Nükleer Tıp Teknisyen Notları

TNTD
Nükleer Tıp
Teknisyen Kursu
BİLİMSEL SEKRETERYA
TÜRKİYE NÜKLEER TIP DERNEĞİ
Cinnah Caddesi Pilot Sokak No:10/12
06650 Çankaya / ANKARA
Telefon: 0 312 441 00 45
Faks: 0 312 441 12 97
E-mail: dernekmerkezi@tsnm.org
Web: www.tsnm.org
KURS SEKRETERYASI
SERENAS Uluslararası Turizm Kongre ve Organizasyon A.Ş
Turan Güneş Bulvarı 5. Cadee No: 13
06550 Yıldız, Çankaya / ANKARA
Telefon : 0 216 594 58 26
Faks : 0 216 594 57 99
E-mail : info@klinikmikrobiyoloji2013.org
İÇİNDEKİLER
Önsöz ............................................................................................................................................. 5
Temel Radyasyon Fiziği ve Tanımlar ......................................................................................... 7

Fiz. Y. Müh. Tuğba Hacıosmanoğlu
Radyasyonun Biyolojik Etkileri ................................................................................................ 22

Dr. Seyhan Karaçavuş
SPECT ve PET Uygulamalarında Radyasyondan Korunma ve

Doğru Dozimetre Kullanımı ..................................................................................................... 25
Dr. Semra İnce
Gama kamera ve PET çalışma prensipleri .............................................................................. 35

Rutinde Kullanılan Radyofarmasötikler ve Tutulum Mekanizmaları ................................ 49

Dr. Umut Elboğa
Kalite Kontrol: PET, SPECT ve Doz Kalibratörü ...................................................................... 59

Kemik Sintigrafisi: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ...................................................................... 72

Akciğer Perfüzyon/ Ventilasyon Sintigrafisi: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz .......................... 78

Endokrin ve Santral Sinir Sistemi Uygulamaları: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................. 85

Dr. Semra İnce
Ürogenital Sistem Sintigrafileri: Ne için ve Nasıl Yapıyoruz? ............................................. 97

Hematolojik Sistem: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................................................................ 107

Gastrointestinal Sistem: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ......................................................... 111

Dr. Umut Elboğa
Kardiyoloji Stres ve Görüntüleme Protokolleri: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................. 126

Dr. Semra İnce
PET Uygulamaları: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................................................................... 137

Dr. Umut Elboğa
ÖNSÖZ
Nükleer Tıp, hastalıkların tanı ve tedavisinde radyoaktif maddelerin kullanıldığı

bir uzmanlık alanıdır. Nükleer tıp teknikerleri, radyoaktif bileşiklerin hazırlanmasında,
hastaya uygulanmasında, görüntülerin elde edilmesinde ve radyonüklid tedavilerin
uygulanmasında, nükleer tıp uzmanlarının en önemli yardımcılarıdır. Bir nükleer tıp
bölümünün uluslararası standartlarda ve güvenli sonuç verebilmesi için nükleer tıp
teknikerlerinin doğru ve güncel bilgi birikime sahip olması, radyasyon ile ilgili çalışma
prensiplerini bilmesi, görüntüleme cihazlarının özelliklerini öğrenmesi, uygulama
becerilerini geliştirmiş olması gereklidir. Bu anlamda mezuniyet sonrası sürekli eğitim tüm
çalışanlar için önem kazanmaktadır.
Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin nükleer tıp teknikerlerine yönelik planladığı
eğitim programları bu konuda önemli bir eksikliği kapatmaktadır. İlki 1998’de
Antalya’da düzenlenen Ulusal Nükleer Tıp Kongresinde gerçekleştirilen ve daha sonra
aralıklarla yinelenen teknisyen eğitim programlarında tekniker arkadaşlarımızın önerileri
doğrultusunda rutin sintigrafik uygulamalar, radyasyon güvenliği ve PET-BT uygulamaları
konusunda kurslar düzenlenmiştir. En son 2013 yılında Antalya’da düzenlenen eğitim
programına yoğun ilgi olması nedeniyle TNTD Yönetim Kurulu tekniker eğitim
programının tekrarlanmasına ve katılımcıların TNTD tarafından desteklenmesine karar
vermiştir. Bu konuda başta TNTD Başkanı Sayın Ömer Uğur ve Genel Sekreter Sayın
Seyfettin Ilgan olmak üzere tüm Yönetim Kurulu üyelerine teşekkürü borç bilirim.
Bu doküman nükleer tıp teknikerlerinin doğru görüntüleme, radyasyon güvenliği,
enstrümentasyon bilgisi konularında yardımcı olmak amacıyla TNTD Genel Sekreteri
Sayın Seyfettin Ilgan’ın önerisiyle ve destekleriyle hazırlanmıştır. Her bir bölümü hazırlayan
genç meslektaşlarım, yoğun iş programları arasında vakit ayırarak, sizlere konuları en sade
ve aynı zamanda en güncel şekilde toparladılar. Emek harcayan herkese çok teşekkür
ediyorum. Onların özverisi olmasaydı bu kitapçık ortaya çıkamazdı. Sonuçta Nükleer
tıp teknikerlerinin her an ellerinin altında olacak bir başvuru dokümanı hazırlamayı
hedefledik. Bu çalışmanın hepinize yararlı olmasını diliyoruz.
Saygılarımla
Prof.Dr. Zeynep Burak

TNTD Teknisyen Kurulu Başkanı
19 Nisan, 2014 5
TEMEL RADYASYON FİZİĞİ VE
TANIMLAR
Atom ve yapısı
Moleküller maddenin fiziksel ve kimyasal özelliklerini kaybetmeden bölünebilecek en
küçük parçacıklarıdır. Molekülleri oluşturan temel yapı taşları atomlardır. Tüm maddeler
atomlardan yapılmıştır. Atom maddenin bölünebilecek en küçük parçasıdır. Radyoaktif
parçalanmalar dışında atomlar başka bir maddeye dönüşemez. Aynı cins atomlar bir araya
gelerek elementleri oluştururlar.
Atom hakkında günümüze kadar Democritus, Dalton, Thomson, Rutherford ve Bohr
isimli bilim adamları ve filozoflar görüşlerini ortaya koymuşlar ve günümüzdeki modern
atom modeli ortaya çıkmıştır. Modern atom teorisine göre elektronlar çok hızlı hareket
ettikleri için belirli bir yerleri yoktur. Yani elektronların bulunduğu kabuk kavramı yanlış
bir kavramdır. Atomda belirli bir enerji düzeyi vardır. Elektron ancak bu düzeyden birinde
bulunabilir. Elektronlar bir enerji düzeyindeki hareketi sırasında çevreye ışık yaymazlar.
Atoma iki düzey arasındaki fark kadar enerji verilirse elektron daha yüksek enerji düzeyine
geçer. Atoma verilen enerji kesilirse elektron enerjili düzeyinde kalamaz daha düşük enerji
düzeyinden birine geçer. Bu sırada iki düzey arasındaki fark kadar enerjiyi ışık şekline çev-
reye verir. Her atomun farklı sayılarda elektron, proton ve nötronu bulunur. Belirli sayılar-
da proton, nötron ve elektronlar farklı konumlarda bir arada bulunarak atomları oluşturur.
19 Nisan, 2014 7
Çekirdek: Atomun merkezindedir. Nötron ve Proton isimli parçacıklardan oluşur.
Proton, pozitif yüklü taneciktir. Nötron ise yüksüzdür. Nötron ve proton sayısı toplamı
kütle numarası olarak tanımlanır ve A ile temsil edilir. Çekirdek içindeki proton sayısı
atom numarası olarak adlandırılır ve Z ile temsil edilir. Nötr olan atomda proton ve nöt-
ron sayısı eşittir. Nötr olmayan atom iyon adını alır.
Partide Symbol Rest Mass (kg) Charge Spin Isospin Parity
1 1
Electron e -
9.11x10 -31
-1 2
+
2 Even
1 1
Positron e+ 9.11x10-31 +1 2
-
2 Even
1 1
Proton p+ 1.675x10-27 +1 2
+
2 Even
1 1
Neutron n0 1.675x10 -27
0 2
-
2 Even
Photon Q 0 0 1 - Odd
1 1
Neutrino n ~0 0 2 2 Even
Radyasyon ve radyoaktivite
Radyoaktivite,1895 yılında Wilhelm Conrad Röntgen tarafından X-ışınlarının keş-
fi ardından 1896 ‘da H.Becquerel tarafından radyoaktivitenin keşfi ile ortaya çıkmış bir
kavramdır. 1902 yılında da Piere ve Marie Curie tarafından Radyumun keşfini takiben,
radyasyon kaynakları tıpta, sanayide, tarım ve araştırmada artan bir hızla kullanılmaya
başlanmıştır.
Radyasyon, basitçe hareket halindeki enerji olarak tanımlanır. Radyasyon, kararsız
atomların enerjisini parçacık veya dalga formunda yaymasıyla oluşur. Çekirdeğin kararsız
durumdan proton veya parçacık salarak daha kararlı duruma geçmesi olayına “radyoaktivi-
te” veya “radyoaktif parçalanma” denir.
RADYASYON
İYONLAŞTIRICI İYONLAŞTIRICI OLMAYAN RADYASYON
PARÇACIK TİPİ DALGA

DALGA
Hızlı elektronlar X-
Alfa parçacıkları Gama radyo
mikrodalgalar
Kızılötesi
Görülebilir
Dolaylı iyonlaştırıcı
Nötron parçacıklar
8 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Temel olarak iki tip radyasyon vardır.
1.Partiküler Radyasyon: Alfa (α), Beta(β - , β + )
2.Elektromagnetik radyasyon: Gama () ve X ışınları. Elektromagnetik radyasyon-
lar dalga özelliğindedir ve λγ=c formülü doğrultusunda ışık hızı (c) ile hareket ederler. (λ
=dalgaboyu,γ=frekans)
Elektromagnetik radyasyon, enerji dalgaboyu ve yük olarak çeşitlilik gösterir.

Elektromagnetik radyasyonlar enerjileri arttıkça foton (enerji paketi) olarak tanımlanırlar.
Fotonlar yük ve kütleleri olmadığından uzayda ışık hızıyla hareket ederler.
Yarıömür
Belli bir zaman başlangıcındaki radyoaktif atomların sayısının yarıya inmesi için ge-
çen süredir ve T1/2 ile gösterilir. (T1/2 =0.693/l) Her izotopun kendine özgü bir yarı ömrü
vardır ve bu süre saniyeler kadar kısa veya milyarca yıl gibi uzun olabilir.
19 Nisan, 2014 9
Radyoaktif izotopların parçalanmaları zaman içinde exponansiyel olarak deği-
şir. Radyoaktif parçalanma eğrisi altında kalan alan radyoaktif azalım formülü olarak
tanımlanır.
N=No e-λ t
N=Belli bir andaki atom sayısı
No=Başlangıçtaki atom sayısı
λ=parçalanma sabiti
t=geçen süre
λ=0.693/t1/2
İyonizasyon
Kararlı durumdaki atomun elektronlarından biri koparıldığında, protonların sayısı
elektronlardan fazla olacağından atom bir elektrik yükü kazanacaktır. Bu şekilde bir elekt-
ronun atomdan ayrılmasından sonra geriye kalan atoma “iyon” adı verilir. İyonların mey-
dana gelme olayına da “iyonizasyon” denir.
İyonlaştırıcı radyasyonlar;
– Alfa parçacıkları
– Beta parçacıkları
– Gama ışınları
– Nötron parçacıkları
– X-Işınları
X-Işınları dışındaki radyasyonlar, atom
çekirdeğinden çıkar (nükleer radyasyon).
1. Alfa partikülü: Yörünge elektronlarından arınmış +2 yüklü helyum çekirdeği.

(42He+2). Yüksek atom numaralı çekirdeklerden salınır. Kütlesinin büyüklüğü yüzünden
penetrasyon gücü azdır. Bu nedenle alfa partikülünü durdurmak ve dolayısı ile ondan ko-
runmak oldukça kolaydır. Tek bir kağıt parçası bile yeterli korunma sağlar.

Alfa parçacıkları madde içinde pozitif yüklü çekirdek tarafından itilir ve negatif yüklü
elektronlar tarafından çekilirler. Alfa parçacıkları, hareket ettikleri yol boyunca iç yörünge
elektronlarını dış yörüngelere çekerek uyarılmaya neden olurlar. İyon çifti oluşmaz ancak,
enerjilerini atoma transfer ederler. Transfer edilen enerji, daha içerdeki yörüngeye düşme-
si sonucu floresansa veya düşük enerjili X-ışınına dönüşür. Büyük kütlesi, yüksek elektrik
yükü ve düşük hızından dolayı spesifik iyonizasyonu yüksektir. Kat ettiği yol kısa olmasına
rağmen çok iyon çifti oluşturur. Enerjisini çok kısa mesafede kaybettiği için, en yüksek
enerjili alfa parçacığı bile birkaç santimetre içinde enerjisinin tamamını kaybeder, insanlar
için dış ışınlama riski yoktur. Bunun yanı sıra vücut içersinde temas ettiği organlar için
tehlikelidir ve vücut içine alınması engellenmelidir.
2. Beta partikülü; Alfa parçacıklarında olduğu gibi enerjilerini iyonizasyon ve

uyarılma yolu ile kaybederler. Pozitif yüklü olanına pozitron (β+), negatif yüklüsü-
ne de negatron (β-) denir. Kütlelerinin küçük olması (1/7300 alfa parçacığı kütlesi)
ve daha düşük elektriksel yükleri (1/2 alfa) nedeni ile birim mesafede daha az iyon
oluştururlar fakat daha uzun yol kat ederler. Beta parçacığının menzili, parçacığın
enerjisine ve içinde yol aldığı materyalin kompozisyonuna bağlıdır. Beta parçacıkları
çekirdeğe yaklaştıkça frenleme yapar (Bremsstrahlung) ve X-ışını yayarak enerjilerini
kaybeder. Elektriksel etkileşimden dolayı çekirdek tarafından itilen beta parçacıkları
orijinal yollarından saparak ya da tamamen durdurularak değişik enerji seviyelerinde
X-ışını yayarlar.
Frenleme oluşumu yüksek atom numaralı soğurucularda arttığı için beta radyasyo-
nunu zırhlamakta düşük atom numaralı materyaller (alüminyum, plastik gibi) kullanılır.
Enerjisi 70 keV’den fazla olan beta parçacıkları insan cildini penetre edebilir ve bu nedenle
dış ışınlamalar tehlikeli olabilir. İç ışınlamalar düşük spesifik iyonizasyon nedeni ile alfa
parçacıkları kadar tehlikeli değildir. Beta ışınım tipleri şunlardır:
19 Nisan, 2014 11
• Beta negatif (β-) (negatron) ışıması: Bu proseste radyonüklid çekirdeğindeki bir
nötron, protona dönüşür ve fazla enerji bir elektron ile bir nötrino şeklinde salınır.
Örneğin, 15 P 32 → 16 S 32 + e- + ν
• Beta pozitif (β+) (pozitron) ışınımı: Bu proseste radyonüklid çekirdeğindeki bir pro-
ton, nötrona dönüşür ve fazla enerji pozitif yüklü bir elektron (pozitron) ile bir nötri-
no şeklinde salınır. Örneğin, 9 F18 → 8 O 18 + e+ + ν
• Elektron yakalanması (Elektron Capture): Bu proseste çekirdekteki bir proton, iç
yörüngelerdeki elektronlardan birini yakalayarak nötrona dönüştürür. Bu sırada sadece
bir nötrino salınır. Örneğin,55 Cs 131 e- (orbital) 54 Xe 131 + ν
3. Nötron; Protondan çok az fazlalıkta sabit bir kütleye sahip, yüksüz bir parçacıktır.
Yüksüz olması nedeniyle yüklü partiküllerden etkilenmez ve doğrudan atomun çekirde-
ğini etkileyebilir. Gama ışınları ile karşılaştırıldığında canlı dokuda yaklaşık 20 kat fazla
hasar oluştururlar
4. Gama(γ) ışınları; Elektromanyetik dalgalar

halinde, atomun çekirdek bölgesinden yayılırlar.
Yüksek enerjili ve yüksüzdürler. Bu nedenle tüm
vücudu ışınlayabilirler. Bazen uyarılmış çekirdekteki
fazla enerji gama ışını şeklinde salınma yerine atom-
daki bir elektrona geçer ve bu elektron atomdan dı-
şarı atılır. Bu olaya içsel çevrim (internal conversion)
çıkan elektrona da “konversiyon elektronu” adı ve-
rilir. Bu durum çoğunlukla uyarılmış durumu uzun
ve uyarılmış durumdaki enerjisi 100 keV’den düşük
olan atomlarda meydana gelir.
5. X-ışınları; İç yörüngelerinde bir elektron boşluğu yaratılan atomlarda daha

dış yörüngedeki elektron iç yörüngeye atlar ve bu sırada her iki yörüngedeki elektron
enerjilerinin farkı kadar bir enerji x-ışını şeklinde yayılır. Bu x-ışınının enerjisi her atomun
her yörüngesi için sabittir. Bu nedenle “karakteristik x-ışını” adı da verilir. Daha ziyade
I, Cs, Pb, Z gibi yüksek atom numaralı elementlerde meydana gelir. Bazen de yayınlanan
karakteristik x-ışını, dış yörüngedeki bir elektron tarafından absorbe edilir. Bu sefer enerji
alan elektron yörüngeden atılır. Bu elektrona bulucusuna atfen “Auger elektronu” denir.
Daha ziyade C, N, O, Al, Ca gibi düşük atom numaralı elementlerde oluşur.

6. Bremsstrahlung; Yüklü olan bir parçacığın, hızlı bir şekilde başka yüklü parçacığın
yakınından geçerken yavaşlamasıyla yayınlanan frenleme ışını olarak tanımlanabilir.
Bu olaydaki yüklü parçacıklar beta parçacığıdır. Beta parçacığı atom çekirdeği yakı-
nından geçerken, doğrultusunu değiştirecektir. Bu yön değiştirme negatif hızlanma olarak
adlandırılır. Beta parçacığı yavaşlayacak ve kinetik enerjisini kaybedecektir. Enerjideki bu
kayıp, X-ışını açığa çıkmasını sağlar. Aynı zamanda Bremsstrahlung olarak da adlandırı-
lır. X-ışınının enerjisi de, beta parçacığının kaybettiği enerji de eşdeğerdir. Yüksek atom
ağırlıklı materyalde Bremsstrahlung üretimi daha fazla olduğu için kurşun, beta emisyonu
zırhlamasında iyi bir materyal değildir. Plastik ve cam beta radyasyonu için daha iyi bir
zırhlama aracıdır
19 Nisan, 2014 13
İyonize radyasyonun madde ile etkileşimi
Yüklü Partiküllerin Madde İle Etkileşimi; Yüklü partikül kavramından alfa ve beta
radyasyonu anlaşılmaktadır. Ancak beta pozitif yani pozitronların madde ile etkileşimi,
alfa ve negatronlardan farklıdır. Bu nedenle ayrı bir bölüm olarak açıklanacaktır. Yüksek
enerjili parçacıkların (alfa, beta, proton) enerjileri, atomla etkileşmeleri sırasında atomun
elektronlarının bağlanma enerjilerinden yüksek değilse, elektron atomdan kopamaz, bir
üst yörüngeye geçer. Bu olaya “uyarılma” denir. Elektron, ortama gelen yüklü parçacı-
ğın enerjisiyle bir üst enerji seviyesine geçecek ve eski yörüngesine dönerken iki yörünge
arasındaki enerji farkına eşit enerjide foton salacaktır. Eğer etkileşme enerjisi elektronun
bağlanma enerjisinden yüksek ise elektronları yörüngelerinden koparabilir. Bu olaya ise
“iyonizasyon” denir. İyonizasyon sonunda serbest bir elektron ve pozitif yüklü bir atomdan
meydana gelen iyon çifti oluşur.
Yüklü bir partikül herhangi bir maddenin içerisinden geçtiği zaman, hedef molekül
veya atomların negatif yüklü elektronları ve pozitif yüklü çekirdekleriyle etkileşir. Bu olay
üç türlü etkileşime neden olur:
1. Atom çekirdeği ile elastik çarpışmalar,
2. Elektronların eksitasyonu,
3. Elektronların atomdan atılması (iyonizasyon).
Enerji aralığı 10 keV-10 MeV olan yüklü partiküller daha sıklıkla iyonizasyona neden
olurlar.
Pozitronların Yok Edilmesi (Annihilasyon): Yüklü partiküllerin madde ile
etkileşmesinde üçüncü olay pozitronların etkileşimidir. Bu olay Nükleer Tıp’ta gittikçe
artan bir oranda kullanıldığı için oldukça önemlidir.
Pozitron, elektronun anti parçacığı ola-
rak tanımlanabilir. Elektrondan en büyük
farkı yükünün pozitif olmasıdır. Pozitron,
nötrondan fakir radyonüklitlerden salınır.
Çekirdekte proton nötrona dönüşür ve işlem
sırasında bir pozitron ve bir nötrino açığa
çıkar. Nötrino, ortamdan hızla uzaklaşırken
pozitron kısa mesafe içinde bir elektronla et-
kileşir. Annihilasyon adı verilen bu etkileşim
sırasında pozitron ve elektronun kütlesi ener-
jiye dönüşür ve 511 keV’lik eşit enerjiye sahip
birbirlerinden 1800 zıt yönde hareket eden iki
gama fotonu ortaya çıkar.
Şekil. Annihilasyon olayı ve pozitron
oluşumu

X ve Gama ışınının madde ile etkileşimi
X ve gama ışınları elektromanyetik nitelikli ışınlar oldukları için kökenleri farklı olma-
larına rağmen madde ile etkileşimleri açısından aralarında bir fark yoktur. Bu tür ışınların
madde ile etkileşmeleri başlıca üç şekilde gerçekleşir :
1. Fotoelektrik Etki: Bu tür etkide foton, enerjisinin tümünü etkileştiği atomun K
yörüngesindeki veya daha iç yörüngelerdeki bir elektrona aktarır. Eğer fotonun enerjisi
elektronun bağlanma enerjisinden daha fazla
ise elektron yörüngeyi aradaki fark kadar bir
kinetik enerji ile terk eder. Atomdan dışarı atı-
lan bu elektrona, fotoelektron adı verilir. Bir
elektronunu kaybeden atom da iyonize hale
geçer. Eğer daha içteki bir elektron ile etkileşme
olursa, karakteristik x-ışını veya Auger elektro-
nu da gözlenebilir. Fotoelektrik etki olasılığı ge-
nel olarak, ışının enerjisi ile ters, hedef atomun
atom numarası ile doğru orantılıdır.
2. Compton Etkisi: Foton ile madde et-

kileşmesinde görülen ikinci mekanizma comp-
ton etkisidir. Bu etkileşimde foton atomun bir
elektronu tarafından bilardo topu gibi yönü
değiştirilerek saçılır. Bu esnada foton, enerjisi-
nin bir kısmını elektrona verir ve elektron da
atomdan atılır.
3. Çift Oluşumu: Enerjik bir foton,

atomun çekirdeğine yakın şekilde geçerken
foton yok olur ve bir elektron-pozitron çif-
ti oluşur. Yani enerji kütleye dönüşür. Bu
etkileşim için gerekli olan minimum enerji
1.022 MeV’dir. Eğer fotonun enerjisi bu
değerin üzerinde ise geriye kalan enerji,
kinetik enerji olarak oluşan iki partikül
arasında bölüşülür. Çift oluşumu olasılığı
gama fotonunun enerjisinin yükselmesi ve
absorban materyalin Z’si ile artar.
19 Nisan, 2014 15
Bu üç olaydan sadece fotoelektrik etki sonucunda oluşan fotoelektronun enerjisi ilk
fotonun enerjisi kadardır. Bu etkileşimlerin hepsinin olma olasılığı Z’nin artışı ile artaca-
ğından ya da diğer bir değimle Z arttıkça gelen foton enerjisini daha çok yitireceğinden,
yüksek Z’li elementler (Ör; kurşun, Z: 82) gama ışınları için iyi bir zırhlama materyali
olarak kullanılabilir
Radyasyon dozu ve birimler

Terim Birimi Dönüşüm
Eski Yeni
Aktivite Curie, Ci Becquerel, Bq 1 Ci = 3.7x1010
1 Ci = 37 GBq
Işınlama dozu Röntgen/saat, R/s Coulomb/kilogram, C/kg 1 C/kg = 3876 R
1 R = 2.58x10-4
Soğurulmuş doz radiation absorbed dose, rad Gray, Gy 1 Gy= 100 rad
1 rad = 0.01 Gy
Doz eşdeğeri röntgen equivalent man, rem Sievert, Sv 1 Sv = 100 rem
Doz, herhangi bir maddenin dahil olduğu ölçüm sistemi cinsinden belli bir zaman içe-
risinde kullanılan veya tüketilen belli bir miktarıdır.
Elektron Volt (eV): Aralarında 1 Volt’luk potansiyel farkı bulunan iki nokta arasında
düşen bir elektronun kazandığı kinetik enerji miktarı 1 eV olarak tanımlanır.
Curie: Aktivite kavramı, bir radyoaktif örnekte birim zamanda meydana gelen parça-
lanma sayısını ifade eder. Aktivite birimi olarak Curie (Ci) belirlenmiştir. 1 Curie saniyede
3.7 x 1010 veya dakikada 2.22 x 1012 parçalanma gösteren aktiviteye sahip madde miktarını
tanımlar. Bu birim 1 gr radyumun aktivitesi baz alınarak geliştirilmiştir. Özellikle Nükleer
Tıp uygulamalarında Curie birimi, çok fazla miktarda radyoaktif madde miktarını ifade
ettiği için rutin uygulamalarda bunun alt katları olan mili ve mikrocurie kullanılmaktadır.
1 milicurie (mCi) : 1 / 1000 Ci : 3.7 x 107 parçalanma / sn,
1 mikrocurie (μCi) : 1 / 1000 mCi : 3.7 x 104 parçalanma / sn,
Becquerel: Radyoaktivite için kullanılan SI birimidir. 1 Becquerel, 1 saniyede 1 par-
çalanma oluşturan radyoaktif madde miktarını ifade eder. Günümüz Nükleer Tıp prati-
ğinde Becquerel birimi kullanılmakta ve yayınlarda da kullanılması zorunlu kılınmaktadır.
Becquerel, Curie’ye göre çok daha küçük miktarda radyoaktiviteyi tanımladığı için, alt
katları kullanılmamakta, üst katları kullanılmaktadır.
1 Giga Becquerel (GBq) : 109 Becquerel
1 Mega Becquerel (MBq) : 106 Becquerel
1 Kilo Becquerel (kBq) : 103 Becquerel

Curie - Becquerel arasındaki ilişki ise şöyle açıklanabilir:
1 mikroCurie : 37 KiloBecquerel
1 miliCurie : 37 MegaBecquerel
1 Curie : 37 GigaBecquerel
Roentgen: Bu birim sadece bir ışınlama ölçüsüdür. Ilk defa 1928 yılında x-ışınlarının
havadaki enerji depolaması olarak tanımlanmıştır. Ancak daha sonra 3 MeV’den düşük
enerjili bütün fotonlar için genelleştirilmiştir.
Işınlama (Exposure); bir ışının, havanın birim kütlesinde oluşturduğu bütün iyon-
ların toplam elektriksel yükü olarak açıklanır. 1 Roentgen ise normal şartlar altında 1 ml
kuru havada (0.001293 gr) absorblandığı zaman 1 elektrostatik yük birimlik (coulomb)
iyon oluşturan (2.083x109) x veya gama radyasyonu miktarı olarak tanımlanır.
Rad (Radiation Absorbed Dose): Hava ile sınırlı olmayan şekilde herhangi bir mad-
dede ve herhangi bir ışınım türünün absorbsiyonu ile oluşan bir enerji birimidir. Daha açık
bir tanımlamayla, belli bir ortamda 1 gr maddeye 100 Erg enerji bırakan herhangi bir rad-
yasyon dozu miktarıdır. Genel bir kural olarak, orta düzeyde enerjisi bulunan X veya gama
ışınlarının 1 Roentgen’e eşit ışımasının yumuşak dokuya verdiği enerji miktarı, 1 rad’dır de-
nir. Rad’ın türevlerinden en çok kullanılan milirad (mrad)’dır ve 1000 mrad 1 rad’a eşittir.
Gray (Gy): Rad biriminin SI sistemindeki karşılığıdır ve günümüzde rad birimi yerine
kullanılmaktadır. 1 Gray, 1 Kg maddede 1 joule’luk enerji depozisyonuna neden olan rad-
yasyon dozu miktarıdır:
1 Joule/Kg : 1 Gray : 100 rad veya
1 rad: 0.01 Gray: 0.01 Joule/Kg eşitlikleri yazılabilir.
Rem (Radiation Equivalent Man): Bu birim rad’ın insandaki eş değeri olarak gelişti-
rilmiştir. Çünkü farklı tipteki radyasyon biyolojik ortamda farklı davranışlar göstermekte
dolayısıyla absorbe edilen doz ve etkilerde de farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle
rem birimi rad’dan farklı olarak iki faktörden daha etkilenmektedir. Bunlardan biri iyonize
radyasyon tipine göre değişen Lineer Enerji Transferi, diğeri ise vücut içine alınan radyo-
nüklidlerin dağılımını açıklamak için kullanılan dağılım faktörüdür. Rem’in türevi olarak
en çok milirem kullanılır ve 1 rem : 1000 mrem şeklinde eşitlenir.
Sievert (Sv) : Rem’in karşılığı olan SI sistem birimidir. Tanımlamada bir farklılık yok-
tur. Ancak,
1 Sv : 100 rem
1 rem : 0.01 Sv
1 Sv : 1000 mSv
1 mSv : 1000 μSv eşitlikleri yazılabilir.
19 Nisan, 2014 17
Yıllık doz sınırları sağlığa zarar vermeyecek şekilde uluslararası standartlara uygun ola-
rak, kurum tarafından radyasyon görevlileri ve toplum üyesi kişiler için ayrı ayrı belirlenir.
Yıllık toplam doz aynı yıl içindeki dış ışınlama ile iç ışınlamadan alınan dozların toplamı-
dır. Kişilerin, denetim altındaki kaynaklar ve uygulamalardan dolayı bu sınırların üzerinde
radyasyon dozuna maruz kalmalarına izin verilemez ve bu sınırlara tıbbi ışınlamalar ve do-
ğal radyasyon nedeniyle maruz kalınacak dozlar dahil edilemez.
5 Temmuz 2012 tarihli Resmi gazetede yayınlanan’’Sağlık Hizmetlerinde İyonlaştırıcı
Radyasyon Kaynakları İle Çalışan Personelin Radyasyon Doz Limitleri ve Çalışma Esasları
Hakkında Yönetmelik ‘’gereğince Radyasyon kaynağı ile çalışan personelin maruz kalacağı
etkin doz, göz merceği ve tüm vücut için ardışık beş yıl toplamında 100 mSv’i, herhangi bir
tek yılda 20 mSv’i geçemez. Ayrıca ICRP -2007 tavsiyelerinde;
Görevli Halk
Yıllık Etkin Doz 20 mSv 1 mSv
Yıllık Göz 150 mSv 15 mSv
Eşdeğer
Cilt 500 mSv 50 mSv
Doz
Kol-Bacak 500 mSv 50 mSv
Yıllık doz limitleri Göz lensleri için 150 mSv/yıl

Deri 500mSv/yıl
Ekstremiteler 500mSv/yıl
Fetus dozu 1mSv/9 ay olarak belirtilmiştir.
Radyasyondan korunmanın temel prensipleri

Radyasyon konusunda birincil kavram “Her türlü radyasyon zararlıdır’’ prensibidir. Bu
kavramın herkes tarafından bilinmesi ve her zaman akılda tutulması gerekir. Ancak bu kav-
ramı objektif olarak değerlendirmek ve radyasyonun zararlarıyla yararlarını dengelemek
gereklidir. Çünkü, eğer sadece ilk başta söylediğimiz kavram yalın olarak düşünülseydi,
radyasyonun hiç bir türünü günlük hayatımızda kullanmamamız, hiç film çektirmememiz,
radyasyon bulunan yerde hiçbir kimsenin çalışmaması gerekirdi. Gerçekçi bir şekilde de-
ğerlendirildiği zaman da yararlarının, insanlar için getirdiği olanaklarının yadsınamayacak
derecede çok olduğu kolayca görülebilir.
Radyasyondan korunmanın gerekli olduğunun anlaşılması X-ışınının keşfi ile bir-
likte başlamaktadır. 1895 Yılında Wilhelm Roentgen’in X ışınını keşfinden hemen son-
ra 1896’da E. Thompson bir parmağını fazla dozda X-ışını ile ışınlayarak zararlı etkileri
araştırmıştır. 1902 Yılında Thomas Edison’un bir asistanı fazla X-ışınına bağlı olarak öl-
müştür. İlk defa 1913 yılında Alman Röntgen Işını Derneği tarafından emniyet kuralları
açıklanmış ve bunu 1915 yılında İngiliz kuralları izlemiştir. 1920 yılında radyum ışınlaması

nedeniyle ölümler bildirilmiş ve aynı yıl Fransa’da bir çalışma grubu oluşturulmuştur. 1925
yılında ilk uluslararası radyoloji kongresi toplanmış ve Radyasyon Birimleri ve Ölçümleriyle
İlgili Uluslararası Komisyon oluşturulmuştur. 1928 Yılında ikinci Uluslararası Radyoloji
Kongresi toplanmış ve Roentgen, radyasyon birimi olarak resmen kabul edilmiştir. Aynı
yıl ICRP (International Comittee on Radiation Protection, Uluslararası Radyasyondan
Korunma Komitesi) oluşturulmuştur. O yıldan beri radyasyon konusundaki doz limitle-
ri ICRP tarafından belirlenmekte ve bu değerler hemen bütün dünya ülkelerinde kabul
görmektedir. Bu doz limitleri gelişen teknoloji ve bilimsel veriler ışığında günümüze dek
sürekli azalarak gelmiş ve şimdiki halini almıştır.
ICRP, 1977 yılındaki 26 no’lu yayınında yeni kavramlar geliştirmiştir. ALARA şeklin-
de isimlendirilen kavram ‘’As Low As Reasonably Achievable’’ sözcüklerinin baş harflerin-
den oluşmuştur ve Türkçe’ye ‘’Mantıklı olarak alınabilecek, mümkün olan en az radyasyon
dozu alınmalıdır’’ şeklinde dönüştürülebilir. Bugün radyasyon söz konusu olan her alanda
hem çalışanlar ve hem de genel halk için, her zaman uyulması gereken bir kural haline gel-
miştir. ALARA prensibinin yanı sıra geliştirilen diğer kavramlar ise :
 Yararları, risklerinden fazla olmadıkça, hiç bir radyasyon ışınlaması pratiğe adapte
edilmeyecektir,
 Işınlama süresi, sosyal ve ekonomik faktörlerde göz önüne alınarak, olabildiğince mini-
mum düzeyde tutulacaktır,
 Özel koşullar için, her bireye özgü doz eşdeğeri önerilen sınırı aşmayacaktır.
Her türlü radyasyondan korunmada alınabilecek pratik önlemler şunlardır :
Süre: Alınan radyasyon dozu süre ile doğru orantılıdır. Radyasyon alanında çalışırken
alınacak radyasyon dozunu sınırlandırmanın en basit yolu çalışma süresini mümkün oldu-
ğu kadar kısa tutmaktır. Bunun başarılabilmesi için çalışmaya başlamadan önce maksimum
çalışma süresini öngören iyi bir çalışma programının yapılması ve bu programa da tam ola-
rak uyulması gerekir. Tehlike alanlarında yapılacak çalışmaların süresi, önceden hazırlanan
ve radyasyon alanı dışında yapılacak provalarla da kısaltılabilir.
Uzaklık: Radyasyon dozunun azaltılmasında önemli bir faktördür. Radyasyon kay-
nakları ile çalışılırken kaynağa ne kadar yakın bulunulursa, alınacak radyasyon dozu da o
kadar fazla olur. Özellikle nokta kaynaklar için radyasyonun şiddeti, kaynağa olan uzaklı-
ğın karesi ile ters orantılıdır. Yani, eğer kaynağa olan uzaklığı iki katına çıkartırsak alınan
radyasyon dozunu dörtte bire indirmek mümkündür.
D2 = D1 d12 / d22
D1 = Kaynaktan d1 uzaklığındaki ışınlama hızı
D2 = Kaynaktan d2 uzaklığındaki ışınlama hızı.
Zırhlama: Dış radyasyon tehlikesini önlemenin en önemli ve etkin bir yöntemi de
zırhlamadır. Zırhlama, radyasyon kaynağı ile çalışma arasına radyasyonu tamamen veya
tama yakın soğuracak veya şiddetini azaltacak nitelikte bir engelin konulmasıdır. Böylece,
19 Nisan, 2014 19
kaynağa yakın olarak daha uzun süreler çalışılması mümkün olur. Zırhlama, radyasyonun
tipine ve enerjisine göre çeşitli şekil ve kalınlıkta olur. Alfa ışınları bir kağıt veya vücut
derisi tarafından, beta ışınları 2.5 cm kalınlığında tahta veya 0.3 cm kalınlığında metal
tarafından durdurulmasına rağmen gama ışınları ancak çok miktarda kurşun veya beton
tarafından durdurulur. Öte yandan gama ışınlarının kurşunda absorbe olurken sekonder
x-ışınları meydana getirdiği de unutulmamalıdır.
Dikkat edilecek olursa yukarıda açıklanan bu pratik önlemlerin ALARA prensibi ile
çok yakından ilişkili olduğu anlaşılabilir. Ancak medikal uygulamalarda, korunma pren-
siplerini tam olarak uygulayabilmek her zaman mümkün değildir. Çünkü, defalarca vurgu-
lamaya çalıştığımız gibi birinci derecede önemli olan hastadır. Hastanın yararı söz konusu
olduğu zaman çalışan kendi korunmasından kısmen vazgeçebilmelidir. Dolayısıyla radyas-
yonla çalışma sadece prosedürleri rutin olarak uygulamak değil, zamana koşula, hastaya ve
gereklere göre davranış biçimi seçebilme ve özveri gerektirir.
Bu nedenlerle medikal alanlarda radyasyondan korunmanın geleneksel yöntemlerinin
yanı sıra aşağıdaki prensipler de göz önüne alınmalıdır:
 X-ışını veya radyonüklidlerle tanı veya tedavi, sadece diğer yöntemlerden daha fazla
hastaya yarar sağlayacak ise kullanılmalıdır.
 Radyasyon kullanılan tanı ve tedavi uygulamaları sadece bu işler için hazırlanmış özel
yerlerde gerçekleştirilmelidir.
 Uygulamaları gerçekleştirirken mevcut en iyi teknik kullanılarak, hastanın ve çalışanın
gereksiz radyasyon almamasına dikkat edilmelidir.
 Özellikle x-ışınlı uygulamalarda alanı daraltarak veya zırhlama kullanılarak gonadların
alacağı doz en aza indirilmelidir.
 Özellikle hamileler ve çocuklar için çalışma öncesinde konulan endikasyonlar yeniden
değerlendirilmelidir,
 Radyasyon kullanılan bütün yöntemler, hasta dışındaki bütün personele yapılacak ışın-
lamayı da en aza indirecek şekilde tasarlanmış olmalıdır.
Nükleer Tıp merkezlerinde açık radyonüklid kaynaklar için çekerocaklar veya eldiven-
li kutuların kullanılması, havalandırılmanın titizlikle kontrol edilmesi radyoaktif bulaşma
sorununu minimuma indirir. Genel olarak kolay temizlenen, absorbsiyon yeteneği olma-
yan ve toz tutmayan yüzeylere sahip malzemeler kullanılmalıdır. Bulundurulacak eşyalar
da en az sayıda ve en efektif şekilde olmalıdır. Bunların yanı sıra yüzeylerin kimyasal etki-
leşmeye girmeyecek cinsten olması; sıcaklık ve mekanik yıpranma gibi çevre şartlarının iyi
düşünülmesi; bozulma halinde onarımın çabuk olması da istenen özelliklerdendir.
Açık ve sıvı radyoaktif kaynaklarla çalışırken ortaya çıkabilecek en büyük tehlike bu-
laşma ya da başka bir ifadeyle radyoaktif kirlenmedir. Kontaminasyon adı da verilen bu
olay Nükleer Tıp Merkezlerinde kolaylıkla oluşabilir. Gerek kontaminasyonun ve gerekse
kaynaktan direkt olarak alınacak radyasyonun engellenmesi için bu gibi alanlarda çalışan
insanların dikkat etmesi gereken basit kuralları şöylece sıralayabiliriz.

