‫بسمه‬

‫تعالی‬

‫موضوع ‪ :‬درد قفسه ی سینه‬ ‫جلسه ‪.................... :‬‬ ‫درس ‪ :‬درد قفسه ی سینه‬

‫تاریخ ‪1397/12/13‬‬ ‫استاد ‪ :‬دکتر ولی‬

‫درد قفسه ی سینه ‪:‬‬

‫وقتی بیماری با درد قفسه ی سینه مراجعه می کند سؤالی که مطرح می شود این است که آیا این مشکل خطر مرگ دارد و نیازمند‬
‫مداخله ی فوری است ؟‬

‫آن دسته از بیمارانی که به مداخله ی فوری نیاز دارند)تنشن پنوموتوراکس‪ ،‬تامپوناد‪ ( MI ،‬جزء بیماران ‌‪ Level 1‬تقسیم بندی می‬
‫شوند‪ .‬اما در مورد بیمارانی که نیاز به مداخله ی فوری ندارند فرصت داریم شرح حال و معاینه انجام دهیم و به تشخیص برسیم‪.‬‬

‫علل متعددی باعث درد قفسه ی سینه می شوند که مهمترین آن ها علل قلبی عروقی می باشند‪ .‬سایر علل شامل علل ریوی‪ ،‬مسائل‬
‫گوارشی‪ ،‬علل ‌‌‪ ،mucoloskeletal‬علل سایکولوژیک و برخی ویروس ها که سردسته ی آن ها ویروس هرپس زوستر)زونا( است‪ ،‬می‬
‫باشند‪.‬‬

‫در دسته ی علل قلبی عروقی درد قفسه ی سینه علل ‪ Critical‬شامل ‪ ،MI‬دایسکشن آئورت‪ ،‬تامپوناد می باشند‪ ،‬اما ‪Unstable‬‬
‫‪ ،angina‬اسپاسم عروق کرونر‪ ،‬آنژین پرینزمتال‪ ،‬پریکاردیت و میو کاردیت جزء علل ‪ emergent‬بوده و بیماری های دریچه ای هم‬
‫جزء علل ‪ non emergent‬بوده و نیاز به مداخله ی اورژانسی ندارند‪.‬‬

‫در دسته ی علل ریوی درد قفسه ی سینه آمبولی و تنشن پنوموتوراکس جزء علل ‪ Critical‬بوده و نیازمند مداخله ی فوری‬
‫هستند‪.‬مواردی مانند ‌‪ ،Simple tension pneumothorax‬مدیاستینیت از دسته ی علل ‪ emergent‬هستند و مواردی مانند‬
‫پنومونی‪ ،‬پلوریت‪ ،‬تومور ها و پنومومدیاسنت جز علل غیر اورژانسی می باشند‪.‬‬

‫در دسته ی علل گوارشی پارگی آئورت) ‪ (Boerhaave’s syndrome‬جزء علل ‪ Critical‬بوده‪ ،‬سندرم مالوری ویس‪ ،‬کوله سیستیت‬
‫و پانکراتیت از علل ‪ emergent‬هستند و مواردی مانند ‪ Esophageal spasm, Esophageal reflux, peptic ulcer‬و‬
‫بیلیاری کولیک از علل غیر اورژانسی می باشند‪.‬‬

‫علل ‪ mucoloskeletal‬هیچ اقدام اورژنسی نیاز ندارند و شامل مواردی مثل ‪ ،Muscle strain‬شکستگی دنده‪،Arthritis ،‬‬
‫‪ Costochondritis‬و علل غیر اختصاصی می باشند‪.‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫علل نورولوژیک مانند زونا و یا ‪ Post herpetic neuralgia‬نیز نیازمند اقدام اورژانسی نمی باشند‪.‬‬

‫علل سایکولوژیک و هیپرونتیالسیون نیز از دیگر علل درد قفسه ی سینه می باشند که نیاز به اقدام اورژانسی ندارند‪.‬‬

