V

Огляд терапевта, сімейного лікаря (вдома, амбулаторно)

Дата__ * - ..... -.......... .................... - -
Скарги на-......- .....-..... ........ - ~~.......г ....................~ ______________

Анамнез хвороби: хворіє з _ ( ^ —_______ __________ 1________ - v.-z z î ü Fg??

Об’єктивно: загальний стан: відносно задовільний, середньої тяжкарф». тя^нгёр^|*чу® аддя
задовільного, підвищеного, зниженого; шкірні покриви чисті, вологі, сухі, акррди^ноз;;:зів /
спокійний, гїиеремірований, нальоти мигдалини (не) збільшені, лімфовузли (це) збільшені_
; ..... — ... ........................................................................ >• ■ ' ■-____________ .______ 1 ' J- гі '' хі’р ? - "-Гі •; < ' ■. п іч

Щитовидна залоза Сне) збільшена, _______ущільнення є,. немає .'г:лу ' : ; °Єі !:
Легені: перкуторно легеневий, коробочний звук, притуплення, УГї'Лй'; ЛЦЯНТВУУ-.-У'
дихання везикулярне, жорстке, послаблене_______ дйщ щ : 12 .а ЧД а,ви в 1 хв. і
Хрипи: СУХІ, вологі, дифузні _______________ '"і- гу :
Сог: тони“ ясні, приглушені, глухі; акцент______ тону на аорті, ЛА, шум систолічний, .3
діастолічнйи на верхівці, аорті, легеневій артерії, в т. Боткина; (а)ритмічні, ЧСС___г удї-в ії
хв ; AT...... / мм. рт. ст. ■ .. ,но(гяя «8Ш ЛІМО ДД:и :
язик вологий, підсушений, сухий, чистий, обкладений білим, сірим, коричневим нальотом
біля кореня живіт пальпаторний м’який, напружений, бере участь в акті дихання, (без)
хворобливий в епігастрії, правому, лівому підребер’ї, пілородуоденальній, припупковій, правій,
лівій бічній, підвздошній області. Печінка (не) збільшена на см. з-ііід!крйю ребрової
дуги. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацкого негативний, позитивний (справа,
зліва). СтУл оформлений..... . , раз на добу. Сечовипускання вільне, прискорене, (без) ь
хворобливе__________________________ _ Периферичні набряки немає, пастозність стоп,
гомілок до верхньої, середньої, нижньої третини, стегон, передньої черевної стінки, анасарка.

Діагноз:_________ <•- •- - , , : , .ч; ;

План обстеження Призначення

1. Аналіз крові, сечі клінічний
2. Аналіз крові, сечі на цукор
3. Аналіз крові на білірубін, АлАТ, АсАТ, ~
тімолова пр., пр.. Вельтмана, заг. білок та ~ ~
його фракції, діастазу, холестерин, сечовину, ~
креатинін, сив. залізо, ОЖСС________ _ Z IZ IZ IZ Z Z Z ~ IIII~ ~
4. Аналіз калу на я/гельмінтів, о п і с т о р х о з . ______
б. Аналіз мокроти клінічний, на БК
6. ЕКГ, РЕГ, ВЕМ, РВГ 1
7. ПТМ, СГ ___________ ~
8. УЗД, ОЧП, ОМП, ЩЗ, нирок, м о л о ч н и х ______________
залоз
9. ФГ (Ро) ОГК
10. Ро ШКТ, ЕФГДС ~
11. Консультація: хірурга, ортопеда, карді- _______________ '
олога, ЛОР, окуліста, стоматолога, невропа- Видати ЛН з__________
толога, уролога, гінеколога_________ _ Явка до лікаря________

.хойндедв-*:
Повторний огляд
 Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
організації, д о сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової документації
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я,
де заповнюється форма № 030/о
ЗА Т В Е Р Д Ж Е Н О
Н аказ М О З України
Код за ЄДРПОУ |1|4|0|2|2|0|1|2|№ |1|1|0|

