‫مریضان دارای مشکالت طبی و چگونگی مراقبت هایشان در ستوماتولوژی‬

‫‪Medically compromised patient management and preoperative‬‬

‫‪patient assessment‬‬

‫تهیه و ترتیب‪ :‬داکتر فیض محمد عبدهللا‬

 ‫مقدمه‬
‫شکایت عمده و تاریخچه آن‬ ‫‪‬‬

‫تاریخچه طبی و مرور تمام سیستم ها‬ ‫‪‬‬

‫حساسیت و دواها‬ ‫‪‬‬

‫هدف عمده معاینات برسی های قبل از عمل جراحی دریافت تشوشات طبی واجرای تداوی موثر‬ ‫‪‬‬

‫طبی که سبب کاهش معیوبیت میکردد‬

:‫امراض قلبی وعایی و ارزیابی شان در کلینیک‬
CONGESTIVE HEARTH FAILURE 
UNSTABLE ANGINA 
MYOCARDIAL INFARCTION 
VENTRICULO SEPTAL DEFECT 
BYPASS 
ANGIOPLASTY 
VALVE REPLACEMENT 
‫بررسی های قبل از عملیات‬
‫‪ ‬رادیوگرافی صدری موقعیت خلفی قدامی‬
‫‪ECG ‬‬
‫‪Echocardiogram ‬‬
‫‪Stress test ‬‬
‫ادویه جات قبل از عملیات ‪preoperative medications‬‬
‫‪ ‬انتی بیوتیک وسیع ساحه‬
‫‪ ‬تمام مریضان در جریان و بعد از عملیات توسط ‪ ECG – pulse oximeter‬معاینه گردد‪.‬‬
‫‪ ‬دواهای قلبی وریدی مریض تا زمانیکه بشکل فمی آغاز گردد باید ادامه داده شود‪.‬‬
‫‪ ‬از دادن بیش از حد مایعات مخصوصا در واقعات ‪ congestive heart failure‬جلوگیری‬
‫گردد‪.‬‬
 :‫انتی کواگالنت های چی وقت توصیه میگردد‬
DVT – Deep vein thrombosis 
Pulmonary embolism 
Rheumatic heart disease and arterial fibrillation 
Prosthetic heart valve replacement 
Coronary artery disease and myocardial infarction, unstable 
angina
Cerebrovascular accident CVA – stroke 
 ‫قبل ا زجراحی دهن دو تست البراتواری برای ارزیابی مریض با دوا های‬
‫ضد صفحات دموی فمی باید انجام شود‬
‫‪– ۱ ‬تحلیل وظایف صفحات دموی که مقدارنورمال آن ‪ ۲۰‬تا ‪ ۶۰‬ثانیه است‬
‫‪ bleeding time -۲ ‬یک تا شش دقیقه مقدار نورمال آن میباشد‬
‫‪ ‬در صورتیکه مقدار نورمل بیشتر ‪ ۲۰‬دقیقه بود در این صورت خونریزی بعد از جراحی کلنینکی‬
‫بوجود خواهد آمد در این صورت اسپرین برای ‪ ۳‬تا ‪ ۵‬روز قطع کردد‬
 ‫فرط فشار خون یا ‪hypertension‬‬
‫افزایش فشار خون بلند تر از ‪ ۱۴۰/۹۰‬ملی متر ستون سیماب‬ ‫‪‬‬

