Neuraxial Blocks

and

Pain
Introduction to

Regional
Blocks
 ‫‪HISTORY‬‬
‫• در ان زمان که میزان مرگ ومیر در بیهوشی به علت‬
‫فقدان علم و تجربه کافی جهت القای بیهوشی وعدم اطالع‬
‫از فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک دارو های هوشبر‬
‫بسیار باال بود درسال ‪ 1898‬یک دانشمند المانی اولین بار‬
‫از بی حسی نخائی در اعمال جراحی سود برد‬
 ‫‪HISTORY‬‬
‫• اگر چه در ان زمان مشخص نبود چه نوع بی حسی مورد‬
‫استفاده قرار گرفته است ولی به ‪ 3‬دلیل می توان استنباط‬
‫کرد که بی حسی اسپاینال مورد استفاده قرار گرفته است‬
‫‪-1‬کوکائین تنها داروی بی حس کننده بود‬
‫‪-2‬تجهیزات الزم برای بی حسی اپیدورال موجود نبوده است‬
‫‪-3‬شل کننده ها شناخته شده نبوده است‬
 ‫‪HISTORY‬‬
‫• این روش خیلی زود مورد استقبال قرار گرفت ودر اعمال‬
‫متعدد حتی اعمال سر و گردن و درمان ادم شدید پولمونر‬
‫مورد استفاده قرار گرفت علیر غم انکه اناتومی سیستم‬
‫عصبی مرکزی به خوبی شناخته شده نبود و اثرات‬
‫هوشبرها بر این سیستم هم مورد مطالعه و بررسی دقیق‬
‫قرار نگرفته بود‬
 ‫‪HISTORY‬‬

‫• بعد از همه گستر شدن این روش جدید اولین بار در سال‬
‫‪ 1947‬و بعد از ان در سال ‪ 1950‬و‪ 54‬گزارشاتی از‬
‫عوارض ناشی از بی حسی اسپاینال منتشرشد‬
BENEFIT RISK
 ‫‪INDICATION‬‬

‫در هر جا انجام بلوک با سطحی از بی حسی که عوارض‬

‫برگشت ناپذیری برای بیمار همراه نباشد قابل قبول است‬

‫‪CONTRAINDICATION‬‬

‫‪)1‬عدم رضایت بیمار‬

‫‪)2‬عدم ثبات بیمار‬

‫‪)3‬افزایش فشار مغز‬

 CONTRAINDICATION TO
BLOCK

REFUSAL OF INSTABILITY TO MAINTAIN RAISED

PATIENT STILLNESS ICP
 ‫‪RELATIVE CONTRAINDICATION‬‬
‫‪)1‬اختالالت انعقادی‬

‫‪)2‬عفونت محل تزریق‬

‫‪BENEFIT‬‬ ‫‪RISK‬‬ ‫‪)3‬هیپو ولمی شدید‬

‫‪)4‬عدم تبحر متخصص بی هوشی‬

‫‪)5‬سپتی سمی‬
 ‫‪ANATOMY‬‬

‫• ستون فقرات از ‪ 7‬مهره گردنی ”‪ 12‬مهره سینه ای ”‪5‬‬

‫مهره کمری و دنبالچه تشکیل شده است‪.‬‬
‫• نخاع در داخل ستون فقرات و توسط سخت شامه ”‬
‫وعنکبوتیه ونرم شامه احاطه شده است‬

‫• بخا طر عدم تناسب رشد ستون فقرات نخاع در نوزادان در‬

‫‪L3‬و در بالغین در ‪L1‬خاتمه می یابد‬
 ‫‪PHYSIOLOGIC EFFECT‬‬

‫• اغلب به اشتباه اثرات فیزیولوژیک بلوک های نورواکسیال‬

‫عوارض خوانده میشود در حالی که باید توجه داشت‬
‫منظور از عارضه ایجاد عوارض فیزیولوژیکی است که‬
‫منجر به ایجاد اسیب یا پاتولوژی می گردد‪.‬مثال افت فشار‬
‫خون را در صدر عوارض ذکر می کنند در حالی که ان‬
‫صرفا یک عارضه فیزیولوژیک است‬
PHYSIOLOGIC EFFECT