 Personel radyasyon konusunda bilgili olmalıdır. Radyasyondan korkmak yerine onu en
zararsız ve en yararlı şekilde kullanmayı öğrenmeli, bilmeli ve her zaman da bildiklerini
geliştirmeyi düşünmelidir.
 Gerek tanı gerekse tedavi yöntemleri uygulanırken, çok sıkıcı olsa bile her seferinde
kurallar eksiksiz uygulanmalıdır.
 Uygulama için mümkün olan en az radyonüklid kullanılmalıdır.
 Kaynaktan mümkün olan en uzak mesafede ve en kısa sürede çalışılmalıdır.
 Radyoaktif solüsyonların hazırlanması işlemleri çekerocak veya eldivenli kutu gibi özel
ortamlarda yapılmalıdır.
 Radyoaktivitenin bulunduğu alanda herhangi bir şey içilmemeli, yenilmemeli ve koz-
metik kullanılmamalıdır.
 Personel, çalışma alanları ve kullanılan materyalin düzenli doz ölçümleri yapılmalıdır.
 Bakım sırasında hastanın yanında harcanan zaman mümkün olduğunca kısa olmalı ve
hasta ziyaretçileri için kısıtlamalar getirilmelidir.
 Hastanın kirli yatak takımları, giysileri ve küvet gibi malzemelerine eldiven ve ko-
ruyucu tulum giyildikten sonra dokunulmalı, eldivenler ve eller bol sodalı ılık su ile
yıkanmalıdır.
 Fazla miktarda idrar, kusmuk saçılması halinde hemen sağlık fizikçisi haberdar edilmeli
ve hiçbir yere çıplak elle dokunulmamalıdır.
Kaynaklar
1. IAEA Radiation Protection In Radıology
2. IAEA Basics Of Biological Effects Of Ionizing Radiation
3. IAEA Training Material on Radiation Protection
4. IAEA Radiation Units
5. Smith F.A ‘’A Primer Applied Of Radiation Physics’’
6. Bourne R. ‘’Digital Imaging’’
7. www.TAEK.gov.tr
8. Early PJ, Sodee DB. Prıncıples and Practıce of Nuclear Medicine. Second Edition, St Louis Missouri, Mosby
Year Book Inc ;30-35,1985.
9. Sorenson JA, Phelps ME. Physıcs ın Nuclear Medıcıne. Second edition ,Orlano Florida, Grune Stratton
Inc.;3-11,24-32,527,1987.
19 Nisan, 2014 21
RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ
R
adyoaktif element denilen bazı maddelerin atom çekirdeğinin kendiliğinden par-
çalanarak dışarı saldıkları hızlı parçacıklar (alfa, beta ve gama gibi ışınlar) ve elekt-
romanyetik dalga şeklinde taşınan fazla enerjileri “radyasyon” olarak adlandırılır.
Radyoaktif kelimesi, yayma anlamına gelen radyo ile sürekli anlamına gelen aktif keli-
melerinden oluşur. Bir maddenin atom çekirdeğindeki nötronların sayısı, proton sayısına
göre oldukça fazla ise; bu tür maddeler kararsız bir yapı göstermekte ve çekirdeğindeki nöt-
ronlar alfa, beta, gama gibi çeşitli ışınlar yaymak suretiyle parçalanmaktadırlar. Çevresine
bu şekilde ışın saçarak parçalanan maddelere radyoaktif madde denir.
Radyobiyoloji; iyonlaştırıcı radyasyonla canlı sistemler arasındaki etkileşimleri ve
canlı maddede oluşan fizikokimyasal değişiklikler ile bunların sebep olduğu hücre ölümü,
genetik mutasyonlar, kanser oluşumu gibi biyolojik etkilerin ortaya çıkışı arasındaki süre
boyunca gelişen olayların neler olduğunu araştıran bilim dalıdır.
Radyasyondan nasıl etkileniriz?

Memeli hücreleri radyasyona maruz kalınca hücrelerin tümü aynı şiddette etkilenmez.
Bergonie ve Tribondeau Kanunu (1906): Radyasyonun etkisi hücrelerin farklılaşma de-
recesi ile ters, bölünme hızı ile doğru orantılıdır.
- Daha az diferansiye hücreler, iyi diferansiye olanlardan radyasyona daha duyarlıdır.
- Hızlı bölünen hücreler radyasyondan daha çok etkilenir.
Hücreler radyasyona duyarlılıklarına göre gruplandırılırsa;

1. Çok duyarlı hücreler: Lenfositler, kırmızı kemik iliği hücreleri, mide ve bağırsak epitel
hücreleri, ve testis hücreleri.
2. Orta duyarlıkta hücreler: Epiderm hücreleri, tükürük bezi, göz dokuları, gelişmekte
olan kemik ve kıkırdak dokusu hücreleri.
3. Dirençli hücreler: Kas, sinir, olgun kemik, böbrek ve endokrin bez hücreleri en dirençli
hücrelerdir.

Radyasyonun canlı organizma üzerindeki etkileri
 Radyasyonun direkt etkisi; radyasyon etkisi ile oluşan olaylar zinciri radyasyon enerji-
sinin DNA veya bir enzim molekülü tarafından absorplanması ile başlar
 Radyasyonun indirekt etkisi; radyasyon enerjisinin DNA veya bir enzim molekülünün
içinde bulunduğu su ortamı tarafından absorplanması ile başlar.
ALARA prensibi “eşik doz olmaksızın risklerin dozla doğrusal arttığı“görüşüne dayanır.
Radyasyonun etkileri deterministik etkiler ve stokastik etkiler olarak sınıflandırılır.
Deterministik (nonstokastik) etkiler

 Genellikle etkilerin gözlenmediği bir eşik altı değeri vardır
 Doz artışı ile ciddi hasarlar oluşur.
 Radyasyon dozu ile bireysel etkiler arasında bir ilişki vardır.
 Katarakt, deride eritem, sterilite ve fibrozis vb. olaylar doza bağımlı olarak
gerçekleşebilir.
Stokastik etkiler
 Eşik değer yoktur. Stokastik etkilere tek bir hücrede meydana gelen hasarlar neden olur.
 Stokastik etkiler nedeniyle kanser olma olasılığının saptanmasında belirsizlikler vardır.
 Bulguların şiddeti radyasyon dozu ile bire bir ilişkili değildir. Meydana gelme olasılığı
doz ile artar, şiddet derecesi doz ile artmaz.
İyonizan radyasyonun hücredeki etki mekanizması

Radyasyon enerjisinin absorblanması ile biyolojik etkinin ortaya çıkması arasındaki
olaylar dört basamakta meydana gelir:
 Fiziksel basmak: 10-7—10-5 sn; radyasyon enerjisi maddeye transfer edilir, uyarılma
veya iyonlaşma meydana gelir
 Fiziko-kimyasal basamak: 10-4—10-3 sn; sekonder raeksiyonlar gelişir. Birincil türler
H3O+,OH ile; H,H2 ve O ile yer değiştirir.
 Kimyasal basamak: Saniyeler-saatler; oluşan ürünler (serbest radikaller) hem birbirleriyle
hem de ortamdaki diğer moleküllerle (proteinler, nükleik asitler) reaksiyonlara girerler
 Biyolojik basamak: Saatler-yıllar; hücre ve organizma ölümü olur. Etkilerin çoğu suyun
kompozisyonunun bozulmasından dolayı oluşur. Radyasyon ortamda OH ve H gibi
serbest radikaller oluşturur. O2 varlığında da radyasyon etkisi artar, H2O2 oluşur.
Radyasyonun biyolojik etkilerini nasıl gözlemliyoruz?

1. Akut etkiler: İlk 6 ayda meydana gelen değişiklikler
2. Subakut etkiler: 6-12 ayda meydana gelen değişiklikler
3. Kronik etkiler (karsinogenezis): 12 aydan sonra meydana gelen değişikliklerdir.
19 Nisan, 2014 23
Akut Radyasyon Sendromu
Radyasyona maruz kaldıktan saatler veya haftalar sonra oluşan çeşitli doku ve organ
hasarı ile tanımlanan klinik sendromlar grubudur
Etkiler ve bu etkilerin şiddeti, doz-doz hızı ve maruz kalma koşullarına bağlıdır ve bi-
reyden bireye değişir.
Evreler
1. Başlangıç fazı (prodrom): Radyasyona maruz kaldıktan sonra ~ 48 saate kadar olan
süredir. Bireyde yorgunluk ve mide bulantısı, iştahsızlık ve terleme olur.
2. Latent dönem : 48 saat - 2 veya 3 hf sonra
3. Semptomatik dönem : Hastalığın açıkça görüldüğü dönemdir.
6 ve 8 hf içinde
Radyasyona duyarlı hematolojik sistem hasarı, hemoraji (kanama) ve enfeksiyon
görülür.
Yüksek dozlarda gastrointestinal semptomlar ortaya çıkar.
Diğer semptomlar ateş, saç kaybı, bilinç bulanıklığı ve algılama bozukluğudur.
4. İyileşme dönemi: Eğer birey kurtulursa, birkaç hafta veya birkaç ay yaşayabilir.
Geç Somatik Etkiler

1. Kanser: Radyasyonun, kan formundaki dokuda, deri, kemik, akciğer, tiroid ve insan
bağ dokusunda kansere neden olduğu kanıtlanmıştır
- Bunun için minimum latent süresi 10 yıl veya daha fazladır.
- Radyasyonun neden olduğu lösemi ve kemik kanserleri istisna olarak maruziyetten
2-4 yıl sonra gözlenir.
2. Dejeneratif değişimler: Spesifik organlar ve organ sistemleri, radyasyonun geç sonucu
olarak hasar görebilir.
3. Yaşamı kısaltma: Yapılan hayvan deneylerinde radyasyonun yaşam süresini kısalttığı
gözlenmiştir.
Kaynaklar
1. International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of
Radiation Sources Internatıonal Atomıc Energy Agency, Vıenna, 1996. Safety Series No.15.
2. ICRP Publication 103: The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological
Protection.
3. Early PJ, Sodee DB. Prıncıples and Practıce of Nuclear Medicine. Second Edition, St Louis Missouri, Mosby
Year Book Inc ;30-35,1985.
4. Kıraç FS, Yüksel D. Radyasyon Biyolojisi. 2001.
5. Demir M. Nükleer Tıp Fiziği ve Klinik Uygulamaları, İstanbul, Bayrak, 2008.

SPECT VE PET UYGULAMALARINDA
RADYASYONDAN KORUNMA VE
DOĞRU DOZİMETRE KULLANIMI
Dr. Semra İnce
Radyasyonun etkileri
Deterministik etkiler
Doz-sonuç ilişkisi içinde olan ve nedene bağlı açıklanabilen etkilerdir. Radyasyona
bağlı ölüm, cilt yanıkları, kısırlık, katarakt gibi radyasyona bağlı geliştiğini kesin bildi-
ğimiz etkilerdir. Düşük dozlarda bu etkiler oluşmazken, eşik değer üzerinde doz alınırsa bu
etkilerin görülme olasılığı %100’e ulaşır.
Stokastik etkiler
Sitokastik; değişken, rastlantısal demektir. Sitokastik etkiler düşük dozlarda ortaya
çıkma olasılığı bulunan etkilerdir. Genetik etkiler ve kanser gelişimi bu etkilerdendir.
Etkinin ortaya çıkması için genelde eşik değer bulunmaz.
Radyasyon korunmasının hedefi

- Doku hasarına sebep olan deterministik etkileri önlemek,
- Stokastik etkilerin meydana gelme olasılıklarını kabul edilebilir düzeyde sınırlamaktır.
Doz-etki ilişkisinin tipine yönelik iki farklı görüş vardır

1. Eşikli model: Düşük doz radyasyonun belli bir eşik değerine ulaşana dek zararlı etkisi
yoktur.
2. Lineer-eşiksiz model: Her türlü iyonizan radyasyon, dozu ne olursa olsun kansere
neden olabilir. Radyasyon riski sıfırdan başlar ve doz ile lineer artış gösterir.
Düşük doz radyasyonun etki mekanizması ve risk düzeyi belirlenemediği için, kamu
politikası olarak, toplumu zararlı etkilerden korumak amacıyla Lineer eşiksiz model be-
nimsenmiştir. Bu nedenle tüm doz seviyelerindeki radyasyondan korunmak gerekir.
Pratikte yapılabilen, makul, en az dozun verilmesi gerekli;
ALARA ……As Low As Reasonably Achievable
19 Nisan, 2014 25
• Radyasyon kaynağı ile ilgili uygulamalar
• Fiziksel ortamın uygun hale getirilmesi
• Tekrardan kaçınma
• Algoritmik yaklaşım
• Yetkisiz kişilerin çalışmamaları
• Periyodik eğitim
Nükleer tıp’ta kimler radyasyondan korunmalı?

• Hasta
• Hasta yakını
• Çalışan personel
• Halk
Radyasyondan korunmada temel prensipler

a) Uygulamanın gerekçelendirilmesi (Justification): Net fayda sağlamayan hiçbir rad-
yasyon uygulamasına izin verilmemelidir.
b) Optimizasyon (ALARA): Radyasyona maruz kalmaya sebep olan uygulamalarda,
mümkün olan en düşük doz verilmeli, zararlı etkiler mümkün olan en alt seviyeye
indirilmelidir.
c) Limitasyon: Alınmasına izin verilen dozlar sınırlandırılmalı, ICRP’nin belirlediği doz
limitleri aşılmamalıdır.
Radyasyona karşı korunmada ana fikir, tahammül edilebilen (tolere edilebilen) dozları
bilmek ve radyasyon çalışanları ile çevre halkının bunun üstünde doz almasını önlemektir.
Uluslararası Radyolojik Korunma Komisyonu (ICRP) tarafından Müsaade
Edilebilir Maksimum Doz (MMD), bir insanda ömür boyunca hiçbir önemli vücut arazı
ve bir genetik etki meydana getirmesi beklenmeyen iyonlaştırıcı radyasyon dozu olarak
tarif edilir.
ICRP’nin önerilerine göre; doz maruziyetinin (exposure) başlıca 3 kaynağı vardır:
1. Mesleki maruziyet: radyasyon çalışanları için MMD sınırı olarak, birbirini takip eden
beş yılın ortalaması 20 mSv’i geçemez (yılda en fazla 50 mSv). Göz lensi 150 mSv/yıl,
cilt/ekstremite 500 mSv/yıl olarak belirlenmiştir.
2. Halk maruziyeti: toplum üyesi diğer kişiler (halk) için sınır 1 mSv’in altında tutul-
maktadır. Göz lensi 15 mSv/yıl, cilt/ekstremite 50 mSv/yıl’dır.
3. Medikal maruziyet; Yapılan tıbbi tetkik ve tedavilerden alınan radyasyon dozudur.
Hamile personel; ICRP’ye göre hamilelikte fetus dozu 5 mSv olarak sınırlanmıştır.
Gebelik süresince her ay radyasyon dozu kontrolü yapılır. Aylık sınır 0.5 mSv’tir.

Radyasyon alanlarının sınıflandırılması
Maruz kalınacak yıllık dozun 1 mSv değerini geçme olasılığı bulunan alanlar radyasyon
alanı olarak nitelendirilir ve radyasyon alanları radyasyon düzeylerine göre sınıflandırılır:
1. Denetimsiz Alanlar: Halka açık alanlar, refakatçiler ve ziyaretçilerin serbestçe dolaşabildiği
alanlardır. Radyoaktif madde içeren materyal ya da kaynak ve radyoaktif madde almış olan
hastalar bu alanlarda dolaşamaz. Radyasyon doz hız seviyesi 1 micSv’den fazla olmamalıdır.
2. Gözetimli Alanlar: Yıllık müsade edilen dozun 3/10’una kadar (<6 mSv ) radyasyon
dozuna maruz kalma ihtimali olan alanlardır. Kişisel doz ölçümünü gerektirmeyen fa-
kat çevresel radyasyonun izlenmesini gerektiren alanlardır.
3. Denetimli Alanlar: Radyasyon görevlilerinin giriş ve çıkışlarının özel denetime,
çalışmalarının radyasyon korunması bakımından özel kurallara bağlı olduğu ve gö-
revi gereği radyasyon ile çalışan kişilerin yıllık doz sınırlarının 3/10’undan fazla (>6
mSv) radyasyon dozuna maruz kalabilecekleri alanlardır. Bireysel monitörizasyon ge-
rektirir. Radyoaktif ikaz yazı ve amblemleri konur. Bu alanlara giriş görevli personel
dışında kısıtlanmalıdır. Mesleki korunma ve güvenlik önlemleri alınmalıdır (uygun
ekipman,kıyafet, duş, lavabo). Sürekli durulmaması gerekir.
Denetimli alanlarda çalışırken;

• Kontaminasyonu önleyecek uygun kıyafet ,
• Tek kullanımlık eldiven kullanılmalı.
• Yeme/içmeden veya eve gitmeden önce lab. kıyafeti değiştirilmeli ve eller yıkanmalı.
• Eller tek kullanımlık kağıt peçete ile kurulanmalı
• Açık kaynaklar ve radyoaktivite içeren enjektörler kurşun kaplarda taşınmalı, kullanıl-
mayan dozlar sıcak odaya günün sonunda geri gönderilmeli.
• Personel açık ve yüksek aktiviteli kaynaklarla (jeneratör) yakın temasta geçirdiği zama-
nı en aza indirgemeli.
Nükleer Tıp’ta radyasyona maruz kalma yolları

1. İnternal Işınlama: Radyoaktif maddeler; ağız yoluyla, solunum ile ve cilt üzerindeki
yara ve çizikler ile vücuda girer ve iç ışınlama yapar.
2. Eksternal Işınlama; Hasta, enjektör, vial ve atıkların neden olduğu ışınlamadır.
Nükleer Tıp personeli için en fazla radyasyona maruz kalınan durumlar:
 RF hazırlama, taşıma ve uygulama
 Doz kalibratöründe aktivite ölçümü
 Anamnez alma
 Radyoaktif hastayı tutma, kaldırma, taşıma
 Treadmill yanında durma
 Kazalar ve kontaminasyon
19 Nisan, 2014 27

Hasta idrarı, kusmuğu

Radyoaktif atıkların toplanması

BT’den kaynaklanan X ışınları
Radyoaktif kontaminasyon nedenleri

• Radyoaktif maddenin dökülmesi
• Enjeksiyon esnasında sıçrama, damlama
• Tedavi hastasının acil operasyona alınması
• Tedavi hastasına otopsi yapılması
• Hayvanlarla yapılan deneysel çalışmalar
Kontaminasyonu önlemek için; daha RF kutusunu açarken

kontaminasyon
içerik,
aktivite,
hasar yönünden incelenmelidir.
• İş bittikten sonra eller mutlaka yıkanmalı,
• Açık kaynakla çalışırken cilt kesik ve yaralanmaları mutlaka kapatılmalı,
• Sıçrama riskine karşı gözleri korumak gereklidir (gözlükle veya transparan kabin camı-
nın arkasında çalış).
Yüzey Dekontaminasyonu
• İlgili personel kontrolünde yapılır.
• RF dökülen alan belirlenir.
• Kurulama kağıdı ile üzeri kapatılır.
• Kontamine alan periferden santrale doğru silinir.
• Kontamine kağıt radyoaktif çöpe atılır.
• Dekontaminasyon materyali (deterjan, sabun vs.) kullanılabilir.
• GM sayacı ile dedeksiyon yapılır.
• Başarılı olunamazsa, o bölge, kontaminasyon ortadan kalkıncaya kadar kontrollü alan
statüsüne sokulur.
Cildin Dekontaminasyonu
• Kontamine giysi ve eşyalar çıkarılır.
• Kontamine bölge sabun ve ılık suyla yıkanır.
• Tırnak altlarının temizlenmesine özen gösterilmeli.
• Tırnak fırçası kullanılabilir ama derinin zarar görmemesine dikkat edilmeli.
• Yüksek dozda kontaminasyona maruz kalındıysa dekontaminasyon deterjanı kullanılabilir.

Radyasyondan korunma önlemleri
• Radyonüklidin cinsine ve kimyasal özelliklerine,
• Kullanılan aktiviteye,
• Uygulanan prosedüre göre değişir.
Lineer Enerji Transferi (LET): iyonize radyasyonun kat ettiği yolun birim uzaklığı
başına neden olduğu enerji salımıdır.
LET artıkça, radyasyonun zararlı etkileri de artar.
 X ve gama ışınları ---- >düşük LET
 Alfa parçacıkları ve nötronlar ------> yüksek LET
• Çalışanlar radyasyondan korunma kurallarına uymalı,
• Uygun ve düzenli dozimetre kullanmalı,
• Koruyucu ekipman ve kıyafet kullanmalıdır.
Aşağıdakilerin radyasyonla çalışılan alanlarda yapılması tehlikeli ve yasaktır:
 Yeme / İçme ; Yeme veya içme testin bir parçası değilse, RF’lerin kullanıldığı alanda yi-
yecek, içecek bulundurulmaz. Yiyecek ve içecekler RF ile aynı buzdolabına konulmaz.
Hasta yakınları veya bekleme salonundaki hastaların yiyip içmesinde sakınca yoktur.
 Sigara
 Kozmetik kullanımı
Radyasyondan korunmada temel kurallar

• MESAFE; Mümkün olduğu kadar uzaktan
Mesafeye dikkat etmek radyasyondan korunmanın en etkin ve ucuz yoludur. Alınan
dozun %75’i hasta ile < 2 m mesafede geçen süreden kaynaklanır! Radyasyon kaynağına
yaklaştıkça maruz kalınacak radyasyonun şiddeti artar. Radyasyon dozu kaynağa olan me-
safenin karesiyle ters orantılı olarak değişir.
Doz hızı  1/(d)2
Radyasyon dozunu azaltmak için;
1. RF viallerini kurşun kap içinden çıkarınca maşa ile tutmalı,
2. Çekim sırasında hastadan uzak durmalı,
3. Çekim odalarının boyutları büyük olmalı,
4. Flood fantom hazırlamada ve kardiyak çalışmalarda en yüksek radyasyon dozu
alınmaktadır.
5. Enjektör pozisyonu 450 ile %84 korunma sağlanır.
• ZAMAN; Mümkün olduğu kadar az süre
Bir radyasyon kaynağından alınan radyasyon dozu kaynak yakınında bulunma süresiy-
le doğru orantılıdır. Kaynak yakınında çalışma sürelerinin azaltılmasıyla alınan radyasyon
dozu da aynı oranda azalmış olacaktır
Doz= Doz Şiddeti x Zaman
19 Nisan, 2014 29
1. Radyasyon ile çalışma süresi mümkün olduğunca kısa olmalıdır.
2. RF hazırlama ve uygulamada deneme –yanılma yöntemi uygulanmamalıdır.
3. Teknisyenler hastaya yakın temasta bulundukları zamanı en aza indirgemeliler.
• ZIRHLAMA; Koruyucu bariyerler ile çalış
Yüksek yoğunluklu maddelerden yapılmış malzemeler özellikle X ve gama ışınlarına
karşı etkili bir korunma sağlarlar. Radyasyonun tipine ve enerjisine göre zırhlama mater-
yali de değişiklik gösterir:
 Alfa parçacıkları; Kağıt
 Beta parçacıkları; Aliminyum
 X ve gama ışınları; Kurşun ile durdurulabilir.

1. Radyoaktif kaynak ve vial etrafına kurşun şilt,
2. Enjektör etrafına kurşun şilt,
3. RF dolu enjektörler taşıma kabında taşınmalı,
4. RF hazırlamada göğüs koruyucu,
5. Kurşun giysiler (önlük, eldiven, gözlük, tiroid koruyucu)
6. Hasta ile operatör arasına kurşun paravan,
7. Beta yayan RN ler için vial etrafına kauçuk şilt
8. Binaların zırhlanması
Kurşun önlük: Pratikte en çok 0,50 mm kurşun eşdeğeri koruyucu önlükler kullanılır.
1 mm önlükler daha iyi korudukları halde oldukça ağırdır. Kurşun koruyucuların içerisin-
deki kurşun tabakalarının çatlama riski nedeniyle kurşun önlükler katlanmamalı, saklanır-
ken askıya asılmalıdır.
Sıcak Odada Uygun Koşullar Sağlanmalı:

• Koruyucu giysiler (Kıyafet, eldiven, maske, bone),
• Kurşun enjektör kılıfı,
• Kurşun çöp,
• Radyoaktif materyali uzaktan tutmaya yarayan forseps,
• Personel ve alan monitörü,
• Kontaminasyon monitörü (survey metre),
• Dekontaminasyon kiti,
• Radyasyon uyarı işaretleri.

Klinik olarak alınacak önlemler
• Personel ışınlamasının ana kaynağı hastadır !
• İşlem sonrası 6-8 saat hasta ile personelin teması azaltılmalı,
• Erişkin aile bireyleri için kısıtlamaya gerek yoktur (0.1-0.2 mSv),
• Genel durumu kötü hastalar için “tekerlekli sandalye” kullanılmalı,
• Hamile personel görevlendirilmemeli,
• Personel rotasyonu yapılmalı,
• Eğitim çok önemli.
Personel doz izleme hizmetinin amaçları

1- Personelin maruz kaldığı kişisel radyasyon dozlarının maksimum müsaade edilen sevi-
yenin altında tutulabilmesi için, alınan dozları ölçmek ve kayıtlarını tutmak,
2- Personele, radyasyon bakımından sağlığının korunduğu güvencesini vermek,
3- Kuruluş ve personel arasındaki fazla doz alma anlaşmazlıklarında kanuni koruma ola-
nağı sağlamak amacıyla yürütülmektedir.
• Bireysel Dozimetre; radyasyon kaynakları ile çalışan kişilerin maruz kaldığı radyas-
yon dozu miktarının belirlenmesi için kullanılan kişisel izleme cihazıdır.
• Alan Monitörü; radyasyon kaynakları etrafındaki çalışma alanlarında mevcut radyas-
yon seviyelerinin periyodik veya sürekli tayininde kullanılır. Önleyici bir tedbir olup, o
andaki radyasyon şiddetinin ölçümüdür.
Personel Dozimetresi
 Tüm vücut dozunun belirlenmesinde kullanılanlar
1. Film (badge) dozimetre; Plastik taşıyıcı içine yerleştirilen özel dozimetre filminin za-
man içinde aldığı ve banyo sonrası ortaya çıkan dozu saptar. AgBr iyonları içerir. Beta,
gama ve X ışınlarını ölçer. Sıcaklık ve nem gibi çevre şartlarından oldukça fazla etkilen-
mesi, anında değerlendirme yapılamaması ve işlem parametrelerinin fazlalığı dezavan-
tajlarıdır. Tekrar kullanılamaz.
2. TLD (Termolüminesans dozimetre) ; Lityum florid kristali ışına maruz kalınca
enerjiyi absorbe eder ve eksite olan elektronlar kristal içinde saklanır. Kristal ısıtılınca
yüksek enerjili elektronlar yakalandıkları tuzaklardan kurtularak normal konumlarına
geri dönerken, görünür ışık yayar. Foton çoğaltıcı tüp tarafından ölçülen ışık oranlana-
rak her bir kristalin aldığı doz saptanabilir. Bu lüminesans ışık şiddetinin ölçülmesiyle
absorplanmış radyasyon dozu ölçülebilmektedir. Yayınlanan ışık miktarı kullanılan
maddenin cinsine ve iyonlaştırıcı radyasyondan absorblanan enerji miktarına bağlıdır.
Daha duyarlı ve doğru olarak >5 mR dozlar ölçebilir. Isı ve nemden etkilenmez ve 3 ay
süreyle kullanılabilir. Sonraki kullanımlar için tekrar ısınma imkanı vardır.
19 Nisan, 2014 31
3. OSL (Optik uyarmalı lüminesans) dozimetre; çalışma prensibi TLD’ye benzer.
Tuzaklardan elektronları kurtarmak için ısı yerine ışık kullanılır.
4. Cep kalem dozimetreler (İyon odalı dedektörler); okunması için işleme tabi tutul-
masına gerek yoktur, doğrudan okunabilir.
5. Alarmlı elektronik dozimetreler; alınan dozlar anında hiçbir işlem gerekmeden gös-
tergesinden okunur. Doz veya doz hızı değerleri belirlenen değeri aşınca ses ile uyarı
verir. İçinde yarı-iletken dedektörler bulunur. Bu dozimetreler, alınan doz değerlerinin
yüksek olduğu iş sahalarında film, OSL veya TLD ile birlikte kullanılır.
 El dozu belirleme dozimetreleri
1. TLD yüzük veya bilek dozimetre
2. Film (badge) dozimetre
Dozimetre kullanılmasında dikkat edilecek hususular

• 24.03.2000 tarih ve 23999 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan TAEK Radyasyon
Güvenliği Yönetmeliğinin 21. Maddesi gereğince, “yıllık dozun, izin verilen düzeyin
3/10’unu aşma olasılığı bulunan alanlarda görev yapan kişilerin, kişisel dozimetre kul-
lanması zorunludur”.
• Dozimetre kullanmayan, bulundurmayan kuruluşlara karşı TAEK’in yaptırımları olup,
lisansın iptali bile söz konusu olmaktadır.
• Dozimetreler çalışma önlüğünün üst cebine, yakaya veya kemere (dozimetre öne gele-
cek şekilde) klips ile takılarak tüm vücudu temsil eden radyasyon dozunun ölçülmesi
sağlanır.
• Dozimetrenizi radyasyon alanı içerisinde kullanın
• Dozimetrenizi düzgün ve doğru bir şeklide takın
• Dozimetrenin size ait olup olmadığını ve kullanım periyodunu kontrol edin
• Dozimetrenizi kaybettiğiniz zaman, derhal kuruluşunuzun Radyasyon Sağlığı Güv.
Uzmanına ya da bir üst amirinize haber verin. Kaybetmiş olduğunuz dozimetreyi tek-
rar bulsanız dahi haber vermeyi unutmayın.
• Dozimetrenizi etkileyecek, zarar verebilecek her türlü şeylerden ve kimyasallardan
uzak tutun
• Çalışmanız bittikten sonra dozimetrenizi, radyasyondan uzak, güvenli bir alanda
saklayın
• Dozimetrelerinizi, yeni periyot dozimetreler elinize ulaşıncaya kadar kullanın
(Dozimetri hizmeti 2 aylık periyotlarla verilmektedir).
• Kullandığınız eski dozimetrelerinizi Radyasyon Sağ. Güv. Uzm. ya da bir üst amirinize
zamanında teslim edin.
• Dozimetreye hasar vermeyin, hiçbir şekilde açmaya çalışmayın
• Dozimetreyi evinize ya da başka bir yere götürmeyin
• Dozimetreyi kullandığınız esnada önüne metal cisimler koymayın (anahtar, isimlik)

• Radyasyon alanı içerisinde dozimetreyi unutmayın. Dozimetreler, çalışma saatleri dı-
şında radyasyondan uzak bir alanda muhafaza edilmelidir.
• Kendinize X-ray grafi, BT çektirirken dozimetreyi yanınızda taşımayın. Röntgen çek-
tirirken dozimetre kullanıldığında, söz konusu doz kişinin görevi gereği maruz kaldığı
dozu temsil etmez.
• Kurşun önlük kullanılıyorsa, tüm vücudun maruz kaldığı dozun ölçülebilmesi için do-
zimetre önlüğün altına takılmalıdır. Dozimetrenin kurşun önlük dışında taşınması du-
rumunda, kurşun önlük dışında kalan vücut kısımlarının (tiroid, göz lensi, eller) aldığı
dozlar ölçülmüş olur.
PET uygulamalarında radyasyondan korunma

Tc 99m’in 140 keV fotonlarıyla kıyaslandığında PET radyonüklidlerinin 511 keV’lik
daha yüksek penetrasyona sahip fotonları daha sıkı korunma tedbirleri gerektirir.
PET/BT’de nelere dikkat etmeli?

• PET:
Hasta dozu
Personel dozları
Komşu alanlardaki dozlar
Sıcak odada daha kalın zırhlama gerekir.
• BT:
Hasta dozu
Oda içine ve dışına saçılan X- ışınları (scatter)
Konvansiyonel Nükleer Tıp yöntemlerine göre daha yüksek personel ve hasta dozu söz
konusudur.
PET teknisyeninin yıllık ortalama dozu < 5 mSv’dir. Çalışma başına ortalama 30-
50 micro Sv doz alınır. Yıllık 20 mSv max doza ortalama 400 uygulama ile ulaşılabilir.
Tecrübesiz teknisyenler tecrübelilerden 4 kat fazla doza maruz kalır !
PET/BT teknisyen ve hasta dozları

NT-Teknisyeni Hasta
Çalışma
(rad/çalışma) (rem/çalışma)
Parmak: 0.20
PET/BT 1,5
Göğüs: 0.02
Parmak dozu dozimetrenin nereye takıldığına göre değişir. İdeal olan işaret parmağı-
nın en ucuna takılmasıdır. İşaret parmağının en ucuna takılması diğer bölgelerine göre 2-5
kat daha yüksek ölçüm verir.
19 Nisan, 2014 33
Kurşun önlükler yaklaşık 0.5 cm kurşun eşdeğeri koruyuculuk sağlar. 120 KeV altında
ciddi koruma sağlarken, 511 keV annihilasyon fotonları için faydasızdır. Hatta gereksiz
güven hissi zararlı olabilir !
PET/BT personelini koruyucu önlemler

• Hastaya eşlik ettiğin süreyi en aza indirge
• Hastaya tuvalete ya da çekim odasına giderken eşlik etme
• Hastayı ayrı bir odada tut
• Hastayla konuşmak için mikrofon-diafon sistemi kullan
• Bekleme odasında ve çekim sırasında hastayı izlemek için kamera sistemi kullan
• Çekimi hastanın yanında durarak gantry’den yönetme
• Enjeksiyondan önce anamnez al (boy, kilo vs), hastaya çekim prosedürünü anlat
Hasta PET ünitesini terk ettiği andan itibaren

• Hasta yakınlarıyla temasta kısıtlama yok
• Çocuklar PET/BT ünitesinde hastaya eşlik etmeyecek, fakat çekim sonrası temas
serbest
• Enjeksiyon sonrası ilk 12 saatte infantlarla yakın temas süresini azalt
• 15-26 saat toplu taşıma aracı kullanma
Kaynaklar
1. Max H. Lombardi. Radiation Safety In Nuclear Medicine, 2nd ed. New York, 2007.
2. International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of
Radiation Sources Internatıonal Atomıc Energy Agency, Vıenna, 1996. Safety Series No.15.
3. Applying Radiation Safety Standards in Nuclear Medicine Jointly sponsored by IAEA.Safety Reports Series
No.40.
4. ICRP Publication 103: The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological
Protection.
5. IAEA, Training in radiation protection and the safe use of radiation sources. Safety Reports Series Bo.20,
Vienna,2001.

GAMA KAMERA VE PET ÇALIŞMA
PRENSİPLERİ
Gama kameralar ve çalışma prensipleri

Nükleer Tıp alanında kullanılan sistemler sayım ve görüntüleme sistemleri olmak üzere iki-
ye ayrılırlar. Sayım sistemleri ,in vitro uygulamalarda olduğu gibi insan vucudundan alınan kan
örneklerinin hazırlanan ilaç radyoaktif madde bileşimi ile beraber kullanılırlar. Görüntüleme
sistemleri tetkik edilecek organa göre seçilen radyofarmasötiğin radyokatif bir izotop ile kimya-
sal olarak hastaya verilmesi ve kaynak hale gelen organdan çıkan ışınların dedekte edilmesi pren-
sibine göre çalışırlar. Görüntülemede amaç hastaya asgari miktarda verilen radyoaktif maddenin
etkin bir şekilde dedekte edilmesi ve organdaki en küçük ayrıntıların dahi görüntülenmesidir.
İlk görüntüleme sistemi olan Lineer tarayıcılar hastadaki izotop dağılımını hareket eden
dedektörn organdan salınan ışınları nokta nokta dedekte etmesi prensibine göre çalışıyordu.
Bütün organın taranması için gereken sürenin çok fazla olması ve mekank zorluklar
nedeniyle günümüzde yerini, Hal Anger tarafından geliştirilen Gama Kameralara bırakmış-
lardır.Gama kameralar organın her noktasından salına ışınların aynı anda kayıt edilmesiyle
tarayıcılara göre çok üstünlük sağladılar.Organın çeşitli yerlerinden alınan ilave görüntülerle
(anterior, posterior, lateral vs) teşhis doğruluğu sağladılar. Gama Kameraların önemli bir üs-
tünlüğü de, statik görüntüleme yanında bir organ veya damarsal yapıdaki izotop hareketinin
zamana bağlı değişiminin görüntülenebildiği dinamik çalışmaların da yapılabilmesidir.
19 Nisan, 2014 35
Gama Kameralar genel olarak bir dedektör ,sinyal işleme ve kayıt ünitelerinden
oluşurlar. Kaynak hale gelen organdan çıkan gama ışınları her yöne doğru hareket eder.
Dedektörün önünde bulunan kolimatör, sadece belli yönde gelen fotonların geçmesine
izin verir.Kolimatörden geçen fotonlar çok ince kalınlıklta olan disk şeklindeki (NaI-Tl)
kristalinde durdurularak sintilasyon fotonlarını meydana getirir. Dedektör olarak katı bir
ortamın seçilmesi dedeksiyon etkinliğini önemli ölçüde artırır.
Kristal üzerine çarpan gama ışınları Fotoelektirk ve compton olayları ile durdururlurlar
ve oluşan elektronlar kristal atomları ile etkileşerek iyonizasyon ve uyarılmalar sonucu sin-
tilasyon fotonları meydana gelir. Bu fotonlar kayıt ünitesine gidecek olan voltaj pulslarının
ilk halini oluşturacak fotoçoğaltıcı tüplerde durdurulurlar. Birçok fotoçoğaltıcı tüp ön
yüzeyi kolimatöre bağlanan kristalin diğer yüzeyi üzerinde sıkı bir şekilde terleştirilmiştir.
Sintilasyon fotonları sayı olarak çok fazla ancak enerjileri düşüktür.Kristal yüksek enerji-
li bir fotonu çok sayıda alçak enerjide fotonlara çeviren bir yükselteç olarak görev yapar.
Düşük enerjili sintilasyon fotonları tüp katotunda elektronlara dönüşürler ve tüp çıkışında
voltaj pulsları elde edilir. Bu pulslar kayıt ünitesinde görüntüyü meydana getirecek şekilde
elektronik devrelerde işlenirler.

Gama Kameralarda dedeksiyon etkinliği yani görüntüyü meydana getiren foton sayısının
kaynaktan salınan foton sayısına oranı, kullanılan radyoaktif maddenin aktivite ve enerjisi-
ne bağlıdır. Ayrıca kristal boyutlarına, kolimatör yapısına ve sistem elektroniğine de bağlıdır.
Ayırma gücü veya rezolüsyonun yüksek olması gama kamerada aranan önemli bir özelliktir.
Rezolüsyon,organda birbirine ne kadar yakın ayrıntıların görüntüde ayrı ayrı detaylar olarak
elde edilebileceği demektir. Bu önemli parametre en fazla kolimatör tarafından etkilenir.
Kolimatör
Gama Kamerlarda kolimatörler, organdan gelen ışınları de-
dektöre yönlendirmek ve harici ışınları durdurmak amacıyla
kullanılırlar. Kolimatörler kaynaktaki aktivite dsğılımını kristale
yansıtır. Genellikle kurşun tercih
edilir. Atom numarası yüksek
olduğu için gama ışınlarını kolay
absorbe eder. Kolimatör içinde
bışınların geçişine izin veren
delikler vardır. Delikler yuvar-
lak veya köşeli olabilir.Deliklerin arasındaki kalınlığa septa
denir. Septa kalınlığı da kullanılan radyonüklidin enerjisine
göre ince veya kalın olarak dizayn edilir.
Genel olarak Kolimatörler çok kanallı ve tek delikli
olmak üzere ikiye ayrılırlar. Çok kanallı olanlar kalannalrı birbirine paralel, birbirine yak-
laşan (konverjan) ve uzaklaşan (diverjan) olmak üzere üç çeşittir.
19 Nisan, 2014 37
Kolimatör çeşitleri
a. Pinhol Kolimatör: Kurşun, tungsten gibi maddelerden yapılır. Kaynaktan çı-
kan gama ışınları kolimatörün uç kısmında bulunan ufak bir delikten geçtikten sonra
görüntüyü kristal üzerinde ama ters çevrilmiş olarak meydana getirir. Pinholün çapı 4-8
mm kadardır. Uzaysal rezolüsyonu iyşi olup tiroid ve göz gibi küçük objelerin görüntülen-
mesinde kullanlır.
b. Paralel delikli kolimatör: Birbirine paralel çok sayıda kanal içerir. Paralel kanalları
birbirinden ayıran septalar görüntülecek radyonüklidin enerjisini durdurmaya yetecek
kalınlıkta seçilir. Alçak enerji izotopları yüksek enerjili kolimatörler ile kullanlırsa
yüksek enerjili ışınları durdurmak için kalın yapılan septalar kameranın sayım etkinliğini
azaltacaktır. Aynı şekilde, alçak enerji kolimatörleri hiçbir zaman yüksek enerji izotopları ile
kullanılmamalıdır. Bu görüntü kalitesinin bozulmasına ve görüntünün bulanıklaşmasına
neden olur. Kolimatör kalanllarının boyu da oldukça önemlidir.
Kanal boyu uzun olan kolimatörlerde kanallara paralel gelmeyen ışınlar ilk etkileş-
tiği septadan geçebiliyorsa aynı doğrultudaki diğer septadan zayıflatarak durdurulabilir.
Paralel hol kolimatörler ile görüntülemeye başlamadan önce hastaya mümkün olan en
yakın mesafe alınmalıdır. Aksi halde görüntüde bulanıklık etkisi oluşacaktır. Paralel hol
kolimatörler de kendi arasında sınıflandırılırlar.
*Yüksek Rezolüsyonlu kolimatörler: Görüntüde uzaysal rezolüsyonun önemli olduğu durum-
larda kullanılırlar.Dar çaplı ve uzun deliklerden yapılır. Statik görüntülemede kullanılır. Dinamik
çalışmalarda ise delik çapı büyük olan yüksek hassasiyet kolimatörleri tercih edilmelidir.