‫شرح حال و معاینه ‪:‬‬

‫در شرح حال بیماران محل درد‪ ،‬شدت درد‪ ،‬مدت زمان درد) مثأل دردی که یک هفته است که وجود دارد اقدام اورژانسی نیاز ندارد( ‪،‬‬
‫انتشار درد‪ ،‬نحوه ی شروع درد)در حالت فعالیت یا استراحت(‪ ،‬عوامل تشدید کننده یا تخفیف دهنده ی درد و عالئم همراه در‬
‫تشخیص بسیار کمک کننده می باشند‪.‬‬

‫پس توجه داشته باشید خیلی از تشخیص ها با شرح حال مشخص می شود مثأل درد خنجری و احساس فشار در یک درماتوم‬
‫خاص و عالئم همراه مثل تب و لرز و احساس سرماخوردگی مربوط به زوناست یا مثأل درد خنجری پشت استخوان جناغ که به چانه و‬
‫بین دو کتف در پشت تیر می کشد و صبح شروع شده و فرد را از خواب بیدار کرده همراه با تعریق بوده و با داروهای آنتی اسید هم‬
‫بهبود نیافته شک را به سمت علل قلبی می برد‪.‬‬

‫در صورت وجود درد بسیار شدید خنجری با انتشار به پشت که ممکن است با مورفین هم بهبود نیابد به دایسکشن و یا پارگی‬
‫آنوریسم آئورت مشکوک می شویم‪.‬‬

‫در درد پلورتیک که با نفس کشیدن بدتر می شود )یعنی یک تحریکی در پلور وجود دارد( عللی مانند پارگی مری‪ ،‬پنوموتوراکس‪ ،‬کوله‬
‫سیستیت) یک مقداری لوب تحتانی ریه ی راست را تحریک می کند(‪ ،‬پریکاردیت و میوکاردیت مطرح می شوند‪.‬‬

‫درد همراه با دیس پپسی یا عدم تحمل غذا و احساس سوزش سر دل معموأل علل گوارشی دارند اما همانطور که گفته شد ‪ MI‬و یا‬
‫پارگی آئورت هم می تواند با درد هایی مشابه درد های گوارشی تظاهر یابد‪.‬‬

‫درد قفسه سینه همراه سنکوپ یا ‪ near syncope‬به دایسکشن آئورت مربوط است ) یعنی یک علتی باعث شده که برای چند لحظه‬
‫خون به مغز نرسد(‪ .‬آمبولی ریه‪ ،MI‌ ،‬پریکاردیت و میوکاردیت هم چنین دردی را ایجاد می کنند‪.‬‬

‫اگر بیمار همراه درد دیس پنه‪ ،‬اورتوپنه و یا ‪ Shortness of breath‬هم داشته باشد بیشتر علل ریوی یعنی تنشن پنوموتوراکس‪،‬‬
‫پنوموتوراکس‪ Unstable pericarditis‌ ،‬مطرح است ولی علل قلبی مثل ‪ ،MI‬پریکاردیت و میوکاردیت هم تنگی نفس می دهند‪.‬‬

‫اگر بیمار شرح حال هموپتزی هم بدهد بیشتر به آمبولی ریه شک می کنیم و اگر همراه با تهوع و استفراغ باشد بیشتر علل گوارشی‬
‫مطرح است اما علل قلبی هم می توانند تهوع و استفراغ ایجاد کنند‪.‬‬

‫بیمار با درد قفسه سینه و تنگی نفس که شرح حال مصرف ‌‪ ،OCP‬بی تحرکی اخیر‪ ،‬جراحی اخیر یا اختالف ساز اندام تحتانی را‬
‫می دهد شک را به سمت آمبولی ریه می برد‪.‬‬

‫شرح حال هیپرتنشن‪ ،‬سابقه ی بیماری های قلبی مثل دریچه ی آئورت دولتی یا ظاهر مارفانی مثل قد و دست و پای خیلی بلند شک‬
‫را به سمت دایسکشن آئورت می برد و در صورتی که شرح حال مصرف سیگار یا بارداری را هم بدهند شک ما بیشتر می شود‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫در مورد پریکاردیت سابقه ی سرماخوردگی‪ ،‬رادیوتراپی قفسه ی سینه در تشخیص کمک کننده است‪.‬‬