RENAL

GASTRO INTESTINAL

RESPIRATORY

CARDIOVASCULAR
 ‫‪CARDIOVASCULAR‬‬
‫‪EFFECT‬‬
‫• از نظر عوارض قلبی عروقی به بلوک همزمان گیرنده‬
‫‪@1‬و‪b‬شباهت داردو باعث کاهش فشار خون و ضربان‬
‫قلب می گردد‪.‬‬
‫• هر چه سطح بلوک باالتر باشد افت فشار شدیدتر است‬
‫• این مسئله به خاطر بلوک عصبی سمپاتیک می باشد که‬
‫باعث گشاد شدن شریان ها و وریدها در سطح زیر بلوک‬
‫میباشد‬
 ‫‪CARDIOVASCULAR‬‬
‫‪EFFECT‬‬

‫• از انجائیکه ‪ %75‬خون در وریدها در جریان است و شبکه‬

‫وریدی توده عضالنی نگه دارنده ضعیف تری دارد در‬
‫نتیجه شبکه وریدی به یک مخزن نگه دارنده خون تبدیل‬
‫می گردد و باعث کاهش باز گشت وریدی و در نتیجه افت‬
‫فشار می گردد‬
 ‫‪CARDIOVASCULAR‬‬
‫‪EFFECT‬‬
‫• میزان ضربان قلب در جریان بلوک نورواکسیال کاهش می‬
‫یابد ودر بلوک سطوح باال به عصب گیری شبکه سمپاتیک‬
‫قلبی از ‪T1-T4‬به شدت کاهش می یابد‬
 ‫‪RESPIRATORY‬‬
‫‪EFFECT‬‬
‫• اثرات تنفسی بلوک نورواکسیال از نظر کلنیکی بسیار‬
‫ناچیز است حجم جاری بدون تغییر می ماند و وتهویه دقیقه‬
‫ای کمی کاهش می یابد واز ‪ 4‬لیتر به ‪ 73/3‬تغییر میابد‬
 ‫‪GASTRO INTESTINAL‬‬
‫‪EFFECT‬‬

‫• تهوع و استفراغ در ‪ %20‬موارد دیده می شودو به خاطر‬

‫بلوک سیستم سمپاتیک و در نتیجه غلبه پاراسمپاتیک‬
‫مشاهده می شود که با اتروپین قابل درمان است‬
 ‫‪RENAL‬‬
‫‪EFFECT‬‬
‫• اثرات بلوک نورواکسیال بر کلیه به دلیل قدرت تطابق‬
‫وسیع کلیه علیرغم تغییرات همودینامیک ناچیزاست‪.‬احتباس‬
‫ادراری که باعث تاخیر در ترخیص بیمار می گردد بعد از‬
‫این نوع بلوک قابل انتظار است‬
STEP OF P4
PUNCTURE

PROJECTION

POSITION

PERPARATION
PERPARATION
History•

Drug Indiction

Equipment
 EQUIPMENT
AMBU • IV LINE •
LARYNGOSCOPE •
OXYGEN •
TUBE •
AIRWAY •
DRUG FOR CPR •
MASK •
 PERPARATION
DRUG
DURATION OF ACTION •
PREFERENCE OF BLOCK(SESORY OR •
MOTOR)
HYPOBARIC OR HYPERBAR •
IN PATIENT OR OUT PATIENT •
POSITION

LATERAL DECUBITUS •

SITTING •

PRONE •
 ‫‪LATERAL DECUBITUS‬‬
‫‪POSITION‬‬
‫• شایع ترین موقعیتی است که بلوک نورواکسیال در ان‬
‫صورت می گیرد‪.‬‬