‫◦ منعکس کننده وضعیت قبلی مریض و افزایش خطر انستیزی به مریض است‪.‬‬
‫◦ از محل جراحی خونریزی وسیع را سبب شده ازینرو سبب مغلق سازی پروسیجر جراحی و ضیاع بیشتر‬
‫خون میشود‪.‬‬
 ‫مدیریت یا ادویه جات قبل از عملیات‬
‫‪ ‬فشار خون مریض باید حدود نورمال مجاز قبل از جراحی ارزیابی وکنترول گردد اگر مریض‬
‫ادویه جات ضد فرط فشار خون استفادره مینمایند مقدار صبحگانه برای مریض باید با آب تجویز‬
‫گردد‬
 ‫در جریان و بعد از عملیات‪:‬‬
‫‪ ‬فشار در جریان و بعد از عملیات باید معاینه شود‬
‫‪ ‬وضعیت قلبی مریض در ‪ ECG‬و ‪ pulse oximeter‬معاینه گردد‪.‬‬
‫‪ ‬دواهای ‪ antihypertensive‬در جریان و بعد از جراحی ادامه داده شود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر مریض ‪ diuretic‬استفاده مینماید – بعد از جراحی مریض باید با پوتاشیم داخل وریدی‬
‫حمایه گردد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر تحت انستیزی موضعی جراحی میگردد باید از انستیزی بدون ادرینالین و یا‬
‫‪ bupivacaine‬استفاده شود تا تاثیر خاص باالی وضعیت قلبی نداشته باشد‬
 ‫امراض تنفسی یا ‪respiratory disease‬‬
‫‪ OBSTRUCTIVE‬شامل ‪ copd‬استما برانشیت مزمن پنوموتوراکس و امفزیما‬
‫‪ INFILTRATIVE‬شامل امراض سسب تغیرات التهابی در دیوار سنخ ریه میکردد هر مریضی‬
‫مزمن سبب در ابتدایزجرت تنفسی مشخص میشود‬
 ‫در جریان و بعد از عملیات چه باید گرد؟‬
‫در جریان و بعد از عملیات مقدار گازات شریانی خون ارزیابی گردد‬ ‫‪‬‬

‫از مقدار زیاد مایعات جلوگیری گردد‬ ‫‪‬‬

‫کمبود خون با بسته مکمل خون یا بسته های حجروی صورت گرفته تا از کاهش ظرفیت انتقال‬ ‫‪‬‬

‫اکسیجن خون جلوگیری گردد‪.‬‬

 renal disease ‫امراض کلیوی‬
RENAL FAILURE 
GLOMERULONEPHRITIS 
NERPHROTIC SYNDROM 
‫ احتباس آب و الکترولیت‬
‫ تغیر در توازن اسید و بیز مقدار کلسیم و فاسفورس‬
SEPSI, HYPERTENSION AND ANEMIA 
‫‪MANAGEMENTS:‬‬
‫توازن مایعات – اسید وقلوی – الکترولیت ها باید از نزدیک بررسی گردند‬ ‫‪‬‬

‫معاینات کلیوی ‪ renal profile‬باید هم در جریان هم بعد از جراحی اجرا گردد‬ ‫‪‬‬

‫جاگذاری تبدیل یا تعویض خون با بسته های حجروی ‪ washed‬انجام گردد‬ ‫‪‬‬

‫مقدار زیاد ‪ overload‬پوتاشیم در جریان معاوضه مایعات بدن باید جلوگیری گردد‬ ‫‪‬‬

‫مریض با انتی بیوتیک طیف تاثیر وسیع برای جلوگیری از انتان تحت پوشش قرار گیرد‬ ‫‪‬‬
‫امراض کبدی ‪hepatic or liver disease‬‬
‫‪ ‬مواد مخدر و الکهول‬
‫‪ ‬انتقال متکرر خون‬
‫‪ ‬التهاب ویروسی نوع ‪B , C‬‬
‫‪ ‬محل بیوترانسفارمیشن‬
 ‫تداوی جریان و بعد از عملیات جراحی – ‪intra and post‬‬
‫‪operative management‬‬
‫‪ ‬از انستیزی های گازی که در جگر میتابولیزم میشود مثل هلوتان جلوگیری نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬تصحیح اختالطات تحثری همراه با تطبیق عضلی ویتامین ‪ – K‬انتقال ‪fresh frozen‬‬
‫‪plasma‬‬
‫‪ ‬تنظیم محتاطانه حجم خون در جریان و بعد از جراحی – مقدار بازدهی قلب – حجم یورین و‬
‫ترکیب شان‬
‫‪ ‬پوتاشیم حمایوی در جریان تعویض مایعات‬
‫‪ ‬در افراد ناقل التهاب کبدی ویروسی احتمامات و تخنیک معقم را جهت جلوگیری از انتقال‬
‫امراض مدنظر باشد‪.‬‬
 ‫شکر یا ‪diabet mellitus‬‬
‫به منظور جلوگیری از ‪ hyperglycemia‬یا ‪ hypoglycemia‬وکیتواسیدوزس سویه‬ ‫‪‬‬