*Yüksek hassasiyet kolimatörleri: Kısa sürede yüksek sayım toplanmasının amaçlan-
dığı özellikle dinamik çalışmalarda kullanılır.
Kanalların boyu kısa çapları geniştir.
*Genel Amaçlı Kolimatörler: Hem rezolüsyon
hemde sayım veriminin yüksek istendiği çalışma-
larda kullanılır. Kanal boyu ve çapı diğer iki koli-
matör çeşidi arasında bir değerdedir.
Fotoçoğaltıcı tüpler
Sintilasyon fotonları ışık geçirgen tabaka yardımıyla fotoçoğaltıcı tüpün fotokatotuna
doğru yönlendirilirler. Bu yüzeye çarpan sintilasyon fotonları fotoelektrik olay ile durdu-
rularak elektronları oluşturur. Meydana gelen elektronlar katot ile ilk hızlandırıcı elektrot
arasına uygulanan artı gerilim etkisiyle bu elektrota doğru yönelirlerve ona çarparak yeni
elektronların oluşmasını sağlarlar. Herbir elektrotta hızları ve sayıları artan elektronlar so-
nuçta tüp anotunda voltaj pulsu oluştururlar.Bu pulsların büyüklüğü kristale çarpan gama
foton enerjisiyle orantılıdır.
Gama Kameralar dedektör sayısına bağlı olarak tek dedektör ve çift dedektörlü sis-
temler olmak üzere de sınıflandırılırlar. Günümüzde kullanılan gama kameraların büyük
bir çoğunluğu çift dedektörlü sistem olarak tasarlanmıştır. Bu şekilde hasta çekim süresi
kısalmakta ve aynı anda hastaya ait farklı görüntüler alınabilmektedir.
19 Nisan, 2014 39
Çift dedektörlü farklı gama kamera tasarımları
PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) sistemi ve çalışma prensipleri

Pozitron salıcıların tıbbi görüntülemede ilk kullanımı 1950’li yıllara dayanmaktadır.
Sweet ve Wren adlı iki araştırıcı kendi ekipleri ile birlikte birbirlerinden bağımsız olarak
insan beyni görüntülerinin elde edildiği ilk tarayıcıları geliştirmişlerdir. Bu cihaz karşı-
lıklı yerleştirilmiş iki adet NaI(Tl) tabanlı dedektörden oluşuyordu. 1962 yılında ise ilk
çoklu dedektör sistemi geliştirilerek iki boyutlu görüntüleme yapılabilmiştir. Bilgisayar
rekonstrüksiyon algoritmasının gelişmesine paralel olarak Michael E. Phelps tarafından
ilk bilgisayar destekli PET (PETT-1, Pozitron Emisyon Transaksiyal Tomografi) 1973’de
geliştirilmiştir. Elde edilen görüntülerde diğer tomografik kesitlerin de izlenmesi olanaklı
olduğundan transaksiyal deyimi isimlendirmede sonraları kullanılmamıştır.
NaI(Tl) dedektörleri tartışılmaz avantajlarına rağmen, 511 keV enerjili annhilasyon

fotonlarını soğurmada yeterince etkin değildir. Bu nedenle 1975‘de PET sistemlerinde
bizmut germanat (BGO) kristal kullanılmaya başlanmıştır. Klasik PET tarayıcılarında bir
önemli gelişme de 2001 senesinde LSO (lutetium oxy-ortho-silicate) kristallerinin kulla-
nılmasıyla gerçekleşmiştir. Prensip olarak BGO kristalinden farklılıklar gösteren LSO kris-
talde sintilasyon daha kısa sürede gerçekleştiğinden daha fazla foton işlemlenebilmektedir.

Bu yüzyılın başlarından itibaren de aynı anda hem metabolik hem anatomik görüntü-
ler elde etme ve bu görüntüleri füzyon edebilmeye olanak sağlayan PET ve Bilgisayarlı
Tomografinin (CT) aynı cihazda birleştirildiği hibrid cihazlar (PET/CT) kullanılmaya
başlanmıştır.
Pozitron Emisyon Tomografisi 511 keV enerjili zıt yönlü iki annhilasyon fotonunun
dedeksiyonu prensibine dayanan bir görüntüleme tekniğidir. Dolayısıyla PET anatomi ye-
rine biyolojik fonksiyonu moleküler düzeyde görüntüleme olanağı sunar.İki annhilasyon
fotonunun eşzamanlı olarak algılanması tek foton görüntülemeye kıyasla duyarlılığı artırır.
Bu özelliği ile PET verileri doğru nitelik ve nicelik bilgileri taşır.
Pozitron, pozitif yüklü elektrondur. Yolu üzerindeki bir elektronla çarpışınca kütle
enerjiye döner ve 511 keV lik iki annhilasyon fotonu birbirinden 180 0 zıt yönde salınır.
Bu olay annhilasyon olarak tanımlanır. Annhilasyon fotonlarının birbiri ile 180 0 zıt yön-
de salındığı hat LOR(Line of Response) olarak adlandırılır.
PET kamerada fotonları dedekte etmek için iki dedektör karşılıklı olarak yerleştirilir.
(Eşzamanlı dedeksiyon)
19 Nisan, 2014 41
Eşzamanlı dedeksiyon tipleri
a b c d
a. annhilasyon fotonlarının yayılım doğrultusu boyunca oluşturduğu LOR hattı

b. Saçılmış fotonların oluşturduğu gerçek olmayan LOR hattı
c. Random(tesadüfi) fotonların oluşturduğu LOR hattı
d. Birden fazla olayın aynı anda dedekte edilmesiyle oluşan LOR hattı (çoklu)
PET tarayıcı çeşitleri

PET niçin önemlidir?
• PET yüksek diagnostik doğruluğa sahiptir.
• PET incelemesi tek başına birçok diagnostik incelemenin yerini tutar
• PET görüntülemede aynı anda tüm organlar görüntülenir
• PET genellikle hastalıkları konvansiyonel diagnostik prosedürlerden daha erken teşhis eder.
• PET etkili olmayan veya gereksiz tedavilere ihtiyacı ortadan kaldırır.
Klinik kullanım alanları

PET görüntüleme günümüzde en çok onkoloji, kardiyoloji ve nöroloji alanlarında
kullanılmaktadır. Onkoloji alanındaki uygulamaları tüm uygulamaların yaklaşık %70’ini
oluşturmaktadır. Onkolojik uygulamalar başlıca kitlelerin benign/malign ayırıcı tanısı,
tümörlerin evrelenmesi, tedavi yanıtının takibi ve tedavi sonrası yeniden evreleme uygu-
lamalarından oluşmaktadır. Başta akciğer, meme, cilt ve gastrointestinal tümörler olmak
üzere birçok farklı tümör tipinde PET görüntülemenin hastaların tanı ve tedavi takibine
büyük katkıda bulundukları gösterilmiştir. Kardiyolojik uygulamaların temelini ise kalp
kasının kanlanma ve canlılığının değerlendirilmesi çalışmaları oluşturmaktadır. Kalp
kasının canlılığını belirlemede en etkin yöntem olduğu bilinmektedir. Kalp kası canlılığı
PET ile doğru bir şekilde belirlenerek anjioplasti ve koroner arter bypass cerrahisi gibi
masraflı girişimlerin gereksiz yapılması önlenmiş olur. Nörolojik uygulamaların büyük ço-
ğunluğunu ise Alzheimer gibi demans olgularının ayırıcı ve erken tanısı oluşturmaktadır.
Bunun dışında cerrahi tedavi gerektiren epilepsi olgularında epileptik odak belirlenmesin-
de kullanılmaktadır.
Çok kullanılan bazı PET sintilatör özellikleri
19 Nisan, 2014 43
İki ve üç boyutlu veri toplama (2B,3b)
PET tarayıcılarını oluşturan birkaç ana halka üzerinde yer alan dedektör üniteleri ara-
sına ince foton emici materyalden (genellikle tungsten) oluşan septa halkaları aracılığı ile
kolimasyon sağlayıcı bölmeler yerleştirilir. Kolimasyon yapılınca tüm veriler septalar ara-
sında kalan iki boyutlu (2B) kesitler halinde elde edilir.Rekonstrüksiyon görüntü kümeleri
tüm vucut tracer tutulumu ile ilgili üç boyutlu bilgiler verse de işlem kolmasyon nedeni
ile 2B veri elde etme olarak adlandırılır. Görüntüleme kolimasyonsuz (septa olmadan) ya-
pıldığında görüş hacmi içindeki her aksiyel açıdan gelen eş zaman olay değerlendirilir ve
protokol 3B olarak adlandırılır.
Nükleer Tıp’ta PET uygulamaları

Pozitron dedeksiyonu: Pozitronlar dokuda ancak birkaç mm kadar bir mesafe alabi-
leceklerinden insan vücudu dışından dedekte edilebilecek mesafelere ilerleyemezler. Bu
nedenle PET görüntülemede pozitronlar değil annihilasyon sırasında oluşan fotonlar
görüntülenmektedir. Eğer bu iki foton, çok küçük bir eşzamanlı pencere dilimi içinde (15
ns kadar) birbirleriyle karşılıklı konumlandırılmış dedektörler tarafından dedekte ediliyor-
sa, bu iki fotonun aynı annihilasyon olayı sonucunda oluştuğu varsayılarak sinyal kaydedi-
lir. Fotonların eşzamanlı olarak dedekte edilmesi pozitron görüntülemenin esasıdır.
Pozitron salan radyonüklidler: Kısa yarı ömürleri nedeniyle pozitron salan radyonük-
lidler kullanıldıkları merkezlere yakın yerlerde üretilirler. Bu radyonüklidler iki yolla elde
edilirler: İlki nükleer jeneratör kullanımıdır. Bu yöntemle elde edilen radyonüklidlerden
en yaygın kullanılanı Rb-82’dir.

Diğer yol ise, siklotron kullanımıdır. Siklotronda, yüklü parçacıklar elektroman-
yetik alanda dairesel olarak hızlandırılır ve hedefteki kararlı izotoplara çarptırılırlar.
Böylece kararlı izotoplar, çekirdeklerindeki artan proton sayısı nedeniyle kararsız
hale geçerler ve tekrar kararlı olana dek pozitron salınımına başlarlar. Bu yöntemle de
C-11, N-13, O-15 ve F-18 gibi yaygın kullanılan PET radyonüklidleri (Tablo 1) elde
edilmektedir.
Tablo 1. Pozitron salan radyofarmasötikler ve fiziksel özellikleri.

Radyonüklid T1/2 (dk) Enerjisi (MeV)
Siklotron Ürünleri
O-15 2,04 1,72
N-13 9,96 1,19
C-11 20,4 0,96
F-18 110,0 0,64
Jeneratör Ürünleri
Rb-82 1,27 3,35
Cu- 62 9,8 2,93
Ga-68 68,1 1,90
Günümüzde pozitron salıcısı olarak en çok kullanılan PET radyonüklidi F-18’dir. Tüm
dünyada PET uygulamalarının büyük bir kısmında F-18 işaretli Florodeoksiglukoz (FDG)
kullanılmaktadır. Ülkemizde halihazırda kullanılabilen tek radyofarmasötik olması nede-
niyle PET merkezlerinde radyasyonun tek kaynağı F-18 FDG’dir. Dozimetri ve radyasyon-
dan korunmada önemli olduğundan bu ajanın fizik özelliklerinin daha yakından bilinmesi
faydalı olacaktır.
Flor-18 FDG: Pozitron salan radyonüklidler içinde en uzun yarı ömre sahip olan ve
en geniş uygulama alanı bulan F-18, FDG’nin işaretlenmesinde kullanılır. F-18 pozitron
ışınımı (%97) ve elektron yakalama (%3) ile O-18’e bozunur. Salınan pozitronların enerjisi
0.9 MeV’dir.
FDG, glukozun metabolik olarak benzeridir. Kanserli hücreler artan metabolik ih-
tiyaçları nedeniyle daha fazla glukoza ihtiyaç duyarlar ve glukoz gibi FDG’yi de yüksek
miktarda hücre içine alırlar. Bu özellikten yararlanılarak birçok kanser türünde hastalığın
evrelenmesi, tedaviye yanıtın belirlenmesi, yeniden evrelenmesi ve prognozun belirlenmesi
gibi amaçlarla F-18 FDG görüntüleme yapılmaktadır.
Görüntülemede kullanılan PET kameranın dedektör özelliklerine göre uygulanan
FDG aktivitesi yaklaşık 5-15 mCi (185-740 MBq) arasında değişmektedir. Çocuklarda
uygulanan doz azaltılır (2.5 mCi; 96 MBq) . Görüntülemeye enjeksiyondan 30-60 dakika
kadar sonra başlanır.
19 Nisan, 2014 45
F-18 FDG’nin tüm vücut etkin eşdeğer dozu 21-27 μSv/MBq olarak bildirilmiştir. Total
vücut dozu enjeksiyon aktivitesine göre değişir. Örneğin 370 MBq (10 mCi) F-18 FDG dozu
uygulanırsa tüm vücut dozu yaklaşık 7.8-10 mSv kadar olmaktadır. Bir karşılaştırma yapabil-
mek amacıyla Almanya’da doğal radyasyon dozunun 1-6 mSv arasında (ortalama 2.4 mSv) de-
ğiştiğini bilmek faydalı olabilir. Yetişkinde (70 kg) yaklaşık 185 MBq (5 mCi) FDG enjeksiyo-
nu sonrası hesaplanan radyasyon dozları Tablo.2’de verilmiştir. F-18 FDG görüntülemede en
yüksek radyasyon dozuna (120-170 μSv/MBq) maruz kalan (kritik) organ mesane duvarıdır.
Metabolize olmayan F-18 FDG glomerüler filtrasyon ile vücuttan atılır. Normal
fonksiyon gösteren böbrekler ilk 1 saatte FDG’nin yaklaşık %16’sını; ilk 135 dakikada ise
%50’sini vücuttan uzaklaştırır.
Pozitron salan radyonüklidler ile çalışan teknisyenler diğer nükleer tıp uygulamaları ile
çalışanlara kıyasla yaklaşık iki kat fazla tüm vücut ve ekstremite dozuna maruz kalırlar . Daha
fazla radyasyon dozu alınmasına katkıda bulunan faktörler arasında pozitronların iyonizas-
yon potansiyelleri, annihilasyon fotonlarının enerjisi, uygulanan radyonüklid dozu ve meta-
bolik fonksiyonel çalışmalar sırasında fazladan ışınlanmaya maruz kalma sayılabilir.
Pozitronların İyonizasyon Potansiyelleri: Pozitron bir elektron ile etkileştiğinde an-
nihilasyon ile zıt yüklü iki partikülün kütlesi iki adet 511 keV gama fotonuna dönüşür.
Tüm pozitron salıcılar için gama fotonlarının enerjileri sabit olmakla birlikte başlangıçta-
ki enerjinin pozitron ve nötrino arasında paylaşımına bağlı olarak her pozitron salıcının
karakteristik bir pozitron enerji spektrumu vardır. Annihilasyona dek pozitronun alaca-
ğı yol başlangıç enerjisi ile doğru, absorbe edildiği ortamın dansitesi ile ters orantılıdır.
PET görüntülemede sık kullanılan bazı radyonüklidlerin özellikleri Tablo.2’de verilmiştir.
Plastik pozitronları suya kıyasla daha iyi soğurur. Tek kullanımlık bir enjektörün duvar
kalınlığı yaklaşık 1 mm kadardır. F-18 pozitronları ve O-15 ve Rb-82 tarafından salınan
pozitronların çoğu enjektör duvarını penetre ederek enjektör dışında iyonizasyona neden
olurlar. Tümüyle soğurulana dek havada O-15 pozitronları Emax’da 6 metreden fazla, Rb-82
pozitronları Emax’da 12 metreden fazla yol alabilirler. Bina duvarlarında kullanılan yapı ma-
teryallerinin kalınlığı pozitronları soğurmak için yeterli olduğundan görüntüleme odası
dışında çalışan personel pozitron ışınımına maruz kalmaz. Kapı kapalı tutulduğu sürece
pozitron ışınımının tümü görüntüleme odası içinde soğurulacaktır.
Tablo 2. Sık kullanılan bazı PET radyonüklidlerinin özellikleri

Emax + Sudaki menzil Havadaki E+ Sudaki menzil Havadaki menzil
(MeV) (mm) menzil (m) (MeV) (mm) (m)
F-18 0.635 2.15 1.66 0.212 0.46 0.36
C-11 0.970 3.80 2.94 0.323 0.85 0.66
N-13 1.200 5.00 3.87 0.400 1.15 0.89
O-15 1.740 8.00 6.19 0.580 1.80 1.39
Ga-68 1.900 9.00 6.96 0.633 2.15 1.66
Rb-82 3.150 15.50 11.99 1.050 4.10 3.17

Annihilasyon Fotonları: Pozitron salan radyofarmasötiklerin ikinci potansiyel tehlikeleri Tc-
99m’in 140 keV’lik gama fotonlarına kıyasla penetrasyon gücü çok daha fazla olan 511 keV’lik
gama fotonlarıdır (Tablo 3). 511 keV fotonların daha yüksek penetrasyon gücü nedeniyle sadece
görüntüleme odasında çalışan personelin değil aynı zamanda bitişikteki odalarda çalışan diğer per-
sonel ve hasta yakınlarının da ışınlanmaya maruz kalabileceği akılda tutulmalıdır.
Tablo 3. Zırhlama materyallerinde yarılanma mesafelerinin karşılaştırılması

KeV Kurşun (mm) Tungsten (mm)
150 0.3 0.2
500 3.8 2.6
Rutin uygulamada kullanılan Tc-99m dozu genellikle F-18 dozunun iki katı kadar oldu-
ğundan bitişik odalarda geri plan aktivitesi ancak iki katına kadar artabilir. Genellikle yük-
sek dozlarda kullanıldığından (yaklaşık 50 mCi) Rb-82 uygulamaları geri plan aktivitesinde
daha fazla artışa neden olur.
Uygulanan Radyonüklid Miktarı: Pozitron salıcıların kısa yarı ömürlü oluşları daha yüksek
dozlarda kullanılabilmelerine olanak sağladığından personel belirlenen doz limitlerini aşabilir.
Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi amacıyla yapılan bir çalışmada tek bir hastaya O-15
yaklaşık 60 mCi dozda toplam 6 defa ardışık olarak uygulanabilir. Böyle bir uygulama sırasında
radyofarmasötiği hazırlayan teknisyenin el dozu 4 mSv (400 mrem), enjeksiyonu yapan teknisye-
nin el dozu ise 2.5 mSv (250 mrem) kadar yüksek olabilir.
Kantitatif Metabolik Çalışmalar: PET’in bir avantajı da metabolik süreçleri gerçekte ölçme
olanağı sağlamasıdır. Bu ölçüm için görüntüleme esnasında organ için ortamda mevcut kullanıla-
bilir radyofarmasötik miktarını doğru olarak belirlemek gereklidir. Bu bilgi çalışma sırasında seri
kan örnekleri alınarak elde edilir.
Alınan Radyasyon Dozunun Azaltılması: Zırhlama kullanmak, pratikte mümkün olan en
uzak mesafeden çalışmak ve pratikte mümkün olan en kısa sürede işlemi tamamlamak her tür-
lü iyonizan radyasyon kaynağı için ışınlanmayı azaltma yollarıdır. Radyofarmasötik enjeksiyonu
öncesinde iv yol açmak enjeksiyon süresini ve dolayısı ile enjeksiyon esnasında alınan dozu azaltır.
Pozitron salıcılarda alınan dozu azaltmak üzere kullanılabilecek diğer yöntemler şunlardır:
 Akrilik enjektör kılıfı: Plastik enjektörlerin duvar kalınlıkları tüm pozitron ışınlarını
etkin şekilde soğurmaya yetmez. Akrilik/plastik enjektör kılıflarının kullanılmasıyla
pozitronların etkin şekilde zırhlanabileceği bildirilmiştir.
• Kurşun gözlük kullanımı: Katarakt oluşumu doza bağlı gelişen nonstokastik bir etkidir.
Tek ışınlamada katarakt gelişim sınırı 200-500 rad kadardır ve bu sınır uzun süreye ya-
yılan ışınlamada yaklaşık 500-800 rada kadar çıkar. Annihilasyon fotonlarını tümüyle
zırhlamak güç olsa da kurşun gözlük takılması özellikle pozitron enerjisi yüksek olan
19 Nisan, 2014 47
O-15 gibi PET radyofarmasötiklerinde pozitronların tümüyle zırhlanması için ilave
birkaç milimetrelik bariyer sağlar.
• Enjeksiyon bölgesi çevresinde zırhlama: 15-mm kalınlığında akrilik enjektör kılıfı ya-
nında enjeksiyon bölgesi çevresinde 50-mm kalınlığında kurşun zırhlama kullanılması
ile çoklu O-15 enjeksiyonlarında alınan tüm vücut radyasyon dozunun yaklaşık 10 kat
azaltılabileceği bildirilmiştir. Annihilasyon fotonları Tc-99m gama ışınlarına kıyasla
çok daha penetran olduklarından tümüyle zırhlanmaları çok pratik değildir. 140 keV
gama fotonlarına kıyasla PET ajanlarında aynı seviyede bir zırhlama için yaklaşık 12
kat daha kalın kurşun gereklidir.
• Radyofarmasötik enjeksiyonunun otomatizasyonu: Henüz bu amaçla ticari bir ürün ol-
mamakla birlikte bazı prototip cihazlar bildirilmiştir. Otomatize enjeksiyon sistemle-
rinin kullanımı ile personel el dozunun %81, tüm vücut dozunun ise %58 oranında
azaltılabileceği bildirilmiştir.
• Tungsten zırhlama: Tungsten zırhlama kurşundan daha pahalı olmakla birlikte daha
etkin zırhlama sağlaması nedeniyle tercih edilebilir. Böylece aynı etkinlikte zırhlama
daha hafif ve dayanıklı bir malzeme ile yapılabilir.
PET uygulamalarının Nükleer Tıp uygulamaları içindeki yeri tüm dünyada giderek
artmaktadır. Kullanılan radyofarmasötiklerin iyonizasyon potansiyellerinin Tc-99m’e
kıyasla daha fazla olması nedeniyle PET uygulamalarında personelin radyasyon güvenliği
ön plana çıkmaktadır. PET uygulamalarına yeni başlayan bölümlerde teknisyen dozlarının
başlangıçta daha yüksek olduğu, personelin deneyim kazanması ile zamanla hasta sayısı
artsa dahi personel dozlarının azaldığı bilinmektedir. PET’in tüm dünyada günden
güne yaygınlaştığı göz önüne alınırsa Nükleer Tıp bölümlerinin bir gün bu teknolojiyi
kullanmaya başlayacak şekilde kendilerini hazırlamaları ve radyasyon güvenliği ile ilgili
kendi şartlarına en uygun önlemleri geliştirmesi gereklidir.

RUTİNDE KULLANILAN
RADYOFARMASÖTİKLER VE TUTULUM
MEKANİZMALARI
Dr. Umut Elboğa
Radyonüklid nedir?
Nüklid: Yörüngesel elektronları bulunan çekirdeklerdir.
Radyonüklid: Stabil olmayan α, β, γ ışıma yaparak bozunan nüklidlerdir.
Radyonüklid üretim yolları
1. Siklotron
2. Jenaratör
3. Reaktör
Radyofarmasötik nedir?
Hastalıkların teşhis ve tedavisinde kullanılmak üzere hazırlanan ve kullanıma hazır ol-
duğunda yapısında radyonüklid içeren bileşiklerdir.
Radyofarmasi nedir?
Radyofarmasötiklerin (RF) hazırlanması, kalite kontrollerinin yapılması ve uygulan-
ması ile uğraşan bilim dalıdır. RF’lerin doku ve organlar tarafından uptake’i ve retansiyonu
farklı mekanizmalar aracılığı ile olur. RF’lerin farmakokinetik, biodistribüsyon ve metabo-
lizmalarını anlamak için lokalizasyon mekanizmalarını bilmek çok önemlidir.
Görüntülemede kullanılan ideal radyofarmasötik özellikleri

1. Kolay temin edilebilir ve ucuz olmalı,
2. Uygun fiziksel ve efektif yarı ömüre sahip olmalı,
3. Radyasyon tipi gama ve enerjisi 30-300 keV aralığında olmalı,
4. Hedef doku / Zemin aktivite oranı yüksek olmalı,
5. Metabolik olarak uygunluk göstermeli,
6. Stabil olmalı
7. Steril, apirojen ve nontoksik olmalıdır.
19 Nisan, 2014 49
Radyofarmasötik lokalizasyon mekanizmaları
1. İzotop Dilüsyonu,
2. Kapiller blokaj,
3. Fizikokimyasal adsorpsiyon,
4. Hücresel Migrasyon ve Sekestrasyon,
5. Membran Transportu;
A. Basit Diffüzyon,
a. Diffüzyon ve intrasellüler metabolizma,
b. Diffüzyon ve mitokondrial bağlanma,
c. Diffüzyon ve artmış kapiller ve plazma membran permeabilitesi,
B. Kolaylaştırılmış Diffüzyon,
C. Aktif transport,
D. Fagositozis, Kemotaksis,
E. Reseptör aracılı endositozis,
6. Metabolik substratlar ve prekürsörleri,
A. Prekürsörler: Radyonüklid ile işaretli Amino Asitler
7. Doku Hipoksi Görüntüleme, Hipoksi ve Tümör pH,
8. Hücre Proliferasyon,
9. Spesifik Reseptöre Bağlanma,
A. Radyonüklid işaretli Peptidler,
B. Steroid Hormon Reseptörleri,
C. Adrenerjik Presinaptik Reseptörler ve Depolanma,
D. LDL Reseptörleri,
E. Radyonüklid işaretli Antikorlar,
10. Kompartmantal lokalizasyon.
İzotop dilüsyonu
En basit transport mekanizmasıdır. Aktivitesi bilinen radyofarmasötiğin volümü bilin-
meyen tek bir sistemde dilüe olarak dağılması esasına dayanır.
Ör. Tc-99m RBC ile yapılan kan havuzu çalışmaları: Damardan verilen radyofarmasö-
tik kısa süre sonra kanda dilue olur ve sabit spesifik aktiviteye ulaşır.
Xe-133 ile akciğer ventilasyon çalışması: Gaz solunum havasıyla akciğerlere dolar, ora-
da dilue olur, bu esnada sintigrafi çekilir.
Kapiller blokaj
Kapiller çaptan büyük partiküllü radyofarmasötikler (10 – 50 mikron) emboli proksi-
malinde kapiller yataktan geçemezler ve birikimin distalindeki alan görüntülenemez.
Ör. Akciğer perfüzyon sintigrafisinde kullanılan Tc-99m MAA

Fizikokimyasal adsorpsiyon, iyon değişimi
Tc-99m fosfanatlar, endotelyal hücreler yoluyla kandan alınır, ekstrasellüler sıvıya ge-
çer; hidroksiapatit kristal matrikslerinde ve amorf nonkristalize kalsiyum fosfat içinde
akümüle olurlar. Bu olay fizikokimyasal adsorpsiyona örnektir. Kemik metastazı ağrı pal-
yasyon tedavisinde kullanılan radyofarmasötikler de benzer mekanizma ile hidroksiapatit-
lere bağlanır.
Ör: Tc-99m MDP, Tc-99m HDP, Re-186 HEDP, Sm-153 EDTMP
Hücresel migrasyon ve sekestrasyon
Kandan izole edilen hücreler işaretlenerek hastaya geri verildiğinde bu hücrelerin hedef
aldığı dokular görüntülenir.
Enfeksiyon ve enflamasyon görüntülemede
Ör. In-111-oxine- lökosit, Tc-99m HMPAO- lökosit
Trombüs görüntülemede;
Ör. In-111 trombosit
Aksesuar dalak dokusunu görüntülemede bu mekanizma rol oynamaktadır.
Ör. Isı ile denatüre edilmiş eritrosit Tc-99m RBC
Membran transportu
Hücre membranı; ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıların karışmasını önleyen, su mole-
külleri ve suda çözünen maddelerin transportu için engel oluşturan lipid bariyerden oluşur.
Membran transportu, lipid bariyer ve transport proteinleri aracılığı ile gerçekleşmektedir.
Membran transport mekanizması basit difüzyon, kolaylaştırılmış difüzyon ve aktif
transport gibi mekanizmaları kapsamaktadır.
A. Basit difüzyon
Bazı radyofarmasötikler basit difüzyon mekanizmasıyla birkaç kompartmanda dağılım
gösterirler.
Ör: Tc-99m-DTPA ile beyin sintigrafileri bu mekanizmaya örnektir. Normalde beyin
dokusu kan-beyin bariyeri ile korunmuştur. Tümör, enflamasyon ve nekroz gibi kan beyin
bariyerini bozan olaylarda radyofarmasötik bariyeri geçerek hastalıklı beyin dokusu tara-
fından tutulur. Tc-99m-DTPA aynı zamanda pasif glomerüler filtrasyonla vücuttan atılır.
Xe-133, Xe-127, Kr-81m; inert lipofilik gazlar inhalasyon yoluyla uygulandıktan son-
ra akciğer hava boşluklarında diffüze olurlar. Gazlar akciğerden pulmoner venöz sirkülas-
yona geçer ve alveolar kapiller diffüzyon mekanizması yoluyla akciğerlerden serbest kalır.
a. Difüzyon ve intrasellüler metabolizma
Kan beyin bariyeri sağlam iken küçük moleküller nöron plazma membranından kolay-
laştırılmış diffüzyon ile geçebilir. Tc-99m Perteknetat ve Tc-99m DTPA ise kan beyin bariye-
rinde defektler olduğunda ekstrasellüler sıvıdan diffüze olarak lezyonlarda akümüle olurlar.
19 Nisan, 2014 51
Bazı küçük, nötral moleküller, lipid çözünürlüklerine bağlı olarak kan beyin ba-
riyerini geçebilirler. Tc-99m HMPAO, ve Tc-99m ECD, I-123 IMP (N-isopropil-p-
iodoamfetamin) gibi lipofilik radyotraserler pasif diffüzyon ile geçerler. Bunların beyin
dokusu tarafından ekstraksiyonu bölgesel beyin kan akımı ile orantılıdır.
b. Difüzyon ve mitokondriyal bağlanma

Tc-99m MIBI (Sestamibi, Tetrofosmin, Furifosmin); lipofilik, katyonik ajanlar hücre
membranını pasif diffüzyon ile geçerler. Transport işlemi ısı bağımlı ve doyurulabilir değil-
dir. Tc-99m MIBI’nin hücre içi bağlanması temel olarak mitokondri ile ilişkilidir. Hücreye
girişi mitokondrial metabolizma ve mitokondrinin negatif iç membran potansiyeli ile ko-
relasyon gösterir. Bu durum organ veya tümör spesifik değildir. Mitokondrilerde artmış
kalsiyum konsantrasyonu mitokondriye Tc-99m MIBI bağlanmasını bloke eder. Myokard
perfüzyon sintigrafisi, paratiroid sintigrafisi ve tümör tarama sintigrafilerinde bu esasa bağ-
lı radyofarmasötik tutulumu gözlenir.
c. Difüzyon ve artmış kapiller permeabilite

Ga-67 sitrat; IV enjeksiyon sonrası demir taşıyan glikoprotein transferrine bağlanır,
Ga-67-transferrin kompleksi şeklinde taşınır, ekstravasküler boşlukta dağılır. Ga-67-
transferrin kompleksi kapiller damar duvarı boyunca yavaşça taşınırken; serbest Galyum
iyonu ve transferrine bağlı olmayanlar hızla kan kompartmanından ayrılır, normal ve tü-
mör dokusunun interstisyel sıvısında dengeye ulaşır. Ga-67 sitrat tutuluşu bir çok meka-
nizmaya bağlıdır. Bunlar:
1. Kapiller permeabilite artışı
2. Ekstrasellüler boşluğun genişlemesi
3. Tümör dokusunda transferrin konsantrasyonu artışı
4. Tümör hücre membran permeabilite artışı
5. Laktoferrin ve ferritin gibi demir bağlayan proteinler ve diğer yüksek moleküler ağır-
lıklı moleküllerin galyum ile şelat oluşturması
B. Kolaylaştırılmış diffüzyon
F-18 FDG; Glikoz, glikoz taşıyıcı protein ailesinin (Glut 1) aracılık ettiği kolaylaş-
tırılmış diffüzyon ile hücre membranını geçerek hücre içine taşınır. F-18 FDG de aynı
mekanizma yoluyla hücre içine taşınmaktadır.
Hepatobiliyer ajanlar; Hepatosit fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan ve bi-
liyer sekresyon yolu ile ekskrete edilen ajanlar taşıyıcı aracılıklı transport mekanizmasına
diğer bir örnek oluştururlar. Nonpolar gruplu lipofilik organik anyonlardır.
Ör. Tc-99m mebrofenin (choletec), Tc-99m disofenin (Hepatolite); İ.V enjeksiyon
sonrası karaciğer sinüzoidlerinin endotelyal tabakasındaki porlar yoluyla diffüze olur ve

hepatositler üzerinde anyonik membrandaki taşıyıcılara bağlanır. Böylece hepatik tutulum
taşıyıcı aracılıklı kolaylaştırılmış difüzyon ile olur. Ekskresyon rölatif olarak pasiftir.
C. Aktif transport
Radyofarmasötik; konsantrasyon gradyentine karşı enerji harcayarak hücreye girer ve
herhangi bir vücut kompartmanında lokalize olur.
ATP’nin ADP’ye hidrolize olması (primer aktif transport)
Na+ veya H+ nin elektrokimyasal gradyentinin kullanılması (sekonder aktif transport)
Tl-201’in çizgili kas ve kalp kasında (myokard) Na-K ATP’az pompası ile selektif
tutulumu,
Radyoiyot, F-18 FDG, işaretli aminoasitler
Tc-99m perteknetatın, tiroid, tükrük ve mide mukozasında tutulumu.
Radyoaktif iyot ve Tc-99m Perteknetat anyonları;
Tiroid dokusu I-, TcO4-, ClO4- gibi belli anyonları aktif transport mekanizması ile
selektif olarak yakalar. Ancak sadece iyot anyonu tiroid bezi tarafından tiroid hormon sen-
tezinde kullanılır. Tiroid dokusuna ek olarak tükrük bezleri, mide, barsak ve genitoüriner
sistemde de önemli derecede radyoiyot ve perteknetat tutulumu gözlenir.
Tl-201 (talyum klorür); K+ analoğu gibi etki eder ve myokardiyal perfüzyon görüntü-
lemede myokardiyal iskemi ve/veya enfarkt varlığını değerlendirmek için kullanılır.
Rb-82; Pozitron yayan potasyum benzeri katyondur.
Talyum ve rubidyumun myokard dokusundaki tutulumu; hem pasif diffüzyonu hem
de ATP veya enerji bağımlı yolakları içeren aktif katyon transport mekanizmalarını kapsar.
Beyin tümörleri, osteosarkom, low grade lenfomalar, Kaposi sarkomları, paratiroid
tümörlerini görüntülemek için kullanılan Tl-201’in tanısal değeri iyi tanımlanmıştır.
Tümör kan akımı ve artmış hücre permeabilitesi fonksiyonları tümörde Tl-201 biriki-
mini arttırır. Tl-201’in tümör hücresindeki tutulumu hücre membranı içindeki Na+/
K+ ATP’az pompasını içeren aktif transport sistemine bağlı gibi gözükmektedir. Na+/
K+ ATP’az pompasını bloke eden qubaine, digitaller ve furosemid Tl-201’in hücresel
uptake’ini engellerler.
D. Fagositoz
Retiküloendotelyal sistem hücrelerinde karaciğer makrofajları (Kuppfer hücreleri); da-
lak makrofajları (retiküler hücreler) ve kemik iliği makrofajlarının fagositoz yeteneği saye-
sinde kolloidal radyofarmasötikler fagosite edilir. Bu mekanizmaya örnek olarak aşağıdaki
uygulamalar sayılabilir:
Karaciğer-dalak sintigrafisi
Kemik iliği sintigrafisi Tc-99m Sülfür Kolloid
Lenfosintigrafi Tc-99m- Antimony Sülfid Kolloid
Sentinel lenf nodu tespiti Tc-99m- human serum albumin Nanokolloid
19 Nisan, 2014 53
E. Reseptör aracılı endositozis
Ga-67 ve Fe-59’un tümör hücre uptake’i transferrin reseptörü aracılığı ile yapılır. Ga-
67-transferrin kompleksi oluşturularak aktif bileşik hücre içine alınır.
Metabolik substratlar ve prekürsörleri

Kanser hücrelerinde hücre çoğalmasına bağlı protein ve DNA sentezi de artar. Bu nedenle
aminoasit ve nükleotid gibi prekürsörlerin artmış miktarda transport edilmesine ihtiyaç vardır.
FDG’nin metabolik tutulumu; glikoza benzer şekilde hücre içine kolaylaştırılmış dif-
füzyon ile alınır, hekzokinaz enzimi ile FDG-6-fosfata fosforilize edilir. Glikoz metaboliz-
masının daha ileri basamağına geçemez ve işaretli FDG-6-fosfat hücre içinde birikir.
Doku hipoksisi
Tümör boyutunun artması ile hızlı bölünen tümör hücrelerinde yeterli oksijen ihtiya-
cı sağlanamaz. Bunun nedeni vaskülarite oluşumunun yetersiz oluşudur. Hipoksi sonucu
yeni hücre oluşumu inhibe olabilir ve hatta hücre ölümüne yol açabilir, fakat hipoksi tümör
hücrelerinin artması ve daha uzun yaşam süreleri gibi adaptif cevaplar oluşmasına da neden
olabilir. Tümör hücrelerindeki hipoksi tümörün tedaviye rezistansında ve progresyonunda
anahtar role sahiptir. Bu mekanizmaya örnek uygulamalardan bazıları aşağıdaki gibidir.
2-nitro-misonidasole (MISO)
F18-fluoromisonidazole (FMISO)
Cu64-ATSM ( Cu-diacetyl-bis-(N4-methylthiosemicarbazone)
I-123-iodoazomycin arabinoside (IAZA)
Tc-99m-Propylamineoxime (BMS181321)
Tc99m-HL91
Hücre proliferasyonu
Malign dokunun büyümesinden sorumlu ana faktörler artmış mitotik aktivite, hücre
proliferasyonu ve diferansiyasyon kaybı olarak bilinir. Benign tümörlerin çoğu yıllarca ya-
vaş büyürken malign tümörlerin çoğu hızlı ve düzensiz büyürler. Malign dokuda hücre sik-
lusunun S fazındaki hücre sayısı oldukça yüksektir. Bu durumda DNA sentezi için gerekli
nükleotidlere olan ihtiyaç artar. Timidin hücre içinde timidin kinaz aracılığıyla timidin
fosfata dönüşür. DNA’nın içine sonradan katılır. Tümör dokusundaki DNA’nın içine son-
radan katılan nükleotidlerin in vitro ölçümü ile hücre proliferasyonunun görüntülenmesi
gerçekleştirilir. Bu mekanizmaya örnek uygulamalardan bazıları aşağıdaki gibidir.
[H3]-thymidine
C11-thymidine
I-125-5-iodo-2’-deoxyuridine (IudR)

Spesifik reseptöre bağlanma
Hormonlar ve nörotransmitterler kendilerine özgün hücre içindeki (östrojen reseptör-
leri) veya hücre membranındaki reseptörlerine (somatostatin yada dopamin reseptörleri
gibi) bağlanarak spesifik reaksiyonları başlatabilirler. Hastalığın fonksiyone durumunu
ortaya koymada reseptör ekspresyonunu ölçmek önem teşkil eder. Bazı peptidler veya ilaç
molekülleri radyoaktif madde ile işaretlenerek reseptöre bağlanan ligandlar haline dönüş-
türülebilir ve özellikle PET görüntülemede kullanılabilir. Bu bağlanmada hedef reseptö-
rün toplam sayısı ve radyoliganda olan afinitesi ne kadar fazla ise özgüllük o derece yüksek
olur. Bu bağlanmada etkili faktörler aşağıda belirtilmiştir:
• Kan klirensi
• Spesifik aktivite
• Tracer afinitesi
• İmmünoreaktivite veya rölatif biyolojik potens
• İn vivo stabilite
• Nonspesifik bağlanma
• Tümör dokusunun kan akımı ve perfüzyonu
Ör. Somatostatin reseptörü; Octreoscan, NeoTect
VIP reseptörleri; I-123- VIP
Transferrin reseptörleri; Ga-67- sitrat
Östrojen reseptörleri; 16α-F18- Floro-17β-estradiol (FES)
Dopamin D2 reseptörleri; I-123- IBZM
LDL reseptörleri; I-131-6β-iodomethyl-19-norcholesterol (NP-59)
Presinaptik adrenerjik re-uptake; I-131 veya I-123 MIBG
a. Radyonüklid işaretli peptidler

Somatostatin reseptörleri (SSTR), nöroendokrin tümörlerde, küçük hücreli akciğer
kanserinde ve medüller tiroid kanserinde yüksek yoğunlukta eksprese olur.
Octreoscan SSTR 2 ve 5 subtiplerine; bağlı olmayan octretide’dan daha yüksek afinite
gösterir. İ.V enjeksiyon sonrası böbrekler yoluyla dolaşımdan hızla temizlenir.
Y90-DOTA-Tyr3-octreotide (DOTATOC)
Y90-DOTA-lanreotide
Vazoaktif intestinal peptid (VIP)
I-123 VIP; akciğer ve karaciğer primer tümörleri, pankreatik adenokarsinomun lenf
nodu metastazlarında, kolon adenokarsinomunda, gis nöroendokrin tümörlerinde spesi-
fik uptake gösterir.
19 Nisan, 2014 55
b. Steroid hormon reseptörleri
Meme kanserinde östrojen ekspresyonu görüntülemede ve metastaz tayininde önemli-
dir. Örnek verilebilecek uygulamalardan bazıları şunlardır.
16α- [F18]-fluoro-17β-estradiol (FES)
21-[F18]-fluoro-16 α -ethyl-19-norprogesterone (FENP)
I-123-labelled-cis-11 β-methoxy-17 β - iodovinylestradiol (Z-[I-123]MIVE)
c. Adrenerjik presinaptik reseptörler ve depolanma

Adrenal medulladan köken alan adrenerjik sistem tümörleri (feokromositoma), eks-
traadrenal dokudan köken alan adrenerjik sistem tümörleri (paragangliomalar).
I-131-MIBG (meta iodobenzyl guanidine), noradrenalin analoğudur ve yapısal ola-
rak da benzerdir. Adrenerjik presinaptik nöronlara re-uptake edilir. Hücre içine ATP’az
bağımlı proton pompası aracılığı ile katekolamin depolayan granüller içinde taşınır.
Noradrenalinden farkı MIBG postsinaptik adrenerjik reseptörlerce bağlanmaz.
Feokromositoma, nöroblastoma, medüller tiroid karsinomu, retinoblastoma, melano-
ma, bronşiyal karsinoma görüntülemede kullanılır.
d. LDL reseptörleri
Plazma LDL adrenal bezlere kolesterol taşır. Kolesterol adrenal steroid hormon (korti-
zol ve aldesteron) sentezinde temel substrattır.
I-131-6β-iodomethyl-19-norcholesterol (NP59); adrenal kortikal hastalıkların görün-
tülenmesinde kullanılır.
I-131-6-iodocholesterol (Ioderin)
Se75-β-iodomethyl-19-norcholesterol (Scintadren)
Plazma LDL ile taşınırlar. Adrenal kortekste akümüle olurlar. Hücre içinde depolanan
ve kolesterol gibi esterifiye edilen NP59 ileri metabolizmaya uğramaz ve adrenokortikal
steroid hormonlarının yapısına inkorpore olmaz.
e. Radyonüklid işaretli antikorlar

CEA, TAG-72, PSA, PSMA
Görüntüleme için I-123, Tc-99m, In-111 ile tedavi için I-131, Y-90, Re-188 ile
işaretlenirler.
Radyoaktif iyot ile işaretli antikorlar; I-131-anti B1 antikor (Bexxar), tümör hücresin-
deki CD20 antijenine spesifik olarak bağlanır ve non-Hodgkin Lenfoma tedavisinde kullanılır.
Tc-99m ile işaretli antikorlar;
CEA-Scan; kolorektal kanser hücresi üzerindeki 200 kd CEA antijenine bağlanır.
Verluma; akciğer tümör hücrelerinin hücre yüzeyindeki 40 kd glikoproteine bağlanır.
Küçük hücreli akciğer kanserini görüntülemek için yararlıdır.

