عص بی ناش ی از‪،‬‬
‫تحریک شدید گیرنده های اختصاصی است‪.‬‬
‫تئوری تعمیم حسی‬
‫اعتقاد نظریه تعمیم حسی بر این است که ادراک نقش با اهمیتی در درد به عه ده دارد این نظری ه از روانشناس ی احس اس و‬
‫ادراک اقتباس شده است‪ .‬چاپمن (‪ )۱۹۷۸‬خاطرنشان ک رد درد ی ک فراین د ادراکی‪ ،‬ی ک پدی ده روانش ناختی‪ ،‬و ص رفًا ی ک‬
‫رابطه ناقص درونداد است‪ ،‬و توجه یکی از فرایندهایی اس ت ک ه ب ر ادراک ت اثیر می گ ذارد‪ .‬این توج ه مش تمل ب ر ص افی‬
‫کردن سیگنالهای حسی‪ ،‬تمرکز بر سطوح ک وچکی از برون داد حس ی اس ت‪ .‬اف زون ب راین تحری ک فیبره ای دلت ا‪ ،‬س یگنال‬
‫هشدار دهنده ای فراهم میکنند که بافت آسیب دیده است‪ .‬بنابراین این سیگنال درباره گس تره آس یب و ناحی ه آن اطالع ف وری‬
‫ارائه میدهد‪ .‬فیبرهای دلتا‪ C-‬اطالعاتی درباره کندی‪ ،‬پخش و تاثیر درد را فراهم می کنند‪ .‬او معتقد است که این ن وع درد هم‬
‫اطالع دهنده است و سیگنالی یادآوری می کند که بافت میبایستی از آسیب بیشتر محافظت ش ود‪ .‬ه ر دو ن وع فیبره ا در طی‬
‫آسیب فعال میشوند ولی دو نوع متفاوت از اطالعات را ارائه میدهند (فیبرهای دلت ا‪ A-‬ب ه ش خص هش دار میده د و فیبره ای‬
‫دلتا‪ C-‬به او یاداوری میکند که آسیب رخ داده است)‪ .‬در نهایت آسیب به علت فرایند گوش بزنگی ادراکی ب ه درد م زمن می‬
‫انجامد‪ .‬برخی از عوامل ف ردی از قبی ل توج ه ‪،‬انتظ ار گ وش ب زنگی اهمیت س یگنال ب رای ف رد و تغی یراتی در نیرومن دی‬
‫حساسیت سیگنال حسی‪ ،‬و اثر حسی در ادراک درد دخالت دارند‪ .‬اما این نظریه به جنبه های ادراکی درد توجه دارد و جنب ه‬
‫های فیزیولوژیکی آن را نادیده میگیرد‪.‬‬
‫انواع اختالالت درد جسمانی‬
‫دردهای جسمانی مجموعهای نامتجانس از گروههای فرعی درد از قبیل کمر درد‪ ،‬درد لگنی مزمن و غ یره هس تند‪ .‬این درد‬
‫ممکن است مربوط به پس از سانحه عصب شناختی و استخوانی_عض النی باش د ع ده ای از بیم اران ممکن اس ت اختالالت‬
‫روانپزشکی عمده داشته باشند در حالی که عده ای فاق د این اختالالت هس تند‪ .‬هرگ اه عل ل درد جس مانی هم راه ب ا مش کالت‬
‫روانشناختی باشد‪ ،‬درد شکل مزمن پیدا میکند‪ .‬این وضعیت در زن ها دوبرابر بیشتر از مرده ا تش خیص داده میش ود و اوج‬
‫آن در ‪ ۴۰‬و ‪ ۵۰‬سالگی است‪.‬‬
‫سردرد‬
‫یافته های زمینه یابی نش ان میدهن د ک ه بیش از ‪ ٪۴۰‬از اف راد جامع ه از س ردردها ش کایت می کنن د ودچ ار س ردرد ش دید‪،‬‬
‫سردردهای تنشی و سردردهای عضالنی اند که با انقباض طوالنی ماهیچه های گردنف شانه‪ ،‬صورت و فرق سر همراهن د‪.‬‬
‫عمدتًا این دردها شروع تدریجی دارند و با احساس نواری سفت بر دور جمجمه مشخص می شوند‪ .‬س ردرد میگ رنی ه ر دو‬
‫طرف سر را فرا میگیرند و با عالیم آغازین تهوع و استفراغ همراه هستند‪ .‬سردرد میگرنی یک نوع سردرد عروقی است و‬
‫با تنگ شدن رگهای خونی کوچک در سر در مرحله قب ل از س ردرد و ب ا انقب اض رگ ه ا در مرحل ه س ردرد مش خص می‬
‫شود‪ .‬در ‪ ٪۸۰‬انسان ها نوع سردردها حاصل از فشار روانی است‪.‬‬