‫• در بیمارانی که داروی ارامبخش یا ضد درد گرفته اند قابل‬

‫اجرا است‬

‫• کمتر نیاز به کمک دارد‬

 ‫‪SITTING POSITION‬‬

‫• در افراد چاق یا با ناهنجاری ستون فقرات کمری که پیدا‬

‫کردن ستون فقرات کمری مشکل ساز است مورد استفاده‬
‫قرار می گیرد‬

‫• بیشتر نیاز به همکاری بیمار و منظم کردن او دارد‬

 FACTOR INFLUENCING
BLOCK HIGHT
DOSE • CONTROL ABLE •
SITE OF INGECTION • FACTOR
BARICITY OF LOCAL •
ANESTHETIC
POSTURE OF •
PATIENT
 FACTOR INFLUENCING
BLOCK HIGHT

VOLUME OF CSF • FACTOR NOT •

FLUID CONTROLLABLE

DENSITY OF CSF •
FLUID
 ‫‪DENSITY‬‬
‫وزن بر حسب گرم از ‪ 1‬میلی لیتر از ماده بی حس کننده‬
‫موضعی در دمای استاندارد است‬
 ‫‪SPECEFIC GRAVITY‬‬
‫وزن مخصوص مقایسه غلظت (‪ )DENSITY‬ماده بی‬ ‫•‬
‫حس کننده موضعی با اب است‬
 ‫‪BARICITY‬‬
‫• باریسیتی بررسی مقایسه ای غلظت ‪) )BARICITY‬دو‬
‫محلول با یکدیگر است‬
HYPO BAR

ISOO BAR

HYPER BAR
 FACTOR UN RELATED OF
SPINAL ANESTHESIA BLOCK
ADDED VASOCONSTRICTOR •

COUGHING •

BARBOTAGEG •

GENDER •
WIEGHT •
 COMPLICATION
OF
SPINAL BLOCK
NEUROLOGIC • HYPOTENTION •
CHANGE BRADY CADIA •
HIGH SPINAL •
HEADACHE • NAUSA •
URINARY •
BACKACHE • RETENTION
HYPO VENTILATION •
HEADACHE
AGE •
GENDER •
NEEDLE SIZE •
PREGNANCY •
NEEDLE BEVEL •
HEADACHE
AMBULATION •

CONTINUS SPINAL •
EPIDURAL
BLOCK
‫فضای اپیدورال بین سخت شامه و بافت‬
‫همبندکه مهره ها و لیگامان زرد را می‬
‫پوشاند واقع شده است‬
EPIDURAL
BLOCK
PREPARATION •

POSITION •

PROJECTION •

PUNCTYRE •
 PERPARATION
DRUG
DURATION OF ACTION •
SINGLE DOSE vs CINTINUES •
PREFERENCE OF BLOCK(SESORY OR •
MOTOR)
IN PATIENT OR OUT PATIENT •
 ‫‪CAUDAL BLOCK‬‬
‫• این بلوک معموالدر موقعیت خوابیده به شکم واز طریق‬
‫‪SACRAL HIATUS‬انجام می گیرد‬
COMPLICATION
INTRAVASCULAR INGECTION •

SUB ARACHNOID INJECTION •

NEUROLOGIC INJURY •
 NEURAXIALBLOCK
and
PAIN
LOCAL ANESTHETIC

CORTICOSTREOIDS OPOIDS
 ‫‪LOCAL ANESTHETIC‬‬
‫• بی حسی موضعی یا بلوک انتقال عصبی به منظور از بین‬
‫بردن احساس درد می تواند به وسیله امین های چهار‬
‫ظرفیتی“ گروهی از الکل ها و انواع مختلفی از توکسین ها‬
‫و داروها ایجاد شود‬
 ‫‪LOCAL ANESTHETIC‬‬
‫• همه داروهای لوکال انستتیک که امروزه مورد استفاده‬
‫قرار می گیرند برحسب ساختمان شیمیائی‬
‫‪Aminoester‬یا ‪Aminoamids‬هستند که وقتی که با‬
‫غلظت مناسب تجویز شوند باعث اختالل در هدایت جریان‬
‫عصبی میگردد‬
GENERAL CONSIDERATION
ANESTHETIC POTENCY •