‫بیماران دیالیزی که با درد قفسه ی سینه مراجعه می کنند بیشتر به پریکاردیت شک می کنیم‪ .‬توجه کنید پریکاردیت بیمار اورمیک فقط‬
‫با دیالیز درمان می شود‪.‬‬

‫در مرد جوان قد بلند سیگاری همراه با درد قفسه ی سینه ی ناگهانی و تنگی نفس حتمأ به‌ ‪Spanteneous pneumothorax‬‬
‫شک می کنیم تا خالف آن ثابت شود‪.‬البته اگر کسی ریه های خیلی ساملی داشته باشد به دلیل جبران ریه ی سالم عالئم دیرتر تظاهر‬
‫می یابند‪.‬‬

‫ارزیابی بیماران با درد قفسه ی سینه ‪:‬‬

‫ما برای غربال کردن مریض اورژانسی و غیر اورژانسی قلبی از ‌‪ HEART Score‬استفاده می کنیم ‪:‬‬

‫❊‪History : H‬‬

‫❊ ‪ECG : E‬‬

‫❊ ‪Age‌: A‬‬

‫❊‪Risk factor : R‬‬

‫❊‪Troponin : T‬‬

‫شرح حال‌‪:‬‬

‫اگر شرح حال بیانگر درد تیپیک قلبی باشد ‪ ۲‬امتیاز می گیرد‪ .‬اگر درد تیپیک نباشد یعنی مشخصات ‪ MI‬را نداشته باشد اما تا‬
‫حدودی به درد قلبی شک کنیم ) مثأل درد رترواسترنال باشد اما همراه با تعریق نباشد و انتشار هم نداشته باشد( یک امتیاز می گیرد‬
‫و اگر درد اصأل قلبی نباشد مثأل اینکه با نفس کشیدن بدتر می شود ‪ ۰‬امتیاز می شود‪.‬‬

‫سن ‪:‬‬

‫سن باالی ‪ ۶۵‬سال ‪ ۲‬امتیاز‪ ۴۵ ،‬تا ‪ ۶۵‬سال یک امتیاز و زیر ‪ ۴۴‬سال ‪ ۰‬امتیاز می گیرد‪ ).‬به طور کلی درد قفسه ی سینه در آقایان‬
‫باالی ‪ ۳۳‬سال و خانم های باالی ‪ ۴۰‬سال را مهم تلقی کنید(‬

‫ریسک فاکتور های آترواسکلروز ‪:‬‬

‫ریسک فاکتور های آترواسکلروز شامل هیپرلیپیدمی‪ ،‬فشار خون‪ ،‬دیابت‪ ،‬سیگار‪ ،Obesity ،‬بی تحرکی و سابقه ی خانوادگی مرگ‬
‫های ناگهانی زیر ‪ ۵۰‬سال می باشند که اگر بیماری ‪ ۳‬و یا بیشتر از ‪ ۳‬ریسک فاکتور داشت ‪ ۲‬امتیاز‪ ،‬اگر یک یا دو ریسک فاکتور‬
‫داشت ‪ ۱‬امتیاز‪ ،‬و اگر ریسک فاکتور نداشت ‪ ۰‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫اگر با بررسی این سه مورد بیمار امتیاز باالی ‪ ۶‬بیاورد باید بستری شود و در همان بستری ارزیابی های قلبی ) مثل آنژیو‪ ،‬اکو(‬
‫صورت بگیرد‪ ،‬اگر ‪ ۴‬تا ‪ ۶‬امتیاز گرفت ‪ ۶‬ساعت بستری می کنیم و در این مدت تروپونین و نوار قلب را به صورت سریال چک می‬

‫کنیم اگر مشکلی پیش نیامد می توان بیمار را مرخص کرده و توصیه کنیم در اسرع وقت به صورت سرپایی به متخصص قلب مراجعه‬
‫کند‪.‬‬