‫درد سرطان‬
‫درد در بیماران سرطانی یک مساله جدی است‪ %۵0 .‬بیماران سرطانی از درد شکایت میکنند‪ .‬درد سرطان به عنوان دردی‬
‫که بوسیله نئوپالسم بدخیم یا به عنوان پیامد مداخله درمانی ایجاد شده اس ت ش ناخته می ش ود‪ .‬ش دت و تجرب ه درد در ان واع‬
‫سرطانها متفاوت است‪ .‬از نظر آماری سرطان استخوان باالترین شدت درد را برای بیماران مبتال بوجود می آورد‪ .‬مطالعات‬
‫نش ان داده ان د ک ه بیم اران مبتال ب ه س رطان ک ه از درد رنج میبرن د نس بت ب ه بیم اران مبتال ب ه س رطان ب دون‬
‫درد ‪،‬افسردگی ‪،‬اضطراب خود بیمارانگاری و نظایر آن را بیشتر تجربه می کنند‪.‬‬
‫درد اندام خیالی‬
‫درست همان طور که آسیب میتواند بدون تولید درد دهد‪ ،‬درد می تواند در غی اب هرگون ه آس یب رخ ده د‪ .‬درد ان دام خی الی‬
‫تجربه درد مزمن در غیاب قسمتی از بدن است‪ .‬عصب هایی که حرکت می کنند تکانه هایی را که به تجربه درد منجر ش ده‪،‬‬
‫ایجاد می کند‪ .‬لوسر (‪ )۱۹۹۰‬گزارش کرد که ‪ ۱۳‬تا ‪ %۷۱‬افرادی که دچار قطع عضو بوده ان د درد ان دام خی الی را تجرب ه‬
‫کرده اند‪ .‬معموًال انسان هایی که بعد از عمل جراحی یک عضو خود را از دست دادند‪ ،‬احساس هایی ناشی از قطع عضو را‬
‫بیان کردند‪ .‬این احساس در آغاز به صورت سوزش بود و این احساس ها در نه ایت ب ه احس اس ه ای واقعی ش بیه از دس ت‬
‫دادن اندام تبدیل شد‪ .‬بین ‪ ۲۲‬تا ‪ ٪۶۴‬از زنانی که تحت عمل جراحی سینه قرار گرفته بودند‪ ،‬احساس هایی از سینه های قط ع‬
‫شده را هم درک میکردند و تعدادی از اینها احساس ها‪ ،‬دردناک بوده است‪.‬‬
‫لوسر (‪ )۱۹۹۰‬گزارش کرد که سن یک عامل در تجربه درد اندام خیالی است‪ .‬نوزادان و کودکان خردسال نسبت به کودکان‬
‫بزرگتر و بزرگساالن تجربه اندام خیالی را ندارند پس از ‪ ۸‬سالگی انسان هایی که اندام ه ا ی ا قس متی از ان دام هایش ان قط ع‬
‫شده است همیشه احساس هایی از اندام خیالی را تجربه میکنند‪ .‬درد اندام های خی الی ب ه ص ورت س وزش داش تن‪ ،‬س وختن‪،‬‬
‫انقباض ماهیچه و درد له شدن تجربه می شود‪ .‬این دردها از خفیف و غیر مک رر ت ا ش دید و پیوس ته در نوس ان اس ت ممکن‬
‫است بعد از قطع عضو شروع شود یا چند سال بع د هم دی ده نش ود‪ .‬تحقیق ات مل زاک و وال خاطرنش ان میکن د ک ه ‪ %۷۳‬از‬
‫افراد دچار قطع عضو بعد از گذشت هشت روز از عمل جراحی یک ماه بعد و ‪ %۶۰‬دوسال بعد از قط ع عض و‪ ،‬درد ان دام‬
‫خیالی را تجربه کرده اند‪.‬‬
‫فرض ملزاک ووال بر این بود که اندام خیالی ناشی از تغییر در فعالیت دستگاه عصبی است که ناش ی از قط ع عض و اس ت‪.‬‬
‫از دست دادن فعالیت عصبی در الگوهای فعالیت در نخاع شوکی اثر میگذارد؛ فعالیتی که هم احساس و هم ب ازداری درد را‬
‫شامل میشوند‪ .‬بنابراین‪ ،‬اندام قطع شده میتوان د از ب ازداری پیام دهای درد در س طح نخ اع ش وکی مم انعت نمای د‪ .‬بن ابراین‪،‬‬
‫رهایی از درد اندام خیالی می تواند ناشی از کاهش یا افزایش سطح فعالیت دستگاه اعصاب باشد‪.‬‬
‫شکلهای مختلف درد فیزیولوژیکی‬
‫__________________________________________‬
‫درد ‪ -‬هیجان اجباری یا تحمیلی‬
‫این درد‪ ،‬دردی است که از فرو رفتن ناگهانی یک سوزن یا از ضربه ناشی از برخورد چکش ب رروی انگش ت ی ا از تم اس‬
‫ضعیف الکتریکی حاصل میشود‪ .‬این درد‪ ،‬ناشی از حوادث دردن اک زن دگی روزم ره اس ت ب ه ش رطی ک ه ب اعث ت رس ی ا‬
‫تخریب حقیقی نشوند از این رو چنین دردی کوتاه مدت است و به محض آن که محرک دردناک قطع شود از بین میرود‪.‬‬
‫درد هیجان ضربه ای‬
‫هیجان ضربه ای را می توان یک حادثه هیجانی که دارای یک معنای حیاتی و کامًال غیر منتظره است‪ ،‬تعری ف ک رد‪ .‬وق تی‬
‫که شدت یک تجربه دردناک به اوج می رسد به نحوی که خارج از انتظ ار ف رد اس ت‪ ،‬ح التی پیش می آی د ک ه ب ه آن ح الت‬
‫هیجان – ضربه ای اطالق می شود‪ .‬بیمار این وضعیت را تجربه میکند و بعد ضایعاتی که موجد آن شده بودند عمدتًا در فرد‬
‫باقی میمانند‪ .‬پاسخ فرد به این رخداد یا به شکل بیهوشی و یا به شکل یک سردرگمی و بی قراری بروز می نماید‪ .‬بی هوشی‬
‫را می توان به عنوان یک نظام دفاعی فوری تلقی کرد که غالبا اق دام دف اعی را س بب میش ود و ب ا ثبت موض وع در حافظ ه‬
‫آینده فرد‪ ،‬فرد بار دیگر از قرار گرفتن در چنین شرایط دردناکی دوری می گزیند‪ .‬ب دیهی اس ت ک ه ش دت و دوام دردی ک ه‬
‫موجب چنین رفتار آشفته ای میشود در افراد مختلف‪ ،‬متفاوت است‪.‬‬
‫درد تنش هیجانی‬
‫این نوع درد طوالنی است و به اندازه ای شدید اس ت ک ه فرص ت آرامش ب ه ف رد نمی ده د مگ ر آن ک ه ف رد داروی مس کن‬
‫مصرف کند‪ .‬در این درد ترس باعث تشدید آن نمی شود‪ .‬شرایط خوب جس مانی ‪ -‬عص بی خودک ار م وجب میش وند ک ه ف رد‬
‫بتواند در برابر هر نوع تجاوزی به کمک واکنش های حفظ تعادل بهتر از خود دفاع کند‪ .‬محققان به این نکته اشاره می کنن د‬
‫که پاره ای از اشخاص ضعیف و عصبی در برابر درد طاقت کمتری نشان میدهند‪.‬‬