DURATION OF ACTION •

DIFFERENTIAL SESORY MOTOR •

BLOCK
ANESTHETIC POTENCY
 DURATION OF ACTION

CHLORPROCAINE PROCAINE
DURATION OF ACTION
LIDOCAINE

PRILOCAINE MEPIVACAINE
DURATION OF ACTION
BUPIVACAINE

TETRACAINE ETIDOCAINE
 ‫• همه بی حس کننده های موضعی می توانند در فضای‬
‫اپیدورال جهت ایجاد بی دردی استفاده شوند اگرچه از‬
‫پروکائین و تتراکائین به خاطر سرعت شروع بسیار کند‬
‫کمتر استفاده می شود‬
‫• مارکائین در غلظت ‪0 /125‬در صد در دردهای خفیف با‬
‫بلوک حرکتی بسیار کم و در غلظت‪25/0‬در در دهای‬
‫شدیدتر وبا بلوک حرکتی بیشتر قابل استفاده است‬
PHARMACOKINETICS
DOSE

EXERTION ABSORBTION

TISSUE DISTRIBUTION
 ABSORBTION
SITE OF INJECTION

ADDITION OF VASOCONSTRICTOR DOSE AND VOLUME

SITE OF INJECTION

SUBCUTANEUS
TISSUE

EPIDURAL SPACE

INTERCOSTAL BLOCK
 MG 400
INTERCOSTAL BLOCK
LIDOCAINE

µg/ml 7
 MG 400 SUB CUTENEUS
LIDOCAINE TISSUE

3µg/ml
 ‫‪TOXICITY‬‬

‫• بی حس کننده های موضعی اغلب اگردر دوز مناسب و‬

‫محل اناتومیک صحیح تجویز شوند بی خطر هستند‪.‬‬

‫• مسمومیت سیستمیک و موضعی می تواند در نتیجه‬

‫تزریق داخل عروقی اشتباه و یا تجویز دوز نامتناسب دارو‬
‫پیش اید‬
 SYSTEMIC TOXICITY

CARDIOVASCULAR
SYSTEM CNS
CARDIOVASCULAR
SYSTEM

CNS
CNS TOXICITY
(subgective)

DROWSINESS

DISORIENTION

TINNITUS

VISUAL DISTURBANCE
AUDITORY DISTURBANCE

DIZZINESS
CNS TOXICITY
(obgective)

GENERAL CONVULSION

TREMOR OF FACE MUSCLES

MUSCULAR TWITHING

SHIVERING
 RESPIRATORY ARREST

RESPIRATORY DEPRESSION
 EQUIPMENT
AMBU • IV LINE •
LARYNGOSCOPE •
OXYGEN •
TUBE •
AIRWAY •
DRUG FOR CPR •
MASK •
 ‫‪CARDIOVASCULAR SYSTEM‬‬
‫‪TOXICITY‬‬
‫• بی حس کننده های موضعی با اثر مستقیم بر قلب و عروق‬
‫سیستمیک و اثر غیر مستقیم بر سیستم عصبی اتونوم‬
‫اثرات نامطلوب خود بر عملکرد سیستم قلبی عروقی اثر‬
‫گذار باشد‪.‬‬
ANORECTAL
S2-S4 •
FOOT SURGERY
L2-L3 •
LOWER EXTERIMITY
L1 •
 HIP
T10 •
LOWER ABDOMINAL
T6-T7 •
UPPER ABDOMINAL
T4 •
EPIDURAL STEROID
INJECTION
 CERVICAL LUMBAR
RADICULOPATHY RADICULOPATHY
INCLUSION CRITARIA
UNILATERAL RADICULAR PAIN •

RELATIVELY RECENT ONSET •

NO PREVOUS SURGERY •

NO SMOKER •
EXCLUSION CRITERI
COAGULOPATHY •
INFECTION •
HISTORY OF UNTREATED TUBERCULOSIS •
HISTORY OF STEROID INDUCED PSYCOSIS •
SERIOS SUBSTANCE ABUSE PROBLEM •
MULTIPLE SPINE SURGERY •
SPINAL TUMOR •
METHYL PREDNISOLONE
ACETATE
DEPOMEDROL