КО НТРО ЛЬНА КАРТА ДИ СП АН СЕ РН О ГО НАГЛЯДУ

Прізвище лікаря_____________________________ Код або номер медичної карти амбулаторного хворого (історії
Взятий(а) на облік І----1— І___І— І___ І розвитку дитини)_____________________ 1 1 І 1 1 І І
(число, місяць, рік)
Знятий(а) з обліку Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспан­
(число, місяць, рік)
серний нагляд___ І____________________ І І І І 1 І І
(число, МІСЯЦЬ, рік)
Причина, через яку знятий(а) з обліку___________ Діагноз, встановлений вперше в житті

___________________________І
_ ,
- (число,
Ц -МиІСЯЦЬ,- рік)
І-І
Захворювання виявлено при зверненні, при профілактичному
ОГЛЯДІ (підкреслити)

Прізвище, ім’я, по батькові___________________________

2. Стать: чоловіча-1,ж іноча-2 П 3. Дата народження І 4, Місце проживання_
(число, місяць, рік)
5. Місце роботи (навчання)___________________________
6. Професія (посада)________________________________
7. Контроль відвідувань

Призначено з ’явитися
З’явився
Призначено з ’явитися
З ’явився
8. Запис про зміни діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень

9. Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність

тощо)__________________________________________________________________________________________________________________

Найменування лікувально-профілактичних Заходів

10. Огляд спеціалістами:

11. Обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне):

12. Лікування:

13. Реабілітація:

Підпис лікаря Дата 201 р.

10.2016 р. ТзОВ“Тержі-п»ф”. тбл. (0352) 22-2И-97, т. 2000
 Код форми за ЗКУД 1 | | І | | j 1
Код закладу за ЗКПО
Тростяк&цйка ЦАЛ CyivjbHO.' області
МОЗ України МЄфОТМА
Найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Й М Ч ІЛ Ь » У -- * »
ЛаборгГСОРГЯ Затверджена Наказом МОЗ УйрМ'Яй *
■аза=г------ — —' - ‘~п,г ' ' - | 0| 4Т0|Г)?ТУГ0ТЇ І р Г І ^ П І —< - ..
а н а л із к р о в і №
на вміст глюкози натщесерце ^
А н а л із к а л у № ______
на гельмінти та найпростіш і * - ----->-^5їГіЗг?їГЕ55ї5^г5уГ'
« »_______ _____ 20___ р.
( д а т а в з я т т я б іо м а т е р іа л у )
П різвищ е, І ., П..
П різви щ е, І., ЇХ_______________________________ _________ Вік_ Заклад.
В ік____________ Заклад ____________________________ Відділення
Віддалення__________________________ . -___________ Медична л
Норма в
(О Д И Н И Ц Я Х U )
М едич на к ар та № _______________
Показник Результат ( ммоль/л)
3,33-5,55
Глю коза
Я й ц я гельш нтів_____________________ ________ .___________

Ф рагм енти гельмінтів ____________________________

Н айп ростіїиі_______________________ ____________________

«________ »____________ ___________________ 2 0 _________ р.

( д а т а в и д а ч і а н а л із у )

П р ізви щ е, L, П.
(підпис)
 * , -Г '. ' 1
Код форми за ЗКУД і__і I I J I I I МОЗ України Код форми за ЗКУД І Н І І І ■E.J
, ^ Д о д закладУ 33 ЗКПО I і і і_ і I Я I К З « Тростянецька ЦРЛ»
Код закладу за ЗКПО М І М 1-і--!
' ... М Щ України Медична документація найменування закладу МВДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 241-2/0 к л ін ік о - д іа г н о с т и ч н а
Ф о р м а № 225/о
-------------------------------------------- Затверджена наказом МОЗ Затверджена наказом МОЗ України
найменування закладу ^ України лабораторія. 04.01.2001р. № 1
________________________________ 04.01.2001р. №1
лабораторія АНАЛІЗ КРОВІ № _____
на гем оглобін , е р и т р о ц и ти , ш в и д к іс т ь осідання
СЕРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ ер и тр о ц и тів, к о л ь о р о в и й п о к а зн и к , тр о м б о ц и ти
НА СИФІЛІС №_____ “___ ’•___________________ 20___ р.
(дата взяття біоматеріалу)
“____ ” ______________________20___ р.
(дата взяття біоматеріалу) Прізвище, ім’я, по батькові
Вік ______ Заклад_
Прізвище, І., П ._____________________________________________
Відділення ____________ . Медична карта №
Вік ________ З ак л ад ___________________________________
Найменування Норма
Результат (в один. СІ)
В ідділення_________________________________________________ показників
Ч 130,0-160,0 г/л
Медична карта №_______________ Гемоглобін
Ж 120,0-140,0 г/л
Реакція мікропреципітації______________ ____________________
Ч 4,0-5,0 Т/л
Кількісний м е т о д __________________________________________ Еритроцити
Ж 3,9-4,7 Т/л
ВДРЛ (реакція з інактивованою сироваткою)_________________ Кольоровий показник 0,85-1,15