‫درد عاطفه ای‬

‫دردی که فقط از یک تغییر روانی ناشی می شود‪ ،‬درد عاطفه ای نامیده می شود‪ .‬این نوع از درد به رنج روانی نیز معروف‬
‫است‪ .‬در واقع رنج روانی یکی از مظاهر روانی است که به صورت عاطفه یا یک احساس عمیق تجلی پیدا میکند‪.‬‬
‫درد جسمانی یک پدیده روانی‪ -‬جسمانی است‪ ،‬در حالی که درد روانی یک واقعیت اساس ًا روانی اس ت‪ .‬در م ورد درد روان‬
‫باید گفت که این نیز همانند هر واقعیت عاطفی ‪ -‬هیجانی دیگر است منتهی نسبت دخالت عناصر جسمی و روانی در این درد‬
‫به نفع عناصر روانی است‪ .‬وقتی رنج روانی وخیم و یا هیجان پذیری زیاد است نه تنها تجلیات مختلف درد جسمانی نظ یر آه‬
‫و ناله‪ ،‬اشک و حرکات بدن وارد میدان می شوند بلکه همچنین خلق و خوی‪ ،‬نظام عصبی خودکار و در نتیجه هم ه جس م ب ه‬
‫نحوی کم و بیش مهم در آن دخالت می کنند‪ .‬تفاوت مهم دیگر بین دردهای جسمانی‪ -‬روانی و روانی این است که درد روانی‬
‫به جای آن که فرد از درد در یک قسمت مخصوص بدن خود بنال د از دردی پراکن ده رنج می برد‪ .‬اگ ر ح الت رنج روانی ب ه‬
‫اندازه کافی شدید و طوالنی باشد یک حالت افسردگی خفیفی شخص را درگیر می کند‪ .‬به این ترتیب ش خص پس از ی ک غم‬
‫و غصه شدید پدیده ای از خود نشان می دهد که به درد روانی معروف است و می توان آن را ی ک ن وع درد بیم اری نامی د‪.‬‬
‫یعنی در واقع یک نوع بیماری سازگاری است که از رنج های روانی ناشی می گردد و حتی می توان گفت که یک ن وع درد‬
‫عاطفه است که ریشه های روانی دارد و علت آن را نباید در شرایط خارجی جست‪.‬‬
‫تنظیم درد‬
‫___________________________________________‬
‫چندین عامل در سیستم عصبی مرکزی ادراک درد را تنظیم می نمایند‪ .‬در برخی موارد محرکی که برای ایج اد ی ک واکنش‬
‫حفاظتی از شدت کافی برخوردار است قبل از آن که به بخش جسمی‪ -‬حسی قشر مغز برسد و به ط ور آگاهان ه ادراک ش ود‪،‬‬
‫در طناب نخاعی آغاز میگردد‪ .‬مثال لمس اجاق گاز داغ نوعی فعالیت رفلکسی را فع ال ک رده در نتیج ه ف رد دس ت خ ود را‬
‫سريعا عقب می کشد‪ .‬انکفالین ها اثرات تسکین دهنده ضعیفی دارند؛ آن ها با اتصال به گیرنده های مخدر که بر روی رش ته‬
‫های انتقال دهنده محرک آسیب رسان واقعند‪ ،‬مانع از آزاد سازی انتقال دهنده های عص بی تحری ک کنن ده نظ یر م اده ‪ P‬می‬
‫شوند‪ .‬همین امر شدت جریان درد را کاهش می دهد‪ .‬اندورفین ه ا پلی پپتی دهای درش تی هس تند ک ه عملک رد آن ه ا از نظ ر‬
‫دارویی مشابه با مخدرهاست‪ .‬اعتقاد بر این است که مخدرها در غده هیپوفیز ساخته و ذخیره میشوند؛ چن دین ن وع ان دورفین‬
‫وجود دارد که قویترین آنها بتااندورفین است‪ .‬دینورفینها به عنوان قوی ترین مخدرهای داخلی ب دن ش ناخته ش ده ان د ک ه اث ر‬
‫تسکین دهندگی آنها ‪ ۵۰‬برابر بتا اندورفین است‪.‬‬
‫علل شایع بروز درد‬
‫___________________________________________‬
‫درد با تحریک پایانه های آزاد اعصاب حسی نزدیک به سطح پوست یا ساختمان های عمقی تر توسط مح رک ه ای مختل ف‬
‫شروع می شود‪ .‬این محرک ها شامل مواد شیمیایی‪ ،‬صدمات مکانیکی و محرک های حرارتی میباشد‪.‬‬
‫محرکهای شیمیایی‬
‫مواد شیمیایی آزاد شده از سلول های مرده و اسید الکتیک آزاد شده از سوخت بی هوازی س لولی‪ ،‬عوام ل اص لی ب روز این‬
‫درد می باشند‪ .‬درد ناشی از کم خونی های موضعی ایسکمیک نمونه ای از اثرات مواد ش یمیایی س اخته ش ده در درون ب دن‬
‫است‪ .‬سلول های مرده و فاسد شده مواد شیمیایی آزاد می کنند ک ه می توانن د گیرن ده مح رک ه ای آس یب رس ان را تحری ک‬
‫کرده و درد ایجاد نمایند‪ .‬هر گاه دفع مواد زائد از طریق جریان خون مختل شود‪ ،‬شدت دردهای ایسکمیک بیشتر خواهد ش د‪.‬‬
‫درد ناشی از تجمع اسید الکتی ک ک ه در عض له دو قل وی پ ای ورزش کاران دون ده ایج اد میگ ردد‪ ،‬نمون ه ی دیگ ری از این‬
‫دردهاست‪.‬‬
‫صدمات مکانیکی‬
‫فشار وارد بر پایانه های آزاد عصبی در بافت های مختلف بدن اسپاسم و کشیدگی عضالنی به عنوان محرک ه ای مک انیکی‬
‫بروز درد عمل می نمایند‪ .‬این عوامل منجر به انقباض ع روقی و ایس کمی موض عی می ش وند‪ .‬از ط رفی انقب اض ط والنی‬
‫مدت عضله سرعت متابولیسم سلولی را باال برده و موجب تجمع مواد زائد ناشی از متابولیسم می شود‪ .‬بنابراین مواد مزبور‬
‫منجر به تحریک اعصاب حسی و در نتیجه بروز درد می گردند‪.‬‬
 ‫محرکهای حرارتی‬
‫گیرنده های حرارتی واقع در سلول های پوست با محدوده ی معینی از دما سازگاری دارند‪ .‬ب اال رفتن ی ا پ ایین آم دن دم ا از‬
‫محدوده ی طبیعی منجر به تحریک گیرنده های حرارتی و بروز واکنش می گردد‪ .‬درد ناشی از آفتاب سوختگی یا سوختگی‬
‫خفیف نوک انگشتان در تماس با جسم داغ نمونه های متداولی از این نوع دردهاست‪ .‬سرمای بیش از حد خصوصًا اگر منجر‬
‫به سرما زدگی بافت های بدن شود سبب آسیب دیدگی بافتی و بروز درد می گردد‪ .‬سرما ع روق خ ونی ناحی ه س رما زده را‬
‫منقبض ساخته و جریان خون رسانی را کند نموده و یا متوقف میسازد ‪.‬پس از برقراری مجدد جریان خ ون و اتس اع ع روق‬
‫انقباض یافته در انگشت یا بینی دچار سرمازدگی درد شدیدتر خواهد بود‪.‬‬
‫عوامل تعیین کننده در تجربه درد‬
‫__________________________________________‬
‫پاسخ های رفتاری نسبت به درد در مقایسه با تظاهرات فیزیولوژیکی از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت اس ت‪ .‬پاس خ ف رد‬
‫نسبت به درد میتواند تحت تاثیر عواملی چون وضعیت جسمانی‪ ،‬وضعیت احساسی و فرهنگ فرد قرار گیرد‪.‬‬

‫وضعیت جسمانی‬
‫بی شک هنگام خستگی یا ضعف جسمانی مقاومت و پاسخ افراد نسبت به مح رک ه ا ک اهش یافت ه و ب ه علت از دس ت دادن‬
‫قدرت تمرکز و توجه فرد نمی تواند شدت و محل درد را بطور دقیق تعیین نماید‪.‬‬
‫وضعیت احساسی‬
‫شادی و خوشحالی منجر به کاهش میزان ادراک فرد نسبت به حس درد میش ود و ب ه عکس اض طراب و ت رس ش دید درد را‬
‫تشدید میکند‪ .‬گاها حاالت هیجانی منجر به عدم آگاهی فرد از آسیب احتمالی میگردند؛ مثًال یک بازیکن فوتبال ممکن است ت ا‬
‫پس از اتمام بازی متوجه آسیب دیدگی خود نشود‪.‬‬
‫فرهنگ‬
‫عقاید و ارزشهای فرهنگی بر ادراک و پاسخهای رفتاری نسبت به محرکهای دردناک اثر می گذارند‪.‬‬
‫جنبههای مختلف بررسی درد‬
‫_______________________________________‬
‫برخی از جنبه های مختلف بررسی درد عبارتنداز‪:‬‬
‫●کیفیت درد‬
‫●محل درد‬
‫●شدت درد‬
‫●زمان طول مدت درد‬
‫●عوامل تسریع کننده درد‬
‫●عوامل تشدید کننده درد‬
 ‫کیفیت درد‬
‫کیفیت درد در بیماران معموًال با اصطالحاتی که آنها با آن آشنا هستند توصیف می شود؛ مثًال دردهای نابهنگام و ت یر کش نده‬
‫را دردی همچون فرورفتن چاقو در بدن ذکر مینمایند‪.‬‬

‫محل درد‬
‫بیمار محل دردهای سطحی دردهای استخوانی عضالنی و درد مفاصل را تا ح دودی درس ت مش خص می نمای د‪ ،‬ام ا تع یین‬
‫محل دردهای احشایی مشکل تر است؛ در این موارد بیمار از وجود درد در ناحیه اپی گاستر‪ ،‬بخش های تحتانی شکم‪ ،‬قفس ه‬
‫سینه یا کمر شکایت دارد‪.‬‬
‫مقیاسهای سنجش شدت درد‬
‫شدت درد کامًال ذهنی است‪ .‬تکنیک های زیادی برای کمک به بررسی و شناخت شدت درد وجود دارد‪ .‬مقیاس ه ای س نجش‬
‫میزان درد ابزارهایی عینی جهت اندازه گیری شدت درد می باشند‪ .‬در این مقیاس ه ای ان دازه گ یری از اع داد‪ ،‬واژه ه ا ی ا‬
‫حالت های چهره برای تشریح دردهای دارای شدت های مختلف استفاده می شود‪ .‬س اده ت رین تکنی ک آن اس ت ک ه از بیم ار‬
‫بخواهیم شدت میزان درد را به صورت عددی و با کمک مقیاسی از صفر تا ده به صورت درجه بندی شده تعیین کند‪ .‬ص فر‬
‫نمایانگر عدم وجود درد و ‪ ۱۰‬نشان دهنده باالترین شدت درد است‪ .‬برای کودکان زی ر ‪ ۳‬س ال و بزرگس االنی ک ه اختالالت‬
‫شناختی دارند‪ ،‬جهت تعیین شدت درد باید از ابزار مناسب دیداری و ی ا نش انه ه ای رفت اری به ره ب رد‪ .‬بی ق راری‪ ،‬خ واب‬
‫آلودگی‪ ،‬کم شدن اشتها و افزایش تحریک پذیری می توانند نمایانگر شدت درد باشند‪ .‬در مقیاس سنجش میزان درد با اس تفاده‬
‫از حالت چهره‪ ،‬تغییر حالت صورت از شاد به درد آلود ترسیم گردیده است‬