OncoScint; kolorektal ve over kanser hücresi üzerindeki TAG-72 antijenine bağlanır.
ProstaScint; prostat kanser hücrelerindeki prostat spesifik membran antijeninin int-
rasellüler epitopuna bağlanır.
Antımyosin antikoru; myokardiyal enfarkta karşı.
10. Kompartmantal lokalizasyon
Radyofarmasötiğin vücuttaki kan hücreleri veya BOS gibi vücut akışkanlarına bağ-
lanma göstermesi ve bunu yeterince uzun bir zaman diliminde devam ettirerek bu akış-
kanların bulunduğu boşlukların görüntülenmesi gerçekleştirilir. Bu mekanizma örneğin
Tc-99m RBC gated MUGA çalışmasında kullanılır.
19 Nisan, 2014 57
Kaynaklar
1. The scientific basis of nuclear medicine: part IIB—radiopharmacy. In: Henkin RE, Bova D, Dillehay GL,
Karesh SM, Halama JR, Wagner RH. Nuclear Medicine. 2nd ed. New York, NY: Mosby; 2006: 332–498.
2. Kowalsky RJ, Falen, SW. Radiopharmaceuticals in Nuclear Pharmacy and Nuclear Medicine. Washington,
DC: American Pharmacists Association; 2004.
3. Saha GB. Fundamentals of Nuclear Pharmacy. 5th ed. New York, NY: Springer; 2005.
4. Sampson CB. Textbook of Radiopharmacy: Theory and Practice. 3rd ed. Amsterdam, The Netherlands:
Gordon and Breach Science Publishers; 1999.

KALİTE KONTROL: PET, SPECT VE
DOZ KALİBRATÖRÜ
Doz kalibratörleri ve kalite kontrol testleri

Nükleer Tıp uygulamalarında hastaya verilen aktivitenin bilinmesi çok önemidir.
Radyasyonun varlığının anlaşılması duyu organları ile mümkün değildir. Radyasyonun
dedekte edilmesi için madde ile teması şarttır. Bu da İyonizasyon ve uyarılma yoluyla olur.
Radyasyon dedektörleri başlıca üç ana kısımdan oluşur.
• Gaz odalı sayaçlar
• Sintilasyon Dedektörleri
• Yarı iletken dedektörler
Gaz Odalı sayaçlar da; iyon Odaları, Orantılı sayaçlar, Geiger –Muller Dedektörleri
olarak sınıflandırılır. İyon odaları, içerisine gaz veya basınçlı hava doldurulmuş dedektör-
lerdir. Silindirik bir kap içine yüksek basınçlı bir gaz doldurulur. Ortama gelen iyonlaştırı-
cı radyasyon gaz molekülleriyle etkileşerek iyonlaşmaya sebep olur. İyonlaşma sonucunda
anot ve katot arasında bir akım oluşur.Bu akımın şiddeti gelen radyasyonun miktarına
bağlı olarak değişir.
İyon odalarının en önemli kullanım sahası gama ışınlamasının ölçülmesidir. Işınlama,

havada meydana gelen iyon çiftlerinin sayısı olarak tanımlandığı için hava iyon odaları
en uygun sistemdir. Alçak radyasyon şiddetine duyarlı değildir. Yüksek doz şiddetlerini
19 Nisan, 2014 59
ölçmede kullanışlıdır. Radyasyon çeşitlerini ayırt etme özelliği yoktur. Gama ışınlaması-
nın ölçülmesinin istendiği durumlarda en uygun gaz havadır. İyonizasyon yoğunluğunun
artırılmasının istendiği durumlarda argon gibi daha yoğun gazlar kullanılmaktadır. Doz
kalibratörleri, kuyu tipi iyon odası dedektörleridir.
Dedektör yanıtı şu parametrelere bağlıdır.

• İzotopun enerji ve zenginlik faktörü
• Dedektör geometrisi
• Kaynağın geometrisi
• Cihazın performansı
Doz kalibratörlerindeki hatalar hastaya yanlış doz verilmesine neden olur.

Görüntülemede ise bu hata çekim tekrarlarına, tedavi uygulamalarında ise yetersiz teda-
vilere sebeptir. Bu nedenlerden dolayı doz kalibratörlerinde kalite kontrol testleri oldukça
önemlidir. Doz kalibratörü kalite kontrolünde standart radyoaktif kaynaklar kullanılır.
Uzun fiziksel yarı ömrü olmalı, geniş foton enerji aralığı olmalı ve aktivite aralığı geniş
olmalıdır.
Radyonüklid Foton Enerjisi(keV) Yarı ömür Aktivite(MBq)

Co-57 122 271 gün 185
Ba-133 81.3 10.7 yıl 9.3
Cs-137 662 30 yıl 7.4
Co-60 1173.13 5.27 yıl 1.9

Kalite kontrol testleri
• Günlük kontrol (Yüksek gerilim kontrolü, Sıfır ayarı ve Background ölçümü)
• Tekrarlanabilirlik testi
• Kesinlik ve doğruluk testleri
• Lineerite testi
• Geometri testi olarak sınıflandırılırlar.
Kalite kontrol testleri

Günlük testler
• Background okuma
• Tekrarlanabilirlik Testi
Günlük olarak yapılır. Background ölçümü alınır. Sabit kaynakla 3 kez Tc-99 m ska-
lasında ölçüm alınır. Ortalama değerler, background değerinden çıkarılarak kesin değer
elde edilir. PET sistemi için de sabit kaynakla F-18 skalasında 3 kez okuma alınır. Sonuçlar
grafik düzlemine aktarılır. Elde edilen değerler ±%5 hata aralığında belirlenir
Kesinlik ve doğruluk testi

Aylık olarak yapılır. Cs-137 kaynağı kendi skalasında iken 10 kez ölçüm alınır. Ortam
background değeri ölçülür. Sonuçta %K (kesinlik) ve %D (Doğruluk) değerleri hesaplanır.
Kesinlik: Her kaynak için ölçülen aktivite (Ai) ile tüm ölçümlerden elde edilen orta-
mala aktivite (Ao) arasındaki yüzde fark bulunur.
Doğruluk: Ortalama aktivite ile kaynağın sertifikası belirtilen aktivite değer arasında-
ki yüzde fark bulunur.
Kesinlik=100( Ai-Ao)/Ao Ao’nun %5 içerisinde olmalı
Doğruluk=100(Ao-C)/C C’nin %10 içerisinde olmalı.
(C,Radyoaktif azalıma göre düzeltilmiş sertifika aktivite değeri C=Co e-λt )
19 Nisan, 2014 61
Lineerite testi
3 aylık periyotlarda yapılır. Doz kalib-
ratörünün cevabının lineer olması beklenir.
±%5 hata aralığı vardır. Test iki farklı yöntemle
gerçekleştirilebilir.
a. Azalan Kaynak Yöntemi: Aynı yapıdaki
cam şişelere farklı miktarda aktiviteler otomatik
pipetleme ile azalan hacimler olarak konur.
(örneğin; 370 MBq/ml aktivite 10,5,2,1,0.5
0.2,0.1 ml hacimlerde). Tüm şişeler eşit hacme su
ile tamamlanır(20 ml). Her bir şişenin aktivitesi
ölçülerek kayıt edilir.
b. Kurşun Soğurucu yöntemi: Değişik kalınlıklarda kurşun tüpler kullanılarak azalım
ölçümü elde edili. Her bir soğurucunun kaç saatlik azalıma denk geldiğini gösteren kat-
sayılar mevcut olmalıdır. Bu katsayılar yoksa kalibrasyon yapılmalıdır. Bunun için önce
soğurucusuz ölçüm alınır.(Tc-99m) Sırayla tüplerde ölçüm alınır, birbirine oranlanarak
kalibrasyon katsayısı elde edilir
Geometri testi
Tc-99m ile yarılanma Süresi boyunca ölçüm alınır. Aktivite-zaman grafiği çizilir.
Gama kamerlarda kalite kontrol ve kabul testleri

Nükleer tıpta kullanılan gama kameralarda son yıllarda çok gelişmeler olmuş,
görüntüleme yetenekleri ve performansları artmıştır. Elde edilen sonuçların doğruluğu
ve güvenirliği kalite kontrol uygulamaları ile gerçekleştirilir. Kalite kontrol çalışmaları ile
hastanın ve çalışanın fazla radyasyona maruz kalmalarının önlenmesi, hatalı olarak çalı-
şan ve başlangıçtaki performansını kaybetmiş sistemlerin teşhis edilmeleri mümkün olur.
Kalite kontrol çalışmaları herhangi bir cihazın performansının kantitatif ve kalitatif olarak

belirlenerek klinik çalışmaların doğrulukla gerçekleştirilmesini sağlar. Bu uygulamalar ru-
tin kalite kontrol çalışmaları ve kabul testleri olarak iki kısımda incelenebilir. Sonuçların
güvenilir olması için standart ölçüm tekniklerinin kullanılması gerekir. Kalite kontrol
çalışmaları;
• Basit ve çabuk yapılmalıdır.
• Nümerik sonuç elde edilebilmelidir.
• İşlem pratik olmalı, testler sistem performansındaki değişikliği gösterecek hassasiyette
olmalıdır.
Gama kameraların performans özellikleri

1. Kamera Homojenitesi
2. Uzaysal Ayırma Gücü
3. Enerji Ayırma Gücü
4. Zamansal Ayırma Gücü
5. Sistem Hassasiyeti
Homojeniteyi bozan nedenler

1. Kristal Kırığı
2. PM problemi
3. Optik bağlantı kaybı
4. Hassasiyetin Bölgesel Değişimi
5. Elektronik Gürültü
6. Enerji Pikinin Kayması
7. Mekanik COR (Centre Of Rotation) değişikliği, Dönme açısı ile ilgili değişiklikler
8. Kontaminasyon
9. Arkaplan Aktivitesi(Background)
10.Doğrusallıktan Sapma (Lineerite problemi)
Rutin kalite kontrol çalışmaları

a) Günlük test, homojenite testi (Extrinsic)
Klinik çalışmalardan önce test edilmelidir. Düzlemsel Co-57 kaynağı ile ,kolimatör-
lü olarak yapılan bir çalışmadır. Kolimatör 180º pozisyonuna getirilir, bu çalışmada ko-
limatör de test edilir. Kolimatörlü homojenite görüntüsü bozuk, dedektör homojenitesi
düzgün ise kolimatörde ya da kaynakta sorun olduğu düşünülür. Zaman açısından günlük
çalışmaları aksatmayacak şekilde yapılmalıdır. 256x256 matrıx boyutunda, 3 milyon sayım
alınarak çalışma tamamlanır. Kaydedilen görüntü geçmiş görüntülerle karşılaştırılarak de-
dektör homojenitesi hakkında bilgi elde edilir.
19 Nisan, 2014 63
b) Sistem homojenite testi (Extrinsic)
Bu işlem de kolimatörlü olarak yapılır. Dedektörle birlikte kolimatör de test edilir.
Kullanılan aktivite, düzlemsel Co-57 kaynağıdır. 128x128 matrix boyutunda, 60 milyon sa-
yım alınarak çalışma tamamlanır. Elde edilen görüntü tüm sistemin (kolimatör+dedektör)
homojenitesi hakkında bilgi verir.
c) Dedektör homojenite testi (Intrinsic)

200 μCi Tc-99 m maddesi ile kolimatörsüz olarak yapılan bir çalışmadır.
• Kolimatörü çıkarılmış olan dedektör, 1800 ters çevrilmeli ve %75 faydalı görüş ala-
nı sağlayacak 3 mm kalınlığında kenarları örtecek kurşun çerçeve kristal üzerine
yerleştirilmelidir.
• Faydalı görüş alan çapının 5 katı kadar yükseğe, dedektör merkezinden geçen dik ek-
sen üzerinde olacak şekilde 200 μ Ci’lik Tc-99 m
maddesi asılmalıdır.
• Dedektör oriyantasyonu her çalışmada aynı ola-
cak şekilde seçilmelidir.
• Puls yüksekliği analyzer, kullanılan izotop’un
uygun enerji seviyesinda olmalıdır. (Tc-99 m
için 140 keV, pencere genişliği %20 olarak
açılmalıdır.)
• Fotopik enerji penceresinin tam ortasında ayar-
lanmalı ve pozisyon not edilmelidir. Bu ayar
daha önceki değerlerden ± %10 farklı olmalıdır.
Tam bir ayarlama halinde maximum sayım hızı
elde edilir.
• 3o milyon civarında sayım toplanır. Elde edilen
görüntüdeki dansite yoğunluğu homojenite yö-
nünden incelenir. Bölgesel bir değişiklik gözlen-
mişse oryantasyon 90 derece çevrilerek tekrarla-
nır. Dönme sonucu değişiklik yer değiştirmişse,
problem dedektördedir.
d) Uzaysal rezolüsyon ve lineerite testi

Rezolüsyon testi, 1-3 mCi olan Tc-99m ve rezolüsyon fantomu (BRHP) ile gerçekleş-
tirilen bir çalışmadır. 256x256 matrıx boyutunda alınır. FOV alan çapının 5 katı kadar
yükseğe dedektör, merkezinden geçen dik eksen üzerine konan Tc-99 m ile çalışmaya baş-
lanır. Ekranda fantom görüntüsü net bir şekil alıncaya kadar sayıma devam edilir. Fantom
görüntüsü, sistemin rezolüsyonu hakkında net bilgi verir. 3 milyon civarında sayım alınır.

Çizgilerin bütün FOV ‘da birbirlerinden ayrıldığı alanlar araştırılır. Ancak gözlenebilen
çizgi çifti rezolüsyonu belirler. Görüntüde çıkabilecek artefaktlar önce fantomun 90 dere-
ce çevrilmesi ile araştırılmalı artefaktlar dönüyorsa kusur fantomda olarak
değerlendirilmelidir.
e) Sistemin uzaysal rezolüsyonu ve

lineeritesinin bulunması
Extrinsic olarak yapılan bu çalışmada fantom koli-
matör üzerine konur ve en üste de aktivitesi 20000sa-
yım/sn den fazla olmayacak düzlemsel kaynak konur.
Bu test kolimatörün de test edilmesini sağlar. Tüm
işlemler uzaysal rezolüsyon testindeki gibi tekrarlanır.
f) Dönme merkezi test edilmesi (Center of rotation cor)

Center of rotation çalışması, kapiller tüp veya insülin enjektörü içine nokta şekilli ola-
cak biçimde enjekte edilen yaklaşık 500 μCi Tc-99m ile gerçekleştirilir. SPECT çalışma-
larından önce kontrol amacıyla yapılır. Çalışma sırasında tüp (veya enjektör) dedektörün
tam ortasına değilde sağ veya sol tarafına yakın bir yere yerleştirilir. Bu sayede çekim sıra-
sında görüntünün sinüssel hareketi tam olarak gözlenebilir. Amaç SPECT’de detektörün
dönüş hatalarını düzeltmektir.
Kaynak x ekseninde ve dönme merkezinden en az 5 cm uzaklıkta olmalıdır. %15 veya

%20 pencere genişliği kullanılır. 360°dönüşte 32 veya 64 görüntü alınır. Görüntü başına en
az 10.000 sayım toplanır. SPECT çalışmalarında kullanılan bütün kolimatörler için tekrar-
lanmalıdır. Sonuçta x ve y eksenleri için sapma miktarı 2 mm den küçük olmalıdır.
19 Nisan, 2014 65
g) Sistem performansının tayini
SPECT sistemlerinin toplam performanslarının ölçümünde en fazla kullanılan fan-
tomlarda bir tanesi Jaszczak fantomudur. Homojen kısmın taranmasından kesit görüntü-
sünün homojenitesi araştırılır. Fantomun ikinci bölümünde ise farklı boyutlarda sıcak ve
soğuk lezyonların oluşturulacağı kısım vardır. Üçüncü kısım ise farklı boyutlarda çubuklar
içerir ve uzaysal ayırma gücü tayininde kullanılır. 128x128 matrikste, 360 derece boyunca,
128 açıda, 700000-1milyon sayım /projeksiyonda toplanır. Dedektör dönme çapı mini-
mum olmalıdır. Dikkat edilmesi gereken önemli nokta fantomun homojen kısmının ortası
dedektörün merkezi birbirine yakın olmalıdır.
Matematiksel olarak;
Cmax - Cmin # SD CBG - Cmin
% Int. Hom. = 100 % RMS = C # 100 % Kontrast = # 100
Cmax + Cmin ort CBG
Hesaplamaları yapılabilir. Sayımlardaki düzensiz değişimlerin ortalamadan sapmasına

gürültü denir =RMS(root mean square =kareli ortalamanın karekökü)
Görsel alarak ring artefaktları ve uniformite düzeltmesinin ne kadar düzelttiği, kaç cm
kadar lezyonların dedekte edildiği, Atenüasyon düzeltmesinin yeterliliği değerlendirilir.
h) Piksel boyut ölçümü
Piksel ve voksel boyut ölçülmesi, foton azalım algoritmasının hatasız kullanımı için
şarttır. Görüntüde nümerik değerlendirilmenin yapılabilmesi için de piksel boyutun bi-
linmesi şarttır. Zaman içerisinde piksel boyutunda sapmalar olabilir. Bu nedenle belirli
aralıklarla test edilmelidir.
İki adet nokta kaynak LEHR kolimatör üzerine belli mesafede yerleştirlir (15-25cm).
En büyük matris seçeneğinde yaklaşık 100000 sayım toplanır.
Sayım mesafe profilleri çizilince profillerin tepe noktaları arasındaki piksel sayıları he-
saplanır. Ve her pikselin ne kadar mm ye karşı geldiği bulunur.
İşlem diğer eksen de de tekrarlanır.
ı) Offset çalışma
200 μCi Tc-99 m ile kolimatörsüz olarak yapılır. Radyoaktif madde FOV alanının 5
katı kadar yükseğe dedektör merkezinden geçen dik eksen üzerine yerleştirilir ve statik
görüntü alınır. Dual olarak çalışma başlatıldığında oluşan statik görüntüde sıcak ve soğuk
noktalar karşılaştırılarak fototüp yapısı yakından incelenebilir. Offset çalışması ile intrinsic
ve extrinsic çalışmalar sonrasında şüpheli görüntüler varsa incelenir.
i) Dedektör kafasının eğim açısının test edilmesi

SPECT’de en iyi sonucu elde etmek için dedektör dönüş eksenine paralel olmalıdır. X
ekseninden belirli bir mesafede nokta kaynak konulur. Toomografik görüntüleme yapılır.
Tüm projeksiyonlar üst üste toplandığı zaman düz bir çizgi elde edilmelidir.
19 Nisan, 2014 67
Bu testler dışında NEMA Yöntemleri ile yapılan Kabul testleri de aşağıda sıralanmıştır.
• SPECT ayırma gücü Ölçülmesi-Saçıcı ortam yok (NEMA)
• SPECT ayırma gücü Ölçülmesi-Saçıcı ortam var (NEMA)
• Sistem Ayarı (NEMA)
• Hacim Hassasiyet (NEMA)
• Homojenite ve Hassasiyetin açısal değişimi (NEMA)
• Uzaysal pozisyonlamanın Açısal Değişimi (NEMA)
Pet sistemi performans özellikleri ve kalite kontrol

PET sistemi performansını belirleyen görüntü kalitesi ve nümerik değerlendirmelerin
doğruluğunu etkileyen birçok parametre vardır. Fiziksel etkiler; tesadüfi sayım hızı, sınır-
lı uzaysal ayırma gücü, saçılan ışınlar, radyoaktif azalım ve foton azalımı olarak sıralanır.
Herbiri için ayrı düzeltme teknikleri vardır.
PET’in önemli bir üstünlüğü de kesit görüntülerindeki voksel değerlerinin radyoak-
tivite konsantrasyonunun birimini verecek şekilde kalibre edilmesidir. Bu şekilde kanti-
tatif değerlendirilmeler yapılabilir nümerik sonuçlar elde edilebilir. Vücuttaki aktivite
konsantrasyonunun bilinmesi; PET görüntülerinin fiziksel artefaktlardan etkilenmeden
doğrulukla yapılması ve radyofarmasötiğin zamana bağlı değişiminin modellendiği kinetik
yöntemleri kullanılmasıyla fizyolojik parametrelerin nümerik olarak incelenebilmesidir.
a) Tesadüfi sayım hızı ve düzeltme tekniği

Tesadüfi sayım hızı, gerçek eş zamanlı fotonların dedeksiyonu için kurulmuş elektro-
nik zaman penceresi içinde, birbiri ile bağlantılı olmayan ancak çok kısa bir zaman ara-
lığında oluşan iki farklı annhilasyon olayına ait birer fotonun dedekte edilmesiyle ger-
çekleşir. Sistem elektroniği farklı olaylardan gelen bu fotonları eşzaman penceresi içinde
algıladığından eşzamanlı fotonlar olarak kabul edecektir. Düzeltme yapılmazsa görüntü
kontrastı bozulacak, artefakt oluşacaktır.
Düzeltme tekniği olarak;
Tek fotonlar için ayrı bir PYA kullanılması ve Geciktirilmiş eşzaman devresi kullanıl-
ması işlemleri yapılır. Geciktirlmiş eşzaman devresinde, ilk devre tüm gerçek ve tesadüfi
eşzaman sayımlarını ölçer. İkinci devrede de dedektörlerin birinden gelen sinyaller bir süre
geciktirilir, böylece tüm gerçek eşzamanlı sayımlar kayıt dışı kalır. Bu devrede dedekte edi-
len fotonlar tesadüfi olanlardır.
b) Uzaysal ayırma gücü

PET sisteninin uzaysal ayırma gücünü etkileyen fiziksel ve sistem tasarımına bağlı bir-
çok parametre vardır; Pozitronun menzili, Doğrusallıktan sapma, Dedektör genişliği ve
Etkileşme derinliği.

PET sistemi pozitron azalımı
yapan radyoaktif çekirdeğin değil,
annhilasyon fotonunun yerini de-
dekte eder. Pozitron yok oluncaya
kadar ortamda birçok etkileşme ya-
parak yoluna devam eder. Bu uzun-
luk pozitronun enerjisine bağlıdır
ve pozitron menzilinden daha
uzundur. Ayrıca pozitron ve elekt-
ronun tam etkileştikleri anda hare-
ketsiz olmamaları nedeniyle arala-
rındaki açı 180 dereceden daha
farklı olacaktır. Bu ise doğrusallık-
tan sapma etkisinin sebebidir.
Etkileşme derinliği sorunu ise sistem hassasiyetinin artırılması için kalın kristaller
kullanılması durumunda, annhilasyon fotonlarının kristalin herhangi bir derinliğinde et-
kileşmesi anlamına gelir. Ring tipi tasarım-
larda tam görüş alanının merkezinde LOR
lar dedektöre dik olacaktır, kaynağın radyal
yönde merkez dışında olması durumunda
ise LOR lar dedektör yüzeyleri arasındaki
açı nedeniyle annhilasyon fotonlarının ilk
karşılaştıkları dedektörü geçip yandaki di-
ğer dedektörle etkileşecektir. Sonuçta uzay-
sal ayırma gücü bozulacaktır.
Etkileşme derinliği sorununu düzeltir-
ken, tek değil iki farklı kristal üst üste yer-
leştirilir. Kristallerin farklı olan puls şekil-
leri ya da farklı azalım zamanları etkileşme
derinliğinin belirlenmesinde yardımcı olur.
c) Saçılan ışınlar
PET sisteminde saçılan ışınların etkisi SPECT e göre daha fazladır. Çünkü SPECT
de saçılan ışınlar sadece obje boyutuyla sınırlıdır. Ancak PET de saçılan fotonların oluş-
turduğu LOR lar objeden geçmeyebilir. Saçılan ışın düzeltilmesi için matematiksel bazı
yöntemler kullanılır (Monte carlo, dekonvolusyon gibi)
19 Nisan, 2014 69
d) Kantitatif Değerlendirmeler
Klinik incelemelerde aktivitenin bir organda tutulma oranının saptanması önemlidir.
Standart tutulum değeri (standart uptake value SUV);
ortalama aktivite kons.(mBq/ml)/Doku yoğunluğu(gr/ml))
SUV=---------------------------------------------------------------------
Enjekte edilen doz (MBq)/ Vucut ağırlığı(gr))
Rutin kalite kontroller

Sistemde hasta çalışmalarını etkileyecek sorunların olup olmadığı rutin kalite kontrol
çalışmaları ile test edilmelidir. Bu kontroller kısa zaman almalı ve sonuçlar nümerik olarak
elde edilmelidir.
Günlük bir kalite kontrol çalışması olarak, transmisyon kaynaklarının kullanılmasıyla
tarayıcı görüş alanında hiçbir obje olmadan yapılacak boş tarama sinogramlarından hem
foton azalım düzeltme faktörleri hem de dedektör bloğu ya da kristalde oluşabilecek so-
runlar anlaşılabilir.
Ayrıca homojen dağılımdaki silindirik kaynaklar kullanılarak emisyon taramaları da

yapılabilir, bu taramalarda silindirin sınırlı boyutu tüm görüş alanına ait sinogramların
elde edilmesine olanak sağlamaz. Bu sinogramların nümerik olarak değerlendirilmesiyle
sistemin kalibrasyonu kontrol edilebilir

1. Günlük testler
Blank tarama: Ge-68 çizgisel kaynak kullanılır. Atenuasyon düzeltme faktörü belirlenir.
2. Dedektör kontrolü
• Ge-68 çizgisel kaynak kullanılır.
• 400M sayım toplanır.
• Dedektörler arası sayım farklılığı bulunur
• %rms bulunur (<%15)
3. PET/BT’de dedektör kontrolü
• Ge-68 silindirik fantom kullanılır (uniform ve 1.2-2 mCi).
• Elde edilen sinogramlar normalizasyon sinogramıyla karşılaştırılır.
• Sonuç 0-10 arasında olmalıdır.
• Sinogramlar görsel olarak analiz edilir.
4. Haftalık kalite kontrol testleri
a. Homojenite testi
• Silindirik uniform kaynak (0.1-2 mCi Ge-68)
• Merkezden 25 mm off set ayarlanır.
• 950 M sayım toplanır
• 15 cm çapında ROI cizilir
• Volüm RMS<%10 olmalıdır.
b. Sensitivite testi
• Silindirik Uniform kaynak kullanılır.
• FOV da pozisyonlanır.
• 15 dk sayım toplanır.
• 2D için >170 kcps/μCi/ml
• 3D için > 780 kcps/μCi/ml
PET/BT’de kalite kontrol; PET ve BT görüntülerini üstüste çakıştırmak sayesinde
anatomik lezyon dedeksiyonu sağlamaktır.
Günlük BT kontrol: Gantry boş ve temizken tüp ısıtması yapılır. Ge-68 silindirik fan-
tom ile PET dedektör kontrolü ve Ge-68 fantom kullanarak 2 yatak pozisyonlu tüm vücut
görüntüsü alınır.
Kaynaklar
1. Demir M. “Nükleer Tıp Fiziği ve Klinik Nükleer Tıp Uygulamaları”
2. Bor D. “Nükleer Tıp Sayısal Görüntüleme Yöntemleri’’
3. Phelps M.E “PET, Physics Instrumentation and Scanners”
4. Sodee D.B. “Principles and Practice of Nuclear Medicine”
5. Optimization of Protection in Medical Exposure, Diagnostic Procedures, IAEA Training Material on
Radiation Protection in Nuclear Medicine
19 Nisan, 2014 71
KEMİK SİNTİGRAFİSİ:
NE İÇİN VE NASIL YAPIYORUZ?
K
emik sintigrafisi, Tc-99m ile işaretli difosfonatlar [metilen difosfonat (MDP) ve
hidroksi metilen difosfonat (HMDP)] kullanılarak yapılan, kemiğin kan akımı ve
metabolizması gibi önemli fizyolojik bilgilere ulaşma olanağı sağlayan bir görün-
tüleme yöntemidir.
Radyofarmasötiğin kemikte tutulumu kan akımı ve osteoblastik aktiviteye bağlıdır.
Kanlanma ve metabolizmanın arttığı durumlarda, maddenin kemikte tutulumu artmak-
tadır. Primer ve sekonder kemik tümörleri, kırıklar, travma, artritler, eklemlerin dejeneratif
değişiklikleri, nöropatik eklem tutuluşları, osteoporoza bağlı olarak gelişmiş patolojik kı-
rıklar artmış osteoblastik aktivitenin izlendiği durumlardır. Enfeksiyon ve akut enflamas-
yon gibi patolojilerde üç fazlı çalışmalar ayırıcı tanıda faydalıdır. Kan akımının azaldığı
veya olmadığı durumlarda, enfarktüs ve ostelitik metastazlarda kemiklerde radyofarmasö-
tik tutulumu olmaz ve hipoaktif alanlar görülür.
Endikasyonlar
1) Neoplazik hastalıklarda ya da neoplazi şüphesi bulunanlarda kemik metastazlarının
aranması
2) Primer kemik tümörlerinde evreleme ve takip,
3) Stres fraktürleri de dahil şüpheli fraktürlerin araştırılması, iyileşme sürecinin
değerlendirilmesi
4) Kemik ve yumuşak doku enfeksiyonlarının değerlendirilmesi
5) Avasküler nekroz ve travma bölgelerinin metabolik aktivitesinin belirlenmesi
6) Artritler
7) Kemoterapi ve radyoterapiye yanıtın değerlendirilmesi
8) Refleks sempatik distrofi
9) Heterotopik ossifikasyonun araştırılması,
10) Ortopedik protezlerde gevşeme ya da enfeksiyonun araştırılması
11) Kemik enfarktlarının değerlendirilmesi
12) Kemik greftlerinin canlılığının değerlendirilmesi

13) Uygun biyopsi alanının lokalizasyonu
14) Nedeni bilinmeyen kemik ağrılarının değerlendirilmesi
15) Direkt grafide saptanan anormal, nonspesifik kemik patolojilerinin araştırılması
16) Metabolik kemik hastalıkları
17) Paget hastalığının tanısı ve aktivasyonunun değerlendirilmesi
18) Sr-89 tedavisi öncesinde osteoblastik aktivite dağılımının değerlendirilmesi
19) Adli vakalarda geçirilmiş kemik ve yumuşak doku travmasının gösterilmesi
20) Osteoid osteomanın araştırılması
Kullanılan radyofarmasötikler
En sık kullanılan radyofarmasötikler
- Tc-99m MDP
- Tc-99m HMDP veya HDP
Hastaya radyofarmasötik enjekte edildikten sonra difosfonatlar hızla kandan temizle-
nerek kemikte birikmeye başlar. Radyofarmasötik içinde bulunan ve yapısal olarak inor-
ganik pirofosfatlara benzeyen difosfonatlar kemik yapısının oluşumunda yer alan hidrok-
siapatit kristallerine bağlanırlar. Verilen dozun yaklaşık olarak %50’si kemiklerde birikir.
Böylece biriken Tc-99m ile işaretli ve gama ışınları yayan difosfonatlar, kemiğin sintigrafik
olarak görüntülenmesine imkan sağlarlar.
Kullanılan dozlar
Radyofarmasötikler intravenöz (i.v.) bolus enjeksiyon şeklinde uygulanır.
Enjeksiyon uygulama bölgesi bilinen veya şüpheli patolojik durumların varlığında
özenle seçilmelidir (enflamasyon/enfeksiyon, travma-fraktür gibi durumlar, ekstremite
rahatsızlıkları vb.).
Yetişkinlerde: 740-1110 MBq (20-30 mCi); 11-13 MBq/kg veya 0.3-0.35 mCi/kg
Çocuklarda : 9-11 MBq/kg veya 0.24-0.29 mCi/kg; minimum 74 MBq (2 mCi)
Hasta hazırlığı
Radyofarmasötik enjeksiyonu öncesinde hastaların herhangi bir hazırlık yapmaları ge-
rekmez. Açlık gerektirmeyen bir tetkiktir. Randevu verilme aşamasında yanlarında en az
2 litre su bulundurmaları gerektiği ve enjeksiyon sonrası 2-3 saatlik bekleme süresinde bu
miktarı alması gerektiği söylenmelidir.
Hastanın daha önceden mevcut olan hastalıkları sorgulanmalı, kısa süre önce I-131,
In-111 gibi nispeten yüksek enerjili ve uzun yarı ömürlü radyoizotopların uygulanmadı-
ğından emin olunmalıdır.
19 Nisan, 2014 73
Hastaya bu tetkikin neden yapıldığı, Nükleer Tıp Bölümünde kalış süresi, çekim pro-
tokolü, alacağı radyasyon dozu ve eve gidince nelere dikkat etmesi gerektiği gibi konularda
bilgi verilmelidir.
Görüntüleme işlemi öncesinde arte-

fakatları önlemek için hasta üzerindeki
metal içerikli eşyalar çıkarılmalıdır.
Mesanenin boşaltılması sağlanmalı
ve idrar kaçırılması halinde vücutlarının
veya elbiselerinin kontamine olacağı, çe-
kim süresince hareket etmemesi gerektiği,
bu gibi durumların görüntülerin değer-
lendirilmesinde hatalara sebep olabileceği
üzerinde durularak, önemle belirtilmeli-
dir (Şekil 1).
Şekil 1. Metal artefaktı
Görüntüleme yöntemi
Kemik sintigrafisi çekimlerinde düşük enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR) veya düşük
enerjili genel amaçlı (LEAP) kolimatör kullanılır. Fotopik 140 KeV’de simetrik %20 pen-
cereye ayarlanır.
Öncelikle görüntülenmek istenen hastalık durumuna göre hangi protokolün uygula-
nacağı belirlenmelidir. Sintigrafik olarak ayrımı zor olan küçük lezyonlarda pinhol koli-
matör ile çekim yapılır.
Kemik sintigrafisi çekimleri için yapılan görüntülemeler:
- Üç fazlı kemik sintigrafisi
- Tüm vücut kemik sintigrafisi+şüpheli alanlardan değişik açılardan alınan spot imajlar
- SPECT çekimi
Üç fazlı kemik sintigrafisi; enfeksiyon/enflamasyon, osteomiyelit, kemik tümörleri,
RSD (Refleks sempatik distrofi), protez enfeksiyonları, kemik greftlerinin canlılığının be-
lirlenmesi gibi daha çok bölgesel lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır. Kanlanma,
kan havuzu ve geç statik fazları içerir (Şekil 2).

Şekil 2. Üç fazlı kemik sintigrafisi
Görüntülenmek istenen alan, karşılaştırma yapmak amacıyla mümkünse simetriği olan

bölgeyi de içine alacak şekilde gama kamera altında odaklanmalıdır. Daha sonra belirlenen
enjeksiyon bölgesine, uygun dozda radyofarmasötik enjeksiyonu ile eş zamanlı olarak di-
namik görüntülemeye başlanır.
- Kanlanma fazı: İlk 1 dk’lık sürede 64X64 matrikste, 1-3 sn/frame’lik görüntüler alınır.
Bu safha, lezyonun kanlanması hakkında bilgi verir.
- Kan havuzu fazı: İkinci safhadır. Birinci fazdan sonraki 10 dk’lık süreyi kapsar. 64x64
veya 128x128 matrikste, 5 dk’lık süre boyunca veya 500.000 sayımla spot imajlar alınır.
Bu fazda ilgili bölgelerdeki kapiller permeabilite değişikliklerine bağlı, enflamasyon,
artrit gibi durumlar değerlendirilir. Multipl travma/eklem hastalıkları gibi durumlarda
gerekirse birkaç bölgeden spot görüntüleme yapılabilir veya tüm vücut kan havuzu gö-
rüntüsü alınabilir.
- Geç statik faz: Enjeksiyonundan sonra 2-4 saat içinde yapılır. Böylece aktivitenin
yumuşak dokulardan temizlenerek kemikte birikmesi için gereken zaman sağlanmış
olur. Bölgesel spot görüntüler alınabileceği gibi özellikle kemik tümörü gibi patoloji-
lerde uzak metastazları değerlendirmek amacıyla mutlaka tüm vücut tarama çalışması
yapılmalıdır.
19 Nisan, 2014 75
Pinhol görüntleme
Avasküler lezyon gibi detaylı inceleme gerektiren durumlarda ve çocuklarda eklemleri
daha iyi görüntülemek amacıyla tercih edilir. Pinhol kolimatör ile anterior, lateral veya ob-
lik pozisyonlarda, 300.000-500.000 sayımla görüntüler alınabilir.
Tüm vücut kemik sintigrafisi

Radyofarmasötik enjeksiyonundan 2-4 saat sonra yapılır. Çekimler anterior-posterior
pozisyonda, tarama hızı 10-12 cm/dk, en az 1.000.000 sayım olacak şekilde alınmalıdır.
Normalde radyofarmasötiğin kemiklerdeki tutulumu simetrik dağılım gösterir.
Çocuklarda uzun kemiklerin metafiz ve epifiz bölgeleri, kafatası tabanı ve sütürlerde nor-
malde artmış aktivite görülür. Böbrekler hafifçe görülebilir. Mesane bölgesinde izlenen ak-
tivite akümülasyonunun görüntünün değerlendirilmesine engel olması durumunda oturur
pozisyonda spot pelvik imajlar alınmalıdır. Radyoterapi uygulanan bölgelerde 4-6 ay-18 ay
arası bir zamanda azalmış aktivite tutulumu gözlenebilir.
Patolojik durumlarda ilgili bölgelerde aktivite artışı gözlenir. En az 300.000 sayımla
veya 5 dk süresince anterior, posterior, lateral veya oblik spot görüntüler alınmalıdır.
SPECT görüntüleme
Üç boyutlu görüntülemeye imkan tanıdığı için özellikle kolumna vertebralisin kemik-
lerin incelenmesinde sensitiviteyi artırmak amacıyla yapılmaktadır (Şekil 3).
Görüntülenmek istenilen alan gama kamera altında odaklanarak, 128x128 matriks, 6
derece dönüş açısı, 15-30 sn’lik duruş süreleri ile çekim yapılır.
Şekil 3. Lumbal 5. vertebrada artmış aktvite tutulumu gözlenen hastanın SPECT/CT çalışması.

