‫پرستاری بزرگساالن و سالمندان ( ‪) 3‬‬

‫بررسی و مراقبت از بیماران مبتال به اختالالت کب دی‬

‫( انواع هپاتیت‪ ،‬نارسایی و سیروز کبدی و سرطان کب د )‬

‫دکتر سمیرا بیرانوند‬

‫استادیارپرستاری (گروه داخلی‪-‬جراحی)‬
‫فلوشیپ مراقبت های تسکینی‬
‫‪Beiranvandsamira@yahoo.com‬‬
 ‫هپاتیت‬

‫• هپاتیت های ویروسی و غیر ویروسی‬

‫• پنج نوع اصلی هپاتیت ویروسی (‪)A, B, C, D, E‬‬
‫• هپاتیت های ‪ A,E‬روش انتقال مشترک (مسیر مدفوعی‪ -‬دهانی)‬
‫• هپاتیت های ‪ B, C, D‬در بسیاری از خصوصیات شبیه یکدیگر‬
‫• عالئم هپاتیت ‪A‬؛ با یا بدون عالمت‪ ،‬شبیه آنفلوآنزا‪ ،‬مرحله قبل از یرقان و مرحله یرقانی‬
‫• عالئم هپاتیت ‪B‬؛ با یا بدون عالمت‪ ،‬درد مفاصل و بثورات پوستی‪ ،‬حالت حامل‬
‫• عالئم هپاتیت ‪C‬؛ مشابه هپاتیت ‪ B‬با شدت کمتر‪/‬بیشتر و بدون ایکتر‪ ،‬حالت مزمن و حامل‬
‫• عالئم هپاتیت ‪D‬؛ مشابه هپاتیت ‪ ، B‬بیشتر حالت مزمن و حامل‬
‫• عالئم هپاتیت ‪E‬؛ مشابه هپاتیت ‪ ، A‬در زنان حامله بسیار شدید‬

‫‪2‬‬
 ‫هپاتیت سمی‬

‫• هپاتیت ناشی از تماس با مواد شیمیایی‪ ،‬عوامل گیاهی یا عوامل‬

‫هپاتوتوکسیک‬
‫عالئم؛‬
‫• بی اشتهایی‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‬
‫• هماتمز‪ ،‬خونریزی گوارشی‬
‫• زردی‪ ،‬هپاتومگالی‪ ،‬اختالالت شدید انعقادی و خونریزی زیرجلدی‬
‫• تب‪ ،‬وخامت وضعیت بیمار‪ ،‬دلریوم‪ ،‬تشنج‪ ،‬کما‬
‫• در صورت شناسایی به موقع‪‬حذف عامل‪‬بهبودی‬
‫• افزایش فاصله بین تماس و بروز عالئم‪‬عدم بهبودی کامل‬
‫درمان؛‬
‫• پیوند کبد‪ ‬تنها راه درمان‬
‫• درمان نگهدارنده‪ ‬حفظ تعادل آب و الکترولیت‪ ،‬تزریق خون‬

‫‪3‬‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬
 ‫هپاتیت دارویی‬

‫• بروز عالئم چند روز اول تا چند ماه بعد از مصرف‬

‫• شروع ناگهانی‬
‫عالئم؛‬
‫• تب‪ ،‬لرز‪ ،‬هپاتومگالی‬
‫• بثورات جلدی‪ ،‬خارش‪ ،‬درد مفاصل‬
‫• بی اشتهایی‪ ،‬تهوع‪ ،‬ایکتر‪ ،‬ادرار تیره‬
‫درمان؛‬
‫• پیوند کبد‬
‫• دوز باالی کورتیکواستروئید در دوره کوتاه‬

‫‪4‬‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬
 ‫نارسایی برق آسای کبدی‬

‫• سندرم بالینی در نتیجه اختالل شدید و ناگهانی در کار کبد فردی که‬
‫سالم بوده است‪.‬‬

‫• طی ‪ 8‬هفته پس از بروز اولین نشانه های زردی به سمت انسفالوپاتی‬

‫کبدی‬

‫• نارسایی فوق حاد‪ :‬از زردی تا شروع انسفالوپاتی ‪ 0‬تا ‪ 7‬روز‬

‫• نارسایی حاد‪ :‬از زردی تا شروع انسفالوپاتی ‪ 8‬تا ‪ 28‬روز‬

‫• نارسایی تحت حاد‪ :‬از زردی تا شروع انسفالوپاتی ‪ 28‬تا ‪ 72‬روز‬

‫• میزان بقا ‪ %50-20‬و بسته به عامل ایجاد کننده‬

‫‪5‬‬
 ‫ع وامل ا ی ج اد کننده‬
‫ن ا ر س ای ی کب د‬

‫• هپاتیت ویروسی (شایعترین)‬

‫• داروهای هپاتوتوکسیک‬
‫• مواد شیمیایی‬
‫• اختالالت متابولیک‬
‫• تغییرات ساختاری‬