‫عوامل تسریع کننده دردها‬

‫سرعت بروز درد اغلب با انجام برخی فعالیت های جسمی یا احساسی اف زایش می یاب د‪ .‬مثًال در ب رخی بیم اری ه ای قل بی‪،‬‬
‫کار بدنی سخت موجب درد قفسه سینه میشود و یا خوردن برخی غذاهای خاص منجر به تس ریع ب روز درد مع ده می گ ردد‪.‬‬
‫همچنین درد می تواند به علت عدم تحمل عوامل محیطی ایجاد شود؛ مثًال سر و صدا ممکن است تولید سر درد بنماید‪.‬‬
‫عوامل تشدید کننده درد‬
‫عوامل متعددی وجود دارند که می توانند درد را در بیم ار تش دید نماین د؛ ب ه عن وان مث ال‪ ،‬نش انه ه ای ثانوی ه نظ یر ته وع‪،‬‬
‫یبوست یا تنگی نفس از جمله این عوامل هستند‪ .‬بیمارانی که مبتال به بیماری ه ای ع روق خ ونی هس تند ب ا انج ام فعالیته ای‬
‫شدید بدنی یا پیاده روی دردشان افزایش مییابد‪.‬‬
‫تأثیر درد در فعالیتهای زندگی روزانه‬
‫______________________________________‬
‫گاهی اوقات درد می تواند از چنان الویتی برخوردار باشد که بر توانایی فرد جهت انجام فعالیت های روزانه تأثیر گذارد؛ به‬
‫عنوان مثال‪ ،‬درد ناشی از آرتریت روماتوئید آن قدر شدید است که سبب میشود بیمار از شستشو‪ ،‬پوشیدن لباس‪ ،‬غذا خوردن‬
‫و رفتن یا بیرون آمدن از حمام واهمه داشته باشد‪ .‬دردهایی ک ه در اس تراحت و خ واب اختالل ایج اد می نماین د م وجب کمی‬
‫اشتها و کاهش دقت و تمرکز میگردد‪ .‬آگاهی از میزان وقفه ای که درد از فعالیت های روزانه به وجود می آورد نشانه هایی‬
‫کلیدی در رابطه با شدت درد در اختیار قرار داده و اطالعات الزم جهت کمک به بیمار برای تطابق و سازش با فعالیت های‬
‫زندگی روزانه را تامین مینماید‪.‬‬
‫تعبیر و تفسیر فرد از درد‬
‫_____________________________________‬
‫تعبیری ک ه ف رد از درد دارد ب ه م یزان اهمیت درد از نظ ر وی‪ ،‬تجرب ه گذش ته وی از درد و عوام ل ف رهنگی و اجتم اعی‬
‫بستگی دارد‪ .‬افراد اگر به نتایج مثبت تجارب دردناک بیاندیشند میتوانند درد را تحمل نمایند‪ .‬در این رابط ه می ت وان ب ه درد‬
‫حین زایمان یا درد ناشی از جراحی هایی که به منظور زیبایی انجام میگیرد اشاره کرد‪ .‬ام ا دردی ک ه منفع تی نداش ته باش د‬
‫تهدید سالمتی تلقی می گردد‪ .‬افرادی که دچار درده ای م زمن و غ یر قاب ل تس کین هس تند اغلب دچ ار ت رس‪ ،‬اض طراب و‬
‫افسردگی میشوند‪.‬‬

‫درمان و پیشگیری‬
‫یک دیدگاه معتقد است که درمان درد میبایستی بر اساس دستگاه اعصاب مرک زی‪ ،‬ب ازپروری ف یزیکی‪ ،‬آم وزش آرمی دگی‪،‬‬
‫تحریک حسی و جراحی اعصاب استوار باشند‪ .‬هر چند که این رویکرد درمان ه ای متف اوتی را پیش نهاد میکن د‪ ،‬ولی وج ه‬
‫مشترک همه آنها رهایی از درد و رنج است‪ .‬افزون براین‪ ،‬این تکنیک ها به طور انفرادی یا گروهی قابل اج راء می‪.‬باش ند‪.‬‬
‫تجویز داروهای روانگردان از قبیل فنوتیازینها و ضد افسردگی های سه حلقه ای همراه با مخدرها در بیم اران مبتال ب ه درد‬
‫سرطان از این جمله درمان های ترکیبی محسوب می شوند‪ .‬معموًال بکارگیری تکنیک های جراحی اعصاب آخرین راهکار‬
‫کنترل درد است و به ندرت استفاده میشود؛ کمترین عمل جراحی‪ ،‬تخریب اعص اب پ یرامونی نزدی ک ب ه ک انون درد اس ت‪.‬‬
‫آموزش به بیماران مبنی بر استفاده از راهبردهای شناختی از جمل ه ح واس پ رتی‪ ،‬تن آرامی‪ ،‬تصویرس ازی ه دایت ش ده‪ ،‬و‬
‫هیپنوتیزم از رویکردهای دیگر کنترل و درمان درد میباشد‪.‬‬
‫راهکارهایی که افراد در رابطه با سازش نسبت به درد به کار می برند همان تدابیری هستند که هنگام بیماری از ج انب آنه ا‬
‫مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬برخی افراد اجازه نمیدهند درد در فعالیتهایشان خللی ایجاد نماید‪ .‬در ب رخی دیگ ر درد ب ر هم ه‬
‫مسائل الویت دارد‪ .‬آگاهی از راهکارهای تطابقی یا سازش بیمار در رابطه با درد به تیم درمانی و مراقب تی کم ک میکن د ت ا‬
‫هنگام درد‪ ،‬بیمار را بهتر درک نمایند‪.‬‬
‫احساس ترس ‪،‬اضطراب‪ ،‬افسردگی و خستگی حین بروز دردهای طوالنی مدت بسیار متداولن د‪ .‬ب ه عالوه ف رد ممکن اس ت‬
‫در کنترل درد‪ ،‬احساس عجز و درماندگی نموده و متعاقبًا امید خود را از دست بدهد‪ .‬داشتن اطالع اتی در ارتب اط ب ا پاس خه‬
‫ای موثر نسبت به درد جهت ارائه مراقبت های حمایت کننده مورد نیاز بیمار‪ ،‬ضروری است‪.‬‬