‫و اگر زیر ‪ ۴‬امتیاز گرفت می توان بیمار را ترخیص کرد‪ .‬تا اینجا برای امتیاز دادن به نوار قلب و تروپونین کاری نداشتیم ولی اگر‬
‫بخواهیم امتیاز بدهیم‪ ،‬اگر در نوار قلب ‪ invert T‬و یا ‪ ST-depression‬ببینیم ‪ ۲‬امتیاز‪ ،‬اگر تغییرات خیلی تیپیک نباشند) مثأل در‬
‫یک لید یک خانه ‪ ST-depression‬داشته باشیم( ‪ ۱‬امتیاز می دهیم‪ ،‬و اگر تغییری نداشته باشیم ‪ ۰‬امتیاز می دهیم‪.‬‬

‫در مورد تروپونین اگر بیش از ‪ ۳‬برابر نرمال باشد ‪ ۲‬امتیاز‪ ،‬اگر ‪ ۱‬تا ‪ ۳‬برابر نرمال باشد ‪ ۲‬امتیاز و اگر هم بدون تغییر باشد ‪۰‬‬
‫امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫‪ Management‬بیماران با درد قفسه ی سینه ‪:‬‬

‫از نظر ارزیابی مثل بقیه ی مریض های اورژانس اول ‪ ABC‬را چک می کنیم‪ ،‬اگر بیمار دیسترس داشته باشد و یا نبض های‬
‫دیستالش ضعیف باشد و یا کاهش سطح هوشیاری داشته باشد یا در شوک باشد نیاز به انجام اقدامات اورژانسی دارد‪ ،‬و یا مثأل‬
‫اگر کاهش صدای ریه داشته باشد به تنشن پنوموتوراکس شک کرده و سریع باید برای بیمار ‪ Chest tube‬بگذاریم‪ .‬ولی اگر در‬
‫بررسی هیچکدام از این موارد یافت نشد به سراغ ‪ ECG‬و ‪ CXR‬می رویم‪ .‬اگر تغییرات ‪ ECG‬خاص ‪ MI‬باشد که ‪ MI‬است‪ .‬ممکن‬
‫است اصأل تغییری در ‪ ECG‬نباشد ولی در ‪ CXR‬شواهدی مبنی بر آنوریسم آئورت مشاهده شود یا اینکه در ‪Air fluid ،CXR‬‬
‫‪ level‬ببینیم که در این حالت شک به پارگی مری می کنیم‪.‬‬

‫در آمبولی ریه معموأل تغییری در ‪ ECG‬و ‪ CXR‬نمی بینیم و هیچکدام کمکی نمی کنند و عالمت خاصی را نشان نمی دهند‪.‬‬

‫در ارزیابی بیمار با درد قفسه سینه عالئم حیاتی هم اهمیت زیادی دارند‪.‬‬

‫بررسی عالئم حیاتی ‪:‬‬

‫همانطور که گفته شد در بیمار با درد قفسه ی سینه عالئم حیاتی بیمار اهمیت زیادی دارد ‪:‬‬

‫❊ هیپوتنشن ‪ :‬به پنوموتوراکس‪ ،‬پارگی مری‪ ،‬پریکاردیت و میوکاردیت شک می کنیم‪.‬‬

‫❊تاکی کاردی ‪ ،MI :‬امبولی ریه‪ ،‬دایسکشن آئورت‪ ،‬تنشن پنوموتوراکس ‪ ).‬توجه داشته باشید که ‪ MI‬خصوصأ ‪ Inferior MI‬می‬
‫تواند باعث برادی کاردی شود‪(.‬‬