Kaynaklar
1. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH. Nuclear Medicine: The Requisites in Radiology. Third ed. Elsevier
Mosby, Philadelphia, 2006.
2. Procedure Guideline for Bone Scintigraphy. Turkish Society of Nuclear Medicine, Nuclear Oncology Task
Group. Turk J Nucl Med, 2001,Vol.10, (Supp).
3. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essential of Nuclear Medicine Imaging. Fifth ed. Elsevier Saunders, Philadelphia
2006.
4. Nadel HR. Bone scan update. Semin Nucl Med. 2007 Sep;37(5):332-9.
5. Demir M.: Nükleer Tıp Fiziği ve Klinik Uygulamaları, İstanbul, Bayrak, 2008.
19 Nisan, 2014 77
AKCİĞER PERFÜZYON/ VENTİLASYON
SİNTİGRAFİSİ:
NE İÇİN VE NASIL YAPIYORUZ
T
emel kullanım alanı pulmoner emboli olan akciğer perfüzyon/ ventilasyon sintig-
rafileri genellikle birlikte değerlendirilen acil uygulamalardır. Perfüzyon sintigrafisi
normal olan olgularda akciğer embolisi ekarte edileceğinden ventilasyon sintigrafisi
istenmeyebilir.
Akciğer perfüzyon sintigrafisi

Emboli gelişen bölgeyi tespit etmek üzere yapılan akciğer perfüzyon sintigrafisi için
kullanılan makroagregat albumin (MAA) partikülleri, ilk geçişte akciğer kapiller ve pre-
kapiller arteriyollerde geçici mikroemboli oluştururlar. Perfüzyon görüntülemenin esasını
oluşturan bu durumun klinik bir önemi yoktur. Partiküller Tc-99m ile işaretli olduğu için
her iki akciğer gama ışınlarıyla görünür hale gelir. Emboli oluşan bölgeye radyoaktif ajan
ulaşamayacağı için perfüzyon defekt alanları oluşacaktır. Klasik emboli görüntüsü, perife-
rik lokalizasyonlu kama şeklinde perfüzyon defektleridir.
Endikasyonları
- Pulmoner emboli
- Akciğer operasyonu geçirecek hastalarda kalan dokunun yeterli olup olmadığının be-
lirlenmesi (Postoperatif akciğer volümü hesaplaması).
- Sağdan sola şantların araştırılması
Hasta hazırlığı
Herhangi bir hasta hazırlığı gerekli değildir. Akciğer perfüzyon sintigrafisi çekimi ön-
cesinde, tercihen son 1 saat içinde çekilmiş akciğer grafisi istenilmelidir. Hastaya eşlik eden
hastalığı olup olmadığı, daha önceden geçirmiş olduğu ameliyatlar, sigara kullanma öyküsü
sorulmalıdır. Özellikle sağdan sola şant varlığı ve pulmoner hipertansiyon mevcutsa uygu-
lanan radyofarmasötik dozu azaltılmalıdır.

Kullanılan radyofarmasötikler ve dozları
Büyüklüğü 20-40 μm olan Tc-99m MAA kullanılarak yapılır. Tc-99m MA iv olarak,
enjektöre kan çekmeden supin pozisyonda yavaş yavaş verilir. Branülden yapmak gerek-
tiğinde serum fizyolojiğin hızlı infüzyonu esnasında setten verilmesi tercih edilmelidir.
Verilen partikül sayısı en az 100.000, ideal olarak 400.000 olmalı; 750.000’i geçmemelidir.
• Erişkinlerde: 74-185 MBq (2-5 mCi)
• Gebelerde: 74 MBq (2 mCi; en az 100.000 partikül)
• Çocuklarda: 0.5-2.0 MBq/kg (20-80 μCi/kg), minimum 7-8 MBq (yaklaşık 200 μCi;
10.000 partikül).
Akciğer perfüzyon sintigrafisi çekimlerinde düşük enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR)
veya düşük enerjili genel amaçlı (LEAP) kolimatör kullanılır. Fotopik 140 KeV, simetrik
%20 pencereye ayarlanır.
Hasta supin pozisyonda veya supin pozisyona en yakın konumda yatırılarak akciğerler
görüntü alanına girecek şekilde gama kamera altında odaklanır. Posterior, anterior, sağ ve sol
lateral, sağ ve sol posterior oblik, sağ ve sol anterior oblik imajlar alınır. Pozisyon başına 500.000-
700.000 sayımlık çekimler yapılır. Genellikle her bir görüntü alımı 3-4 dk sürer (Şekil 1).
Şekil 1. Çok sayıda segmenter ve subsegmenter perfüzyon defekti izlenen

akciğer perfüzyon sintigrafisi.
19 Nisan, 2014 79
Dikkat edilmesi gereken noktalar
Enjeksiyon esnasında enjektöre kan çekilmesi, branül veya setten enjeksiyon sırasında
pıhtının işaretlenmesi ve enjekte edilen venin tromboflebitinden dolayı görüntüde isten-
meyen sıcak odaklar (hot spot) oluşabilir.
Hastada efüzyon varsa sırtüstü pozisyonda posterior/superior veya bazal segmentler-
de toplanarak perfüzyon defektini taklit edebilir. Bu nedenle hastanın akciğer grafisinin
istenmesi önemlidir.
99mTc-MAA’ya bağlı görülebilen allerjik reaksiyonlar flushing, dispne, ürtiker ve ka-
şıntı olup çok daha ender olarak anaflaktik veya anaflaktoid semptomlar görülebilir. Bu
hususta dikkatli olunmalıdır.
Akciğer ventilasyon sintigrafisi

Radyoaktif gazların veya nebulizatörler tarafından mikrodamlacıklar haline dönüştürülen
radyofarmasötiğin hastaya solutulması ile solunum yollarının görüntülenmesi esasına dayanır.
Endikasyon
Akciğer perfüzyon sintigrafisinde, perfüzyon defekti izlendiği zaman emboli tanısını
doğrulamak amacıyla yapılır. Emboli tanısı için perfüzyon defektlerinin bulunduğu bölge-
lerde ventilasyonun normal olması yani uyumsuz defektlerin görülmesi gereklidir.
Ayrıca akciğer mukosiliyer geçirgenliğinin değerlendirilmesi amacıyla kantitatif çalış-
ma da yapılabilir.
Hasta hazırlığı
Herhangi bir hazırlık gerekmez. Ventilasyon sintigrafisinde kullanılan aerosoller, özel
aparatlar ve maskeler kullanılarak hastaya solutulur. Bu nedenler radyasyon güvenliği açı-
sından aerosolün aparat dışına sızmaması için, nasıl kullanılması gerektiği uygulama öncesi
hastaya açık bir şekilde anlatılmalıdır.

En sık Tc-99m diethylen triamine pentaacetic acid (DTPA) ve Technegas kullanılır.
Tc-99m DTPA: Nebülizatöre 925 MBq (25 mCi) dozda Tc-99m DTPA koyularak bir
aerosol sistemi yoluyla hastanın 5-10 dakika soluması sağlanır. Verilen aktivitenin 0.5-1
mCi kadarı akciğerlere ulaşır.
Ventiscan cihazları için 0.5-1 ml volümde 8-15 mCi dozda Tc-99m DTPA kullanılması
yeterlidir.
Tc-99m Technegas: Teknesyum perteeknetat (Tc-O4), mini bir fırında işaretli ultra
ince karbon partikülleri oluşturacak şekilde buharlaştırılır. Kullanılan madde 5 mCi Tc-
O4’ün %100 argon gazı varlığında çok yüksek ısıda (2500 oC) ısıtılması ile oluşur. Çok

küçük boyutlu gaz gibi davranan karbon partikülleri elde edilir. Çalışma için bu partikül-
lerin 2-10 nefes solutulması yeterlidir.
Görüntüleme yöntemi:Akciğer perfüzyon sintigrafisi çekimlerinde düşük enerji yük-
sek rezolüsyonlu (LEHR) veya düşük enerjili genel amaçlı (LEAP) kolimatör kullanılır.
Fotopik 140 KeV, simetrik %20 pencereye ayarlanır.
Perfüzyon görüntüleri ile aynı pozisyonlarda posterior, anterior, sağ ve sol lateral, sağ ve
sol posterior oblik, sağ ve sol anterior oblik imajlar alınır. Pozisyon başına 250.000 sayımlık
görüntüler önerilmektedir. Genellikle her bir görüntü alımı 1-2 dk sürer (Şekil 2).
Akciğer perfüzyon sintigrafisinin ne zaman yapıldığı bilinmelidir. Perfüzyon görüntüle-
mesini takiben yapılacak ventilasyon görüntülemesinde sayımlar en az 2 katına çıkarılmalıdır.
Şekil 2. Akciğer ventilasyon sintigrafisi çalışması
SPECT/BT ile akciğer perfüzyon/ventilasyon görüntüleme

Pulmoner emboli tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek olan tanı metodudur.
Bu görüntüleme yönteminde SPECT tekniği ile elde edilmiş akciğer perfüzyon/ ventilas-
yon görüntüleri ile BT görüntüleri birleştirilir.
SPECT görüntüleri 3600 , 64X64 matrix, 30 sn’lik sürelerle 32 projeksiyonda, düşük
enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR) kolimatör kullanılarak elde edilir.
BT görüntüleme için i.v. kontrast madde (120 ml; 3 ml/dk) uygulaması sonrası tomog-
rafik görüntüler alınır. BT parametrelerinin kullanılan SPECT/BT cihazının teknik özel-
liklerine ve donanımına bağlı olarak değişiklik gerektireceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu iki modalite aracılığıyla elde edilen füzyon görüntüler üzerinden pulmoner emboli
varlığı değerlendirilir (Şekil 3). SPECT ile perfüzyon kaybı izlenen alanlarda anjiografik
BT’de de intravasküler pıhtı nedeni ile değişiklikler izlenmektedir. Ancak etkilenen alan-
ların tespiti, embolik olayın eskiliğine, kolimasyona ve BT’nin kesit kalınlığına bağlıdır.
19 Nisan, 2014 81
Şekil 3. Akciğer perfüzyon/ventilasyon SPECT/BT çalışması
Kantitatif akciğer sintigrafisi

Akciğer rezeksiyonu operasyonu geçirecek hastalarda kalan dokunun yeterli olup ol-
madığının belirlenmesi amacıyla yapılan bir tetkiktir. Postoperatif akciğer volümü hesap-
laması olarak da bilinir. Bunun için hastanın zorlu ekspiratuvar volüm değerinin bilinmesi
gerekir (FEV1).
Her iki akciğerin Tc-99m MAA ile yapılan perfüzyon çalışması görüntülerinde, ön ve
arka pozisyonlarından alınan sayımlarının geometrik ortalamaları alınarak sağ ve sol akci-
ğerlerin üst, orta ve alt zonlarının ayrı ayrı perfüzyon oranları hesaplanır (Şekil 1).
Rezeksiyon sonrası kalacak tahmini zorlu ekspiratuvar hacim bilgisi şu formülle
hesaplanır:
Tahmini postoperatif FEV1 = preoperatif FEV1 × % kalacak akciğer dokusu
Operasyon sonrası kalan akciğer volümü minimum 800 ml olmalıdır.
Ayrıca akciğer mukosilier geçirgenliğinin değerlendirilmesi amacıyla Tc-99m DTPA
ile ventilasyon çalışması yapılarak, verilen radyoaktif maddenin akciğerlerdeki yarılanma
zamanı (T1/2) ve dakikadaki azalım yüzdesi (kep değeri) hesaplanabilir (Şekil 2). Özellikle
sigara içen hastalarda, membran geçirgenliğindeki artmayla ters orantılı olarak T1/2 değe-
rinde kısalma gözlenir.

Şekil 1. Tc-99m MAA ile yapılan kantitatif akciğer çalışması.
Şekil 2. Tc-99m DTPA ile yapılan akciğer klerens çalışması.
19 Nisan, 2014 83
Kaynaklar
1. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essential of Nuclear Medicine Imaging. Fifth ed. Elsevier Saunders, Philadelphia
2006.
2. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH. Pulmonary system in Nuclear Medicine. The Requisites in
Radiology. Third ed. Mosby, Philadelphia,2006.
3. Adalet I, Mudun A, Ünal SN, Türkmen C. Nükleer Tıp Ders Kitabı. İstanbul 2012; 57-69.
4. Freeman LM, Stein EG, Sprayregen S, Chamarty M, Haramati LB. The Current and Continuing Important
Role of Ventilation-Perfusion Scintigraphy in evaluating Patients with Suspected Pulmonary Embolism.
Semin Nucl Med 2008; 38: 432-40.
5. Cronin P, Weg JG, Kazerooni EA. The Role of Multidetector Computed Tomography Angiography for the
Diagnosis of Pulmonary Embolism. Semin Nucl Med 2008; 38: 418-31.

ENDOKRİN VE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
UYGULAMALARI:
Dr. Semra İnce
Endokrin sistemde nükleer tıp uygulamaları

Endokrin sistem hastalıklarının tanısında kullanılan pek çok nükleer tıp yöntemi vardır:
• Radyoaktif iyot uptake testi
• İyot -123, İyot-131 sintigrafisi, İyot-131 tedavisi
• Tiroid Ultrasonografisi (USG) - Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
• Paratiroid sintigrafisi
• İntraoperatif Gama Prob uygulaması
• MIBG sintigrafisi (Adrenal medulla sintigrafisi)
• Somatostatin reseptör sintigrafisi (In-111 Oktreotid )
• Flor-18 FDG PET/BT
Tiroid bezi
Boyun ön kısmında orta/alt yerleşimli olup, iki lob ve bunları birleştiren isthmustan
oluşur. İsthmus trakeanın önünde, loblar ise trakeanın her iki yanında yerleşimlidir. Tiroid
bezi kandaki iyodu alarak tiroid hormon (T3,T4) sentezinde kullanır.
İyodun radyoaktif formları (I-131, I-123) tiroid hücresinde doğal iyot gibi davranır.
Tiroid bezine yerleşerek fonksiyon gösteren tiroid dokusunu görünür hale getirir.
İyot tutan diğer organlar; tükrük bezleri, mide, müköz bezler, deri, meme, plasenta.
Bu organlardaki fizyolojik iyot tutulumu I131 tedavisinden sonra istenmeyen sonuçlara
yol açabilir:
 Tükrük bezlerindeki tutulum sialit/sialoadenite, midedeki tutulum ise gastrite neden
olabilir.
Deri ve müköz sekresyonlardaki tutulum çevresel kontaminasyonu artırır ve imaj yoru-
munu etkiler.
Plasenta ve süt bezlerindeki tutulum; çocuğun yüksek dozda radyasyona maruz kalma-
sına neden olur.
19 Nisan, 2014 85
Terminoloji
Hipertroidi; Tiroid bezinin normalden daha fazla çalışması sonucu ortaya çıkan has-
talıktır. En sık nedeni Graves hastalığı ve toksik nodüler guatrdır.
Hipotiroidi; Tiroid bezinin normalden daha çalışması veya hiç çalışmaması sonucu
ortaya çıkan hastalıktır. En sık nedeni Hashimato tiroiditidir.
Tiroidit; Tiroid bezinin inflamatuar hastalığıdır. Hashimato ve Graves hastalığı en sık
görülen tiroidit şeklidir.
Guatr; Tiroid hormonları kanda normalken tiroid bezinin boyutlarının artışı ile
karakterizedir.
Radyoaktif iyot uptake testi

Görüntüleme yöntemi değildir, sayısal sonuç veren bir testtir. Oral yoldan verilen rad-
yoaktif iyotun tiroid bezinde tutulma oranını yansıtır.
Amaç: Düşük ve yüksek iyot tutulumu gösteren hipertiroidilerin ayırıcı tanısını
yapmaktır.
İyot içeren bazı ilaçlar ve bazı gıdalar tiroid dokusunda radyoaktif iyot tutulumunu
engeller. İyotlu tuz, deniz ürünleri, işlenmiş et ürünleri, süt, yoğurt, marul, ıspanak, beta-
din, iyotlu öksürük şurupları, iv kontrast maddeler, L-tiroksin, antitiroid ilaçlar bunlara
örnektir. Bu nedenle test öncesi 4-6 hafta süreyle iyottan fakir diyet uygulamak gerekir.
• Ölçüm için tiroid uptake cihazı kullanılır.
• 10-20 μCi sıvı veya kapsül RAI (I-131 veya I-123) oral yoldan verilir.
• Benzer bir standart solüsyon hazırlanır.
• 4. ve 24. saatlerde cihazla hastadan ve standart dozdan sayımlar alınır.
• Tiroid bezi tarafından tutulan miktar yüzde olarak ölçülür.
• Normal sınırlar; 4. saatte: %5-15
24. saatte: %8–35
• % uptake= Boyundaki sayım-bacak sayımı
Standart sayımı
• % uptake değeri hipertiroidide artar, hipotiroidi ve tiroiditte azalır.
Tiroid sintigrafisi
Amaç
• Tiroid dokusunun varlığı, büyüklüğü, şekli, yeri ve fonksiyonunun değerlendirilmesi
• Tiroid nodüllerinin fonksiyonunun değerlendirilmesi
• Ektopik doku araştırması
• Bakiye, nüks ve metastatik tiroid kanserlerinin değerlendirilmesi
• Tiroid ameliyatı geçiren hastada bakiye tiroid dokusunun görüntülenmesi
Normal sintigrafide her iki lobda aktivite homojen bir dağılım gösterir.

Tiroid bezi içerisinde bölgesel büyüme alanlarına nodül adı verilir. Sintigrafi nodül
fonksiyonu hakkında bilgi veren tek görüntüleme yöntemidir.
Tiroid nodülleri sintigrafik görünümlerine göre üçe ayrılır:
• Sıcak (hiperaktif ) nodül: Sintigrafide etraf dokuya göre daha yoğun aktivite tutulu-
mu gösteren nodüllerdir. Çevre dokuyu baskılar (supresyon) ve hipertiroidiye (Toksik
nodüler guatr) sebep olurlar.
• Soğuk (hipoaktif ) nodül: Sintigrafide etraf dokuya göre aktivite tutulumu gösterme-
yen nodüllerdir. Tiroid kanserleri soğuk nodül şeklinde görülür.
• Ilık (normoaktif ) nodül: Sintigrafide etraf doku ile aynı oranda aktivite tutulumu
gösterir.
Tiroid sintigrafisinde 3 radyonüklid ajan kullanılır:
1. Tc-99m perteknetat: Tiroid bezini görüntülemede en yaygın kullanılan
radyonükliddir.
Avantajları; ucuz, kolay elde edilebilir, y.ö.kısa (6 saat), beta ışını yok, gama enerjisi uygun
sınırlarda (140 keV) .
• Tiroid bezi tarafından uptake edilir, iyottan faklı olarak hücre içine girdikten son-
ra organifikasyon aşamasına ilerleyemez ve hücre dışına çıkar, yani çok kısa süre
bezde kalır.
• 5–10 mCi iv enj.dan 10-30 dk. sonra anterior imajlar alınır.
• Tiroid/background oranı radyoaktif iyot kadar yüksek olmadığından, metastatik
tiroid ca tanısında kullanımı uygun değildir.
• Tc-99m perteknetat tiroid sintigrafisi öncesinde diyet kısıtlaması yoktur.
2. İyot-123: Kısa yarı ömrü (13 saat), beta ışını olmaması, tiroid/background oranı-
nın yüksek olması ve düşük radyasyon dozu (159 keV gama ışını) nedenleriyle tiroid
görüntülemede ideal ajandır.
• Siklotron ürünüdür.
• Pahalı olması ve zor bulunması nedeniyle, çok iyi rezolüsyonlu, minimal geri plan
aktivitesi bulunan görüntüler elde edilmesine rağmen, ülkemizde rutin tiroid sin-
tigrafisinde kullanılamamaktadır.
• 0.2–0.4 mCi oral alımından 4-24 sa sonra görüntüleme yapılır.
3. İyot-131: Uzun yarı ömrü (8 gün), beta ışını varlığı, yüksek radyasyon dozu (364 keV
gama ışını), aynı gün görüntü alınamaması ve görüntü kalitesinin iyi olmaması neden-
leriyle tiroid bezini görüntülemede rutin kullanılamamaktadır.
• Tiroid kanserinde metastaz ve rekürrens tanısında çok değerlidir. Bu hastalarda ti-
roid loju dışında tüm vücut görüntüleme yapılmalıdır.
• Beta ışınımı sayesinde folikül hücrelerini harap eder, bu özelliğinden yararlanılarak
hipertroidi (Graves hst, Toksik nodüler guatr) ve tiroid ca tedavisinde kullanılıyor.
• I-123 ve I-131 sintigrafilerinden önce 4-6 hafta süreyle iyottan fakir diyet uygula-
mak gerekir.
19 Nisan, 2014 87
• I-123 ve I-131 emilimi için öncesinde 4-6 saatlik, sonrasında 2 saatlik açlık gerekir.
• Bakiye, nüks ve metastatik tiroid kanserlerinin I-131 ile görüntülenmesi iki
şekilde yapılır:
1. Düşük doz I-131 sintigrafisi: 2-5 mCi oral I-131 alımından 24-48 saat sonra
tüm vücut tarama yapılır.
2. Yüksek doz sonrası I-131 sintigrafisi: Ablasyon veya tedavi amacıyla yük-
sek doz oral I-131 verilen hastalarda tedavinin 5-7. günleri tüm vücut tarama
yapılır.
(Ablasyon:Tiroidektomi operasyonu sonrasında kalıntı tiroid dokusunun yok edilmesi)
Teknik
• Tek delikli (pin-hole) kolimatörün rezolüsyonu, paralel delikli kolimatöre göre
daha üstün olduğundan, rutin tiroid sintigrafisi çekimlerinde Tc-99m perteknetat
için düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu (LEHR) pin-hole kolimatör tercih edilir.
• I-131 ve I-123 için yüksek enerjili genel amaçlı (HEGP) kolimatör kullanılır.
• Çekimler, kullanılan radyonüklidin foton enerjisine göre ayarlı, 3-6 mm.’lik tek
delikli kolimatör takılı gama kamera ile %20 pencere aralığında yapılır.
• Hasta supin pozisyonda iken, boyun ekstansiyona getirilerek anterior görüntüler alınır.
• Supin pozisyonda, başın arkaya doğru atılıp, boynun gerilmesi sağlanır. Çekim sı-
rasında, hastanın boyun bölgesindeki metalik cisimleri çıkarması ve hareket etme-
mesi istenilir.
• Farinks ve özofagustan tükürük ile atılan aktivitenin temizlenmesi için hastaya su
içirilir.
• Submandibular bezler ve juguler çentik görüntü alanına girmelidir.
• Her üç radyonüklit için de 200.000 sayım alınır.
• Değerlendirme görsel olarak yapılır.
• Tc-99m perteknetat için 12 saat, I-131 için 3 hafta, I-123 için 2-3 gün emzirme
yasaklanır.
I-131 Tedavisi
• Hipertroidi tedavisi; ayaktan, düşük doz (< 30 mCi) I-131 oral verilerek uygulanır.
• Tiroid ca ablasyonu ve tedavisi; yüksek doz I-131 verilir. Hastaların radyoaktif te-
davi için uygun odalarda yatırılarak tedavi edilmeleri gerekir.
• Hasta hazırlığı (4-6 hafta süreyle iyottan fakir diyet) yapılmalıdır.
• Radyoaktif madde sıvı veya kapsül formdadır.
• Hastaya oral yolla ve bol su ile içirilir.
• Öncesinde 4-6 saatlik açlık gereklidir. İçirildikten 2,5-3 saat sonra yemek yenmelidir.
• Vücuttan atılım yolu üriner sistemdir. Ayrıca az miktarda fekal yol ve terle de atılır.

FDG (Florodeoksiglukoz) PET/BT
• Tiroid ca’da I-131 tutmayan metastazların tespit edilmesinde ve yüksek riskli tiroid
ca hastalarının değerlendirilmesinde kullanılır.
• Prognoz göstergesidir: FDG tutan lezyonların prognozu kötüdür.
• Tiroid glandında FDG’nin fokal uptake’i; tiroid ca dışı hastalarda benign veya ma-
lign bir patolojiyle ilişkili olabilir.
Tiroid Ultrasonografisi – Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

• USG: Tiroid glandı büyüklüğü, ekosu, nodüllerin sayısı, büyüklüğü, özellikleri,
boyundaki lenf nodları hakkında anatomik bilgi verir.
• TİİAB: Tiroid nodüllerinin benign/malign ayrımı için seçilecek yöntemdir.
Hiçbir görüntüleme veya fonksiyon testi tiroid nodüllerinin benign veya malign
oluşu hakkında kesin bilgi veremez.
 USG eşliğinde yapılır.
 Hangi nodüllere yapalım?
- Dominant nodül (>1 cm)
- Soğuk nodül
- Ultrasonografik kriterlere göre (solid/kistik, kenar düzeni, eko yapısı, kanlanma,
kalsifikasyon vs) karar verilir.
Paratiroid bezi
• Bir çifti tiroidin loblarının alt-arkasında bir çifti ise üst-arkasında olmak üzere dört
paratiroid glandı bulunur. Her birinin ortalama boyutu 3x6mm’dir.
• Parathormon (PTH) salgılayarak kan kalsiyum (Ca) düzeyini arttırılar. PTH kemik
yıkımına, böbrek ve barsaktan Ca emilimine yol açar.
• Primer hiperparatiroidism: En sık rastlanan paratiroid hastalığıdır. Paratiroid bezi-
nin neoplastik/hiperplazik büyüyerek aşırı PTH salgılaması ile karakterizedir.
• En sık (%85) neden paratiroid adenomudur (benign tm).
• PTH’ın aşırı sekresyonu-----> artmış serum Ca ----> artmış üriner Ca atılımı ---->
nefrokalsinozis ----> ürolithiasis (böbrek taşı).
• Kemik hastalıkları ve nöropsikiyatrik hastalıklara da neden olur.
• Tek tedavi: Cerrahi (PARATİROİDEKTOMİ sonrası tüm semptomlarda belirgin
düzelme görülür).
19 Nisan, 2014 89
Paratiroid sintigrafisi
• Amaç primer hiperparatiroidizm olgularında operasyon öncesi hiperfonksiyone para-
tiroid adenomunu lokalize etmektir.
• Preoperatif dönemde anormal gland doğru lokalize edilirse, boyun her iki yanının eks-
plore edilmesine gerek kalmaz, insizyon küçülür, zaman kısalır, morbidite azalır.
• Paratiroid sintigrafisi bir tarama testi değildir, biyokimyasal olarak kanıtlanmış hi-
perparatiroidi hastalarında hiperfonksiyone paratiroid dokusunun gösterilmesinde
kullanılmalıdır.
• En sensitif teknik (%90); Tc-99m MIBI sinigrafisi + USG kombinasyonudur.
• Adenomlar %10 oranında ektopik yerleşimlidir ve ektopik adenomlar çoğunlukla
anterior mediastinum yerleşimlidir. Çekim sırasında mediasten bölgesi rutin olarak
görüntülendiği için ektopik lezyonları göstermede sintigrafi avantajlıdır.
• Geçirilmiş cerrahi operasyonlar sonucunda normal anatominin bozulması sintigra-
fiyi etkilemez. Bu yüzden ikinci ameliyat gereken hastalarda bakiye veya nüks para-
tiroid lezyonunun tespit edilmesinde paratiroid sintigrafisi seçilecek görüntüleme
yöntemidir.
Kullanılan Radyofarmasötikler:
• Tl-201 / Tc-99m perteknetat substraksiyon sintigrafisi; günümüzde kullanım sıklı-
ğı giderek azalmıştır.
• Tc-99m MIBI Dual Faz Sintigrafisi
 Tc-99m MIBI miyokard perfüzyon ajanı olarak gelistirilmis olmasına ragmen bir-
çok tümörde olduğu gibi paratiroid adenomlarında da tutulur.
 20 mci Tc 99m MIBI’nin i.v. enj.dan 20 dk sonra boyun ve toraksın planar
görüntüleri alınır. 2-3 saat sonra görüntüler tekrarlanır.
 128x128 matris boyutunda, LEHR kolimatör ile yüksek sayımlı görüntüler alınır.
 Tc-99m MIBI hem tiroid ve hem paratiroid bezi tarafından tutulur. MIBI’nin pa-
ratiroid adenomundan atılımı normal tiroid dokusuna göre oldukça yavaştır.
 Normal paratiroid bezlerinde sintigrafide aktivite tutulumu görülmez. Adenom ve
hiperplazi geliştiğinde sintigrafide fokal artmış aktivite tutulumu ortaya çıkar.
 Lezyon, erken görüntülerde genellikle gösterilebilse de ajanin tiroid bezinden hizli
atilimindan dolayi geç görüntülerde daha belirgin hale gelir. 2 saat sonra alınan
görüntüde hiperaktif bölge paratiroid adenomunu işaret eder.
 Toraksta süpheli tutulum varsa ya da planar görüntülerde görülen paratiroid ade-
nomunun daha iyi lokalizasyonu için SPECT yapilmalidir. Son yıllarda SPECT/
BT hibrit görüntüleme yapılarak sintigrafide izlenen artmış aktivite odağının
anatomik lokalizasyonu mümkün olmaktadır.

Paratiroid adenomlarında intraoperatif gama prob uygulaması
• Prob, gama ışınlarını tespit eden küçük ve taşınabilir bir cihazdır. Cihazın dedektör
kısmı hedef dokudan yayılan gama ışınlarını toplar. Kontrol ünitesinde dedektörden
gelen ışınlar dijital sayısal değer ve sesli sinyale çevrilir.
• Operasyondan 2 saat önce iv Tc-99m MIBI enjeksiyonu yapılır.
• Adenom dokusunda artmış Tc-99m MIBI tutulumuna bağlı olarak artan radyoaktivite
düzeyi gama prob yardımı ile operasyon esnasında tespit edilir.
• İnsizyondan önce ciltten ve boyun eksplorasyonundan sonra gama probe ile lezyon
tespit edilmeye çalışılır.
• Daha küçük insizyon ve daha kolay lezyon lokalizasyonu sağlar.
• Adenomun çıkarılmasından öncesi ve sonrası alınan kanlarda kan PTH düzeyi, ope-
rasyon sonrası operasyon öncesine göre %50 oranında azalıyorsa, adenomun başarılı
bir şekilde çıkarıldığına karar verilir.
I-123 / I-131 MIBG Sintigrafisi (Adrenal medulla sintigrafisi)

Embriyojenik dönemde nöral krest hücreleri, sempatik ganglion ve adrenal medullayı
oluştururlar. Bu organlar adrenalin ve noradrenalin (NA) salgılar. Nöral krestten köken
alan tümörlere nöroendokrin tümörler (NET) denir. Bunlar:
 Nöroblastoma
 Feokromositoma
 Paraganglioma
 Karsinoid tümör
 Medüller tiroid kanseri
 Ganglionöroma
• MIBG (metaiyodobenzilguanidin):
 NA’e moleküler olarak benzer yapıdadır.
 Yalancı nörotransmitter olarak NA gibi adrenerjik dokularda lokalize olur.
 I-123 veya I-131 ile işaretli MIBG, bu dokulardan köken alan tümörlerin tanı ve
tedavisinde kullanılır. Patolojik olgularda tutulum artar.
• Endikasyonları:
 Primer odağın belirlenmesi
 Tümörün evrelendirilmesi, metastazların saptanması
 Tedavi etkinliğinin araştırılması
 Tedavi sonrası rezidüel doku, takiplerde nüks araştırılması
 131I MIBG tedavisi düşünülen olgularda, tedavi öncesi değerlendirme ve dozimetri
çalışmaları
19 Nisan, 2014 91
• Görüntüleme prosedürü:
 MIBG tutulumunu etkilediği bilinen veya şüphelenilen ilaçlar belirtilen sürelerde
kesilmelidir.
 Serbest iyot normal tiroid dokusunda tutulum göstereceğinden görüntülemeden
1-2 gün önce tiroid blokajına başlanmalı, tetkik sonrası 3.güne kadar devam edil-
melidir. Bu amaçla en sık Lugol solüsyonu kullanılmaktadır.
 Olası katekolamin deşarjına bağlı semptomlar görülebileceğinden radyofarmasötik
oldukça yavaş enjekte edilmelidir.
 MIBG böbrekler ve mesane yolu ile atıldığından mesane dozunu azaltmak için
hastanın bol sıvı alması ve sık sık mesane boşaltılması önerilmelidir. Görüntüleme
başlamadan önce de mesanenin boş olması sağlanmalıdır.
 Erişkin hasta grubunda kraniyumdan femur proksimaline kadar tüm vücut tarama
yapılır. Çocuk hasta grubunda görüntülemeye ekstremiteler de dahil edilmelidir.
 Ant / post planar görüntülere ek olarak spot görüntüler ve gerekirse SPECT/BT
görüntüleri alınmalıdır.
 Çocuklara verilebilecek dozlar vücut yüzey alanı ya da vücut ağırlığına göre
hesaplanabilir.
 %20 (131I için 364 keV, 123I için 159 keV için ortalanmış) enerji aralığı kullanılması
önerilir.
 I-123 MIBG için 4-24. saatlerde, gerekirse 48.saate kadar geç görüntüleme, I-131
MIBG için 24- 48. saatlerde, gerekirse 72. saatlerde ve daha sonraki günlerde geç
görüntüleme önerilir.
 Fizyolojik dağılım yerleri: Karaciğer, dalak, tükürük bezleri, miyokard, akciğer-
ler, tiroid glandı (blokaj iyi yapılmamışsa serbest iyot yoğun olarak tiroid dokusun-
da tutulum gösterebilir).
123
I MIBG 131
I MIBG
Enerjisi 159 keV 364 keV
Yaydığı Işınlar Gama, EC Gama, Beta
Fiziksel Yarı Ömrü 13,2 saat 8,05 gün
Verilebilecek Doz 3-10 mCi 1-1.2 mCi.
Kolimatör LEHR HEGP
Somatostatin (SS) reseptör sintigrafisi (In-111 oktreotid )

• SS reseptörü taşıyan nöroendokrin tümörlerin görüntülenmesinde kullanılır.
• Oktreotid: Sentetik somatostatin analoğudur. SS res.ne bağlanır.
• Radyonüklid ile işaretli SS analoğu: In-111 Oktreotid
• In- 111’in yari ömrü 2.83 gündür. Başlıca foton pikleri 171.3 ve 245.4 keV’ dir.

• En fazla radyasyon dozu alan organ dalaktır (l4.5rads/6mCi).
• Radyoaktif olmayan somatostatin tedavisinin kısa etkili SS tedavisi alanlarda en az 24-
72 saat, uzun etkili SS enjeksiyonu yapılanlarda ise 1 ay önce kesilmesi gerekir.
• Eriskinlerde önerilen doz intravenöz olarak 3 mCi’dir.
• Medium enerji paralel delikli kolimatör kullanılmalıdır.
• 4,24,48. saatlerde tüm vücut görüntüleme yapılmalıdır.
• Ant / post planar görüntülere ek olarak spot görüntüler ve gerekirse SPECT/BT
görüntüleri alınmalıdır.
• Görüntülerde ortalama 300.000 - 500.000 sayım alinmalidir.
• Fizyolojik dağılım yerleri: Tiroid, karaciğer, safra kesesi, dalak, böbrekler, mesane ve
az miktarda bağırsaklarda aktivite görülebilir.
F-18 FDG PET/BT

Diferansiye tiroid kanserli hastalarda Flor-18 FDG PET/BT’nin kullanımı yukarıda
anlatılmıştır. Buna ilave olarak, FDG PET/BT görüntüleme, NET’lerde tanı, nüks ve
metastaz araştırması, evreleme, adrenal kitlelerde benign/malign ayırımı amacıyla yaygın
olarak kullanılmaktadır.
Santral sinir sisteminde nükleer tıp uygulamaları

Nörolojide nükleer tıp incelemeleri, BT ve MRG’nin klinik kullanıma girmesi ile geri
plana atılmıştır. Ancak son yıllarda fonksiyonel görüntülemenin de önem kazanması ve
PET görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile tekrar güncel hale gelmiştir. Santral sinir sis-
temi hastalıklarının tanısında kullanılan nükleer tıp tanı yöntemleri şunlardır:
• Beyin Perfüzyon SPECT
• Beyin FDG PET uygulamaları
• Radyonüklid Sisternografi
• Şant görüntüleme
Santral sinir sistemi uygulamalarında kullanılan başlıca RF’ler:

  Tc- 99m HMPAO (Heksa Metil Propilen Amin Oksim)
  Tc- 99m ECD (Ethylene Bicisate)
Lipofilik ajanlardır. Sağlam kan beyin bariyerini geçerler, beyin kan akımı ile orantılı
dağılım gösterirler. Nekroz ve tümör odaklarında tutulum göstermezler.
  Tc-99m DTPA
  Tc-99m glukoheptonat
Hidrofilik ajanlardır. Kan beyin bariyeri bozulduğunda beyne geçerler. Yer işgal
eden lezyonlarda (tümör) tutulum gösterirler.
19 Nisan, 2014 93
Beyin perfüzyon SPECT
• Beyin perfüzyonunu göstermek için Tc-99m HMPAO ve Tc-99m ECD kullanılır.
• Hasta hazırlığı: Hasta sessiz ve los bir odaya yerlestirilmelidir. Hastanın rahat bir bi-
çimde oturması veya uzanması sağlanmalıdır. Hastaya konuşmaması ve herhangi birşey
okumaması söylenmelidir. Eger sedasyon gerekirse, bunun, mümkünse RF enjeksiyo-
nundan en erken 5 dakika sonra verilmesi uygun olacaktır.
• Tc-99m-HMPAO ile en iyi sonucu almak için yeni sağılmış (<2 saat) jeneratörden elde
edilen Tc-99m kullanılmalıdır. 24 saat veya daha fazla bir süre içerisinde sağılmamış
jeneratörden elde edilen Tc-99m kullanılmamalıdır. Hazırlanmasından sonra 10-30.
dakikalar arasında enjeksiyon yapılmalıdır.
• Erişkinlerde HMPAO dozu 20 mCi, ECD dozu 30 mCi ‘dir. Çocuklarda doz 7,4-11,1
MBq/kg (0,2- 0,3 mCi/kg)’dır.
• RF’in intravenöz enjeksiyonundan 60-90 dk. sonra görüntüleme yapılır.
• Görüntüleme sırasında hareketi en aza indirmek için hastanın başı, hastanın uyumunu
kolaylaştıracak biçimde mümkün olduğunca sabitlenmelidir.
• 128x128 matriks boyutu ve LEHR kolimatör kullanılır.
• Kamera baş etrafında 360 derece dönerek yaklaşık 30 dakika boyunca 500 Kcount’luk
görüntüler alır. Tomografik kesitler oluşturulur.
• En fazla rad. dozu alan organlar:
 Tc- 99m HMPAO; böbrekler
 Tc- 99m ECD; mesane duvarı olup, hasta sık idrara çıkmalıdır.
• Tc99m-HMPAO normal beyinde kortikal gri cevhere daha fazla yerleşir. Beyaz cev-
herde tutulum azdır. Serebellar dokuda da tutulum fazladır. Normal beyinde her iki
hemisferde simetrik perfüzyon görülür. Hipoperfüzyon patolojiyi gösterir.
Endikasyonlar
1. Epilepsi: Epileptik hastalarda medikal tedaviye direnç varsa epileptik odakların cerra-
hi rezeksiyonu gündeme gelebilir. Cerrahi öncesinde epileptik odağın saptanmasında
beyin perfüzyon SPECT önemli rol oynar.
Epileptik odak, nöbet yokken (interiktal dönem) çekilen perfüzyon sintigrafisinde hi-
poperfüze (hipoaktif ); nöbet esnasında (iktal dönem) çekilen perfüzyon sintigrafisin-
de hiperaktif olarak görülür.
2. Serebrovasküler hastalıklar: Geçici iskemik atak ve infarktüsleri göstermede MR ve
BT pozitif olmadan önce (ilk 6 saat) SPECT ile perfüzyonun azaldığı gösterilebilir.
3. Demans: Etyolojisine göre beyinde farklı bölgelerde hipoperfüzyon görülür. En sık
görülen; Alzheimer tipi demanstır.
4. Beyin ölümü araştırılması: Klinik olarak kesin tanı konulamayan durumlarda beyin
ölümü tanısını desteklemek amacı ile yapılır.