‫اقدامات غیر دارویی تسکین دهنده درد‬

‫امروزه توصیه میشود با توجه به اثرات منفی و عوارض داروه ای مس کن‪ ،‬از روش ه ای غ یر دارویی تس کین درد بیش تر‬
‫استفاده شود‪ .‬از این رو به کارگیری روش های موثری چون موسیقی درمانی‪ ،‬آموزش و آگ اه س ازی بیم اران‪ ،‬آرام س ازی‪،‬‬
‫هیپنوتیزم و ‪ ...‬روز به روز در حال افزایش است‪ .‬استفاده از این روش ها منجر به تعدیل و تنظیم جریان درد ادراک ش ده و‬
‫تجربه درک درد را کاهش می دهد‪ .‬استفاده از طب فشاری‪ ،‬طب سوزنی‪ ،‬لمس درمانی و ماساژ بکارگیری گرما یا سرما از‬
‫جمله درمان های فیزیکی غیر دارویی هستند ک ه می ت وان از آنه ا به ره ب رد‪ .‬در این قس مت ب ه توض یح چن د م ورد از این‬
‫روشها میپردازیم‪.‬‬
‫به کارگیری گرما یا سرما‬
‫از گذشته های دور گرما درمانی و استفاده از سرما راهکاره ای آش نا در رابط ه ب ا تنظیم ادراک درد ب وده و ب رای ک اهش‬
‫دردهای مزمن و دردهای حاد به کار برده می شده اند‪ .‬از آنجا که گرما منجر به تس ریع جری ان گ ردش خ ون ش ده و انتق ال‬
‫مواد زاید متابولیکی از ناحیه دردناک سریعتر صورت میپ ذیردف از م یزان درد کاس ته می ش ود‪ .‬ب ه عکس‪ ،‬س رما جری ان‬
‫خون را کند نموده و ادم و فشار وارده بر پایانه های اعصاب حسی را کاهش می دهد‪ .‬بسیاری از ورزشکاران و افراد دچار‬
‫آرتریت از فواید یخ در رابطه با التهاب و درد مفاصل بهره مند میشوند‪ .‬یخ همچنین میتوان د ب ه عن وان عام ل بی حس کنن ده‬
‫موضعی نیز مورد استفاده واقع گردد‪ .‬سرما پایانه های اعصاب حسی را بیحس کرده و انتقال جری ان درد را ک اهش میده د؛‬
‫این امر برای کودکان و بزرگساالنی که در تزریق های داخل عضالنی مشکل دارند مفید واقع میگردد‪.‬‬
‫انحراف مسیر فکری‬
‫یکی از روش های کنترل درد بخصوص در اطفال و کودکان استفاده از تکنیک انحراف مسیر فکری اس ت‪ .‬توج ه بیم ار ب ه‬
‫سادگی از احساس درد به سوی افکار دیگر هدایت می گردد‪ .‬در این رابطه میتوان بیم ار را ب ه ی ادآوری خ اطرات ش یرین‪،‬‬
‫تجسم بودن در محیطی زیبا‪ ،‬گوش دادن به موسیقی‪ ،‬دعا و اعتقادات مذهبی‪ ،‬دیدن فیلم های کمدی‪ ،‬خواندن کتابهای طنز و یا‬
‫آواز خواندن ترغیب نمود‪ .‬در کودکان میتوان با تشویق او به دمیدن در لیوان و درست کردن حباب حواس او را پرت نمود‪.‬‬
‫هیپنوتیزم‬
‫هیپنوتیزم در واقع وضعیت تغییر یافته ای از هوشیاری و آگاهی است که در آن بیمار نسبت به تلقینات حساس می گردد‪ .‬ام ا‬
‫در عین حال بر روی خود کنترل دارد و کاری انجام نمی ده د ک ه ب ا عقای د ی ا ارزش ه ای ف ردی اش مغ ایر باش د‪ .‬یکی از‬
‫تکنیک های مشابه هیپنوتیزم تلقین آگاهانه است‪ ،‬این تکنی ک ش امل رس یدن ب ه آرامش عمی ق‪ ،‬س پس گ وش دادن و پ ذیرفتن‬
‫تلقینات مثبت است‪.‬‬
‫ماساژ‬
‫یکی از روش های موثر در کنترل دردهای مزمن ماساژ درمانی است‪ .‬استفاده از ماساژ در درمان دردهای عضالنی س ابقه‬
‫ای طوالنی دارد‪ .‬اثر ماساژ مشابه اثر گرماست‪ .‬ماساژ برای کاهش اضطراب و آرام سازی ش یوه ه ای ارزش مند ب ه ش مار‬
‫می آید‪ .‬بدین منظور میتوان از مشارکت اعضای خانواده نیز بهره جست‪.‬‬
‫طب سوزنی‬
‫در این تکنیک سوزن های ظریف اما طویل را به داخل نواحی مشخصی از بدن فرو میکنند‪ .‬س وزن ه ای اس تریل ی ک ب ار‬
‫مصرف با حرکات چرخشی مداوم وارد بدن میشوند‪.‬‬

‫طب فشاری‬
‫اصول طب فشاری در واقع همان اصول مربوط به طب سوزنی است‪ .‬اما در این روش به جای س وزن‪ ،‬ب ر ن واحی محیطی‬
‫خاص فشار وارد می آورد‪ .‬طب فشاری هم برای دردهای مزمن و هم برای دردهای حاد موثر واقع می گردد‪.‬‬

‫اقدامات دارویی تسکین دهنده درد‬

‫از داروهای مختلفی جهت تسکین درد استفاده میشود‪ ،‬که مهمترین آنها عبارتند از مخ درها‪ ،‬مس کن ه ای غ یر مخ دری ک ه‬
‫شامل داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و ب رخی از آرام بخش ه ا میباش د‪ .‬داروه ای تس کین دهن ده درد ب ه ش یوه ه ای‬
‫خوراکی داخل جلدی‪ ،‬زیر جلدی‪ ،‬داخل عضالنی‪ ،‬داخل وریدی‪ ،‬مقعدی اپیدورالی و داخل نخاعی تجویز می گردند‪.‬‬
‫مخدرها‬
‫مخدرها داروهایی هستند که به گیرنده های مخدرهای سیستم عصبی مرکزی متصل می گردند و م انع از انتق ال جری ان درد‬
‫شده و یا در آن تغییر ایجاد می نمایند‪.‬کدئین ‪،‬مورفین‪ ،‬مپریدین و متادون از دس ته مخ درها هس تند‪ .‬همگی این داروه ا اث ری‬
‫مشابه داشته و در تسکین درد موثرند و ممکن است عوارض جانبی نظیر خ واب آل ودگی ‪،‬ته وع‪ ،‬اس تفراغ و یبوس ت ایج اد‬
‫نمایند‪ .‬همچنین احتمال بروز مسمومیت دارویی و دپرسیون تنفسی نیز در رابطه با مصرف این داروها وجود دارد‪ .‬کودکانی‬
‫که ‪ ۱۲‬سال یا بیشتر سن دارند اغلب میتوانند همان دوز دارویی بزرگساالن را تحمل کنند‪ .‬کودکان ‪ ۷‬ت ا ‪ ۱۲‬س اله ب ه نص ف‬
‫دوز دارویی بزرگساالن نیاز دارند کودکان سنین ‪ ۲‬تا ‪ ۶‬سال نیز برای تسکین موثر درد به ی ک چه ارم دوز دارویی ب الغین‬
‫نیازمندند‪ .‬عموما در کودکان براساس قد و وزن پزشک متخصص میزان متناسب از داروی مخدر را تجویز مینماید‪.‬‬