‫❊ برادی کاردی ‪Unstable angina ،MI :‬‬

‫‪4‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫توجه داشت باشید در بررسی ‪ Rate‬قلبی شرح حال دارویی حتمأ گرفته شود چون تاکی کاردی یا برادی کاردی بیمار براساس‬
‫‪ Rate‬قلبی پایه تشخیص داده می شود‪ .‬مثأل ممکن است بیمار به هر دلیلی در حال مصرف بتابالکر)اتنولول‪ ،‬متورال( باشد و‬
‫‪ Rate‬قلبی او در حالت عادی ‪ ۵۰‬باشد ولی اکنون به ‪ ۸۰‬رسیده باشد پس در واقع بیمار در حال حاضر تاکی کارد است‪.‬‬

‫❊ هیپرتنشن ‪ :‬دایسکشن آئورت‪MI‌ ،‬‬

‫❊ تب ‪ :‬بیماری های عفونی‪ ،‬میوکاردیت‪ ،‬پریکاردیت‪ ،‬مدیاستینیت‪ ،‬کوله سیستیت‬

‫❊هیپوکسی ‪ :‬آبولی ریه‪ ،‬تنشن پنوموتوراکس‪ ،‬پنوموتوراکس‬

‫معاینه ی بیماران با درد قفسه سینه ‪:‬‬

‫در معاینه ی فیزیکی ممکن است یافته های چندانی پیدا نکنیم‪ ،‬مثأل ممکن است یک سوفل جدید برای بیمار بوجود آمده باشد و یا‬
‫مثأل گالوپ ‪) S3 S4‬سمع آن دشوار است(‪.‬‬

‫یک یافته ی مهم در معاینه اختالف فشار بین اندام فوقانی و تحتانی می باشد‪ .‬سمع ‪ Friction rub‬شک را به سمت درگیری‬
‫پریکارد می برد‪ )Hamman’s sign .‬سمع صدای شبیه جویدن بادام زمینی یا یخ !( نشان دهنده ی درگیری مدیاسنت است‪ ،‬یعنی‬
‫هوا به علتی مثل پارگی احشا وارد مدیاسنت شده است‪.‬‬

‫ورید ژوگوالر برجسته می تواند مطرح کننده ی تامپوناد یا تنشن پنوموتوراکس باشد‪.‬‬

‫در معاینه ی ریه شنیدن رال یا کاهش صدا) مثأل در اثر پنوموتوراکس به دنبال شکستگی دنده( در تشخیص بسیار کمک کننده است‬
‫به خصوص در بیماران ترومایی‬

‫در معاینه ی شکم درد ‪ RUQ‬بیشتر شک ما را به سمت مسائل مربوط به کیسه ی صفرا می برد‪.‬‬

‫درد معاینه ی اندام ها وجود ورم و اختالف سایز به نفع ‪ DVT‬و به دنبال آن آمبولی ریه می باشد‪.‬‬

‫در معاینات نورولوژیک هم مثأل دایسکشن آئورت که همراه با درگیری ریشه ی کاروتید باشد می تواند عالئم مشابه ‪ Stroke‬ایجاد‬
‫کند) مثل همی پلژی یک طرفه(‪.‬‬

‫در معاینه ی فیزیکی بیمار با ‪ ،MI‬بیمار معموأل آژیته است‪ ،‬فشار خون ممکن است باال و یا نرمال باشد‪ .‬معموأل بیماران تاکی کارد‬
‫هستند اما همانطور که گفته شد ممکن است برادی کارد نیز باشند‪ .‬پوست بیمار سرد و مرطوب بوده و تعریق دارد‪.‬ممکن است‬
‫گالوپ سمع شود‪.‬‬

‫بعد از شرح حال و معاینه به سراغ ‌‪ ECG‬می رویم که با توجه به تغییرات ایجاد شده تشخیص هایی برای بیمار مطرح می شود‪.‬‬

‫در صورتی که بیمار ‪ Stable‬باشد می توان ‪ CXR‬گرفت و تغییراتی مثل‌ ‪ Wide‬شدن مدیاسنت‪ ،‬پلورال افیوژن‪ ،‬پنوموتوراکس و…‬
‫را مشاهده کرد‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫در بررسی های آزمایشگاهی ‌‪ ABG‬بسیار کمک کننده است‪ .‬بیماری که در شوک باشد یا سپسیس داشته باشد معموأل ‪ PH‬پایینی‬
‫دارد‪.‬‬