‫شکر خون نزد مریض در جریان پروسیجر و هم بعد از آن باید کافی باشد‪ .‬هردو وضعیت برای‬
‫حیات مریض خطر است‪.‬‬
‫به منظور جلوگیری از انتانات (چون مریض به انتانات مساعد است) قبل و بعد از جراحی انتی‬ ‫‪‬‬

‫بیوتیک طیف تاثیر وسیع باید تطبیق گردد‪.‬‬

‫شاید مریض مشکالت سیستمیک اضافی مانند‪ :‬عدم کفایه کلیوی – اختالطات قلبی – مشکالت‬ ‫‪‬‬

‫چشم و امراض منتشر وعایی در اثر شکر طوالنی مدت داشته باشد‪.‬‬
 ‫سه گروپ از مریضان شکر‪:‬‬
‫سویه شکر خون با رژیم غذایی و دواهای ‪ oral hypoglycemic‬کنترول میگردد‬ ‫‪‬‬

‫سویه شکر خون با انسولین کنتروی میگردد‬ ‫‪‬‬

‫شکر شکنند یا ‪ brittle diabetics‬معموال با آغاز تشدیدی که ضرورت میتابولیزم شان‬ ‫‪‬‬

‫ناپایدار است و انذار طوالنی مدت مرض مانند عدم کفایه کلیوی – ‪ retinopathy‬و امراض‬
‫وعایی منتشر را دارند‪ .‬در دونوع مریضی فوق جراحی های انتخابی معموال بدون اختالطات‬
‫اجرا شده میتواند‪ .‬در گروپ سوم با وجودیکه مدیریت به عین شکل باقی میماند – کنترول قوی‬
‫تری در جریان و بعد از جراحی روی دست گرفته شود‪.‬‬
 ‫‪ :‬تداوی مریضان شکر در جریان و بعد از جراحی‬
‫با استفاده از فلتر های مقدار شکر خون و ادرار را در صبح روز عملیات تعیین میناییم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫به اساس سطح شکر خون یک اندازه معین انسولین را برای تجویز در جریان عملیات تهیه و‬ ‫‪‬‬

‫تعیین مینماییم‪.‬‬
‫در جریان و بعد از عملیات مقدار گلوکوز خون باید بررسی گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫پوشش مریض با انتی بیوتیک طیف تاثیر وسیع قبل و بعد از عملیات‬ ‫‪‬‬

‫از رفتن مریض به صفحه کیتواسیدوزس و هایپوگالیسیمی باید جلوگیری گردد‬ ‫‪‬‬
 ‫عالیم هایپوگالیسیمی ‪SIGNS OF HYPOGLYCEMIA‬‬ ‫‪‬‬

‫مریض ترسیده – بی قرار‪ -‬مضطرب – جلد مرطوب و خاسف و تکی کاردی همراه است‪ .‬و‬ ‫‪‬‬

‫بطرف کوما میرود‪.‬‬

‫تداوی نزد مریض بیدار کاربوهایدیریت های فمی برای درست ساختن سویه گلوکوز تجویز‬ ‫‪‬‬

‫میشود‪ .‬در مریضان که به هوش نیستند تجویز داخل وریدی ‪ ۵۰‬فیصد گلوکوز در ظرف ‪ ۵‬تا‬
‫دقیقه شعور مریض را تصحیح مینماید‪ .‬یا یک ملی گرام گلوکاگون زرق عضلی در ‪ ۱۵‬دقیقه‬
‫شعور را تصحیح مینماید‪.‬‬
 ‫تشوشات سیستم خونساز‬
‫تشوشات سیستم خون ساز به گروپ های انیمیا – تشوشات کریوات سفید خون تشوشات فکتور‬ ‫‪‬‬