‫‪6‬‬
 ‫درمان‬

‫• بهبود پرفیوژن مغزی‬ ‫• بستری در ‪ICU‬‬

‫• تعادل آب و الکترولیت ها‬ ‫• مسمومیت با استامینوفن‪NAC ‬‬

‫• حفظ وضعیت همودینامیک بدن‬ ‫• تجویز پنی سیلین در مسمومیت قارچی‬

‫• محیط آرام‬ ‫• پالسمافرز برای درمان اختالل انعقادی‬

‫• ایجاد دیورز با مانیتول یا دیورتیک‬ ‫• کاهش سطح آمونیاک‬

‫اسموتیک‬ ‫• پروستاگلندین برای بهبود جریان خون‬
‫• پیشگیری از افزایش ‪ICP‬‬ ‫کبد‬

‫• درمان هیپوگلیسمی‬ ‫• پیوند کبد‬

‫‪7‬‬
 ‫سیروز کبدی‬

‫جایگزینی بافت فیبروز منتشر بجای بافت طبیعی‬ ‫•‬

‫بدن‬
‫سیروز الکلی‪ :‬ایجاد بافت اسکار اطراف پورت؛‬ ‫•‬
‫شایعترین نوع؛ بدلیل مصرف طوالنی الکل‬
‫سیروز پس از نکروز‪ :‬ایجاد نوارهای پهن بافت‬ ‫•‬
‫اسکار؛ از عوارض دیررس هپاتیت ویروسی حاد‬
‫قبلی‬
‫سیروز صفراوی‪ :‬شیوع کمتر؛ ایجاد بافت اسکار‬ ‫•‬
‫اطراف مجرای صفراوی؛ بدلیل انسداد مزمن‬
‫مجاری صفراوی و کوالنژیت‬

‫‪8‬‬
 ‫پاتوفیزیولوژی سیروز کبدی‬

‫• التهاب در کانالیکول های صفراوی‪ ‬انسداد مجاری توسط چرک و صفرای‬

‫غلیظ‪ ‬ساختن کانال های صفراوی توسط کبد‪ ‬گسسته بودن این‬
‫مجاری‪ ‬ایجاد بافت اسکار‬

‫• جایگزین شدن سلول های کبد توسط بافت اسکار‪ ‬به تدریج افزایش‬
‫بافت اسکار نسبت به بافت نرمال کبدی‪ ‬جزایری از بقایای بافت طبیعی و‬
‫بافت ترمیم شده در میان بافت های اسکار‪ ‬منظره گل میخ ‪Hobnail‬‬

‫• شروع آرام و طوالنی‬

‫‪9‬‬
 ‫تظاهرات بالینی سیروز کبدی‬

‫• بسته به عالئم‪ ‬دو نوع سیروز؛‬

‫• سیروز جبران شده‪ :‬عالئم خفیف؛ شدت کمتر؛ مبهم؛ تشخیص هنگام بررسی سایر‬
‫مشکالت‬
‫• سیروز جبران نشده‪ :‬عالئم حادتر‬
‫• در مراحل اولیه‪‬هپاتومگالی و سفت بودن آن؛ درد و داشتن لبه تیز حین معاینه‪‬مراحل‬
‫بعدی‪‬کوچک شدن سایز کبد و جایگزینی بافت اسکار‪‬لبه کبد بصورت ندوالر‬
‫• انسداد ورید پورت و آسیت‬
‫• واریس های دستگاه گوارش‬
‫• ادم‬
‫• کمبود ویتامین ها (‪)K-A-C‬؛ کم خونی بدلیل سوء تغذیه و مشکالت گوارشی‬
‫• اختالل ذهنی‬

‫‪10‬‬
 ‫تظاهرات بالینی سیروز کبدی‬

‫پریتونیت‪:‬‬
‫• در بیماران دچار آسیت حتی در غیاب کانون عفونی‪‬پریتونیت‬
‫باکتریال خودبخودی ‪SBP‬‬
‫• احتماال ناشی از باکتریمی ناشی از جابجایی فلور روده‬
‫• مصرف آنتی بیوتیک برای پیشگیری و درمان‬
‫• ‪ SBP‬عامل تسریع کننده سندرم هپاتورنال‬
‫• سندرم هپاتورنال‪‬نارسایی کلیه بدون پاسخ به مایعات و دیورتیک‬
‫ها؛ عدم تغییر پاتولوژیک در کلیه؛ عدم وجود دهیدراتاسیون یا‬
‫انسداد دستگاه ادراری و سایر اختالالت کلیوی‬