• 20-30mCi Tc-99m DTPA veya Tc 99m HMPAO kullanılır.
• 128x128 matriks boyutu ve LEHR kolimatör kullanılır.
• Anterior pozisyonda1 sn.lik 60 dinamik görüntü ve geç statik planar anterior/pos-
terior/lateral 5 dk.lık görüntüler alınır.
• Aktivitenin beyin dokusuna geçmediği görülürse beyin ölümü tanısı konulur.
• Bu yöntem adli tıpta, organ transplantasyon kararı vermek için kullanılır.
Beyin FDG PET

• En sık kullanım alanları epilepsi, demans ve beyin tümörleridir. Normal beyin doku-
sunda yüksek fizyolojik glukoz metabolizması nedeniyle gri cevherde FDG tutulumu
yoğun olarak görünür, beyaz cevherde ise tutulum zayıftır.
• Epilepside SPECT’ e benzer şekilde epilepsi odağı interiktal dönemde hipometabolik
olarak izlenir.
• Demansda SPECT’te olduğu gibi etkilenen bölgeler hipometaboliktir.
• Düşük dereceli beyin tümörlerinde tutulum ayırt edilemeyebilir. Ancak tümörün de-
recesi yoğun ise doku seçilebilir.
• Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi sonrası rezidüel tümör veya nüks, nekroz veya gli-
ozisten ayırt edilir (BT ve MR’a üstünülüğü).
Radyonüklid sisternografi
• AMAÇ: Hidrosefali ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağının araştırılmasıdır.
• Kafa travmaları veya cerrahisinden sonra burundan (rinore) veya kulaktan (otore)
BOS sızıntısı olabilir.
• İntratekal radyofarmasötik enjeksiyondan hemen önce her burun deliğine anterior ve
posterior tamponlar doktor tarafından yerleştirilir. 6 sa sonra çıkarılır.
• Lomber ponksiyonla 1-3 mCi Tc 99m-DTPA enjeksiyonu beyin cerrahı tarafından
yapılır.
• 2.,6. ve24. saatlerde kranyumdan ant/post/lat görüntüler alınır. 2. saatte post.dan en-
jeksiyon yeri de görüntülenir.
• LEHR kolimatör ile, 256 X 256 matriks boyutunda, 1.33 zoom faktörü ile 300
Kcount’luk görüntüler alınır.
• 6. saatte burna veya kulağa yerleştirilmiş tamponlar çıkartılarak sayımlar alınır.
• Kaçağın en fazla olduğu pozisyonda (boyun fleksiyonda iken) burnun altına absorban
kağıt konularak rinorenin saptanmasına çalışılır.
• Yöntem hidrosefali tiplerinin ayırıcı tanısında da kullanılmaktadır, ancak MR görün-
tülemenin yaygınlaşmasında sonra endikasyonu azalmıştır.
19 Nisan, 2014 95
Şant görüntüleme
• Obstrüktif hidrosefalide tedavi yöntemi olan ventriküloperitoneal şantlar bazen çeşitli
nedenlerle (enf, pıhtı) tıkanırlar.
• Bu şantların fonksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılır.
• Kafa derisi altında bulunan şant rezervuarına 0.3 - 1 mCi Tc-99m DTPA beyin cerrahı
tarafından enjekte edilir.
• Enjeksiyondan hemen sonra baş ve gövdeden LEHR kolimatör ile dinamik görüntüler alınır.
• Normalde aktivite spontan olarak ventriküllere ve distale doğru ilerler. Periton veya atri-
um içine dağılır. Drenajda bir tıkanıklık varsa seviyesi sintigrafi ile görünür hale gelir.
Kaynaklar
• Amdur RJ, Mazzaferri EL. Essentials of Thyroid Cancer Management. New York, Springer Science+Business
Media, Inc.2000; 341-344.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman
SI, Tuttle RM. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16: 109-142.
• Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Thyroid Scintigraphy. Version 2.0, approved February
7, 1999: 29-32.
• Guideline for I-131 Treatment of hyperthyroidism. Turkish Society of Nuclear Medicine, Endocrinology
and Radionuclide Treatment Task Group. Turk J Nucl Med, 2001,Vol.10, (Supp).
• Guideline for Parathyroid Scintigraphy. Turkish Society of Nuclear Medicine, Endocrinology and
Radionuclide Treatment Task Group. Turk J Nucl Med, 2001 Vol. 10, (Supp).
• Procedure Guideline for Somatostanin Receptor Scintigraphy. Turkish Society of Nuclear Medicine,
Nuclear Oncology Task Group. Turk J Nucl Med, 2001 Vol. 10, (Supp).
• Guidelines for Brain Perfusion SPECT with Tc-99m Radiopharmaceuticals. Turkish Society of Nuclear
Medicine, Brain Task Group. Turk J Nucl Med: 2001, Vol. 10, (Supp).

ÜROGENİTAL SİSTEM SİNTİGRAFİLERİ:
Ürogenital sistemin radyonüklid görüntülemesi

 Dinamik-statik böbrek sintigrafisi
 Direkt ve indirekt sistografi
 Kaptoprilli böbrek sintigrafisi
 Statik böbrek sintigrafisi
 Testis sintigrafisi
Dinamik-statik böbrek sintigrafisi

Dinamik böbrek sintigrafisinde radyofarmasötiğin, böbreklerden zamana bağlı olarak
geçişi incelenir. Böbreklerin perfüzyonu, glomerüler ve tübüler fonksiyonları, toplayıcı
sistem, mesane fonksiyonu yani böbreklerin ekskresyon fonksiyonları değerlendirilebilir.
Başlıca iki temel amaca yönelik olarak uygulanmaktadır:
 Diferansiyel böbrek fonksiyonunun (DRF) hesaplanması
 Obstrüktif üropatilerde diüretiğe yanıtın araştırılması.
Endikasyonları
Primer tanı aşamasında veya tedaviye yanıtın değerlendirilmesini gerektiren tüm
üropatiler:
- Pelvi-üreterik veya veziko-üreterik dilatasyonlar
- Kompleks çift toplayıcı sistemler
- Post-travma
- Asimetrik renal fonksiyon
- Vezikoüreteral reflü ve reflü nefropatilerinin değerlendirilmesi
- Sistemik veya renal hipertansiyonda- Kaptoprilli sintigrafi
- Mesane disfonksiyonları
- Renal transplantasyon
- İndirekt sistosintigrafi yapılacak hastalarda sistosintigrafi öncesi
19 Nisan, 2014 97
En sık kullanılan radyofarmasötikler;
 Tc-99m DTPA
 Tc-99m MAG3
Tc-99m DTPA neredeyse tamamı glomerüllerden atıldığı için glomerüler fonksiyon-

ların değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan ajandır. Renal perfüzyon, glomerüler filt-
rasyon ve toplayıcı sistemlerin değerlendirilmesinde ve GFR ölçümünde kullanılır. Enjekte
edilen aktivitenin yaklaşık %90’ı dört saat içinde idrarla atılır.
- Erişkin için 10 mCi (370 MBq)
- Çocuk hastalarda doz 0.1 mCi/ kg
- Minimum dozu 0.5 mCi
Tc-99m MAG3’ün yüksek protein bağlanma oranı vardır (%80). Bu bağlanma, glo-
merüler filtrasyonla atılmasını engeller ve GFR ölçümünde kullanılmaz. Ayrıca tubuler
reabsorbsiyona uğramaz ve tamamına yakını tübüler sekresyon ile atılır. Az miktarda ka-
raciğer aktivitesi genellikle görülür. Artmış karaciğer aktivitesi böbrek fonksiyonu bozul-
muş kişilerde (kreatinin >2) görülür ve biliyer ekstraksiyonuna bağlı olarak safra kesesi de
görülebilir. Böbrek parankimi, pelvisi ve üreter görüntülemesi ile üreter dinamiği ve reflü
hakkında bilgi verir.
- Erişkin için 5 mCi (185 MBq)
- Çocuklar için 0.1 mCi/kg
- Min doz 0.5 mCi
Radyofarmasötik enjeksiyonları i.v. bolus tarzda yapılır.
Tc-99m DTPA ile yapılan çekimlerde GFR hesabı da yapılabileceğinden dolu ve boş
enjektör sayımları yapılmalı, hastanın boyu ve kilosu not edilmelidir.
Hasta hazırlığı
Çalışmaya başlamadan önce hasta ve hasta yakınlarına çekim protokolü hakkında bilgi
verilmelidir. Daha önceki sintigrafileri veya ultrasonografik tetkikleri incelenmelidir.
Damar yolu radyofarmasötik ve diüretik enjeksiyonu için açık olmalıdır. Ekstravasküler
alana sızma özellikle split fonksiyonların hesaplanmasında değerlendirme hatalarına ne-
den olabileceği için dikkat edilmelidir.
Çekimden önce hastanın en az 500 ml su içmesi sağlanmalıdır. Çocuklarda intravenöz
yolla hidrasyon sağlanabilir; 10-15 ml/kg %5’lik dekstroz 30 dakikada verilir. Yine çekim
öncesi mesane boşaltılmalıdır. Aksi takdirde böbrek drenajı gecikebileceği için renogram
eğrisinde düzleşme görülebilir. Nörojenik mesane gibi durumlarda kateter takılmalıdır.
Kontrastlı bir tetkik yapılacaksa önce sintigrafik çekim yapılmalıdır.

Görüntüleme işlemi posterior pozisyonda yapılır. Çocuklar supin pozisyonda yatırılır.
Erişkinlerde oturarak çekim yapılabilir. Böbrek transplantasyonu ve atnalı böbrekte anteri-
or pozisyonda çekim yapılır. Hastaların hareket etmemeleri sağlanmalıdır.
Düşük enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR) veya düşük enerjili genel amaçlı (LEAP)
kolimatör kullanılır. Fotopik 140 KeV’de simetrik %20 pencereye ayarlanır. 64x64 ya da
128x128 matriks kullanılmalıdır.
Radyofarmasötiğin verilişiyle eş zamanlı olarak dinamik görüntüleme işlemine başla-
nır. Bebeklerde görüntüyü büyütmek amacıyla zoom ayarı yapılmalıdır.
Dinamik böbrek sintigrafisinin üç fazı vardır: Kanlanma, konsantrasyon ve ekskresyon
fazları.
 Kanlanma, uptake fazı; ilk 60 sn boyunca (tübüler ajanlar için 60-120 sn) 1-2 frame/
saniye’lik görüntüler alınır.
 Çalışmanın kalan kısmı için; 10 sn-1 dk’lık aralarla 30 dk dinamik görüntüler
alınmalıdır.
 Çekim bitince mesane boşaltılarak tekrar 1 dk’lık görüntü alınmalıdır
Bu esnada radyofarmasötiğin böbreklerde birikimi ve atılımı zamana bağlı olarak gö-
rüntülenmiş olur. Üreteropelvik bileşke darlıkları gibi böbreğin kendiliğinden radyofarma-
sötiği atamadığı durumlarda genellikle çalışmanın 20. dakikasında diüretik (lasix) enjek-
siyonu yapılarak böbreğin verdiği yanıt izlenir. Diüretiğin zamanında yapılamsına dikkat
edilmelidir. Taşa bağlı olduğu bilinen obstruksiyonlarda diüretik kullanılmamalıdır.
 Diüretik dozu: 1mg/kg Maksimum 40 mg.
Proces (işlemleme) aşamasında tüm böbreği içine alacak şekilde serbest (irregüler) veya
dikdörtgen şeklinde ilgi alanları (ROI) ve zemin aktivitesini hesaplamak için böbreklerin
etrafından ROI’ler çizilir. ROI’lerin içindeki sayımların zamana bağlı değişimlerini gös-
teren renogram eğrileri elde edilir. Normal bir renogramda her iki böbreğin de kanlanma,
konsantrasyon ve ekskresyon fazları ayırt edilebilmelidir (Şekil 1).
19 Nisan, 2014 99
Şekil 1. Tc-99m DTPA ile diüretikli böbrek sintigrafisi çalışması.
İndirekt radyonüklid sistografi

İndirekt radyonüklid sistografi, sfinkter kontrolü kazanmış çocuklarda vezikoüreteral
reflü araştırılmasında kullanılır. Radyolojik yöntemlere göre daha az radyasyon veren ne-
redeyse onlarla eşit duyarlılığa sahip, i.v. radyofarmasötik enjeksiyonu sonrası yapılan bir
tetkiktir. Fakat anatomik görüntü sağlayamaz.
Endikasyonları
• VUR araştırılmasında
• Tıbbi tedavi sonrası VUR değerlendirilmesinde
• Reflüde mesane disfonksiyonunun araştırılmasında kullanılır.

• Tc-99m MAG3 veya Tc-99m DTPA kullanılır.
Hasta hazırlığı
Miksiyon öncesi dinamik renal görüntüleme gereklidir. Bu sırada diüretik yapılmama-
lıdır. Çünkü nonfizyolojik olarak artmış idrar akım hızı düşük seviyeli reflü saptanmasını
güçleştirir.

Dinamik görüntülemeden sonra tekrar hidrate edilen çocuk kendini miksiyona hazır
hissettiğinde gama kamera önünde, posterior pozisyonda miksiyon sonuna kadar 0.5 sn/
frame’lik, 2-10 sn süresince dinamik görüntüler alınır.
Elde edilen görüntülerde her iki üreter, böbrekler ve mesane üzerine ROI’ler çizilerek,
zaman-aktivite eğrileri elde edilir ve vezikoüreteral reflü değerlendirmesi yapılır.
Direkt radyonüklid sistografi

Direkt radyonüklid sistografi, vezikoüreteral reflü değerlendirmesi amacıyla mesane
kateterizasyonu sonrası radyonüklid ve sıvı ile mesanenin doldurulup, dolum ile miksiyon
sırasında ve sonrasında görüntü alınmasıdır.
Radyofarmasötik madde olarak 0.5-1 mCi Tc-99m perteknetat, Tc-99m sülfür kolloid,
Tc-99m DTPA kullanılabilir.
Çekim öncesi hastaya mesane kateteri takılması gereklidir.
250-500 cc SF ile radyofarmasötik madde karıştırılır. Vücut ısısında, 40-60 cm kadar
yükseklikten, kateter aracılığıyla hastaya yavaşça verilir.
Radyofarmasötik direkt katetere de enjekte edilebilir. Arkasından SF verilir.
(Yaş+1)x30 cc miktarda SF kullanılabilir.
Siklik direkt sistografi yapılabilir. Aynı kateterden 2-3 dolum yapılır. İşlem sonuna ka-
dar veriler kaydedilir. Tek dolum tekniğine göre daha duyarlı olduğu belirtilmiştir.
Kateterizasyon yerine suprapubik olarak da radyofarmasötikli sıvı verilebilir. Bu uygu-
lamanın daha güvenli ve daha az travmatize edici olduğu yönünde görüşler vardır.

Dolum fazında hasta sırtüstü pozisyonda olmalı ve posterior görüntü alınmalıdır.

Genel amaçlı kolimatörle,
64x64 matrikste ve 2 sn/
frame olacak şekilde görün-
tü alınmalıdır.

Miksiyon görüntüleri yine
posteriordan aynı şekilde
alınmalıdır

30 sn’lik anterior pre ve post
miksiyon görüntüleri rezi-
düel mesane hacmini he-
saplamak için alınmalıdır.
Şekil 2.
19 Nisan, 2014 101

Böbrek transplantasyonunun değerlendirilmesi
Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda rejeksiyonu değerlendirmek amacıyla ya-
pılır. Transplante böbreğin yerleşimi nedeniyle anterior görüntüleme yapılmalıdır.
 Genellikle Tc-99m DTPA ve Tc-99m MAG3 kullanılır.
 Düşük enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR) veya düşük enerjili genel amaçlı (LEAP)
kolimatör kullanılarak anterior pozisyonda radyofarmasötiğin hızlı bolus enjeksiyonu
ile çalışma başlar.
 Drene ve idrar torbasına aktivite geçişi olup olmadığına dikkat edilmelidir.
 İlk görüntüler perfüzyonun değerlendirilmesini sağlar. İlk dakikadan sonra tutulum başlar.
Bundan sonra alınacak görüntüler konsantrasyon ve ekskresyon fonksiyonunu gösterir.
 Normal bulgular;
- Böbreğin aortadan 4-6 saniye sonra perfüzyon göstermesi
- Konsantrasyonun 5 dakikadan önce maksimuma ulaşması
- 3-6. dakikalar arası ekskresyona başlaması ve pelvikalisiyel sistem ile mesanenin bu za-
man aralığında görünür hale gelmesi normal kabul edilir.
Kaptoprilli böbrek sintigrafisi

Renovasküler hipertansiyon tanısında kullanılır.
Endikasyonları
- Ani başlangıçlı ve şiddetli hipertansiyon
- Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon
- Abdominal ya da lomber bölgede üfürüm
- Yaşlı bir hastada açıklanamayan azotemi
- ACEI tedavisi esnasında renal fonksiyonlarda bozulma
- Grade 3 veya 4 hipertansif retinopati
- Diğer vasküler yataklarda tıkayıcı hastalık
- 30 yaşın altında ya da 55 yaşın üstünde hipertansiyon gelişmesi

 Tc-99m DTPA
 Tc-99m MAG3
*Yüksek ekstraksiyonu nedeniyle kreatinin düzeyi yüksek olan hastalarda Tc99m-
MAG3 tercih edilmelidir.

Hasta hazırlığı
İyi bir klinik öykü alınmalı; hastanın kullandığı ilaçlar, ACE inhibitörlerini ne za-
man kestiği, serum kreatinin düzeyi, istirahat halindeki kan basıncı düzeyi (oturur ve
yatar pozisyonda) öğrenilmelidir. Tansiyonu normal olan hastalarda Kaptoprilli çalışma
yapılmamalıdır.
Çalışma öncesi hasta iyi hidrate edilmeli; Kaptoprilin gastrointestinal sistemden ab-
sorbsiyonunun azalmaması için öncesinde 4 saat katı gıda yememelidir.
Çalışmadan 3-7 gün önce yarılanma ömürlerine göre ACEI’leri kesilmelidir. Diüretik ,
Anjiyotensin II reseptör blokörleri, Kalsiyum kanal blokörleri de kesilmelidir.
Çalışma protokolü
Tek günlük ya da iki günlük protokoller uygulanabilir. Dinamik-statik böbrek sintigra-
fisi çalışması yapılır.
Tek günlük protokolde önce 37-111 MBq (1-3 mCi) Tc-99m DTPA ya da MAG3 ile
bazal çalışma yapılmalıdır.
ACEI renografisinde 200-400 MBq (5-10 mCi) düzeyinde aktivite enjekte edilmelidir.
İki çalışma arasında mümkün olan en uzun süre bırakılmalıdır.
Oral kaptopril için önerilen doz 25-50 mg’dır.
Kaptopril kanda 60 dakikada maksimum düzeye ulaştığından radyofarmasötik enjek-
siyonu ilacın alınmasından 60 dakika sonra yapılmalıdır .
Enalaprilat kullanılıyor ise 40 μg/kg olmak üzere 3-5 dakika süresince intravenöz ola-
rak ilaç verilir. Toplam doz 2.5 mg’ı aşmamalıdır. Radyofarmasötik, enalaprilat veril-
dikten en az 15 dakika sonra verilir.
Statik böbrek sintigrafisi

Böbrek parankimini değerlendirmek amacıyla yapılır. Akut piyelonefritin tanısında
seçilmiş yöntemdir
Endikasyonları
 Piyelonefrit teşhisi
 Renal skar ve akut pyelonefritten 3-6 ay sonra böbreklerin durumunun tespiti
 Böbrek boyut, şekil ve pozisyon anomalisi tespiti
 Renal kitle araştırılması
 Soliter veya ektopik renal doku (pelvik böbrek).
 At nalı ve pseudoatnalı böbrekler
 İyotlu kontrast ajanlar ile yapılan radyolojik çalışmalarda alerji olması.
19 Nisan, 2014 103

Tc-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) kullanılır. Böbrek parankimini görüntü-
leyen en iyi radyofarmasötiktir. Tc-99m DMSA’nın enjeksiyondan 2 saat sonra %40-65’i
proksimal tübüler hücreler tarafından tutulur; az bir kısmı da glomerüllerden filtre edilir.
Erişkinde 5 mCi (185 MBq) doza kadar intravenöz verilebilir.

Çocukta genellikle 50 μCi/kg (1.85 MBq/kg) doz kullanılırken, minimum doz 600
μCi’dir.
Hasta hazırlığı
Üriner sisteme ait cerrahi, eski radyografik ve radyonüklid çalışmalar, konjenital üriner
anomaliler (çift toplayıcı sistem, renal füzyon anomalileri vb.), idrar yolu obstruksiyonu,
kitle/lezyon varlığının sorgulanması gereklidir.

Radyofarmasötik enjeksiyonundan 2-4 saat sonra görüntüleme yapılabilir.

Her iki böbrek düşük enerji yüksek rezolüsyonlu (LEHR) veya düşük enerjili genel
amaçlı (LEAP) kolimatör kullanılarak anterior, posterior, sağ ve sol posterior oblik sta-
tik görüntüleri alınmalıdır.

128x128 veya 256x256 matrikste, her bir görüntü en az 500.000 sayım (min 5 dakika)
olmalıdır. Çocuklarda görüntüyü büyütmek için zoom yapılmalıdır.
Anterior statik görüntüleme özellikle atnalı ve pelvik böbrek gibi lokalizasyon anoma-
lisi olan böbreklerde gereklidir.
Düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör takılı çift başlı gama kamera ile SPECT
görüntüleme yapılabilir (Şekil 1).
Her iki böbrek üzerinde çizilen ilgi alanlarındaki sayımlar ve böbreklerin lateraline çi-
zilen ilgi alanlarından elde edilen zemin aktivitesi kullanılarak her bir böbreğin toplam
böbrek fonksiyonlarına katkıları hesaplanabilir (Şekil 2). Split fonksiyonlar %44-56
arasında değişkenlik gösterebilir. Split renal fonksiyon ölçümünde;
- Renal derinlik düzeltimi
- Anterior posterior geometrik ortalama
- Zemin aktivite düzeltimi uygulanır.

Şekil 1. Sol böbreği atrofik ve kronik enfeksiyonu olan bir hastaya ait Tc-99m DMSA SPECT çalışması.
Şekil 2. Tc-99m DMSA sintigrafisinde radyoaktif maddenin tutulum oranını (uptake)

hesaplamak için böbrekler ve zemin üzerine çizilen ilgi alanları.
Testis sintigrafisi
Akut skrotal ağrı ve şişlik; torsiyon, epididimitis, testis apendikülünün torsiyonu, orşit
veya strangüle fıtık kesesine bağlı olarak meydana gelir. Testiküler torsiyon cerrahi bir acil
durumdur (Şekil 1). Tanıda sintigrafi oldukça duyarlı ve spesifik bir tetkiktir.
19 Nisan, 2014 105

 Tiroid blokajı için 50-100 cc potasyum perklorat uygulanır, ancak şart değildir.
 Doğru pozisyonlama oldukça önemlidir. Bacaklar dışarı doğru açtırılır. Penis yukarı
doğru sabitlenir. Semptomatik ta-
rafa işaret koyulmalıdır.
 Testis görüntülemesi için 10 mCi
(minimum doz 5 mCi) i.v. Tc-99m
perteknetat uygulanır.
 Radyofarmasötik enjeksiyonu ile eş
zamanlı olarak 1-2 sn/frame’lik 60
görüntü ve takiben 15 dk boyunca
500.000 sayımlık görüntüler alınır.
Gerekirse zoom yapılabilir; pinho-
le görüntü alınabilir.
 Torsiyonda fotopenik alan, enfla-
masyonda artmış aktivite tutulumu
izlenir.
 Hasta bilgilendirilmeli, mahremi-
yetine dikkat edilmeli ve rahatsız
olmaması için gereken tedbirler
alınmalıdır.
Şekil 1. Sol testis torsiyonu.
Kaynaklar
1. Guideline for Dynamic Renal Scintigraphy. Turkish Society of Nuclear Medicine, Nephro-Urology Task
Group. Turk J Nucl Med, 2001,Vol.10, (Supp).
2. Guideline for Dynamic Renal Scintigraphy with Diuretic Administration. Turkish Society of Nuclear
Medicine, Nephro-Urology Task Group. Turk J Nucl Med, 2001,Vol.10, (Supp).
3. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH. Genitourinary system in Nuclear Medicine. The Requisites in
Radiology. Third ed. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2006.
4. Piepsz A, Hamphrey HR. Pediatric Applications of Renal Nuclear Medicine. Semin Nucl Med 2006; 36:
16-35.
5. Grenier N., Hauger O, Cimpean A, Perot V. Update of Renal imaging. Semin Nucl Med 2006;38: 3-15.

HEMATOLOJİK SİSTEM
K
an hücrelerinin işaretlenmesi, temel anlamda kandan işaretlenmek istenen hücrele-
rin ayrılarak, radyonüklid ajanlarla işaretlenmesi anlamına gelmektedir.
Kanın şekilli elemanları, diğer bir ifadeyle %45’ini oluşturan katı bölümü kan
hücrelerinden oluşur. Kan hücreleri kırmızı kan hücreleri (eritrositler-alyuvarlar), beyaz
kan hücreleri (lökositler-akyuvarlar) ve trombositlerdir.
 Eritrositler %99
 Lökositler <%1
 Trombositler <%1
Hücre İşaretleme
Genel olarak hücre işaretleme ve ayrılmasında kullanılan tekniklerin şu özelliklerinin
olması gerekmektedir:
 Yüksek işaretleme etkinliği
 Kullanılan radyofarmasötiğin amaca ve tekniğe uygun olması
 Hücre fonksiyonlarının korunması
 Toksik etkisinin olmaması
 Steril koşullarda uygulanması
Hücresel kan elemanları; In-111, Tc-99m, Cr-51, In-113m, In-114m ile işaretlenebilir.
İşaretleme işleminde invitro olarak lökositler ve invitro, invivo ve semiinvivo olarak
eritrositler işaretlenebilir.
19 Nisan, 2014 107

İşaretli hücrelerin klinik uygulamadaki yeri
Enfeksiyon ve enflamasyon yerini belirleyen çalışmalar In-111, Tc-99m HMPAO bağlı lökosit veya granülosit veya
nötrofil karışımı
Enfeksiyon ve enflamasyonun niceliğinin görüntülemesi In-111 Tc-99m HMPAO bağlı granülosit veya nötrofil
Granülosit veya nötrofillerin hücre kinetiği çalışmaları In-111 bağlı granülosit veya nötrofil
Lenfositin hareket yeteneğini gösteren kinetik çalışmalar In-111 bağlı lenfositler
Lenfoid hücre malinitesi çalışmaları In-114m lenfositler
Anormal hücre depozisyonu In-111, Tc-99m plateletler
Platelet kinetiği ve yaşam çalışmaları In-111 bağlı plateletler
GI kanama Tc-99m bağlı eritrositler (Invivo/ kombine invivo/ invitro metod)
Dalak görüntüleme Tc-99m eritrositler (ısıyla tahrip edilmiş)
Eritrosit Yaşam süresi Cr-51 bağlı eritrositler
Kan hacmi ve eritrosit volümü Cr-51 bağlı eritrositler
Eritrosit bozukluğunun yeri ve kardiyak vasküler görüntüleme Tc-99m bağlı eritrositler (Invivo/ kombine invivo/ invitro metod)
Tc-99m ile eritrosit işaretleme

Eritrosit üç şekilde işaretlenebilir:
a- İnvitro metod,
b- İnvivo metod,
c- Modifiye invivo metod (ya da semi invivo)
a-İnvitro metod
Kandan eritrositler santrifüj ile ayrılır ve yıkanır. Eritrositler kalay (Sn+2) ile inkübe
edilir. Serbest Sn+2, eritrositler tekrar yıkanıp santrifüj edilerek ayrılır. Üzerine pertek-
netat (Tc+4) eklenir. Bu işlem için kullanılan kit, asit sitrat dekstroz (ACD) ve stannous
sitrat içerir. 1 ml heparinize kan 5 dk kit ile inkübe edilir. Hipoklorit Sn+2’yi Sn+4’e çe-
virirken, sitrat plazmaya bağlı kalayı Sn-sitrat kompleksi olarak alır. Perteknetat ilavesi ile
99mTc-eritrosit oluşur. Bağlanma etkinliği %97 den fazladır.
İnvitro metod GIS kanama odağı belirlenmesinde, hemanjiyom araştırılmasında,
GATED kan havuzu çalışmasında, dalak görüntülemede kullanılır.
Dalak görüntülenmesinde eritrositler 50 ºC’de 20 dk denatüre edilerek hastaya tekrar
enjekte edilir.
b-İnvivo metod
Bu metod özellikle GATED kan havuzu çalışmasında kullanılır.
Sn-PYP (kalay pirofosfat) kiti kullanılır. Kit 10-20 μg/kg Sn+2 içerecek şekilde hasta-
ya enjekte edilir. 20-30 dk sonra 20-30 mCi perteknetat enjekte edilir. Bağlanma yüzdesi
%80-90’dır.

Bağlanma tam olmazsa serbest perteknetatın tiroid uptake’i, gastrik sekresyonu, renal
ekskresyonu ortaya çıkar.
Heparin, dekstran, doksorubisin, penisilin, hidralazin, iyotlu kontrast bileşikler eritro-
sit membranında Sn+2 transferini inhibe ederek bağlanımı azaltır.
c-Modifiye İnvivo metod

Bu metod kanama odağı araştırılmasında ve GATED kan havuzu çalışmasında
kullanılır.
Hastaya Sn-PYP (kalay pirofosfat) enjekte edilir. 20 dk sonra hastadan 3 ml kan alı-
nıp, 20-30 mCi perteknetat ile 10 dk inkübe edildikten sonra hastaya tekrar enjekte edilir.
Bağlanım yüzdesi %95’den büyüktür.
Lökosit İşaretleme
Lökosit işaretleme In-111 ve Tc-99m ile bağlı bileşikler ile yapılabilmektedir.
Lökositlerin Tc-99m HMPAO ile işaretlenmesi şu basamaklardan oluşur:
- 10 mL asit sitrat dekstroz (ACD)+10 mL HESPAN+50 mL tam kan; 30-60 dk bek-
leme süresi (Şekil 1).
- 5 dk 1150 devirde (rpm) santrifüj edilir, lökositten zengin çökelti elde edilir.
- Jeneratörden taze sağılmış 5 mL 500 MBq Tc-99m HMPAO kit şişesine ilave edilir.
- 4 mL alınıp hücrelerin içine ilave edilir.
- 10 dk oda sıcaklığında inkübasyondan sonra tekrar aynı şekilde santrifüj edilir.
- Lökositler yıkanır, ayrılır (Şekil 2)
~185 MBq işaretli lökositler bekletmeden hastaya geri verilir.
Şekil 1. Lökositlerin Kandan Ayrılması Şekil 2. HMPAO ile lökosit işaretleme
19 Nisan, 2014 109

İşaretlenme verimini etkileyen faktörler
 Plazma konsantrasyonu
 Toplanan hücre tipi
 Radyoişaretlemenin metodu
 Sedimantasyon yada çökelme ajanının seçimi
 Antikoagülanın seçimi
 Radyonüklid ve ligandın konsantrasyonları
 Hücre şelatının stabilitesi
 Hücrelerin sayısı ve konsantrasyonu ve karışımdakilerin miktarı
 pH
 Sıcaklık
 Hücre hasarı
 Kullanılan ilaçlar
Kaynaklar
1. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essential of Nuclear Medicine Imaging. Fifth ed. Elsevier Saunders,
Philadelphia 2006.
2. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH. Nuclear Medicine: The Requisites in Radiology. Third ed.
Elsevier Mosby, Philadelphia, 2006.
3. Güngör F, Karayalçın B. Lökosit İşaretleme.Türkiye Klinikleri J Med Sci 1992;12(5):363-8.
4. de Vries EF, Roca M, Jamar F, Israel O, Signore A. Guidelines for the labelling of leucocytes with
(99m)Tc-HMPAO. Inflammation/Infection Taskgroup of the European Association of Nuclear
Medicine. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37(4):842-8.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM:
Dr. Umut Elboğa
G
astrointestinal sistem hastalıklarının incelenmesinde kullanılan nükleer tıp yön-
temleri, non invaziv olmaları, düşük radyasyon dozu vermeleri ve organların fonk-
siyonları hakkında bilgi edinilmesi nedeniyle erişkinlerde olduğu kadar bebek ve
çocuklarda da yaygın olarak kullanılmaktadır. Gastrointestinal sistem hastalıklarının tanı-
sında kullanılan pek çok nükleer tıp yöntemi vardır. Bunlar;
1. Tükürük bezi sintigrafisi,
2. Özefagus transit zamanı sintigrafisi,
3. Gastroözefageal reflü sintigrafisi,
4. Mide boşalma zamanı sintigrafisi,
5. Gastrointestinal kanama sintigrafisi,
6. Meckel sintigrafisi,
7. Karaciğer-dalak sintigrafisi,
8. Selektif dalak sintigrafisi,
9. Safra yolları sintigrafisi,
10. Enterogastrik reflü araştırılması,
11. Gastrointestinal kanama sintigrafisi,
12. Karbon-14 üre nefes testi.
Tükürük bezi sintigrafisi

Tükürük bezlerinin yapısının ya da salgı fonksiyonlarının bozulması durumunda, tü-
kürük bezi sintigrafisi hastalık tanısı konmasında yardımcı bir yöntemdir.
Yöntem: Tükürük bezlerinin görüntülemesi için Tc-99mO4 (perteknetat) kullanılır.
Çekim öncesinde özel bir hazırlık gerekmez. Hastanın başı hiperekstansiyonda iken 370
MBq (10 mCi) Tc-99mO4 iv olarak verildikten 1-2 dakika sonra ikişer saniyelik anterior
ve posterior dinamik görüntüler alınır. Bu görüntüler tükürük bezlerinin kanlanma fazını
gösterir. Daha sonra aynı pozisyonlarda 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda statik görüntü-
ler alınır. 30. dakikada her iki lateralden statik çekim de önerilmektedir. Daha sonra hastaya
tükürük sekresyonunu artırmak amacıyla limon yedirilerek aynı pozisyonlarda tekrar gama
19 Nisan, 2014 111

kamera altında görüntüler alınır (Şekil 1). Limon sonrası tükürük bezinde yeterli drenaj olup
olmadığı tetkik edilir. Normalde parotis ve submandibuler bezlerde homojen bir tutulum
izlenir. Limon uygulaması sonrasında aktivitenin bezlerden ağız içine drene olduğu gözlenir.
Tükürük bezi hastalıklarında bilateral veya tek taraflı olarak aktivite tutulumunda artış
ya da azalma izlenebilir. Tükürük bezi sintigrafisinde akut parotidde bilateral, Warthin tü-
mörü ve oksifilik adenomda tek taraflı artmış aktivite tutulumu izlenir. Sjögren sendromu
ve süpüratif parotidlerde bilateral aktivite azalması saptanır. Radyoterapi, obstrüksiyon ve
kronik siyaladenitte tek taraflı aktivite azalması tespit edilir. Apse, metastaz, kist, pleomor-
fik adenom ve lenfoma gibi hastalıklarda ise fokal hipoaktif alan ortaya çıkar.
A B
Şekil 1. Enjeksiyondan sonra alınan görüntüde parotis ve submandibular bezlere ait simetrik ve
homojen aktivite tutulumları izleniyor (Şekil 1A). Limon suyu içirildikten sonra alınan görüntüde
tükürük bezlerindeki aktivitenin ağız boşluğuna geçtiği görülmekte (Şekil 1B).
Özefagus transit zamanı

Ağıza alınan besinler çiğnendikten sonra yutma refleksi ile özefagusa, peristaltik hare-
ketler ile mideye iner. Besinlerin özefagustan mideye geçiş süresi normalde 10 sn. sürmek-
tedir. Ancak özefagus spazmı, darlığı, akalazya, gevşeme bozukluğu gibi nedenlerden do-
layı özefagusun peristaltik hareketleri bozulabilir. 15 saniyeden daha uzun süren özefagus
transit zamanları patolojik olarak değerlendirilir. Özefagus transit zamanı sintigrafisi, sıvı-
ların özefagustan geçiş zamanını ölçen ve özefagusta meydana gelen retansiyonu gösteren
noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Yutma güçlüğü olan kişilerde anatomik bir darlığı
ekarte etmek için baryum ile grafi, BT ve endoskopi yapılır. Floroskopik inceleme ile fonk-
siyon hakkında bilgi edinilmesine rağmen yüksek radyasyon dozu nedeniyle özellikle ço-
cuklarda tercih edilmemektedir. Endoskopik inceleme mukoza değerlendirilmesine olanak
sağlarken motilite ile ilgili bilgi vermez. Bu tetkikler ile tanı konulamazsa manometri yapı-
lır. Manometrik inceleme ile kontraksiyonların ölçülmesi ve motilite bozukluğunun belir-
lenmesi mümkündür. Manometri ile tanı konulamayan olgularda sintigrafi yapılmaktadır.

Yöntem: Özefagus transit zamanı tayini için 10-15 ml su içine 7.5-10MBq (270-370
μCi) Tc-99m sülfür kolloid/DTPA eklenerek hastanın sıvının tamamını tek seferde iç-
mesi istenir. 15 saniye süreyle birer saniyelik, bunu takiben 10 dakika süreyle 15 şer sani-
yelik görüntüler alınır. Çekim sırasında her 15 saniyede bir hastaya yutkunması söylenir.
Görüntüler görsel olarak, sinematografik olarak hareketli biçimde ve kantitatif olarak de-
ğerlendirilir. Özefagus üçe bölünerek her bir parçasından ayrı ayrı ilgi alanları ve özefagu-
sun bütününü içerecek şekilde ilgi alanı çizilerek zaman-aktivite grafikleri elde edilir.
Özefagusun motilite bozuklukları, alt özefagus sfinkterinin yetersiz gevşemesi, özefa-
gus lümenini içeriden veya dışarıdan bası ile daraltan nedenler özefagus transit zamanında
gecikmeye neden olur (Şekil 2). Özefagus transit zamanı sintigrafisi özellikle tedaviye ce-
vabın değerlendirilmesi ve kantitatif ölçüm için yapılır. Sintigrafinin başlıca endikasyonu
motilite bozukluğuna yol açan hastalıklardır.
Bu hastalıkları 2 gruba ayırabiliriz.
1- Özefagusun primer motor bozukluğu ile ilgili hastalıklar. Bunlar; akalazya, diffüz
özefagus spazmı ve nonspesifik motor hastalıklardır.
2- Özefagusun sekonder motor bozukluğu ile ilgili hastalıklar 2. grubu oluşturur.
Bunların en önemlisi sklerodermadır. Sklerodermada özefagus tutulumu sıktır ancak er-
ken evrede genellikle asemptomatiktir. Sintigrafinin erken evre tutulumu göstermede du-
yarlılığı %80-90 civarındadır. Sintigrafik bulgular ile hastanın şikayetleri arasında büyük
bir uyumluluk saptanmıştır. Sistemik lupus eritematozis, dermatomiyozit, polimiyozit ve
diğer bağ doku hastalıklarında da özefagus tutulumu görülür. Bu hastaların %60’ında öze-
fagus transit zamanı sintigrafisinde patoloji saptanmıştır.
Şekil 2. Özefagusta aktivite retansiyonunu gösteren sintigrafik bulgular.
19 Nisan, 2014 113

Gastroözofageal reflü sintigrafisi
Mide içeriğinin özofagusa geçmesine neden olan olaya reflü adı verilir. Genellikle kardia
yetersizliğinden kaynaklanır. Gastroözofagial reflü (GÖR) yetişkinlerde özofajit, kanama,
perforasyon ve striktür gibi çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. İnfant ve çocuk-
larda ise respiratuar problemler ve demir eksikliği gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.
Gastroözofagial reflü infantlarda 7–8. aya kadar normal fizyolojik bir olaydır. Sonrasında
spontane olarak gerileyerek 8. ayda fizyolojik olarak bitmektedir. Gastroözofagial reflü
çocuklarda 6 ay–2 yaş arasında oldukça sık görülmekte ve gelişme geriliği, apne, stridor,
aspirasyon gibi problemlere yol açmaktadır. Bu yüzden gastroözofagial reflü tanısı oldukça
önem kazanmaktadır.
Reflünün aralıklı olarak meydana gelmesi anatomik rezolüsyonu yüksek olan baryum-
lu grafi için dezavantaj oluşturmaktadır. Manometri çalışmasında özefagus motilitesi ile il-
gili bilgi edinilmesine rağmen reflü direkt olarak gösterilemez. Reflü volümünün ölçülme-
sinde 24 saatlik pH ölçümü altın standart olarak kabul edilmektedir. Gastroözefagel reflü
tanısında sintigrafi ve pH ölçümü birbirini tamamlayıcı testlerdir. Sintigrafi medikal ve
cerrahi tedaviye cevabın değerlendirilmesinde noninvaziv olması nedeniyle daha kolaydır,
duyarlılığı yüksek olup, rahat uygulanabilir, iyi tolere edilebilir ve kantitatif değerlendirme
yapılabilir. Maruz kalınan radyasyon dozu oldukça düşüktür.
Yöntem: İnfantlar için süt daha büyük çocuklarda ise portakal suyu kullanılır. 7-15
MBq (259-555 mCi) Tc-99m DTPA/sülfür kolloid 30 ml süt içerisinde dilüe edilerek
oturur pozisyonda hastaya içirilir. Gama kamera altında sırt üstü yatar pozisyonda 20–30
sn’lik ardışık görüntüler (30-45 dk) alınır.
Sintigrafinin yorumlanmasında aktivitenin özefagus içine geçiş miktarı, süresi
ve sayısı değerlendirilir. Bebekler ve çocuklarda gastroözefageal reflünün tanı ve ta-
kibinde sintigrafi yaygın
olarak kullanılmaktadır
(Şekil 3). Uygulamanın
kolaylığı, fizyolojik olma-
sı ve uzun süreli görüntü
alınmasının duyarlılığı
artırması nedeniyle tercih
edilen bir tanı yöntemidir.
Ayrıca kolay tolere edil-
mesi, non invaziv olması,
kantitatif değerlendirme
sağlaması ve fizyolojik
şartlar altında yapılması
diğer avantajlarıdır. Şekil 3. Anterior görüntülerde multipl gastroözofagial reflüler
izlenmektedir.