‫های تحثری خون تقسیمات می گردد‬

 ‫هر مشکل در سیستم خونساز‬
‫مریض را به خونریزی طوالنی مدت در جریان هر نوع جراحی مساعد ساخته که به شیوه های‬ ‫‪‬‬

‫روتین توقف خونریزی کنترول نمیشود‪.‬‬

‫باعث خونریزی شدید داخلی در اثر صدمات کند مانند ‪ intubation‬شده که در صورت که آگاه‬ ‫‪‬‬

‫نباشیم به اختالطات خطر ساز حیاتی مواجه خواهیم بود‪.‬‬

‫میزان انتانات و تاخیر و ترمیم زخم های بعد از عملیات بسیار بلند بوده به خصوص نزد مریضان‬ ‫‪‬‬

‫که انیمیا لوکیمیا‬

‫‪.‬‬
 ‫قبل از جراحی‬
‫‪ ‬مقدار خون مریض باید به حد نورمال ساخته شود با انتقال خون مکمل – حجرات بسته بندی شده‬
‫– پالزما و اجزای آن – و فکتور تحثری خون‪.‬‬
‫‪ ‬برای مریضان هیموفیلی سویه فکتور ‪ ۸‬تحثری به ‪ ۵۰‬تا ‪ ۷۰‬فیصد قبل از جراحی باید برسد‪ .‬هر‬
‫زمانیکه سویه خون نورمال شد – مریض به شکل نورمال تحت عمل جراحی قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ Crossmatch ‬یا تطابق خون باید انجام شود و در جریان جراحی برای انتقال آماده گردد‪ .‬البته‬
‫در صورت ضرورت‬
‫‪ ‬مریضان ‪ leukemic‬تا زمانیکه مرحله بهبود مریض آگاه گردند‪ .‬مریض قبل و بعد از عملیات‬
‫با انتی بیوتیک طیف تاثیر وسیع تحت پوشش قرار گیرد‪.‬‬
 ‫تداوی و مدیریت جریان و بعد از عملیات جراحی‬
‫از صدمات بیش از حد به انساج در جریان جراحی جلوگیری شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بصورت کورکورانه از داخل شدن به فضا های عمیق جلوگیری گردد تا سبب خونریزی نشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫قبل از بسته نمودن جرحه توقف مکمل خونریزی صورت گیرد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫در صورت ضرورت – در جریان تداوی انتقال خون و اجزای خون صورت گیرد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫در جریان و بعد از عملیات ‪ CBC‬و ‪ HB‬معاینه گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫در جریان پروسیجر حجم کافی خون حفظ گردد و در عین زمان از اضافه بار قلب جلوگیری شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عالیم حیاتی برای هر نوع تغیر در فشار خون و نبض در حجم خون از نزدیک نظارت گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بعد از عملیات مریضان با ‪ coagulant‬های فمی سیستمیک مانند ویتامین ‪ K‬برای ‪ ۳‬تا ‪ ۵‬روز‬ ‫‪‬‬

‫تامین گردد‪.‬‬
‫تجویز انتی بیوتیک وسیع الساحه‬ ‫‪‬‬
 ‫تداوی مریضان هیموفیلی‬
‫‪ ‬هیموفیلی دو نوع است‪ :‬نوع ‪ A‬کمبود فکتور ‪ ۸‬نوع ‪ B‬کمبود فکتور ‪۹‬‬
‫‪ ‬سویه فکتور ‪ ۸‬باید ‪ ۵۰‬تا ‪ ۷۰‬فیصد برسد‪ .‬از زرق عمیق و بالک جلوگیری و از انستیزی‬
‫‪ infiltration‬استفاده گردد‪.‬‬
‫‪ ‬از کشیدن دندان و جراحی صدموی جلوگیری گردد‬
‫‪ ‬از صدمات غیر ضروری به انساج نرم و عدم ضرورت خیاطه گذاری جلوگیری شود‪.‬‬