Кількісний м е т о д __________________________________________ Лейкоцити 4,0-9,0 Г/л

Ч 1-і0мм/год
Швидкість осідання
еритроцитів (ШОЕ) Ж 2-15 мм/год
__________________ 20 ___ р.
(дата видачі аналізу)
Тромбоцити 180,0-320,0 Г/л

Прізвище, І., П. лікаря ______________ _ 200_р. Прізвище, і , П.

(підпис) (дат,-і видачі ааа.-іпу) (підіте)

"ЛОЛІУМ", м. Кіровоград, (0522) 22-39-29, e-mail: polium@ukrpost.net

Код сЬоома аа ЗКУЛ І і | 1 1 І 1 1

Код закладу за ЗКІІО 1—і—І—1—1—1—1—1
Міністерство охорони здоров'я Україаи .МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу ФОРМА М 228/0
Лабораторія
* Троетяж
і р о с т д меяриеа
щ цм Ц РЛ
ЦР Л } І 004.01.2001
4 .0 1 .8 0 0 1 рр .. ^№ 1І

БІОХІМІЧНИЙ А Н А Л ІЗ КРОВІ №
«_____ *______________________ 2 0 0 __ р .
(дата взяття біоматеріалу)
1. П різви щ е, І ., Б . _____________________________ Вік.
3аклаД---------- . В ідділення _____М едична карта № .

Досліджувані нш ш оненга Результат Норма в

(одиницях СІ)*
Загальний білок 65-85 г/л
Альбумін 35-50 г/л
Глобулін 25-35 г/л
аі 3-3%
а2 6-12%
.. 8-12%
-........т 15-20%
СРВ негативно
Йодна проба негативно
Холестерин загальний 3 ,0 -8 ,0 ммоль/л
Р-ліпопротеїди 35-55 од.
Сечовина 1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин згідно методики
Білірубін загальний 0 -8 ,5 -2 0 ,5 мкмоль/л
Прямий 0 ,0 -4 ,3 мкмоль/л
Непрямий 6,4-17,1 мкмоль/л
Калій 3 ,5 -5 ,1 ммоль/л
Натрій 130-156 ммоль/л
Кальцій 2 ,1 -3 ,0 ммоль/л
Магній 0 ,7 -1 ,1 5 ммоль/л
Залізо ж-10,7-21,5ммюль/л
Фосфор 0 ,8 7 -1 ,4 5 ммоль/л
Хлор 95-110 мкмоль/л
Азанш-анінотоанефераза (АлАТ) 2 8-190 нмоль/(с-л)
Аспартат-амшотрннсфераза (АсАТ 28-127 нмоль/л
а-амілаза 3 ,3 -8 ,9 мг/(с*л)
Креатннфосфокіназа (КФК) до 100 кмоль/(с*л)
Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) до 3 2 0 0 нмоль/(с*л)
Фосфатаза лужна (ФЛ) 2 78-830 вмоль/(с*л)
Холінеетераза 45,0-95,0 мкмоль (с*л)
Інші (вписати)

2 0 0 __ р . П р із в и щ е , І ., Б ..
(дата вадячі аналізу) (підпис)
 Код форми за ЗКУД І І І І I 1 І I
Код закладу за ЗКПО I—I—1—1-і—і—і—і

Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу ФОРМА № 210/о
Затверджена наказом.МОЗ України
ЛАБОРАТОРІЯ 0 4 . 01.2001 р. № 1

А Н А Л ІЗ СЕЧІ ЗАГАЛЬНИЙ № _
«_____ »_______________________2 0 ____р.
(дата взяття біоматеріалу)

1. П. І. Б . _______ ;__________________________________________ _ Вік_

Заклад_________________ _________________ Відділення________________

Медична карта № ______________________________

К лінічний діагноз:__________

Ф ізико-хім іч ні властивості
Норма в
Показники Результат (одиницях СІ)
Кількість мл (доставлено)
Колір світло-жовтий
Прозорість прозора
Уретральні нитки _ .
Питома вага 1,001-1,040
Реакція (pH) 5,0-7,0
Білок (г/л) _
Глюкоза (ммоль/л)
Кетонові тіла _
Реакція на кров * - • _
Білірубін _
Уробілінові тіла _
Жовчні кислоти _
Індикан сліди
 Мікроскопічне дослідження
Еритроцити -

Лейкоцити 6-8 в полі зору

поодинокий
Епітелій: плоский в полі зору
поодинокий
перехідний в полі зору
поодинокий
нирковий в полі зору
інший (вписати)

Циліндри: —

гіалінові —

зернисті _

епітеліальні —

буропігментовані —

еритроцитарні —

лейкоцитарні _

гіаліново-крашшнні —

восковидні —

вакуолізованІ —

Фібрин —

Еластичні волокна •—
Слиз (гомогенний, волокнистий,
целіндроїдами, уретральний) поодинокий

Солі

Бактерії

Висновок.

20 ____р . Прізвище, І., П.

(дата видачі аналіоу) (підпис)

Зам. № 470.
Найм енування м іністерства, інш ого органу в ико вав чої МЕДИЧНА
влади, підприєм ства, установи, організації, д о сфери ДОКУМЕНТАЦІЯ
управління якого належить заклад охорони здоров'я
Ф о р м а п е р в и н н о ї о б л ік о в о ї

Найменування та м ісцезнаходження (повна поштова д о к у м е н т а ц ії

адреса) закладу охорони здоров'я, д е заповнюється
№ 0 2 5 -2 /0
ф орм а
ЗАТВЕРДЖ ЕН О

Наказом МОЗ України

Код ЄДРПОУ 14,02.2012 р, № 110

ТАЛОН
для реєстрації заклю чних (уточнених) діагнозів

1. Прізвище, ім'я, по батькові

2. Вік
(для дітей до і -го року - місяців, днів)

3. Стать: чоловіча - 1 , жіноча - 2 [

4. Місце проживання хворого
5. Дільниця: терапевтична,
: сімейного лікаря, педіатрична
(підкреслити)
6. Діагноз: заключний (уточнений) в п е р ш е § ЖИТТІ
в с т а н о в л е н и й ( в ід м іт и т и
«+»)

Код за М КХ -Х | |
7. Замість раніше зареєстрованого діагнозу
8. Контингент: інваліди війни - 1; учасники війни - 2;
учасники бойових дій - 3; інваліди - 4; учасники ліквідації
наслідків аварії на Чорнобильській АЕС - 5;евакуйовані -
6; особи які прож иваю ть на тер и тор ії зони радіо ­
екологічного контролю, - 7; діти, які народилися від батьків
1,2,3 категорій,які віднесені до осіб, що постраждали
внаслідок Ч о рн о б и л ьської катастроф и, із зони
відчуження, а також відне сені із зон безумовного
(обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення
- 8; інші пільгові категорії - 9 (підкреслити).

9. Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням -

1; при профілактичному огляді - 2 (підкреслити)

10. Вид травми та отруєння:

а) пов’язані з виробництвом: у
промисловості -1 ; у сільському господарстві
- 2; дорожньо-транспортні - 3; інші - 4;
б) не пов’язані з виробництвом: побутові - 5;
вуличні - 6; дорожньо-транспортні - 7;
спортивні - 8; шкільні - 9; інші -1 0

» 20__ року Лікуючий лікар.

(прізвище, підпис)