‫در نهایت اگر با انجام همه ی این اقدامات به تشخیص نرسیدیم می توان به کمک ‌‪ CT-Scan‬و اسکن پرفیوژن ونتیالسیون به یک‬
‫سری از تشخیص ها رسید‪.‬‬

‫پس اگر با انجام اقدامات اولیه شک ما به سمت مسائل قلبی برود بقیه بررسی ها الزم نیست و بر اساس شرایط بیمار اقدامات الزم‬
‫را انجام می دهیم) مثأل تجویز ‪ ،TNG‬آتورواستاتین‪ ،‬اوسویکس‪ ،‬آسپیرین(‬

‫اما اگر شک ما خیلی قلبی نبود حال باید ریسک فاکتور های بیمار را بررسی کنیم ‪:‬‬

‫‪ : low risk (۱‬می توان در همان بستری ارزیابی کرد یا اینکه بیمار را با توصیه به مراجعه ی سرپایی مرخص کرد‪.‬‬

‫‪ : medium risk (۲‬می توان در همان بستری ارزیابی کرد یا اینکه بیمار را با توصیه به مراجعه ی سرپایی مرخص کرد‪.‬‬

‫‪ : high risk (۳‬بیماران ‪ high risk‬مثأل بیماری که تروپونینش باال رفته اما تغییرات ‪ ECG‬ندارد یا مثأل بیماری که شرح حال‬
‫‪ CABG‬در گذشته را می دهد‪ ،‬باید بستری شوند و مشاوره ی قلب برایشان درخواست شود‪.‬‬

‫توجه کنید در پریکاردیت ‌‪ ST-elevation‬در تمام لید ها داریم درحالی که در هیچکدام از انواع ‪ MI‬حتی ‪ Extensive MI‬هم‬
‫اینگونه نیست که همه ی لید ها درگیر شوند‪.‬‬

‫حال بعد از انجام مانیتورینگ و کارهای اولیه با توجه تشخیص بیماری یک سری اقدامات انجام می دهیم ‪:‬‬

‫دایسکشن آئورت ‪ :‬تجویز بتابالکر‪ ،‬کنتل فشار خون‪ ،‬مشاوره ی جراحی‬

‫آمبولی ریه ‪ :‬تجویز ترومبولیتیک‪ ،‬گاهی خروج لخته به کمک آنژیوگرافی‬

‫تنشن پنوموتوراکس ‪chest tube ،Needle decompression :‬‬

‫پارگی مری ‪ :‬تجویز آنتی بیوتیک‪ ،‬تجویز ضد درد‪ ،‬مایع درمانی و در نهایت جراحی‬

‫پریکاردیت ‪ :‬تجویز ‪ ۸۰۰) NSAID‬میلی گرم بروفن( و در صورت نیاز مشاوره ی قلب‬

‫سؤال ‪ :‬در چه کسانی ‪ MI‬بدون درد است و نیازمند توجه بیشتری می باشد‌؟‬

‫‪ (۱‬افراد دیابتی‬

‫‪ (۲‬آقایان با سن باال‬

‫‪ (۳‬افراد معتاد‬

‫‪6‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫اکنون به بررسی بیشتر برخی از علل درد قفسه ی سینه می پردازیم ‪:‬‬

‫❊‪‌ : unstable angina‬‬

‫برای ارزیابی بیماران با ‪ unstable angina‬بهتر است از ‪ Heart score‬استفاده کنیم‪.‬معاینه ی این بیماران اغلب ‪non‬‬
‫‪ specific‬می باشد‪.‬‬

‫گاهی ممکن است بیماران با ‪ unstable angina‬نیز ‪ Pain free‬باشند‪.‬‬

‫❊دایسکشن آئورت ‪ :‬در دایسکشن آئورت اندازه گیری فشار اندام ها) بررسی قرینه بودن فشار اندام ها و اختالف فشار اندام‬
‫های فوقانی و تحتانی( اهمیت دارد‪ .‬دایسکشن آئورت معموأل از نظر سنی افراد مسن را درگیر می کند‪.‬ظاهر مارفانی نیز به نفع‬
‫دایسکشن آئورت می باشد‪.‬‬