Mide boşalım zamanı ölçümü
Mide boşalma sintigrafisi ile gıdaların mideden boşalma zamanı ve boşalma oranı
gösterilir. Mide boşalma sintigrafisi midenin motor aktivitesini gösterir ve mide motili-
tesini etkileyen hastalıklarda yararlıdır. Mideye alınan besinlerden sıvılar 30. dakikada,
katılar ise 2-2.5 saatte boşalım gösterir. Midedeki besin miktarı arttıkça boşalım hızlanır.
Radyonüklid mide boşalım testi kantitatif bir yöntem olduğu için doğruluğu oldukça yük-
sektir. Mide boşalım testi sıvı ve katı faz olmak üzere iki aşamada incelenir. Sıvı boşalma
fazı büyük oranda fundal mekanizmaya bağlı iken, midenin antrum kısmı katı gıdaların
boşalmasını kontrol eder. Katı gıdaların boşalım zamanı ölçümü sıvı boşalma zamanına
göre daha duyarlı bir yöntemdir. Katı boşalım zamanının normal olduğu her durumda sıvı
boşalım zamanı normaldir. Katı boşalım zamanını geciktiğinde sıvı boşalım zamanı nor-
mal de olabilir, gecikmiş de olabilir.
Normal Sıvı Boşalma Eğrisi Normal Katı Boşalma Eğrisi
Boşalım süresi uzar; Boşalım süresi kısalır;

 Peptik ülser  Doudonal ülser
 Gatroenterit  Piloroplasti
 Diyabet  Zolinger Ellison sendromu
 Hipotiroidi  Billrot 1 ve 2 operasyonu
 Pilor stenozu  Hipertiroidi
 Bazı ilaçlar  Bazı ilaçlar
 Hiperalimentasyon
 Postop dönem
 Stres
 Travma
19 Nisan, 2014 115

Bu hastalıkların en önemlisi diabettir. İnsüline bağımlı hastalarda diabetik gastropa-
rezi meydana gelir. Semptomatik ve asemptomatik hastalarda katı gıdaların boşalması
gecikir. İlerlemiş vakalarda sıvı gıdaların boşalması da uzar. Mide motilitesini etkileyen
diğer hastalıklardan kronik gastrit ve gastroözefageal reflüde katı gıdaların boşalması
uzamıştır.
Yöntem: Mide boşalma zamanı testinde Tc 99m sülfür kolloid ile işaretlenen besinler
kullanılır. Mide boşalımının her iki fazı için de hastanın en az 8 saat önceden aç olması
gerekir. İnsulin kullanan diabetik hastalara, insulinlerini zamanında yapmaları önerilir.
Sıvı faz: Su, süt ve portakal suyu gibi sıvı gıdalar tercih edilebilir.7.4-14.8 MBq (0.2-
0.4 mCi) Tc 99m sülfür kolloid kullanılır. 60 dakika süresince 15 dakikada bir 1’er dakika-
lık görüntüler alınır.
Katı faz: Mide boşalımının katı fazında az pişmiş yumurta veya karaciğer içine 40
MBq(1 mci) Tc 99m sülfür kolloid enjekte edilir. Hasta hazırlanan test yemeğini yedikten
sonra sırtüstü yatar pozisyonda iken 15-20 dakika aralıklarla 2-3 saat süresince görüntüler alı-
nır. Kaydedilen görüntüler görsel
olarak ve zaman aktivite eğrileri
ile değerlendirilir.
Yarılanma süresi sıvı gıdalar
için 10-30 dk., katı gıdalar için
30-90 dk.dır. Başlangıçta mide-
deki aktivitenin bağırsaklara ge-
çiş zamanı ve miktarı incelenir,
çalışmanın son görüntüsünde
midede kalan aktivite belirlenir.
Çalışma sonunda mide aktivite-
sinin yarısından fazlasının bağır-
sağa geçmesi beklenir (Şekil 4).
Ayrıca mide bölgesinden çizilen
ilgi alanından zaman aktivite
eğrileri oluşturularak boşalma
zamanı ve oranı hesaplanarak
kantitatif değerlendirme yapılır.
Normal kişilerde midedeki ak-
tivitenin bağırsaklara geçiş gös-
termesi ve çalışmanın sonunda
aktivitenin yarısından fazlasının
bağırsaklara geçmesi beklenir. Şekil 4. Mide boşalmasında gecikme olan hastanın görsel ve
kantitatif değerlendirmesi yukarıdaki görüntülerde
izlenmektedir.

Gastrointestinal sistem kanama sintigrafisi
Gastrointestinal sistem kanamaları üst ve alt bölge kanamaları olarak ikiye ayrılır.
Kanama odağı Trietz ligameninin proksimalinde ise genellikle hematemez şeklinde görü-
lür ve üst gastrointestinal sistem kanaması adını alır. Üst bölge kanamalarının nedenleri
genellikle özofagus varisleri, mide, duodenum ülserleri, gastrit, özofajit, tümör veya yanık
olarak özetlenebilir. Gastroskopi ve duodenoskopi ile bu kanamaların yeri rahatlıkla tespit
edilebilir ve tedavisi yapılabilir. Kanama odağı alt gastrointestinal sistemden kaynaklandı-
ğında kanama melena şeklinde ortaya çıkar. Alt sistem kanamaları kalın barsak kaynaklı
ise kolonoskopiden yararlanılır. Eğer ince barsak kaynaklı ise kanamaların tespiti oldukça
zorlaşmakta ve devreye nükleer tıp yöntemleri girmektedir. Alt gastrointestinal sistem ka-
namalarının nedenleri genellikle tümörler, enfeksiyonlar, divertikül, anjiodisplazi ve per-
forasyondur. Tanıda anjiografi oldukça faydalıdır, ancak aktif kanama esnasında yapılması
durumunda yararlıdır.
Sintigrafi alt gastrointestinal sistem kanamalarında, aralıklı ve düşük debili kanama-
larda etkilidir.
Yöntem: İnceleme iki şekilde yapılabilir:
Tc-99m sülfür kolloid sintigrafisi: Tc-99m sülfür kolloid enjekte edildikten hemen
sonra retiküloendotelyal sistem tarafından tutulmaktadır. Serum yarı ömrü 3 dakika olup
15 dakika sonrasında kandan ve damar sisteminden arınmaktadır. Eğer aktif bir kanama
mevcut ise radyofarmasötik damar içinden ekstravasküler alana geçiş gösterir, daha sonra
kanama olan bölgede birikir. Hasta sırt üstü kamera altında yatarken 370 MBq (10 mCi)
Tc 99m sülfür kolloid iv olarak enjekte edilir. 30 dakika boyunca 1-2’şer dakikalık görün-
tüler alınır. Aktif kanama varsa genellikle 15 dakika içerinde bu durum saptanır (Şekil 5).
Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi: Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisinde
3 tür işaretleme tekniği mevcuttur. Genelde tercih edilen yöntem in vivo yöntemdir. İn
vitro yöntemde hastadan venöz kan alındıktan sonra laboratuar ortamında eritrositler
santrifüj ile ayrılır ve yıkanır. Eritrositler Sn+2 ile inkübe edilir. Serbest Sn+2 eritrositler
tekrar yıkanıp santrifüj edilerek ayrılır. Üzerine perteknetat eklenir. Bağlanma etkinliği
%97 den büyüktür. İn vivo teknikte, Sn-PYP (kalay pirofosfat) kiti kullanılır. Kit 10-20
μg/kg Sn+2 içerecek şekilde hastaya enjekte edilir. 20-30 dk sonra 20-30 mCi perteknetat
enjekte edilir. Bağlanma yüzdesi %80-90’dır. Modifiye in vivo teknikte, kelebek set alına-
cak kan miktarına bağlı olarak (10 ünite/ml) heparin ile doldurulur. Kelebek sete threeway
(3 yol) bağlanır. Bir ucuna pirofostat enjektörü, diğerine 20-30 mCi perteknetat enjektörü
takılır. Bir ucundan pirofosfat enjekte edilip 20 dk sonra perteknetat enjektörüne 3 ml
kan alınıp 10 dk inkübe edildikten sonra hastaya tekrar enjekte edilir. Bağlanım yüzdesi
%95’den büyüktür. Eritrositler bu üç teknikten biri ile işaretlendikten sonra hastaya en-
jekte edilir ve görüntüleme başlatılır. Hasta gama kamera altında iken kanamadan şüphe-
lenilen alandan önce 1’er saniyelik 1 dakika dinamik görüntü alınır. Daha sonra 1’er daki-
kalık 1 saat dinamik görüntüler alınır. Kanama odağı tespit edilemez ise 2 ve 4. saatlerde,
19 Nisan, 2014 117

gerekirse 24. saatte statik çekimler alınır.
İşaretli eritrosit yöntemi ile kanama miktarı
en az 0.05–0,1 ml/dak olan kanamalar tespit
edilebilmektedir.
Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi,
aralıklı kanamalarda Tc-99m sülfür kollo-
id sintigrafisine göre oldukça avantajlıdır.
Zemin aktivitesi sülfür kolloid ile yapılan
sintigrafiye göre daha düşüktür. Alt gast-
rointesinal sistem kanamaları genellikle
intermittan olduğu için, işaretli eritrosit
sintigrafisi tercih edilir (Duyarlılığı %93,
özgüllüğü%95). Normal kişilerde batında
vasküler yatakta tutulum izlenir, karaciğer,
dalak ve böbreklere ait düşük yoğunlukta
aktivite görülür. Bunların dışında aktivite
görülmesi, aktivitenin geç görüntülerde artış
göstermesi ve yer değiştirmesi pozitif olarak Şekil 5. Tc-99m sülfür kolloid ile kanama yeri
sintigrafisinde kanama odağı izlenmektedir.
değerlendirilir. Kanamaya ait aktivite tutu-

lumu barsak hareketi ile yer değiştirir (Şekil
6).
Akut gastrointestinal sistem kanaması
varlığında aşağıdaki durumlarda sintigrafik
görüntülemeye başvurulmaktadır:
1- Endoskopik yöntemlerle kanama oda-
ğı gösterilemediğinde,
2- Anjiografi negatif ise,
3- Anjiografi yapılamıyorsa,
4- Anjiografi öncesi kanama odağını gö-
rüntüleyerek anjiografik girişimi kolaylaş-
tırmak amacıyla sintigrafi ilk görüntüleme
yöntemi olarak da uygulanabilir. Sintigrafik
görüntüleme ile dakikada 0.3 ml’nin üstün-
de (0.1-0.4 ml) aktif kanama olduğunda
Şekil 6. Tc-99m işaretli eritrositler ile kanama
kanama odağının görüntülendiği saptan-
yeri sintigrafisi çalışmasında geç görüntülerde
yer değiştiren kanama odaklarına ait aktivite mıştır. Kanama odağının lokalizasyonunda
tutulumları. sintigrafinin doğruluğu %80 (%40-%100)

civarında bulunmuştur. Hafif, orta-ciddi kanamalarda sintigrafik görüntüleme, masif he-
morajide anjiografi ve ameliyat seçeneğinin uygulanması kanamalı hastalara yaklaşımda
pratik bir uygulama olarak önerilmiştir.
Eritrosit işaretli sintigrafi ile ilgili sonuçlar:
1- Yapılan çalışmalarda eritrosit işaretli sintigrafinin negatif bulunmasının iyi progno-
zu gösterdiği bulunmuştur.
2- Ameliyat kararını vermede sintigrafik sonucun etkisi araştırılmış ve sintigrafi ne-
gatif ise bu durumun acil ameliyata gerek olmadığının göstergesi olduğu gösterilmiştir.
Sintigrafi sonucu pozitif ve negatif hastalar karşılaştırıldığında pozitif hastalarda mortalite
ve morbiditenin yüksek olduğu gösterilmiştir.
3- Eritrosit işaretli sintigrafi aralıklı kanamalarda da kullanılır. Aktif kanama sırasında
yapılırsa kanama odağının lokalizasyonunda daha yararlı sonuç verir.
4- Anjiografi ile kanama odağının bulunabilmesi için anjiografi sırasında aktif kanama-
nın gerçekleşmesi gerekir.
5- Sintigrafi arteryel ve venöz kanamaları gösterir. Anjiografi ile arteryel kanamalar
saptanır. Gerek aktif kanama odağının saptanmasında anjiografiye göre duyarlılığının daha
yüksek olması gerekse aralıklı kanamaları gösterebilmesi nedeniyle sintigrafi anjiografi ön-
cesi tarama testi olarak önerilmiştir. Ayrıca anjiografisi negatif olup ameliyat gerekebilecek
hastalarda sintigrafinin özellikle yararlı olduğu ifade edilmiştir.
Meckel sintigrafisi
Meckel divertikülü doğumsal omfalomezenterik kanalın tam kapanmaması sonucu
oluşan embriyolojik bir kalıntıdır. Genellikle distal ileumda bulunur. Gastrointestinal kon-
jenital anomaliler içerisinde en sık görülenidir. Genellikle %2 oranında görülür ve vakala-
rın %50’si 2 yaşın altındadır. Bebeklerde alt GİS kanaması yapan sebeplerin başında gelir.
Meckel divertikülü kanaması herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Ektopik mide mukozası
içeren hastalarda asid ve pepsin üretimi sonucunda mukozal hasar ve kanama meydana ge-
lebilir. Daha seyrek olarak perforasyon ve ülser görülebilir. Rutin radyolojik yöntemler ile
tanısı zordur. Çeşitli sintigrafik görüntülemelerde kullanılan Tc-99m normalde midenin
mukus salgılayan hücreleri tarafından tutulur ve daha sonra lümene salgılanır. Teknesyum
ile normal mide mukozasının görüntülenme özelliğinden yararlanılarak Meckel sintigrafisi
geliştirilmiştir.
Yöntem: 4-6 saatlik açlık sonrası çocuklarda 30-100 μCi/kg, erişkinlerde ise 200-350
MBq (5.4-9.4 mCi) Tc 99m perteknetat iv olarak verilir. Hasta sırt üstü gama kamera al-
tında yatırılarak 60 adet 1 saniyelik dinamik görüntüler daha sonra ise 5-10 dakikalık ara-
lıklarla 1 saatlik statik görüntüler alınır. H2 reseptör blokerlerinin mide hücresinden sek-
resyonu inhibe etmesi ile mide mukozasında teknesyum tutulumu artacağından sintigrafi
öncesi H2 reseptör blokeri (simetidin) verilerek testin duyarlılığı arttırılabilir.
19 Nisan, 2014 119

Sintigrafinin yorumlanması şu esasa dayanır. Üst batında normal mide mukozasını yansı-
tan aktivite tutulumu görülür. Normal kişilerde batının diğer kısımlarında herhangi bir fokal
tutulumu görülmez. Ektopik mide mukozası içeren Meckel divertikülü varsa normal mide
aktivitesi ile eşzamanlı olarak batın sağ alt kadran veya paraumblikal bölgede Tc-99m tutu-
lumu görülür (Şekil 7). Barsak enflamasyonu, böbrek ve üretere ait aktiviteler, vasküler lez-
yonlar yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Divertikül içindeki ektopik mide mukozasının
küçük boyutta veya nekrotik olması sintigrafide yanlış negatiflik nedenleri olarak sayılabilir.
Şekil 7. Batında paraumblikal bölgede Meckel divertikülü ile

uyumlu aktivite tutulum odağı görülmektedir.
Karaciğer dalak sintigrafisi

Karaciğer hücrelerinin %85’ini hepatositler (poligonal hücreler),%15’ini ise Kupffer
hücreleri oluşturur. Kupffer hücreleri bağışıklıktan sorumlu retiküloendotelyal hücrelerin
%90’ını oluşturur. Bu hücrelerin asıl görevi kanda bulunan partikül özelliğindeki madde-
leri fagositoz yolu ile temizlemektir. Karaciğer sintigrafisinin görüntüleme esası kupffer
hücrelerinin fonksiyonuna dayanmaktadır. Özel bir hazırlığa gerek duyulmaz.
Yöntem
1) Tc-99m sülfür kolloid ile karaciğer sintigrafisi: Erişkinler için 75–200MBq (2-
5.4 mCi), çocuklar için 2 MBq/kg (minimum 20 MBq) Tc-99m sülfür kolloid IV enjekte
edilir. Enjeksiyondan 15 dakika sonra anterior, sol lateral ve posteryor pozisyonlarda statik
görüntüler alınır. Son kosta ve midklavikular hat üzerine kurşun işaretler konularak karaci-
ğerin büyüklüğü ve yeri belirlenir. Partiküllerin %80-85’i karaciğer, %10-15’i dalak ve geri
kalanı kemik iliğinde (RES hücrelerinde) tutulur. Karaciğerde yer kaplayan iyi/kötü huylu
tm, apse, sirotik nodül ve kist gibi lezyonlarda azalmış aktivite tutulumu izlenir. Radyolojik
görüntülemelerde elde edilen başarı nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır.
2) Tc-99m işaretli eritrositler ile karaciğer sintigrafisi: Yaklaşık 950 MBq (25-30
mCi) perteknetat ile bağlı işaretli eritrosilerin IV enjeksiyonu sonrası birer saniyelik 1dk.

dinamik görüntü (kanlanma), bir dk.lık statik görüntü (kan havuzu) ve 1-2 saat sonra geç
statik görüntüler alınır. Kavernöz hemanjiom kuşkusu olan karaciğer kitlelerinde sıklıkla
da kavernöz hemanjiomların ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.
Safra yolları sintigrafisi

Safra yollarının değerlendirilmesinde kullanılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi,
manyetik rezonans, oral kolanjiografi ve kolesistografi gibi yöntemler ayrıntılı anatomik
bilgi verir. Hepatosit fonksiyonları ve safranın karaciğerden barsaklara geçişini eş zaman-
lı ve noninvaziv olarak değerlendiren tek fonksiyonel görüntüleme yöntemi sintigrafidir.
Safra yolları sintigrafisinde diğer adıyla kolesintigrafide; Tc-99m IDA (iminodiasetik
asit) deriveleri kullanılır. Organik bir anyon olan bu maddeler kanda proteinlere gevşek
bir şekilde bağlandıktan sonra aktif transport mekanizması ile bilüribine benzer şekilde
hepatositler tarafından tutulur ve karaciğerde konjuge olmadan safra yollarına atılarak ba-
ğırsaklara geçer (Şekil 8). Kolesintigrafi özellikle yenidoğan döneminde uzamış sarılığa yol
açan bilier atrezi ile neonatal hepatitin ayırıcı tanısında, akut-kronik kolesistit, ektrahepa-
tik safra yollarının tıkanıklığı, duodeno-gastrik reflü ve safra sızıntılarının saptanmasında
yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip etkin bir görüntüleme yöntemidir,
Yöntem: 3-10mCi Tc-99m IDA derivesi IV olarak enjekte edilerek safranın akış yolu
sintigrafik olarak görüntülenir. İlk bir dakikada kan havuzu imajı alınır. Bundan sonra 30.
dakikaya kadar her 5 dakikada bir statik imaj, 30. dakikadan sonra her yarım saatte bir
görüntüler alınarak hastanın kinik durumuna göre 1–4 saat takip edilir. Normal kişilerde
radyofarmasötiğin safra yollarına geçişi genellikle 15 dakika içerisinde başlar, 30.-40. daki-
kadan sonra bağırsağa geçiş görülür.
Şekil 8. Normal kolesintigrafi çalışmasında dinamik görüntülerde aktivitenin karaciğerde tutulmasını

takiben ana safra kanalı, safra kesesi ve bağırsağa geçişi izleniyor.
19 Nisan, 2014 121

Verilen radyofarmasötik sistik kanal obstrüksiyonu nedeniyle safra kesesine giremez,
duktus koledokus ve duodenum görüldüğü halde 4 saat boyunca safra kesesi görülmez ise
akut kolesistit tanısı konur (Şekil 9). Geç görülmesinde ise (>2 saat) kronik kolesistit düşü-
nülür. Kolesintigrafi akut kolesistit tanısının konulmasında en değerli yöntemdir.
Uzamış sarılık şikayeti ile tetkik edilen bebeklerde klinik ve laboratuar bulgularının
benzerlik göstermesi sonucunda safra yollarının doğuştan yokluğu olan bilier atrezi ve ye-
nidoğanda görülen neonatal hepatitin ayırıcı tanısı zordur. Bilier atrezi ve neonatal hepatit
ayırımı istenen bebeklerde sintigrafi öncesinde fenobarbital kullanımı ile radyofarmasöti-
ğin karaciğer tarafından tutulup bağırsaklara geçişi artacağından testin duyarlılığı yükselir.
Bilier atrezi tanısında sintigrafinin duyarlılığı %90-%100 civarındadır. Sintigrafide erken
veya geç görüntülerde radyofarmasötiğin bağırsağa geçiş göstermesi ile bilier atrezi ekarte
edilir. Alınan görüntülerde safra yollarından bağırsağa geçiş görülmezse 6. ve 24. saatte geç
görüntüler alınır. Yirmi dört saatin sonunda barsağa aktivite geçişi görülmezse bilier atrezi
ile neonatal hepatitin ayırımı zorlaşır (Şekil 10).
Şekil 9. Akut kolesistitli hastada homojen KC tutulumu, ana safra kanalı ve sonrasında ince
bağırsaklarda tutulum izlenirken safra kesesinin vizualize olmadığı görülüyor.

Şekil 10. Bilier atrezi olan hastada 24 saat boyunca safra kesesi ve
safra yolları izlenmemektedir ancak karaciğer aktivite dağılımı normaldir.
Tablo 1. Karaciğer lezyonlarının sintigrafik ayırıcı tanısına ilişkin tablo.

Kolloid sintigrafisi İDA İşaretli eritrositler
Hepatoselüler Soğuk lezyon Normal tutulum Normal veya biraz artmış tutulum
Adenom wash-out izlenmez
Fokal Nodüler %70 normal tutulum İyi tutulum Normal veya artmış tutulum
Hiperplazi azalmış wash-out
Kavernöz hemanjiom Soğuk lezyon Soğuk lezyon Zamanla tutulum gösteren soğuk
lezyon
Yağ infiltrasyonu Normal Normal Normal
Hepatoselüler Soğuk lezyon Zamanla tutulum Zamanla değişiklik göstermeyen
Karsinom gösterebilen soğuk normal veya artmış tutulum
lezyon
Selektif dalak sintigrafisi

Hasarlı eritrositlerin dalak tarafından tutulması prensibine dayanarak fonksiyone dalak
dokusunun araştırılması, dalak aplazisi, aksesuar dalak araştırması ve hemolitik anemide
kullanılır. Aksesuar dalak normal anatomik lokalizasyonundaki dalak dokusundan ayrı, baş-
ka bir odakta konjenital olarak bulunan fonksiyonel dalak dokusudur. Toplumda %10-30
oranında görülen bir anatomik varyasyondur. Bazı hematolojik hastalıklarda (kronik İTP,
herediter sferesitoz) tedavi yöntemlerinden biri splenektomidir. Ancak splenektomi sırasın-
da fark edilmeyen aksesuar dalak dokusunun çıkarılmaması veya ameliyat sırasında spleno-
zis (dalak dokusunun ekilmesi) oluşması splenektomi sonrası tedavi başarısızlığına yol açar.
Hastalığın nüks etmesi durumunda dokunun görüntülenmesi ve çıkarılması gerekir.
19 Nisan, 2014 123

Yöntem: Selektif dalak sintigrafisi, dalağın bozulmuş eritrositleri yakalama özelliğin-
den yararlanılarak geliştirilmiş bir yöntemdir. 10 ml SF içinde sulandırılmış kalay pirofos-
fattan 0,03 ml/kg çekilip IV olarak hastaya verilir ve 20 dk. beklenir. Daha sonra heparinli
enjektöre 10-15 ml. kan alınarak steril şartlarda boş vakumlu bir enjektöre konur, üzeri-
ne 75-150 MBq (2-4 mCi) Tc-99m perteknetat eklenir ve 15-20 dk. oda ısında beklenir.
Teknesyuma bağlanan eritrositler 49.5 derecede 15 dk. ısıtılıp denatüre edilir ve soğuduk-
tan sonra hastaya IV olarak enjekte edilir. Enjeksiyondan 20-30 dk. sonra anterior, poste-
rior ve lateral görüntüler alınır
Dalağın yapısı bozulmuş eritrositleri fagosite etmesi sonucunda dalak dokusunda yo-
ğun tutulum meydana gelir. Splenektomi yapılmış kişilerde dalak loju boş olarak görülür.
Aksesuar dalak veya splenozis ile ilgili aktivite tutulumları dokunun büyüklüğü ve sayısı ile
orantılı olarak tek veya birkaç odak halinde saptanır.
Enterogastrik reflü araştırması

Enterogastrik reflü içeriği ve safranın mideye geçmesidir.
Yöntem: Aç karnına hastaya 200 MBq (5 mCi) safra yolları sintigrafisinde kullanılan
İDA türevleri (imino diasetik asit) IV olarak verilir ve kolesintigrafi gibi çekim yapılır.
Aktivite barsağa geçtiği sırada 100 ml lik sıvı içinde 300-500 μCi Tc-99m sülfür kolloid
veya Tc-99m perteknetat oral yolla verilerek mide işaretlemesi yapılır.
Bağırsaktaki radyonüklidin mideye geçip geçmediğine bakılır. Postkolesistektomi,
gastrektomi, dispepsi, gastrit ve ülser gibi durumlarda enterogastrik reflü gelişebilir.
C14 üre nefes testi

Mide ve duodenum ülserinin en önemli nedeni olan Helikobakter pilori enfeksiyonu
Karbon-14 (C-14) üre solunum testi ile saptanabilmektedir. Bu testte görüntüleme ya-
pılmaz. Noninvaziv, basit ve güvenilir bir yöntemdir. Hastaya kapsül formundaki C-14
izotopu ile işaretlenmiş üre, su ile içirilir. 10 dakika sonra hastanın nefesle dışarı verdiği
hava bir balona üfletilir. Midede helikobakter pilorinin varlığı durumunda, bakterinin
üreaz enzimi üreyi parçalayarak amonyak ve işaretli CO2 oluşturur ve bu CO2 nefeste
saptanabilir. Balondaki işaretli CO2, özel bir cihazda ölçülerek helikobakter pilorinin var-
lığı belirlenir. Testten önce 6 saatlik açlık gerekmektedir. Testin doğru sonuç verebilmesi
için son iki hafta içinde antibiyotik, mide ilacı (mide asit inhibitörleri), 1 hafta önce H2
reseptör antagonistleri ve antiasitler kesilmelidir. Tedavinin takibi amacıyla test uygulana-
caksa, yalancı pozitif sonuçları ekarte etmek için tedavi bitiminden 4-6 hafta sonra testin
uygulanması gerekir.

Kaynaklar
1. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essentials of Nuclear Medicine Imaging. 5th edition. Philadelphia, Pa:
Saunders; 2006:203-214, 240-241, 531-532, 548, 550.
2. Norenberg JP, Hladik WB. Radiopharmaceuticals for liver and spleen imaging. Henkin RE Ed. Nuclear
Medicine 2nd edition. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2006:938-948.
3. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy:
a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear
Medicine. Am J Gastroenterol. 2008;103:753–763.
4. American College of Radiology. ACR Standard for the Performance of Liver/Spleen Scintigraphy. In: ACR
Standards 2001–2002. Reston, VA: American College of Radiology; 2002:471–479.
5. International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 80: Radiation Dose to Patients
from Radiopharmaceuticals. St. Louis, MO: Elsevier;1999.
6. Bennink R, Peeters M, Van den Maegdenbergh V, et al. Evaluation of small bowel transit for solid and liquid
test meal in healthy men and women. Eur J Nucl Med. 1999;26:1560–1566.
19 Nisan, 2014 125

KARDİYOLOJİ STRES VE GÖRÜNTÜLEME
PROTOKOLLERİ:
Dr. Semra İnce
Nükleer Tıp bölümlerinin günlük rutininde iskemik kalp hastalıklarının değerlendiril-

mesinde en çok kullanılan yöntem Myokard Perfüzyon Sintigrafisi’dir.
Myokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS)

Amaç
Koroner arterler oksijen ve besinden zengin kanı kardiak kaslara taşıyan vasküler ya-
pılardır. Myokard dokusunun kan akımı başlıca sağ ve sol ana koroner arterler tarafından
sağlanır. Koroner arter lümenindeki daralmayı saptamaya yönelik birçok invaziv (koro-
ner anjiografi) / noninvaziv (BT anjiografi, MPS) tanı metodu vardır. Bu daralmanın en
önemli nedeni “ateroskleroz”dur. Aterosklerozun neden olduğu koroner arterlerde daral-
mayla oluşan klinik tabloya ise “Koroner Arter Hastalığı (KAH)” denir.
MPS’nin temel amacı KAH’ı tespit etmektir. KAH, aterosklerotik ve non-aterosklerotik
nedenlerle oluşan, tutulan arterin beslediği myokard alanında iskemiyle karakterize, ani
ölüm, stabil veya unstabil anjina pektoris, akut miyokard enfarktüsü, ritim-ileti bozukluğu
ve benzeri klinik bulguları olan, tüm dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedeni
olmaya devam eden bir hastalıktır. İskemik kalp hastalığı olarak da adlandırılır.
Dünya Sağlık Örgütü myokard iskemisini, myokard hücrelerinin ihtiyaçlarına oranla
perfüzyon değişiklikleri sonucu azalmış koroner kan akımı olarak tanımlamıştır. Bu durumun
ana nedeni koroner arterde akımı sınırlayan darlığa neden olan aterosklerotik plaklardır.
Ateroskleroz, lipit kökenli bir hastalık olup, intrauterin hayatta yağlı çizgilenme olarak başlar.
Yağlı çizgiler zamanla aterosklerotik plaklara dönüşerek lümen daralmasına ve klinik semptom-
ların ortaya çıkmasına neden olur. Vücutta ateroskleroza en duyarlı damarlar koroner arterlerdir.
Endikasyonlar
•KAH tanısı, lokalizasyonu ve yaygınlığının (extent) değerlendirilmesi
•Tedavinin takibi
•Risk ve prognoz belirlenmesi
•Kardiyak dışı cerrahi öncesi risk belirleme
KAH’ın tespit edilmesinde, MPS’nin duyarlılığı kadınlarda %72-78, erkeklerde
%92-93’tür.
Egzersiz stres testi
MPS sadece istirahat halindeki hastalara uygulanırsa yanlış negatif sonuç verme olası-
lığı oldukça yüksektir. Bu nedenle MPS egzersiz testleri ile birlikte kullanılmakta, iskemi
ve infarkt değerlendirmeleri egzersiz sırasındaki ve istirahat halindeki perfüzyon birlikte
değerlendirilerek yapılmaktadır.
Koroner kan akımını saptayan en önemli faktör myokardın oksijen tüketimidir. İş
yükü arttıkça koroner kan akımı artar. Egzersiz veya farmakolojik stres, normal bir koro-
ner arterde kan akımını artırır (vazodilatasyon). Aterosklerotik koroner arterlerde akımı
sınırlayan darlık, damarın genişleme yeteneğini azaltacağı için, koroner kan akımı artamaz
ve myokardın egzersizle oluşan metabolik ihtiyacını karşılayamaz. İskeminin temel me-
kanizması budur. Egzersiz testinin asıl amacı var olan iskemiyi açığa çıkarmaktır. Testin
duyarlılığı, myokardın oksijen tüketiminin egzersiz ile gereği kadar arttırılmasına bağlıdır.
Koroner kan akımını artırmanın 2 yolu:
1. Fiziksel egzersiz: Treadmill koşu bandı, bisiklet
2. Farmakolojik ajanlar: Adenozin, dipridamol, dobutamin
Egzersiz stres testinde amaç maksimum kalp hızına ulaşmaktır. Yaşa bağlı maksimum
kalp hızı hesaplaması, iskemiye neden olacak yeterli ve emniyetli egzersizi ön görmede çok
yararlı bir yöntemdir.
Maksimum kalp hızı: “220-yaş” şeklinde hesaplanır.
Maksimum kalp hızının %85’ine ulaşan hastanın test başarısı iyi, %90 ve daha fazlası-
na ulaşanın ise mükemmel olarak değerlendirilir. Maksimum kalp hızının en az %85’ine
ulaşıldığında radyofarmasötik enjekte edilir ve egzersize 1-2 dakika daha devam edilerek
sonlandırılır.
Egzersiz stres testi için en çok kullanılan hastanın treadmill üzerinde yürümesidir
(Treadmill stres test). Bunun dışında bisiklet sürme, ağırlık kaldırma veya izometrik eg-
zesizler de bu amaçla kullanılabilir.
Tradmill stres test için hazırlanmış standart protokoller vardır. Bunlardan en çok kulla-
nılanı Bruce protokolüdür. Bruce protokolünde çok sayıda kademe vardır ve her kademe
3’er dk.lık dönemlerden oluşur. Her kademeden sonra treadmill hızı ve eğimi artırılarak
egzersiz de artırılmış olur. Yaşlı, kondüsyonu zayıf, ağır egzersizin zararlı olabileceği has-
talar göz önüne alınarak modifiye Bruce protokolü geliştirilmiştir. Bu protokolde daha
düşük iş yükü uygulanmakta ve daha düşük egzersiz düzeyi amaçlanmaktadır.
Egzersiz stres testi yıllardır yaygın olarak kullanılan güvenli bir test olmasına karşın
2500 testte 1 kişide MI ve ölüm bildirilmiştir. Bu nedenle uygun hasta grubunda testin
uygulanması hayati önem taşımaktadır.
Egzersiz testinin sonlandırılacağı durumlar:
1. Göğüs ağrısı
2. Hipotansiyon
19 Nisan, 2014 127

3. Ritim bozuklukları
4. Halsizlik veya dispne nedeniyle teste devam edemeyecek duruma gelmek
5. Maksimum kalp hızının %85’ine ulaşmak
6. EKG’de iskemik değişikliklerin olması (2mm’den fazla ST segment çökmesi)
Farmakolojik Stres Test

Non-kardiak (solunum, ortopedik, nörolojik, vasküler) veya kardiak nedenlerden do-
layı egzersiz yapamayan hastalarda uygulanır.
Egzersiz stres testten elde edilen fizyolojik ve yararlı parametreler (kan basıncı değişik-
likleri, EKG’de iskemik değişikliklerin varlığı, hedef kalp hızının yüzde kaçına ulaşıldığı,
efor arttıkça göğüs ağrısının olup olmadığı vs.) elde edilemez. Karaciğer ve barsak tutulu-
mu egzersize göre daha fazladır.
4 ajanın FDA onayı var: adenozin, dipridamol, dobutamin ve arbutamin
• Adenozin: Endojen olarak üretilen tek stres ajanıdır. Yarılanma süresi iv enjeksiyo-
nu takiben 4-10 saniyedir. Bu kısa yarılanma süresi nedeniyle vazodilatasyona bağlı
oluşabilecek yan etkilerin kontrolü kolaydır.
En yaygın yan etkileri; göğüs ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi,flushing, bulantı ve
nefes darlığıdır. Çoğu yan etki infüzyon hızının azaltılması veya durdurulmasıyla
sonlanır. Nadiren antidotu “aminofilin” gerekli olur.
Görüntüleme protokolünde adenozin, intravenöz infüzyonla 140 μg/kg/dk hızın-
da verildiğinde infüzyonun 4. dakikasında perfüzyon ajanı enjekte edilir.
• Dipiridamol: Endojen miktarını arttırarak adenozin üzerinden indirekt yolla etki
eder. Yarı ömrü daha uzundur (30 dk.).
Oral doz yaklaşık olarak 375–400 mg olup, maksimum etkiye 45 dakika sonra ula-
şır. İntravenöz kullanımda dipiridamolün 4 dakikalık infüzyonundan 2 dk. sonra
radyofarmasötik enjekte edilir.
Yan etkileri adenozin ile benzerdir. Antidotu aminofilin (i.v. 50-100 mg)’dir.
Ksantin içeren ilaçlar (teofilin) ve kafein adenozinin ve dipiridamolün etkisini blo-
ke ettiği için, testten 12- 24 saat önce tüketmemeleri yönünde hastalar uyarılmalıdır.
Radyofarmasötikler
Myokard Perfüzyon Sintigrafisi’nde kullanılan başlıca radyofarmasötikler şunlardır:
1. Talyum-201 (Tl-201): Siklotronda üretilen ve 73 saatte elektron yakalama yoluyla
Hg-201’e bozunurken başlıca, 67-82 keV’lik (%88) X ışınları ile 135 ve 167 keV’lik gama
fotonlarını yayan bir radyonükliddir.
Potasyum ile benzer boyutlarda olup, Na-K-ATPase pompası ile enerji bağımlı bir me-
kanizmayla hücre içine alınır. Bu pompa sadece canlı hücrelerde bulunur. Dolayısıyla sade-
ce canlı (viable) kalp hücreleri Tl-201 uptake’i gösterir. Yani Tl-201’in kalpteki tutulumu

kan akımına ve canlı hücrelerin varlığına bağlıdır. Bu nedenle viabilite araştırılması ama-
cıyla kullanılır.
Eforla birlikte iskemik hücre membranındaki Na-K-ATPase pompası bozulur. İskemik
hücreye Tl-201 giremez. 4 saat sonra membran toparlanır, iskemik hücre Tl-201’i uptake
eder. Buna redistribüsyon denir. Canlı (viable) fakat iskemik (hipoperfüze) miyokardı
gösterir.
Kalpte tutulduktan sonra redistribüsyona uğradığı için infarkt sonrası canlı myokard
dokusunun gösterilmesinde öncelikli tercih edilen perfüzyon ajanıdır.
Görüntüleme protokolleri
1. Stres: Maksimal stres esnasında 3-4 mCi Tl-201 enjeksiyonundan 10-15 dk. sonra
perfüzyon görüntüleri alınır.
2. Erken redistribüsyon: Stresin neden olduğu ve geç görüntülerde redistribüsyona
uğrayarak dolan defektif alanlar iskemik miyokardın göstergesidir. 4 saat sonra alınan
görüntüler artık perfüzyondan bağımsız olup, viabiliteyi gösterir.
3. Geç redistribüsyon: Bazı durumlarda 24. saatteki geç görüntüleme canlı dokuyu daha
iyi gösterebilmektedir. Bu nedenle geç redistribüsyon protokolü gündeme gelmiştir.
Bu protokolde stres-erken redistribüsyon çalışmasında sabit perfüzyon defekti izlenen
hastalarda 24. saatte bir imaj daha alınarak canlı dokunun gösterilmesi sağlanabilir.
4. Re-enjeksiyon: 24. saatte görüntü kalitesi düşük olduğundan Tl-201 re-enjeksiyon
tekniği bulunmuştur. 24. saatte 1 mCi Tl-201 enj.u canlı hücrelerde Talyum uptake’ini
kolaylaştırabilir.
Dezavantajları
• Talyumun esas yetersizliği fiziksel özellikleri ve radyasyon dozimetrisidir.
• Uzun yarı ömrü (72 saat) nedeniyle hastaya sınırlı miktarda, ancak 3-4 mCi (111-148
MBq) doz verilebilmektedir.
• Talyumun ana fotonlarının düşük enerjisi (68-80 keV), yumuşak doku atenüasyonuna
ve saçılmaya neden olur. Görüntü kalitesi yönünden ideal bir ajan değildir.
• Çalışma diğer ajanlara oranla daha uzun sürer (24 saate kadar).
2. Teknesyum-99m metoksiizobutilizonitril (Tc-99m MIBI) ve Tc-99m Tetrofosmin:
Günümüzde Teknesyum ile işaretlenen myokard perfüzyon ajanları daha çok tercih edil-
mektedir. Çünkü Talyum ile karşılaştırıldığında Tc’un görüntüleme açısından bazı fiziksel
üstünlükleri, bununda bazı klinik avantajları vardır:
Kısa yarı ömrü (6 saat) nedeniyle daha yüksek doz kullanımına olanak sağlar (max doz:
50 mCi/gün), bu da daha iyi sayım istatistikleri ve görüntü kalitesi sunar.
Gama kamera için optimal foton enerjisi (140 keV) gürültüyü ve atenüasyon artefakt-
larını azaltır.
19 Nisan, 2014 129

2 ayrı enjeksiyon gerektirir: Stres ve Rest. Toplam görüntüleme süresi 3-4 saattir.
Enj.dan 30-60 dk. sonra SPECT görüntüler alınır. Gated görüntüler perfüzyonun ya-
nında sol ventrikül fonksiyonları (Ejeksiyon fraksiyonu, duvar hareketleri, duvar kalınlaş-
ması, sol ventrikülün sistol ve diyastol sonu hacimleri) hakkında da bilgi verir.
MPS için en yaygın kullanılan radyofarmasötik Tc-99m MIBI’dir. MIBI’nin jenera-
törde üretilen 140 keV gama enerjili Tc-99m ile etkili bağlanması için, bağlama sonrası vial
100 ºC’de 10 dk. kaynatılır.
Pozitif yükü nedeniyle hücre içi en negatif mitokondride tutulur. Kısa süreli bir kara-
ciğer tutulumuna uğrar ve sonra hızlıca safra yoluyla atılır. Karaciğer ve barsak tutulumu
kalbin inferior duvar perfüzyonunu etkiler.
Enjeksiyondan 3–4 saat sonraki redistribüsyonu yok denecek kadar azdır. Çok iyi bir
perfüzyon ajanı olmasına karşın, miyokardial viabilite hakkında oldukça sınırlı bilgi verir.
Tc-99m MIBI uygulaması için birkaç protokol hazırlanmıştır. Stres ve rest çalışmaları
ayrı günlerde yapılabileceği gibi (çift gün protokolü), aynı gün de yapılabilir (tek gün
protokolü). Bunlar stres-istirahat, istirahat-stres şeklinde olabilir. Normal stres görüntü-
leme çalışması takip eden rest görüntülemeyi gereksiz kılacağından, birçok görüntüleme
protokolü önce stres çalışması ile başlar.
• Tek gün protokolünde; stres 8-10 mCi, 4 saat sonra rest 25-30 mCi, 30-45 dk. sonra
görüntüler alınır.
• Çift gün protokolünde; stres 20-30 mCi, rest 20-30 mCi (doz daha yüksek)
Çalışmaları farklı 2 günde yapmanın avantajı, radyoaktif maddenin çalışmalar arasında
tamamına yakınının bozunması ve her iki çekimde de uygun istatistik alınmış olmasıdır.
Radyasyon dozimetrisi
• Tc99m -MIBI hasta dozu:
- Tek gün rest/stres:11,4 mSv
- Tek gün stres/rest: 12,3 mSv
- Tek stres: 2,7 mSv
- 2 gün stres/rest veya rest/stres: 14,8 mSv
• Tl-201 hasta dozu :
- Tek gün stres/redistribüsyon: 15,3 mSv
- Stres/redistribüsyon+reinjeksiyon (3mCi+1,5mCi Tl-201): 19,7 mSv
• Atenüasyon Düzeltmesi (AC):
- Gadolinium 153 kaynakları ile AC: 0,001-0,01 mSv
- BT ile AC: 0,05-1mSv
Her iki yöntemde de hastanın aldığı radyasyon dozu radyofarmasötiğin dozu-
nun yanında ihmal edilebilir düzeydedir.