‫‪11‬‬
 ‫تشخیص سیروز کبدی‬

‫• کاهش سطح آلبومین و افزایش گلوبولین‬

‫• افزایش سطح ‪AST- ALT- GGT- ALK‬‬

‫• افزایش سطح بیلی روبین و ‪PT‬‬

‫• سونوگرافی‬

‫• سی تی اسکن‬

‫• بیوپسی‬

‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬ ‫‪12‬‬

 ‫درمان سیروز کبدی‬

‫براساس عالئم‬
‫• آنتی اسید و آنتاگونیست گیرنده ‪ H2‬در مشکالت گوارشی‬
‫• ویتامین ها و مکمل های تغذیه ای‬
‫• آلداکتون‬
‫• اجتناب از الکل‬
‫• داروهای ضدفیبروزی‪Colchicine :‬؛ مهارکننده های آنژیوتانسین؛‬
‫استاتین ها؛ سرکوب کننده های سیستم ایمنی‪ -‬گلیتازون‬
‫• در مراحل انتهایی (‪)ESLD‬شیره کنگر فرنگی وحشی برای درمان‬
‫زردی و سایر عالئم‬
‫• سیروز اولیه صفراوی‪‬اورسوداکسی کولیک اسید ‪UDCA‬‬

‫‪13‬‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬
‫مراقبت های پرستاری در سیروز کبدی‬
‫استراحت و پیشگیری از عوارض‬ ‫•‬
‫کنترل وزن و ‪I/O‬‬ ‫•‬
‫اکسیژن تراپی‬ ‫•‬
‫در صورت عدم انسفالوپاتی و آسیت‪‬رژیم پرپروتئین‬ ‫•‬
‫مصرف ویتامین ب کمپلکس‪A-C – K ،‬‬ ‫•‬
‫مصرف غذاهای پروبیوتیک برای کاهش عدم تعادل فلور روده ای و آمونیاک‬ ‫•‬
‫وعده های غذایی زیاد در حجم کم‬ ‫•‬
‫در صورت استئاتوره‪ ‬شکل محلول در آب ویتامین های ‪E- A- D‬‬ ‫•‬
‫آهن و اسیدفولیک‬ ‫•‬
‫محدودیت سدیم‬ ‫•‬
‫در افراد دچار آنورکسی شدید و استفراغ مداوم‪ ‬تغذیه روده ای‪ /‬وریدی‬ ‫•‬
‫اجتناب از صابون محرک و چسب نواری‬ ‫•‬
‫‪14‬‬
‫تومورهای کبدی‬
‫شایعترین کارسینوم سلول کبدی‬ ‫•‬
‫‪HCC‬‬
‫معموال بدلیل رشد و متاستاز‬ ‫•‬
‫سریع‪‬غیرقابل برداشت‬
‫علل ایجاد کننده‪ :‬سیروز‪ -‬هپاتیت‬ ‫•‬
‫مزمن ‪ B‬و ‪ -C‬تماس با سموم‬
‫شیمیایی مثل آرسنیک‬
‫عوامل خطر‪ :‬الکل‪ -‬سیگار‪-‬‬ ‫•‬
‫آفالتوکسین (متابولیت قارچ‬
‫اسپرژیلوس)‬

‫‪15‬‬
 ‫تظاهرات بالینی تومورهای کبدی‬

‫• درد و ناراحتی مبهم در ‪ ،RUQ‬اپی گاستر یا ناحیه پشت‬

‫• بی اشتهایی و کاهش وزن‬

‫• ضعف‪ -‬کم خونی‬

‫• هپاتومگالی و حالت نامنظم در لمس‬

‫• انسداد مجاری صفراوی در نتیجه فشار توده‪ ‬یرقان‬

‫• آسیت بدلیل انسداد ورید پورت ناشی از ندول ها‬

‫‪16‬‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬
‫تشخیص تومورهای کبدی‬