‫❊ آمبولی ریه ‪ :‬بیماری که با تنگی نفس مراجعه می کند و می خواهیم تشخیص دهیم که آیا علت آن آمبولی ریه است یا ‪COPD‬‬
‫‪ exacerbation‬یک راه کمک کننده در تشخیص به این صورت است ‪:‬‬

‫‪X DVT HI PTE MAH‬‬

‫❊ ‪ : X‬اگر تشخیص ‌‪ PTE‬در رأس تشخیص ها باشد و تشخیص دیگری برای ما مطرح نباشد ‪ ۳‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫❊‪ : DVT‬در صورت وجود اختالف سایز اندام و ‪ DVT‬در حال حاضر ‪ ۳‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫❊ ‪ : H‬ضربان قلب باالی ‪ ۱.۵ ،۱۰۰‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫❊ ‪ ۱.۵ ، Imobilization‌ : I‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫‌ ❊ ‪ ۱ ، malignancy : MA‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫❊‪ : H‬هموپتیزی هم ‪ ۱‬امتیاز می گیرد‪.‬‬

‫در معاینه ی فیزیکی‪ ،‬بیماری که با ‪ PTE‬مراجعه می کند معموأل بی قرار است‪ ،‬تاکی پنه و تاکی کاردی دارد‪ .‬ممکن است رال سمع‬
‫شود‪.‬‬

‫در ‪ CXR‬در ‪ PTE‬ممکن است تغییرات مشاهده شود و یا اینکه نرمال باشد‪.‬‬

‫❊ پنوموتوراکس ‪:‬‬

‫در اورژانس می توان پنوموتوراکس را با استفاده از سونوگرافی نیز تشخیص داد‪ .‬وقتی پروب سونوگرافی را روی قفسه ی سینه در‬
‫خط میدآگزیالری می گذاریم در فاصله ی بین دو دنده یک خط براق سفید می بینیم که حالت لغزشی دارد اما اگر بیمار پنوموتوراکس‬
‫کرده باشد این حالت لغزشی پلور مشاهده نمی شود‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫توجه داشته باشید در افراد قد بلند و الغر که با شرح حال درد قفسه ی سینه و دیس پنه مراجعه می کنند یکی از تشخیص های مهم‬
‫پنوموتوراکس است‪.‬‬

‫در معاینه در سمع ریه صداهای ریه کاهش پیدا کرده است و در دق ریه هیپر رزونانس داریم‪.‬‬

‫پنوموتوراکس ممکن است به صورت آتیپیک بروز کند‪ ،‬مثأل یک بیمار با سابقه ی آسم که با تشدید تنگی نفس مراجعه می کند ممکن‬
‫است علت تنگی نفس بیمار عود اسم باشد اما گاهی این بیماران یک حباب هوا )‪ ‌( Bullae‬داخل ریه دارند که خود به خود پاره می‬

‫شود و به یک پنوموتوراکس تبدیل می شود‪.‬‬

‫❊ پارگی مری ‪ :‬در بیماری که با شرح حال استفراغ های مکرر شدید و بدحال شدن ناگهانی مراجعه می کند یکی از تشخیص‬
‫های افتراقی پارگی مری می باشد‪ ).‬اغلب این بیماران در شوک هستند چون به طور ناگهانی حجم زیادی بزاق وارد مدیاسنت شده‬
‫و بیمار دچار مدیاستینیت می شود(‬

‫خسته نباشید‬

‫نیلوفر شکرالهی‬

‫نیلوفر نیلی‬

‫‪8‬‬
 ‫)ﻣﻮﺿﻮﻉع (‪ )،٬‬ﺍاﺳﺘﺎﺩد() ﺗﺎﺭرﻳﯾﺦ (‬

‫‪9‬‬