‫مسکنهای غیر مخدری‬

‫نخستین داروهای مسکن غیر مخدری‪ ،‬داروهای مسکن تب بر هستند‪ .‬این داروها با تداخل در عمل تولی د پروس تاگالندین ه ا‬
‫جریان درد را در سطح محیطی مسدود می کنند‪ .‬مسکنهای غیر مخدر اغلب همراه با مخدرها به کار میروند‪ .‬از آنجا ک ه این‬
‫گروه از این داروها بر سیستم عصبی مرکزی تاثیر گذارده و گروه دیگر به صورت محیطی عمل می کند ترکی بی از این دو‬
‫میتواند درد را در دو سطح فرونشاند‪.‬‬
‫داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی‬
‫داروهای این گروه همانند مسکن های غیر مخدر عمل میکنند‪ .‬دارای خواص تسکین دهنده ای ض د الته ابی ض د تب و ض د‬
‫انعقادی هستند‪ .‬ایبوپروفن‪ ،‬ایندومتاسین و ناپروکسن از این گروه داروها هستند‪.‬‬
‫شیوه های تجویز دارو‬
‫شیوه ارجح در رابطه با مصرف داروهای مسکن‪ ،‬دادن دارو به صورت خ وراکی اس ت‪ .‬ام ا بیم اران تحت ج راحی عم دتًا‬
‫‪ NPO‬بوده و داروهای مسکن باید به روش غیر خوراکی تجویز شوند‪ .‬در بخش جراحی و ات اق عم ل‪ ،‬مس کن ه ا ب ه ش کل‬
‫تزریق داخل وریدی و عضالنی تجویز می شوند‪ .‬درد حاد پس از عمل و درد مزمن بیماران گاهًا با روش تزریق زیر جلدی‬
‫مداوم کنترل و درمان می شود‪ .‬میزان بافت زیر جلدی در رابطه با انتخاب این روش حائز اهمیت است‪ .‬در بیماران الغ ر و‬
‫نحیف میزان بافت زیر جلدی برای جذب دارو در حد رضایت بخش کافی نیست‪ .‬فوائد این روش عبارتند از‪ :‬کم ب ودن تع داد‬
‫دفعات تزریق‪ ،‬سبک و قابل حمل بودن پمپ تزریق که در تحرک بیمار اختالل ایجاد نکند‪ .‬برای آغ از درم ان ب ا این روش‪،‬‬
‫دوز ‪ ۲۴‬ساعته دارو محاسبه شده و مسکن های نارکوتیک با در نظر گرفتن غلظت مناسب رقی ق میش وند و ب ه مخ زن پمپ‬
‫اضافه می گردند‪ .‬پمپ نیز به گونه ای تنظیم میشود که بتواند میزان یک تا دو میلیلیتر دارو را در ساعد تزریق نماید‪ .‬مقادیر‬
‫باالتر از دوز مذکور سبب تحریک موضع می گردد‪ .‬سوزنی با قطر ‪ ۲۵‬یا ‪ ۲۷‬در بافت زیر جلدی قسمت قدامی س ینه ش کم‬
‫یا رانه ا وارد شده و پس از آن موضع با پانسمان شفاف پوشانده میشود‪ .‬در این روش هر بار بیمار نیاز به مسکن داشته باشد‬
‫میتوان به پورت سوزن دسترسی پیدا کرد‪ .‬تعویض سوزن مطابق با خط مشی های هر بیمارستان صورت می گیرد‪.‬‬
‫سیستمهای تزریق داخل وریدی‬
‫از این تکنیک به بیمار امکان می دهد ت ا ب ر نیازه ای خ ود در رابط ه ب ا تس کین درد کن ترل داش ته باش د‪ .‬در ‪ PCA‬تزری ق‬
‫داروی مسکن از طریق سوند در محل و توسط پمپ تزریق مخصوصی که از نظر الکترونیکی قابل کنترل است و مجهز به‬
‫تنظیم زمان میباشد انجام میگیرد‪ .‬پرستار طوری برنامه ریزی میکند که پمپ دوز تج ویز ش ده را آزاد نمای د‪ .‬پمپ ‪ PCA‬این‬
‫امکان را فراهم می آورد تا بیمار در فواصل زمانی مشخص شده و بر مبنای نی ازش دوز از پیش تع یین گردی ده‪ ،‬مس کنهای‬
‫نارکوتیک را خود به مصرف برساند‪ .‬این روش برای بیماران در دوران پس از عمل جراحی مفید واقع میشوند در رابطه با‬
‫سیستم ‪ PCA‬ایمنی نیز رعایت شده است‪ .‬تمامی پمپ ها مشابه قفل عمل میکنند و از ورود دوزهای بیش از حد دارو ب ه ب دن‬
‫جلوگیری به عمل می آورند‪.‬‬
 ‫سیدی‬

‫درد پس از عمل‬
‫بیماران ‪،‬تهوع‪ ،‬استفراغ و درد را به عنوان بدترین تجربیات خود پس از عمل ذکر میکنن د هیچ ت وجیهی در م ورد تام ل در‬
‫درمان درد وجود ندارد درد پس از عمل نه تنها هیچ منفعتی به هم راه ن دارد بلک ه ممکن اس ت ب اعث تغی یراتی در عملک رد‬
‫دستگاههای ریوی گردش خون‪ ،‬گوارشی و عضالت اسکلتی شود که م واردی از ع وارض پس از عم ل را ب ه دنب ال دارن د‬
‫درد پس از اعمال جراحی قفسه ی سینه و ناحیه ی فوقانی شکم مهمترین عامل ایجاد اختالل در تهویه رفلکس های س رفه ی‬
‫غير مؤثر و کاهش توانایی آه تنفسی و تنفس عمیق است که همه ی اینها می توان د منج ر ب ه اتلکت ازی‪ ،‬هیپوکس ی عف ونت و‬
‫نارسایی تنفسی شود‪ .‬درد‪ ،‬موجب آشفتگی روانی و هیجانی ش ده و ف یزیولوژی ب دن بیم ار را ن یز تغی یر میده د درد فع الیت‬
‫سیستم سمپاتیک را زیاد کرده و بنابراین مصرف اکسیژن بدن را افزایش میدهد سطح گلوکز خون را باال میبرد و کاتابولیس م‬
‫پروتئینها را تسریع می‪.‬کند همچنین موجب احتباس آب و س دیم گردی ده ل ذا پاس خ استرس ی ب ه درد و پاس خ ه ای الته ابی ب ه‬
‫صدمه ی بافت جراحی (مثًالتولید موضعی سیتوکین ها‪ ،‬پروستاگالندین ه ا و لک وترین ه ا)سیس تم گ ردش خ ون را در ی ک‬
‫وضعیت پروترومبیک (افزایش قابلیت انعقاد) قرار داده و احتمال لخته شدن خون را بیشتر میکند‪.‬‬
‫وجود درد در مرحله ی ریکاوری زیان آور است با این وجود بسیاری از بیماران هنوز پس از جراحی از درد رنج میبرن د؛‬
‫زیرا علی رغم بهترین تالشهای پرسنل ‪PACU‬سبک کردن یا آرام نمودن کامل درد میتواند مشکل باشد‪.‬‬
‫علل‬
‫به عنوان یک قاعده‪ ،‬نوع بیهوشی میزان درد پس از عمل را مشخص نمی کند از طرف دیگر برخی اعم ال ج راحی خ اص‬
‫درجات باالتری از درد به همراه دارند؛ برای مثال در مقایسه ی ش دت درد پس از ج راحی اعم ال ج راحی داخ ل ت وراکس‬
‫منجر به شدیدترین درد و جراحی قسمت فوقانی شکم‪ ،‬منجر به تولید درد با شدت کمتر میشود در ح الی ک ه ب ه نظ ر میرس د‬
‫جراحی ناحیه تحتانی شکم‪ ،‬کمترین درد پس از عمل را در بین این سه مورد داشته باشد‪.‬‬
‫همچ نین ی ک عام ل روانی ق وی در م ورد چگ ونگی توص یف و تجرب ه ی درد در اغلب بیم اران پس از عم ل وج ود دارد‬
‫مطالعات ثابت میکند موقعی که قبل از عمل ج راحی توص یف دقی ق ت ری در م ورد درد پس از عم ل ب ه بیم اران داده ش ود‬
‫(شامل خصوصیات‪،‬شدت مراقبت و توصیف اینکه درد پس از عمل یک اتف اق نرم ال می باش د)‪ ،‬نی از کم تری ب ه مخ ّد رها‬
‫جهت برطرف شدن درد خواهد بود‪.‬‬