‫• عالئم و نشانه های بالینی‪ -‬شرح حال‪ -‬معاینه فیزیکی‬

‫• افزایش سطح بیلی روبین‪ALK- AST- GGT- LDH ،‬‬

‫• لکوسیتوز‪ -‬اریتروسیتوز‬

‫• هیپرکلسمی‪ -‬هیپوگلیسمی‪ -‬هیپوکلسترولمی‬

‫• افزایش سطح آلفافیتوپروتئین (تومور مارکر)‬

‫• افزایش سطح ‪( CEA‬مارکر سرطان پیشرفته گوارشی)‬

‫• مطالعات تصویربرداری و سونوگرافی‬

‫• بدلیل احتمال انتشار‪‬بیوپسی بصورت ‪ FNA‬انجام نمی شود‬

‫‪17‬‬
 ‫درمان‬
‫• امکان کم برداشتن تومور بدلیل مشکل سیروز و تشخیص دیر بیماری‬
‫• محدودیت در پرتودرمانی بدلیل حساسیت سلول های سالم کبد نسبت به‬
‫پرتو‪‬براکی تراپی و تزریق آرتریال آنتی بادی متصل به ایزوتوپ رادیواکتیو‬
‫(آمبولیزاسیون شیمیایی ترنس آرتریال ‪)TARE‬‬
‫• شیمی درمانی‪ :‬آمبولیزاسیون رگ تومور با روش شیمی درمانی (‪)TACE‬‬
‫• تخلیه صفرا از راه پوست‪‬بای پس مجاری صفراوی بسته شده توسط تومور در‬
‫افرادی که قابلیت جراحی نداشته باشند‬
‫• هیپرترمی لیزری‪ :‬هدایت گرما به سمت تومور برای نکروزه کردن آن‬
‫• ایمنی تراپی‪ :‬تجویز لنفوسیت هایی با فعالیت ضدتوموری‬
‫• پیوند کبد‪ :‬تومور منفرد کمتر از ‪ 5‬سانت‪ 3 /‬یا چند لژیون که هیچ کدام بیش از ‪3‬‬
‫سانت نباشد‬
‫‪18‬‬
‫مراقبت های پرستاری در سرطان کبد‬
‫• توضیح درباره بیماری‬
‫• حمایت و تشویق روانی‬
‫• کنترل عوارض قلبی‪ -‬ریوی بعد از جراحی‬
‫• توجه به اختالالت متابولیک‬
‫• تزریق خون و مایعات وریدی‬
‫• مانیتورینگ‬
‫• مراقبت از کاتترها و درن ها در منزل‬

‫‪19‬‬
 ‫آبسه کبدی‬
‫• دو نوع آمیبی و چرکی‬
‫• آمیبی توسط انتاموبا هیستولیتیکا‪‬در نواحی‬
‫گرمسیری و نیمه گرمسیری و مناطقی که‬
‫که دفع فاضالب مناسب ندارند‬
‫• عالئم‬
‫• شبیه به سپتی سمی‪ -‬تب و لرز‪ -‬تعریق‬
‫• ناخوشی‪ -‬بیحالی‪ -‬کاهش وزن‪ -‬بی‬
‫اشتهایی‪ -‬تهوع‪ -‬استفراغ‬
‫• درد مبهم و تندرنس در ‪RUQ‬‬
‫• هپاتومگالی‪ -‬یرقان‪ -‬کم خونی‪PE -‬‬
‫• شوک سپسیس‬

‫‪20‬‬
 ‫درمان آبسه کبدی‬

‫• آنتی بیوتیک تراپی‬

‫• تخلیه از راه پوست (درن) یا جراحی‬
‫باز‬

‫‪21‬‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬
‫پیوند کبد‬

‫• درمان نهایی بیماری های کبدی در مرحله انتهایی‬

‫• برداشت کامل کبد آسیب دیده و جایگزین کردن کبد اهدایی سالم از‬
‫جسد‪/‬لوب راست دهنده زنده‬