‫تشخیص و ارزیابی‬
‫در ‪ PACU‬باید درد بیمار مانند عالئم حی اتی ب ه ط ور مک رر م انیتور ش ود‪ .‬انجمن درد آمریک ا از ارزی ابی درد ب ه عن وان‬
‫عالمت حیاتی پنجم حمایت میکند‪ .‬چهار عالمت حی اتی نبض‪ ،‬فش ارخون‪ ،‬تنفس و درج ه ح رارت ی ک تص ویر لحظ ه ای و‬
‫سریع از وضعیت عمومی بدن بیمار ارائه میکنند ام ا مراق بین درد اظه ار میدارن د ک ه ب دون کن ترل درد ب ه عن وان پنجمین‬
‫عالمت حیاتی‪ ،‬این تصویر کامل نمی باشد‪.‬‬
‫حتی در افرادی که به طور کامل بیمار نمی‪،‬باشند درد را می توان به طور عینی به وسیله ی عالئم ف یزیکی ک ه ب ا تحری ک‬
‫ایجاد میشود‪ ،‬تشخیص داد‪ .‬درد حاد باعث شروع یک پاسخ استرس ی میش ود ک ه ش امل اف زایش فش ارخون و تع داد ض ربان‬
‫قلب‪،‬بزرگی مردمک ها‪،‬افزایش سطح کورتیزول و انقباض خود به خود اغلب عضالت در ناحیه دردناک‪،‬میباشد‪.‬‬
‫البته همچنین درد یک تجربه ی ذهنی است‪ .‬باید از بیمارانی که بی دار هس تند پرس یده ش ود ک ه آی ا ه ر گون ه دردی دارن د و‬
‫همچنین دردشان در کدام ناحیه است همچنین باید از بیمار خواسته شود میزان درد را بین مقیاس ‪ 0-10‬مشخص کند که ع دد‬
‫‪ ۱۰‬شدیدترین حالت درد است‪ .‬در بیماران هوشیار‪ ،‬درد شدید م وجب برانگیخت ه ش دن هیجان ات ش امل اض طراب‪ ،‬ت رس و‬
‫اندوه نیز میشود‪.‬‬
‫مقیاس آنالوگ بصری برای محاسبه ی شدت درد بیمار‬
‫از بیمار خواسته میشود دردش را روی یک خط افقی ‪ ۱۰۰‬میلی متری نشانه گذاری کند که در انتهای س مت چپ ب دون درد‬
‫و در انتهای سمت راست بدترین درد قابل تص ور توص یف می ش ود‪ .‬مقی اس آن الوگ بص ری درد (‪ )VAS‬فاص له ی نش انه‬
‫گذاری بیمار از انتهای سمت چپ است‪ .‬این مقیاس به خوبی با دیگ ر تکنی ک ه ای قاب ل قب ول ان دازه گ یری درد همبس تگی‬
‫دارد‪.‬‬

‫مراقبت و درمان‬
‫درمان درد بیمار پس از عم ل میتوان د رنج و ن اراحتی بیم ار را از بین ب رده و ع واقب ج راحی ه ای مهم را بهب ود بخش د‪.‬‬
‫اصوال اگر بیش از یک نوع درمان به طور هم زمان استفاده شود‪ ،‬ت أثیر بیش تری در ک اهش درد پس از عم ل دارد‪ .‬اص ول‬
‫چند گانه ای شامل آماده نمودن بیمار قبل از عمل بیدردی کامل و شدید حین ج راحی و ادام ه ی بی دردی پس از عم ل وج ود‬
‫دارد‪]۲۳[.‬‬
‫طرح های برطرف کننده ی درد پس از عمل باید متناسب با هر بیمار خاص باش د؛ زی را بیم اران مختل ف در پاس خ ب ه درد‬
‫متفاوت میباشند‪ .‬خط اول درمان درد پس از عمل‪ ،‬داروها میباشند که دو دسته ی اص لی آن مخ ّد رها (ب ه روش اپی دورال ی ا‬
‫سیستمیک) و بی حس کنندههای موضعی( به روش منطقه ای یا ناحیه ای) می باشند‪.‬‬
‫داروها‬
‫مخدرها (نارکوتیک)ها قوی ترین ضد دردهای قابل دسترس میباشند و تجویز داخل وریدی آنه ا م وجب برط رف ش دن درد‬
‫ظرف چند دقیقه میشود‪ .‬عوارض جانبی مخدرها شامل تهوع‪ ،‬استفراغ و سدیشن میباشد‪ .‬جدی ترین مشکل ایجاد ش ده توس ط‬
‫مخّد رها‪ ،‬تضعیف تنفسی شامل کاهش تعداد و حجم تنفس طبیعی بیم ار اس ت‪ .‬داروه ای ض د مخ ّد ر مانن د نالوکس ان میتوان د‬
‫اغلب عوارض جانبی مخدرها را خنثی کند‪ .‬مخّد رهایی که به طور معم ول اس تفاده میش ود ش امل فنتانی ل‪ ،‬هی درو مورف ون‪،‬‬
‫مپریدین و مرفین می باشد مخّد رها میتوانند به صورت خوراکی یا داخ ل فض ای اپی دورال ی ا اس پاینال و ن یز ب ه روش زی ر‬
‫جلدی و داخل مخاطی استفاده‬
‫شوند‪.‬‬
‫مراقبت پس از بیهوشی‬
‫پاسخ افراد به مخدرها متفاوت است؛ بنابراین تجویز مخّد ر انتخاب شده باید با تنظیم م ؤثرترین دوز ب رای ه ر ف رد ص ورت‬
‫گیرد‪ .‬یک روش تنظیم دوز مخدرها برای بیماران بیدار و هوشیار‪ ،‬روش بیدردی کنترل ش ده توس ط بیم ار اس ت ک ه ش امل‬
‫یک پمپ و مانیتور میباشد و به بیمار اجازه میدهد تا دوز کنترل شده ای از مخدر را‪ ،‬هنگامی که احساس نیاز میکند دریافت‬
‫دارد‪.‬‬
‫داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی‬
‫این داروها سنتز پروستاگالندینها که مولکولهای افزایش دهنده ی درد هستند و توسط پاسخهای التهابی بدن نسبت به ج راحی‬
‫تولید میشوند‪ ،‬را مهار میکنند‪ .‬این داروها با روشی متفاوت از مخّد رها موجب بیدردی میشوند و با اضافه کردن یک داروی‬
‫ضد التهاب غیر استروئیدی به یک داروی مخّد ر‪ ،‬رفع درد مؤثرتر از دوزهای پایین تر از هر دو دارو به تنهایی است‪.‬‬
‫جدی ترین عارضه جانبی داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی خونریزی دستگاه گوارش است‪ .‬معم وًال این مش کل فق ط ب ا‬
‫استفاده ی طوالنی مدت اتفاق می افتد‪ .‬به هر حال در افراد باالی ‪ ۷۵‬سال‪ ،‬خونریزی ناشی از این داروها سریعتر اتف اق می‬
‫افتد‪ .‬داروهای از این نوع که معموًال استفاده میشوند‪ ،‬استامینوفن‪ ،‬آسپرین‪ ،‬ايبوبروفن و کتوراالک می باشند‪.‬‬