‫• امکان بازسازی عروق کبدی و مجاری صفراوی تا حد زیادی مشابه فرم‬

‫طبیعی‬

‫• استفاده از داروهای ایمونوساپرسیو برای کاهش رد عضو‬

‫• کم کردن تعداد داروهای ایمونوساپرسیو برای کاهش سمیت‬

‫‪22‬‬
‫اندیکاسیون پیوند کبد‬

‫• بیماری های مزمن پیشرفته و غیرقابل بازگشت کبدی‬

‫• نارسایی برق آسای کبدی‬

‫• بیماری متابولیکی کبد‬

‫• بیماری های هپاتوسلوالر‪ :‬هپاتیت های ویروسی‪ ،‬بیماری ناشی از‬

‫الکل و دارو‪ ،‬بیماری ویلسون‬

‫• بیماری های کلستاتیک‪ :‬سیروز صفراوی اولیه‪ ،‬کالنژیت‬

‫اسکلروزان‪ ،‬آترزی مجاری صفراوی‬

‫‪23‬‬
‫عوارض پیوند کبد‬

‫• بیشتر در ارتباط با ایرادات ناشی از تکنیک جراحی و عفونت‬

‫• عوارض بالفاصله بعد از عمل‪:‬‬

‫• خونریزی‪ ،‬عفونت‪ ،‬رد پیوند‪ ،‬پارگی‪ ،‬عفونت یا انسداد پیوندهای‬

‫صفراوی‪ ،‬اختالل در تخلیه صفرا‬

‫• ترومبوز وریدی و استنوزها‬

‫❑عوارض مربوط به پیونددهنده‪:‬‬

‫• آمبولی ریوی‪ ،‬ترومبوز ورید پورت‪ ،‬آسیب کیسه صفرا‪ ،‬بی کفایتی کبد‬
‫ثانویه به برداشت‬

‫‪24‬‬
 ‫خونریزی‬

‫• بعلت اختالالت انعقادی‪ ،‬هیپرتانسیون پورت‪ ،‬فیبرینولیز ناشی از آسیب‬

‫ایسکمیک کبد اهدایی‬
‫• ناپایداری همودینامیک و هیپوتانسیون گذرا ناشی از‪:‬‬
‫• خونریزی‪ ،‬از دست دادن تون وازوموتور‪ ،‬گشادی عروق بعد از گرم‬
‫کردن بیمار‪ ،‬مشکالت قلبی‪ -‬عروقی قبلی‬
‫• احتماال نیاز به ‪ FFP ،Plt‬و سایر فرآورده ها خونی‬

‫• درمان هایپرتانسیون‪ :‬کلسیم بالکر‪ ،‬دیورتیک تیازیدی‪ ،‬رژیم غذایی‬

‫کم نمک‪ ،‬تغییر سبک زندگی‬

‫‪25‬‬
‫عفونت‬

‫• از علل مهم مرگ و میر‬

‫• ریسک عفونت ریوی و قارچی بدلیل مصرف‬

‫ایمونوساپرسیوها‬

‫• رعایت اصول آسپتیک هنگام کار با کاتترهای ورید‬

‫مرکزی‪ ،‬شریانی‪ ،‬ادراری‪ ،‬صفراوی و تعویض پانسمان‬

‫• شستشوی مداوم دست ها‬

‫• کنترل عالئم اولیه عفونت‬

‫‪26‬‬
 ‫رد پیوند‬

‫• شناسایی کبد پیوندی بعنوان ‪Ag‬‬

‫خارجی←تحریک سیستم‬
‫ایمنی←فعال شدن لنفوسیت‬
‫‪←T‬حمله به کبد و تخریب آن‬

‫• راهکار‪ :‬داروهای ایمونوساپرسیو‬

‫‪27‬‬
‫مراقبت های پرستاری قبل از عمل جراحی پیوند کبد‬

‫• آگاهی درباره خطرات و مزایای درمان‪ ،‬مراقبت طوالنی‬

‫مدت‬

‫• درمان سوء تغذیه‪ ،‬آسیت شدید‪ ،‬اختالل آب و الکترولیت‬

‫ها‬

‫• در صورت بروز سریع اختالل عملکرد کبدی (نارسایی‬

‫برق آسای کبدی)←کم بودن شانس و زمان بررسی‬
‫دقیق آزمایشات‬
‫‪28‬‬
 ‫مراقبت های پرستاری بعد از عمل‬
‫جراحی پیوند کبد‬
‫• فراهم آوردن محیط تقریبا عاری از میکروارگانیسم ها‬
‫• پایش مداوم و دقیق از نظر‪:‬‬
‫• عملکرد قلبی‪ -‬عروقی‪ ،MAP ،‬فشار شریان ریوی‪ ،ECG ،BP ،HR ،‬وج‪،‬‬
‫‪SaO2 ،ABG‬‬
‫• عملکرد کلیوی‪ ،‬ریوی‪ ،‬عصبی و متابولیک‬
‫• بررسی برون ده ادراری و میران درناژ از درن ها‬
‫• ‪ ،LFT‬سطح الکترولیت ها‪ ،‬آزمون های انعقادی‪ ،‬گرافی قفسه سینه‬
‫• اسپیرومتری تشویقی بعد از اکستوبه شدن‬
‫• خروج از تخت و راه رفتن در حد تحمل‬
‫• بررسی عالئم رد پیوند و نارسایی کبدی‬
‫• آموزش به بیمار و خانواده درباره مصرف داروهای ایمونوساپرسیو‬
‫• معاینات دوره ای چشمی بدلیل مصرف کورتیکواستروئیدها‬
‫• بهداشت دهان و دندان‬
‫‪Dr.Samira Beiranvand‬‬ ‫‪29‬‬