‫داروهای خوراکی و داخل وریدی‬

‫تنوعی از رژیمهای دارویی ضد درد سیستمیک در استفاده ی معمول شامل موارد زیر است‪:‬‬
‫‪ .1‬برای درد خفیف تا متوسط پس از ‪،‬عمل اغلب ترکیبی از استامینوفن و یک مخدر (كدئین هی درو ک دون ی ا اکس ی ک دون)‬
‫استفاده میشود گاهی اوقات مخّد رهای آگونیست ‪ -‬آنتاگونیست (مانند بوترفنول نالبوفین) یا کتـوراالک تجویز می شود‪.‬‬
‫‪ .2‬برای درد متوسط تا شدید پس از عمل‪ ،‬مخّد رها اساس درمان هستند‪ .‬پروتکل کالسیک درد ج راحی ب ا ی ک دوز یکج ا و‬
‫کوچک داخل وریدی(‪ ۱-۳‬میلی گرم) م رفین در پای ان عم ل ج راحی ش روع میش ود‪ .‬در ‪ PACU‬ب رای بیم ارانی ک ه بی دار‬
‫هستند‪ ،‬سپس مرفین در دوزهای کوچک به طور داخل وریدی تجویز می شود اثر ضددردی ه ر دوز در ‪ ۴-۵‬دقیق ه ب ه اوج‬
‫میرسد‪ .‬این زمان معموًال ب رای ی ک بیم ار بی دار آنق در کم هس ت ت ا درد را تحم ل کن د‪ ،‬در عین ح الی ک ه دوز کلی م رفین‬
‫مصرف شده تا یک سطح مؤثر بدون ایجاد خطر باال رود‪.‬‬
‫آبورون (‪ )۲۰۰۵‬نحوه ی تنظیم مرفین را در ‪ PACU‬به این نحو شرح داده است‪:‬‬
‫یک رژیم تنظیم شده ی مشخص‪ ،‬موقعی که م یزان ش دت درد بیم ار بیش تر ی ا مس اوی ‪ ۳۰‬میلیم تر روی خ ط ‪ VAS‬باش د‪،‬‬
‫شروع میشود‪ .‬در این زمان‪ ،‬یک دوز یکجای وریدی ‪ ۱-۳‬میلی گرمی مرفین هر پنج دقیقه به بیم ار داده میش ود‪ ،‬ت ا زم انی‬
‫که شدت درد روی خط ‪ VAS‬کمتر از ‪ ۳۰‬میلیمتر شود‪ .‬تنفس بیمار باید به طور دائم مانیتور شود و در ص ورتی ک ه یکی از‬
‫موارد زیر وجود داشته باشد‪ ،‬از ادامه ی تجویز مرفین خودداری شود‪:‬‬
‫‪ .‬بیمار به خواب برود‪.‬‬
 ‫• تعداد تنفس بیمار به کمتر از ‪ ۱۲‬بار در دقیقه کاهش یابد‪.‬‬
‫• اشباع اکسیژن خون به کمتر از ‪ ۹۵‬کاهش یابد‪.‬‬
‫• عوارض جدی دیگری بروز کند‪.‬‬
‫جدی ترین عوارض جانبی مرفین و دیگر مخدرها‪ ،‬تضعیف تنفسی است که بیمار ب ا هیپوونتیالس یون پس از عم ل را تهدی د‬
‫میکند‪ .‬بر خالف اثر بیدردی سریع مرفین‪ ،‬اثر آن روی تنفس برای ‪ ۲۰-۳۰‬دقیقه به اوج نمیرس د‪ .‬بن ابراین ب رای ح داقل نیم‬
‫ساعت پس از تجویز ‪،‬مرفین پرستار ‪ PACU‬باید به مانیتور کردن بیمار ادامه ده د و بیم ار ب ه تنفس عمی ق و گ اهی اوق ات‬
‫سرفه‪ ،‬تشویق شود‪.‬‬
‫داروهای اپیدورال‬
‫بیهوشی دهنده ها به طور فزاینده ای در فکر کنترل درد پس از عمل ب ا انفوزی ون ی ا تزری ق اپی دورال هس تند‪ .‬در این روش‬
‫معموًال مخدرها استفاده میشوند‪ ،‬زیرا موقعی که داخل فضای اپیدورال یا اسپاینال تزریق میشوند‪ ،‬درد را سریع‪ ،‬م ؤثر و ب ه‬
‫مدت طوالنی برطرف میکنند‪ .‬اغلب مخّد رها با یک بی حس کننده ی موض عی ب ه ط ور همزم ان تج ویز میش وند‪ .‬بی دردی‬
‫اپیدورال به بیمار اجازه میدهد تا کنترل روی اغلب عضالت خود داشته باشد و عملکرد بدنش را حفظ کند‪.‬‬
‫انفوزیون مداوم اپیدورال یک مخدر‪ ،‬نیاز به کارگذاری ماهرانه و مراقبت دقیق از کاتتر دارد‪ .‬جایگزین انفوزیون اپیدورال‪،‬‬
‫تزریق تک دوز است‪ .‬تزریق اپیدورال مرفین آرام آزاد شونده میتواند بیدردی را تا ‪ ۴۸‬ساعت تأمین کند‪.‬‬
‫همان طور که ذکر شد جدی ترین عارضه جانبی مخّد رها‪ ،‬تضعیف تنفس ی اس ت و بای د تنفس بیم ار ب ه ط ور منظم م انیتور‬
‫شود‪ .‬نالوکسان و سایر آنتاگونیستهای مخدری میتوانند تضعیف تنفسی ناشی از مصرف مخّد رها را خن ثی کنن د س ایر اث رات‬
‫جانبی مخّد رهای اپیدورال شامل‪ ،‬خارش‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬هیپوتانسیون و احتب اس ادراری اس ت‪ .‬همچ نین ع وارض ج انبی‬
‫دیگری نیز اتفاق میافتد‪ ،‬به طوری که تجویز همزمان داروه ای ض د انعق ادی خط ر هم اتوم اس پاینال را هنگ امی ک ه ک اتتر‬
‫اپیدورال خارج میشود‪ ،‬افزایش میدهد‪.‬‬
‫بهبود مراقبت درد به روش دارویی‬
‫بیش از ‪ ۸۶‬درصد از بیم اران‪ ،‬درد پس از عم ل را ب ه ص ورت متوس ط ش دید ی ا خیلی ش دید گ زارش میکنن د‪ .‬این س طوح‬
‫ناخوشایند درد موجب اختالالت هیجانی‪ ،‬افسردگی و اختالالت خواب میش ود‪ .‬درد ب رای نفس کش یدن مطل وب ف رد‪ ،‬مش کل‬
‫ایجاد میکند و نیز حرکت و راه افتادن بیمار را به تأخیر می اندازد‪ .‬پاسخ استرسی به درد همچ نین احتم ال ع وارض قل بی ‪-‬‬
‫عروقی را بیشتر میکند‪.‬‬
‫روشهای غیر دارویی کنترل درد‬
‫تحریک الکتریکی عصب از راه پوست و طب سوزنی به طور موفقیت آمیزی به عنوان جایگزین داروهای ضددرد اس تفاده‬
‫شده است‪ .‬این دو روش و برخی تکنی ک ه ای خ اص دیگ ر‪ ،‬اغلب توس ط تیمه ای م راقبت درد ب ه بس یاری از بیمارس تانها‬
‫معرفی شده اند‪ .‬انجمن پرستاران بیهوشی آمریکا اظهار میدارد که پرسنل پرستاری ‪ PACU‬می توانند عضوی از تیم اجرایی‬
‫تکنیکهای کنترل درد باشند و وجود یک پرسنل آرام ‪ PACU‬که ناراحتی بیمار را تص دیق میکن د‪ ،‬ب ه س ادگی میتوان د ب اعث‬
‫راحتی بیمار از اضطراب و کاهش درد پس از عمل شود‪ .‬همچنین این انجمن بیان داشته که پرستاران میتوانند تکنی ک ه ای‬
‫آرام سازی و تنفس را که در کاهش شدت درد اثر دارد به بیماران آموزش دهند‪ .‬گاهی اوقات تغيير وضعیت و اضافه ک ردن‬
‫یک بالشت زیر سر بیمار یا گرم نگه داشتن بیمار‪ ،‬درد او را کاهش میده د‪ .‬ط بیعی نم ودن محی ط حس ی بیم ار ن یز میتوان د‬
‫کمک کننده باشد‪ .‬در اختیار گذاشتن وسایل شخصی مورد نیاز بیمار نظیر عینک‪ ،‬سمعک یا دندان مصنوعی‪ ،‬اغلب احس اس‬
‫راحتی به بیمار می دهد‪ .‬نگه داشتن صدای ‪ PACU‬در سطح پایین نیز مفید است‪ .‬باالخره موقعی ک ه مناس ب باش د‪ ،‬حض ور‬
‫یک عضو خانواده یا دوست یا مشاور مذهبی میتواند آرامش دهنده باشد‪.‬‬