Hasta hazırlığı
• Test öncesi en az 4 saatlik açlık gereklidir.
• Klinik kontrendikasyon yoksa egzersize yanıt olarak maksimum kalp hızına ulaşmayı
engelleyebileceğinden, beta blokerlerin çalışmanın yapılacağı günden 48 saat, kalsiyum
kanal blokerleri ve nitratların da 24 saat önce kesilmesi gerekir.
• Farmakolojik efor yapılacaksa; kafein içeren ilaç-içecek, metilksantin içeren ilaçlar 12
saat önceden kesilmelidir.
• Metal vb. atenüasyon faktörleri hastanın üzerinden uzaklaştırılmalıdır.
• Tüm egzersiz esnasında hasta monitörize edilmeli, EKG ve kan basıncı izlenmelidir.
• Egzersiz esnasında radyofarmasötik enjeksiyonu yapılabilmesi için önceden damar
yolu açık olmalıdır.
• Hastalar uygun giysi ve ayakkabı kullanmalıdır.
• İnfrakardiyak barsak aktivitesini azaltmak için hastaların süt, soda, çikolata tüketmesi
gereklidir.
Görüntüleme
• Planar görüntüleme SPECT teknolojisine sahip olmayan merkezlerde kullanılan
eski bir yöntemdir. Günümüzde planar yöntemler yerini SPECT görüntülemeye
bırakmıştır.
• Görüntüleme genellikle supin, gerekli oldugunda pron pozisyonda yapılır.
• Görüntüler en az 3 standart projeksiyonda alınmalıdır. Bunlar, anterior, sol anterior
oblik ve sol lateral görüntülerdir.
• Tl-201 için LEGP Paralel delikli kolimatör, Tc-99m MIBI için LEHR Paralel delikli
kolimatör kullanılır.
• 128x128 matriks boyutu kullanılır. Geniş görüş açılı gama kamera kullanılıyor ise bü-
yültme teknikleri (zoom faktörü:1.2-1.5 ) uygulanabilir. Küçük görüş alanlı kamerada
büyütme yapılmaz.
• Çekim süresince konuşma ve uyuma yasaklanmalıdır.
• Kamera hastaya ne kadar yakın olursa o kadar iyi rezolüsyon elde edilir.
• Her iki kol görüntü alanından uzaklaştırılmalıdır.
• Tanısal değeri olan görüntüler elde edilmesi için her bir pozisyonda en az 600 000
(tercihen 1.000.000) sayım alınmalıdır.
• Çekimler, kullanılan radyonüklidin foton enerjisine göre ayarlı (Tc 99m-MIBI için
140 keV, Tl-201 için 72 keV) %20 pencere aralığında yapılır.
Ultrafast solid state kardiyak gama kamera

• NaI(Tl) kristali yerine CZT (kadminyum çinko tellurid) yarı iletken kristal
içermektedir.
19 Nisan, 2014 131

• Çok düşük doz (5-7 mCi ) radyoaktif madde kullanılarak, hastayı yüksek dozda rad-
yasyona maruz bırakmaksızın, 5 dk gibi çok kısa süren bir çekim ile çok kaliteli görün-
tüler elde edilebilmektedir.
• Bu kameralarda kullanılan 19 pinhole kolimatörün her biri kalbi aynı anda görüntüle-
diğinden konvansiyonel SPECT çalışmalara oranla duyarlılık daha yüksektir.
• Enerji çözünürlüğünün NaI(Tl) kristaline göre çok daha yüksek olması ve saçılan fo-
tonları büyük oranda baskılayabilmesi nedeniyle gürültünün azaltılması bu cihazları
konvansiyonel sistemlerden üstün kılmaktadır.
EKG GATING, GATED SPECT

• Miyokard perfüzyon sintigrafisinin EKG ile senkronize olan şekline ‘Gated Single
Photon Emission Computerized Tomography’ (gSPECT) denmektedir.
• 8 veya 16 kapılanma (gate) kullanılır.
• Kardiyak siklus 8 veya 16 frame’e ayrılır. Her frame’de 1-60 ms süreyle kardiyak aktivite
sayılır.
• Önemli olan R dalgasının trigger sinyal olarak kaydedilmesidir.
• P, T veya S’ye olan yanlış EKG gating’lerine dikkat edilmelidir.
• Ritm problemi olan hastalara yapılmaz.
• Gated tekniğinin MPS’ye 2 büyük katkısı vardır:
1. Gated SPECT uygulamasıyla myokard perfüzyonunun görüntülenmesi yanı sıra
sol ventrikül hacimlerinin ve ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanabilmesi, bölgesel
duvar hareketlerinin değerlendirilmesi yöntemin tanısal etkinliğini artırmaktadır.
2. Atenüasyona bağlı oluşan defektlerin (artefaktların) farkedilmesini sağlayarak ta-
nısal doğruluğu artırmaktadır. MPS’de izlenen sabit perfüzyon defektlerine uyan
segmentlerde eğer duvar hareketleri normal sınırlarda ise, bu durumun infarkttan
ziyade artefakttan kaynaklandığı söylenebilir.
• Gated görüntüleme özellikle erkeklerde izlenen diyafragma atenuasyonuna bağlı in-
ferior defektler ile kadınlarda meme atenuasyonuna bağlı anterior defektlerin ayırıcı
tanısında oldukça faydalıdır.
• gSPECT ile hesaplanan EF > %50 ise normal, EF < %40 ise anormal, EF %40- %50 ise
klinik ve ek testlerle birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Tuzak ve artefaktlar
• Görüntüyü yorumlamadan önce olası artefaktlar, hasta hareketi, görüntü kalitesi yö-
nünden ham datanın incelenmesi gereklidir.
• Ekstravazasyon (RF’in damar dışına çıkması), düşük sayım alınmasına, hedef/backgro-
und oranının azalmasına dolayısıyla kötü imaj kalitesine neden olur.

• Kontaminasyon varlığını saptamak için enjeksiyon yeri ve ham veriler kontrol
edilmelidir.
• Yeterli ve uygun olmayan stres düzeyi yanlış normal sonuçlara neden olur.
• Gerekirse çekim tekrar edilmelidir.
• Hasta hareketi en sık artefakt sebebidir. Teknisyen çekimden önce hastaya açıklayıcı
bilgi vermeli, hastanın çekim boyunca konforu sağlanmalıdır.
• Hareket artefaktı, hasta, masa, respiratuar, kardiyak nedenli olabilir. Hasta hareketini
tespit etmek için ham data , sinogram, linogram incelenmelidir.
• Gating problemleri, R dalga bilgisinde kesilme artefakt sebeplerinden biridir.
• Elektrot yapışmama, elektrot yerleştirme hatalarına dikkat edilmelidir.
• Metal veya protez atenüasyonu artefakta sebep olabilir.
• Diğer bir artefakt nedeni ekstrakardiyak aktivitedir. En büyük handikapı yüksek
aktiviteli komşu organlara ait sayım alanlarının duvar gibi algılanması ve sayısal
değerlendirmeyi bozmasıdır. En sık nedenler; fizyolojik (karaciğer, barsak), tümör
(meme, akciğer), enterogastrik reflü ve safra yolu obstrüksiyonlarıdır.
• Akciğerde RF tutulumu mutlaka rapor edilmelidir, çünkü kötü prognoz göstergesidir.
Sinogram-Linogram
Projeksiyon bilgilerinin gösterim yöntemleridir. Sistem ve hastadan kaynaklanan bir-
çok hatanın algılanmasını sağlar.
Sinogram: Projeksiyon bilgilerinin tek bir görüntü olarak gösterilmesidir. Her bir
projeksiyon görüntüsündeki belli bir satıra ait pikseller üst üste yerleştirilerek yeni bir
görüntü elde edilir. Sinogram görüntüsündeki kesiklik ve kaymalar lateral yöndeki hasta
hareketini gösterir.
Linogram: Linogram görüntüsündeki her sütun, bir projeksiyondaki satır bilgilerinin
toplanması ile elde edilir. Linogram görüntüsündeki kesiklik ve kaymalar aksiyel yöndeki
hasta hareketini gösterir.
Filtreleme
• Amaç istatistiksel gürültüyü azaltıp, faydalı sinyali korumaktır. Böylece rezolüsyonun
arttırılması amaçlanır.
• Filtre işlemi gerçekte bilgi taşımayan piksel sayımlarının ortadan kaldırılmasıdır.
• Filtreler 3 grupta incelenir:
1. Düşük frekans geçirgen: örnek; Butterworth, Hann, Hamming
2. Yüksek frekans geçirgen: örnek; Ramp (FBP’de kullanılır, star artefaktı ortadan kaldırır).
3. Band aralığı geçirgen: belli bir frekans aralığında çalışırlar, örnek; Weiner ve Metz
• Kardiyak SPECT: Tl-201 için hanning filtre, Tc-99m için BW filtre tercih edilir.
• Mükemmel filtre yoktur! Bu yüzden istenilen filtre; farklı çalışmalara, farklı kamera ve
kolimatöre, klinik prosedüre, imaj sayımlarına ve farklı hekim görüşlerine bağlıdır.
19 Nisan, 2014 133

Görüntülerin oluşturulması (Rekonstrüksiyon):
2 rekonstrüksiyon metodu vardır:
1. Filtre edilmiş geriye projeksiyon (Filtered Back Projection, FBP): nispeten daha
hızlıdır. FBP’de geri yansıtmadan dolayı oluşan artefaktları (yanlış dataları) silmek için
Ramp filtre kullanılır.
Dedektör hasta etrafında dönerken belirli açılarda alınan görüntüler bilgisayar hafıza-
sına ayrı ayrı kayıt edilir (projeksiyon). Tüm projeksiyonlar toplanır, yeni hafıza oluşturu-
lur, her projeksiyon bu hafızaya geri yanısıtılır. 3 boyutlu görüntü oluşturulur, bu görüntü-
lerden istenilen kalınlıkta kesit görüntüleri elde edilir.
2. Tekrarlayıcı teknikler (iterative reconstruction): Yavaş çalışır. Tekrarlar boyunca
ayırma gücü iyileşir.
• ML-EM( Maximum Likelihood Expectation Maximization): Önce başlangıç kesit
görüntüsü alınır. Her kesite sırayla rekonstrüksiyon metodu uygulanır.
• OS-EM (Ordered Subset Expectation Maximization): ML-EM’den daha hızlıdır.
Projeksiyonlar alt gruplara ayrılır. Her alt gruba iterasyon uygulanır.
Atenüasyon (Azalım)
 Hasta boyunca alınan sayımlarında atenüasyon yüzünden azalmalar olur. Hasta
yüzeyine yakın noktalarda daha yüksek sayım alınırken, merkeze yakın noktalarda
daha az sayım gözlenir.
 Bu azalımın tespit edilip düzeltilmesine “atenüasyon düzeltmesi (AC)” denir.
 Bazı SPECT kameralarda bu azalımı tespit edip düzelten eksternal radyonüklid kay-
naklar mevcuttur (Ga, Gd).
 SPECT/BT cihazlarında ise en yaygın kullanılan ve en doğru düzeltme şekli Bilgisayarlı
Tomografi (BT)’dir.
 Diafragma atenüasyonu; en sık erkek ve obezlerde inferior duvarda sabit perfüzyon
defekti şeklinde görülür.
 Dedektöre en uzak mesafede bulunan inferior duvardan gelen ışınların daha çok atenu-
asyona ve saçılıma uğramaları nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
 Gated görüntüleme ile inferior duvardaki kalınlaşmanın varlığı gösterilerek bu duru-
mun atenuasyondan kaynaklandığı ortaya konulabilir
 Bir diğer çözüm şekli ise yüz üstü (pron) görüntülemedir.
 Meme atenüasyonu; büyük göğüslü bayanlarda, konumu ve görünümü oldukça değişken
(anterior/apikal/lateral/septal) sabit/geri dönüşümlü perfüzyon defekti şeklinde görülür.
 Basit bir yaklaşım olarak hastanın göğüs büyüklüğü not edilmeli ve görüntüler yorum-
lanırken bu husus göz önünde bulundurulmalıdır.
 “Sine” görüntülerinin incelenmesi bu artefaktın tanınması açısından önemlidir.
 Sırt üstü (supine) yerine yüz üstü (prone) görüntüleme bu etkiyi azaltabilir.

 En iyi çözüm, gated görüntüleme ile duvar hareketlerinin incelenmesidir. İnfarkt kay-
naklı sabit perfüzyon defektlerinde duvar hareket bozukluğu varken, meme atenuasyo-
nunun neden olduğu sabit perfüzyon defektlerinde duvar hareketleri normaldir.
Görüntülerin Değerlendirilmesi
• Görüntüler her zaman monitör ekranında değerlendirilmelidir.
• Stres ve rest görüntüleri birebir karşılaştırmaya izin verecek formatta ekrana getirilmeli,
yine aynı formatta filme basılmalıdır.
• Görüntüler;
 İki boyutlu kesitler
 Polar haritalar
 Üç boyutlu görüntüler kullanılarak değerlendirilir.
• Polar haritalar; sol ventrikülün kısa eksen kesitlerini tek bir görüntüde göstermenin bir yoludur.
• SPECT ile sol ventrikülün;
 Kısa eksen
 Vertikal uzun eksen
 Horizontal uzun eksen olmak üzere 3 eksende tomografik kesitleri elde edilir.
• Kesit görüntüler ve defekt tanımlanırken;
 Apikal
 Midventriküler
 Bazal olmak üzere 3 anatomik lokalizasyon kullanılır.
• Görüntülerin değerlendirilmesinde 3 yöntem kullanılır:
 Görsel (Kalitatif)
 Yarı sayısal (semikantitatif)
 Sayısal (kantitatif );
Quantitative Gated SPECT (QGS) (Cedars Sinai Tıp Merkezi tarafından
geliştirilen)
Emory Cardiac Toolbox (ECT) (Emory Üniversitesi tarafından geliştirilen)
• Sol ventrikül hacimleri, perfüzyon defektleri, duvar hareketleri ve duvar kalınlaşması
görsel olarak mutlaka değerlendirilmelidir. Stres SPECT görüntülemede izlenen per-
füzyon defektlerinin istirahat SPECT görüntülemede kaybolması iskemi, devam et-
mesi ise infarkt lehine yorumlanır.
• Bu görsel (kalitatif ) değerlendirmeye ilave olarak, 17 ya da 20 segment modeli kullanı-
larak yarı sayısal (semikantitatif ) skorlama sistemi ile de görüntüler değerlendirilebilir.
• 20 segment modeline göre; sol ventrikül kısa aks görüntüleri, apikal, orta ve bazal ol-
mak üzere üç kısma ve her kısım da 6 segmente ayrılır. Bu oluşan 18 segmente ilaveten,
kalbin dikey uzun eksen görüntülerinde apikal kısım iki segmente bölünerek segment
sayısı 20’ye tamamlanır. 17 segment skorlama sisteminde ise; apikal kısa eksen dilimi 4
segment ve dikey uzun eksen görüntüsünde apeks tek segment olarak değerlendirilir.
19 Nisan, 2014 135

• Her segmentteki perfüzyon defektine (0-4) otomatik skor verilir.
 0: Normal
Aktivite tutulumunda;
 1: hafif azalma
 2: orta derecede azalma
 3: belirgin azalma
 4: aktivite tutulumu yok
• Bu skora göre o bölgeyi besleyen koroner arter hakkında fikir edinilir.
• Ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesabı otomatik olarak yapılır.
• Stres görüntülemede perfüzyon defekti varsa rest görüntüleme planlanır.
Şekil 1. 17 ve 20 segment modelleri
Şekil 2. Polar haritada izlenen kalp duvarları ve koroner arter dağılımı
Kaynaklar
1. Adalet I, Mudun A, Ünal SN, Türkmen C. Nükleer Tıp Ders Kitabı. İstanbul 2012; 45-57.
2. Önsel Ç, Kantarcı F. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi
No:69. İstanbul 2010; 11-18.
3. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2005 (32): 855–897.
4. Biersack HJ, Freeman LM. Clinical Nuclear Medicine, Heart. Springer, New York, 2007: 95-114.

PET UYGULAMALARI:
Dr. Umut Elboğa
P
ozitron Emisyon Tomografisi (PET), pozitron yayıcı radyonüklidler ve bunlarla
işaretli radyokimyasal bileşikler (radyofarmasötik) kullanılarak uygulanan bir sin-
tigrafik görüntüleme yöntemidir. Canlı organizmada oluşan çeşitli biyokimyasal
ve metabolik yolaklara yönelik olarak geliştirilen değişik radyofarmasötikler aracılığıyla,
hedef dokulardaki fonksiyonel ve metabolik durumu ortaya koyabilen PET teknolojisi on-
kolojik görüntülemenin önemli bir parçası haline gelmiştir. 1975’ten itibaren bazı nöro-
lojik ve kardiyolojik endikasyonlarda kullanılan PET görüntüleme, esas olarak onkolojik
kullanımının devreye girmesiyle birlikte 2000’li yılların başından itibaren tüm dünyada
ve ülkemizde büyük bir ivme ile yaygınlaşmıştır. PET kamera şekil itibarıyla BT cihazına
benzemekte olup, yatar pozisyonda hastanın içinden geçebileceği bir boşluk ve bunun et-
rafında hasta vücudundan gelen radyoaktif ışınları tespit eden bir “gantri” ünitesi ile gelen
bilgilerin aktarıldığı ve işlemlendiği bir bilgisayar kısmından oluşur. PET görüntülemede
hastadan gelen radyoaktif fotonların algılanması ile “emisyon görüntüleme” ve buna ila-
ve olarak görüntü alanındaki doku katmanlarının ışın geçirgenlik özelliklerini belirleyen
“transmisyon görüntüleme” yapılmaktadır. Transmisyon görüntülemeden elde edilen ve-
riler, emisyon görüntüleme esnasında fotonların değişik doku katmanlarından geçerken
kaybettiği enerjileri hesaplamak ve düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır. Görüntülenen
obje içerisindeki radyoaktivite yoğunluğunun doğru olarak hesaplanabilmesi için gerek-
li olan bu işleme “atenüasyon düzeltme” adı verilmektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT)
entegre edilmiş PET tarayıcılarda (PET/BT), transmisyon görüntüleme gantri içerisine
yerleştirilmiş olan x-ışın tüpü ile yapılmaktadır. X-ışın ile yapılan transmisyon, çok kısa
sürdüğü için entegre PET/BT sistemlerinde görüntüleme süresi belirgin olarak daha az-
dır. Ayrıca, X-ışın transmisyonu sonucunda elde edilen yüksek çözünürlüklü morfolojik
BT görüntülerinin PET görüntülerine çakıştırılması (füzyonu) ile anatomik bilgi sahibi
olunabilmektedir.
PET görüntülemede kullanılabilecek 500’ün üzerinde radyofarmasötik mevcuttur.
Pozitron yayıcı radyonüklidler (Flor-18, Karbon-11, Oksijen-15, Nitrojen-13, Rubidyum-82,
Galyum-68 vb), yapay olarak “siklotron” adı verilen hızlandırıcılarda üretilmektedir. Bu
19 Nisan, 2014 137

radyonüklidler değişik biyokimyasal ve metabolik yolaklara çeşitli farmasötiklere kimyasal
olarak bağlandıktan sonra (radyofarmasötik) katılırlar. Pozitron yayıcılar biyojenik yapıları
nedeniyle organik moleküllere kolaylıkla bağlanabilirler. Bunlar arasında gerek üretiminin
kolay olması gerekse klinik etkinliğinin yüksek olması nedeniyle en yaygın kullanılan ajan,
glikoz analoğu olan Flor (F)-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)’dir. F-18’in
diğer PET radyonüklidlerine göre nispeten uzun yarı ömürlü (~2 saat) olması FDG’nin kul-
lanımını yaygınlaştıran önemli bir faktördür. Dokuda FDG akümülasyonu, glikoz kullanımı
ile orantılıdır.
Malign hücrelerin glikoz metabolizmasındaki artışa bağlı olarak yüzeylerinde hipoksi-
ye duyarlı glikoz taşıyıcı proteinleri artar (GLUT-1 ve GLUT-5). Ayrıca artan heksokinaz
ve fosfofruktokinaz enzimleri malign hücrelerde glikolizisi arttırır. Hücre içine giren FDG
heksokinaz enzimi ile fosforolize olur. FDG-6 fosfat haline dönüşür. Endojen glikozun ak-
sine FDG-6-fosfat glikoz metabolizmasının bundan sonraki kademelerine giremediği için
biyolojik yıkım gerçekleşene kadar hücre içerisine hapsolmakta ve PET ile görüntüleme
yapılmasına olanak sağlamaktadır. FDG ile yapılan PET görüntüleme in-vivo glikoz kul-
lanımını ve dağılımını ölçer. Normalde FDG-PET görüntülerinde, enerji substratı olarak
glikoz kullanan dokular belirgin gözükür. Fizyolojik şartlarda en belirgin görünen doku
beyin gri korteksidir. Miyokart tutulumu da genellikle belirgindir. Lenfoid dokular (özel-
likle orofarengeal bölge) kısmen artmış FDG tutulumu gösterebilir. Karaciğer daha düşük
yoğunlukta ancak homojen olarak FDG tutar. Gastrointestinal kanalda artmış FDG tutu-
lumu nadir değildir ve kişiden kişiye önemli değişkenlikler gösterir. Özellikle çekum ve çı-
kan kolonda artmış FDG tutulumuna sıklıkla rastlanır. İskelet kasları özellikle aktivasyon
durumunda ise çok yoğun FDG tutarlar. Fizyolojik atılım yolu olması nedeniyle böbrek
toplayıcı sistemlerinde ve mesanede yoğun FDG birikimi gözlenir.
Aşırı enerji gereksinimleri nedeniyle normale göre daha yüksek oranda glikoz kullanan
malign dokular FDG-PET görüntülerinde yüksek foton sayımı veren odaklar olarak gözü-
kür. Glikoz kullanımı ve FDG tutulumu maligniteye özgül bir hadise olmayıp özellikle aktif
granülomatöz hastalık, aktif inflamasyon ve infeksiyon, bazı selim tümörler, kollajen hasta-
lıklar gibi pek çok benign patofizyolojik süreçler de maligniteyi taklit eden ölçütlerde artmış
FDG tutulumlarına neden olabilmektedir (yalancı pozitiflik). Diğer taraftan malign olma-
sına rağmen glikoz kullanımı düşük olan bazı tümörler (prostat kanseri, taşlı yüzük hücreli
karsinom, hepatosellüler karsinom ve nöroendokrin tümör gibi), proliferatif aktivitesi yük-
sek olmayan iyi diferansiye tümörler (bronkoalveoler akciğer kanserleri, lobuler ve tubüler
meme kanserleri, karsinoid tümörler) ve hücreden fakir (nekrotik, müsin içeriği yüksek) tü-
mörler her zaman FDG tutmayabilir (yalancı negatiflik). Ayrıca PET teknolojisinin önemli
bir dezavantajı olan uzaysal rezolüsyon kısıtlılığı nedeniyle 1 cm’den küçük tümörler PET
görüntülemenin duyarlılığını önemli ölçüde azaltmaktadır. Öte yandan fizyolojik olarak

yüksek düzeyde FDG birikimi gösteren beyin ve mesane gibi organlarda gelişen malign tü-
mörlerin tespitinde de FDG-PET görüntülemenin duyarlılığı daha düşüktür.
Prosedür
Hasta hazırlığı
Hastanın uygun şekilde hazırlanmasında temel amaç; miyokard, iskelet kası, böbrekler,
mesane, kahverengi yağ dokusu gibi normal dokularda radyofarmasötik tutulumunu azal-
tırken hedef dokuda (neoplastik hastalık) görüntüleme için uygun tutulumu sağlamaktır.
Hamilelik ve Emzirme dönemi:

Hamilelik döneminde PET/BT görüntülemesi yapılmamalıdır. Emziren bayanlarda
ise uygulanan FDG küçük miktarlarda süte geçmektedir. Sütün daha sonra kullanılmak
üzere enjeksiyon öncesi sağılması tavsiye edilir. Görüntülemeden 24 saat sonraya dek süt
sağılmalı ve atılmalıdır. Daha sonra emzirmeye devam edilebilir.
Görüntüleme öncesi
Fizyolojik glikoz tutulumunu azaltmak ve serum insülin düzeyini bazale yakın tutmak
amacıyla FDG uygulamasından önce, hastalar en az 6 saat aç olmalı ve su dışında başka bir
içecek tüketmemelidirler. Özellikle su ile oral hidrasyon tavsiye edilmelidir. Enjeksiyondan
önceki 2 saat içinde içilecek 1 lt su, tanısal BT’de kullanılacak oral kontrastın dilüsyonu-
nu sağlar. Dekstroz içeren intravenöz sıvılar veya parenteral beslenmenin 4–6 saat önce
kesilmesi önerilir. İntravenöz kontrast madde kullanılacak ise iyotlu kontrast madde alerji
öyküsü alınmalıdır. İntravenöz kontrast, serum kreatinin düzeyi 2.0 mg/dL üzerinde ise
uygulanmamalıdır. Diyabetik hastalarda metformin kullanımı sorgulanmalıdır.
Enjeksiyon öncesi
Beyin görüntüleme için, FDG uygulanması aşamasında ve tutulum fazında hasta çok az
aydınlatılmış, sessiz bir odada tutulmalıdır.
Tüm vücut görüntülemede, FDG enjeksiyonu öncesinde ve tutulum fazında kahverengi
yağ dokusu tutulumundan kaçınmak için, hasta ılık bir odada oturmuş veya uzanmış ol-
malıdır. İhtiyaç halinde battaniye kullanılabilir. Tüm hastalar, en az 6 saat öncesinden aşırı
egzersizden kaçınmalı, görüntülemeden 5 dakika önce tuvalete gönderilmelidir.
FDG verilmeden önce kan glikoz seviyesi kontrol edilmelidir. Tümör tutulumu kan şe-
keri yüksekliğinde azalmaktadır. Kan glikoz seviyesi 200 mg/dL’den yüksek ise randevu
başka bir tarihe ertelenebilir. Kan şekerini azaltmak için insülin enjeksiyonu önerilebilir,
fakat FDG enjeksiyonu insülin sonrasına ertelenmelidir (aradaki süre insülinin tipi ve veri-
liş yoluna bağlıdır). Bu konuda kesin bir görüş birliği sağlanmamıştır. Oral antidiabetikler
19 Nisan, 2014 139

ile kontrollü Tip II diyabet hastalarında, mümkünse 4-6 saatlik açlık sonrası enjeksiyon
yapılmalı ve hasta kan şekeri regülasyonu için oral antidiabetik alınımına devam etmelidir.
Tip I diabet ve insülinle kontrollü Tip II diabet hastalarında ideal olarak normoglisemik
durumda görüntüleme yapılmalıdır. Bu hastalarda PET çalışması sabahın geç saatlerinde
yapılmalıdır. Hasta erken saatte yapacağı normal bir kahvaltı sonrası kullandığı insülin do-
zunu enjekte etmeli, ardından herhangi bir yiyecek ve su dışında sıvı tüketmemelidir. Bu
hastaların çekim öncesi kan şekeri kontrolü yapılmalı ve gereksiz beklemeler önlenmelidir.
Bir hasta sürekli insülin infüzyonu alıyorsa, PET mümkünse sabah erken saatte yapılmalı-
dır. İnsülin pompası, “gece ayarı” ile PET çalışması sonuna dek kullanılmalı, hasta çalışma
sonrası kahvaltı yapmalıdır. Bazı merkezler, kan şekeri düşürülmesi amaçlı insülin verilme-
sini uygun bulmayıp, eğer verilirse de en az 4 saat beklenmesini önermektedirler.
BT görüntüleme, attenuasyon düzeltme, anatomik lokalizasyon için veya abdomen,
pelvis için tanısal amaçlı yapılır. Tanısal BT’de, kontrendikasyon yoksa intraluminal gastro-
intestinal kontrast ajan verilerek gastrointestinal sistemin yeterli görüntülenmesi sağlanır.
Transüretral kateter gerekli ise, enjeksiyon öncesi takılmalıdır. Küçük pelvik tümör
varlığında, gerekli görülürse furosemid enjeksiyonu yapılabilir.
İşlem ile ilgili bilgiler

Nükleer tıp genel görüntüleme kuralları sağlanmalıdır. Bunun için;
1. Hastanın boyu ve kilosu her görüntüleme öncesi mutlaka doğru bir şekilde ölçülmeli-
dir. Bu bilgi özellikle standart uptake değerinin hesaplanması açısından önemlidir.
2. Hastanın öyküsü, malignitenin tipi ve yeri, tanı ve tedavi zamanı (biyopsi zamanı, so-
nuçları, cerrahi, radyasyon, kemoterapi, kemik iliği stimulanları ve steroid verilmesi),
kullandığı ilaçları ve daha önceki görüntüleme sonuçları,
3. Tedavi aralıkları; kemoterapi ve radyoterapi sonrası süreleri
4. Diyabet öyküsü, açlık durumu, yeni bir enfeksiyon odağı, çekim süresince (15–45 da-
kika) hastanın sırtüstü yatabilme durumu,
5. Klostrofobi öyküsü,
6. Hastanın kollarını başının üzerinde tutabilmesi sorgulanmalıdır.
Radyofarmasötikler
PET/BT ile hastaya verilen radyasyon dozu, PET radyofarmasötiklerinden ve BT gö-
rüntülemeden alınan radyasyon dozunun toplamıdır. Özellikle pediatrik uygulamalarda,
tanısal BT ile alınan radyasyon dozuna daha çok dikkat edilmelidir. BT sistemleri ve uygu-
lanan protokollerin farklılığı nedeni ile ‘‘karakteristik” bir BT dozu verilemez. Bu durum,
PET/BT çalışmasının BT parçası için de geçerlidir. Örneğin, tüm vücut tarama, vücudun
farklı bölümlerini içerebilir ve tanısal BT dozunu azaltan protokoller uygulanabilir. Bu se-
çeneklere göre de ICRP’nin yayınladığı efektif doz aralığı 185 MBq aktivite için yaklaşık

3-4 mSv olabilir. SNM klavuzuna göre ise 5-80 mSv olarak verilmiştir. BT sistem ve uygu-
lanan protokole spesifik BT dozu hesaplaması tavsiye edilebilir. Hastaya verilen radyasyon
dozu, hastanın vücut çapı azaldıkça önemli derecede arttığı için, pediatrik ve adolesan has-
taların BT çekimleri hastanın vücuduna uygun miliamper-saniyede yapılmalıdır. Yüksek
rezolüsyonlu tanısal BT’de ise efektif BT dozu 1-20 mSv olarak değişebilir.
Görüntüleme
1. Görüntüleme alanı, pozisyonlama ve çekim öncesi hazırlık
a. Tüm vücut tümör görüntüleme
Çoğu tümör tipinde anormal FDG akümülasyon alanlarını araştırmak için genellikle
kafa tabanı–proksimal uyluk görüntüleme tavsiye edilir. Bu uygulamada, dış kulak yolun-
dan uyluk ortasına kadar tarama çekimi yapılır. Ancak, kafa derisi, kafatası, beyin veya alt
ekstremite tutulumu yüksek olasılıklı olan hastalarda tüm vücut tümör görüntüleme ya-
pılması önerilir.
b. Sınırlı alan tümör görüntüleme
Hastanın problemi bilinen bir bölgede ise önerilebilir (Örneğin; soliter pulmoner no-
dül, muhtemel akciğer kanseri, hiler lenf nodu tutulumu, baş-boyun tümörü tanısı, tedavi
monitorizasyonu, ilerlemiş lokal meme kanseri). Ancak, tüm vücut tümör görüntüleme
evrelemede daha avantajlıdır.
c. Görüntüleme biçimi
En uygun yöntemde, (hasta tarafından tolere edilebilirse) kollar başın üzerine kaldı-
rılarak görüntüleme yapılmalıdır. Yan tarafta bırakılan kollar gövde üzerinde saçılım ar-
tefaktı oluşturabilir. Ancak, baş ve boyuna yönelik görüntülemelerde kollar yan tarafta
pozisyonlanmalıdır.
d. Çekim öncesi
Görüntüye geçmeden önce renal toplayıcı sistem ve mesanedeki radyasyon dozunu
azaltmak için hasta tuvalete gönderilmelidir.
e. Metalik objeler
Çıkarılması mümkün olanlar çıkarılmalıdır.
PET emisyon görüntüleme protokolü

a. Hastanın dosyasına, endikasyonu, kullanılan izotop, hastanın ağırlığı, boyu ve veri-
len aktivite miktarı yazılmalıdır. Ayrıca, aktivite kalibrasyon zamanı, enjeksiyon saati
not edilmelidir. Radyofarmasötikler lezyon alanının karşı tarafından enjekte edilme-
lidir. Emisyon görüntüleri radyofarmasötik enjeksiyonundan en az 45 dakika sonra
alınmalıdır. Genel kabul gören uygulama FDG enjeksiyonundan 60 dakika sonra gö-
rüntülemenin başlamasıdır. Bazı durumlarda, zamanla tutulum değişimini değerlen-
dirmek için 60 dakika sonra ikinci bir görüntü alınabilir. Tüm hastalarda F18-FDG
19 Nisan, 2014 141

enjeksiyonundan sonra görüntülemeye kadar geçen süre mümkün olduğunca sabit
olmalıdır. İki ayrı çalışmadaki semikantitatif parametreler ile (özellikle SUV) karşılaş-
tırıldığında sürelerin aynı olması önemlidir.
b. Emisyon görüntüsünde, her bir yatak pozisyonu için görüntüleme zamanı 2 ile 5 da-
kika veya daha uzun olabilir. Yatak pozisyonu verilen aktivite, hastanın ağırlığı, PET
cihazının duyarlılığına göre belirlenir. 2D tarama için, 5 MBq/kg (± %10), 3D tarama
için ise 2.5 MBq/kg (± %10) olabilir. Çocuklar için (< 19 yaş), pediatrik doz şeması
kullanılmalıdır. ALARA prensipleri uyarınca, doz artırılarak süre kısaltılabilir. Obez
hastalarda (>90 kg), doz artırımından ziyade, her bir yatak pozisyonu için görüntüle-
me zamanı daha uzun olabilir. Özellikle verilen aktivitenin 530 MBq üzerine çıkma-
ması önerilir. Kafatası ile uyluk ortasına kadar çekimde, toplam görüntüleme zamanı
15-45 dakika arasında değişir. Görüntüleme zamanı beyin görüntüleme eklenmesi
veya ilgilenilen sınırlı bir alanın da görüntülenmesi ile uzayabilir.
c. Tümör glukoz metabolizmasının SUV (standart uptake değeri) yoluyla semikanti-
tatif değerlendirilmesi; “enjekte edilen doz, vücut ağırlığı, yağ dışı vücut kitlesi veya
vücut yüzeyine göre normalize edilmiş” ve atenuasyon düzeltmesi yapılmış görüntü-
lerden ölçülen “lezyon görece radyoaktivitesi” esasına dayanır. Bu ölçüm, enjeksiyon-
dan 60 dakika sonra alınan statik emisyon görüntülerinden sağlanır. SUV ölçümle-
rinin doğruluğu; diğer faktörlerin yanısıra, PET cihazının doğru kalibrasyonuna da
bağlıdır. SUV ölçümlerinin tekrarlanabilirliği, klinik protokollerin tekrarlanabilirli-
ğine; örneğin F18-FDG verildikten sonra geçen zamana, kullanılan rekonstruksiyon
algoritmine, attenuasyon haritasına, ilgi alanı büyüklüğüne, tümör dışındaki diğer
organların tutulum değişimine ve analiz metoduna (örn; maksimum ve ortalama)
bağlıdır.
d. Tümör metabolizmasının semikantitatif hesaplanması ise kan havuzu, mediastinum,
karaciğer ve serebellum gibi referans bölgelerindeki F18-FDG tutulumunun lezyon
tutulum oranı ile karşılaştırılması esasına dayanır.
Girişimler
1. Mesanede biriken idrar aktivitesini azaltmak amaçlı:
a. Mesane kateterizasyonu (özellikle mesane tümörlerinin değerlendirilmesinde),
b. Kateterizasyon yapılmadan hidrasyon ve bir loop diüretiği,
2. Kahverengi yağ dokusunda FDG tutulumunu azaltmak amaçlı:
a. FDG enjeksiyonundan 30-60 dakika önce hastanın sıcak bir odada tutulması.
b. FDG enjeksiyonundan 1 saat öncesi 20 mg oral propranolol (beta bloker) uygu-
laması (Daha önce yapılan PET çalışmasında kahverengi yağ dokusunda tutulumu
olduğu bilinen hastaya).

BT görüntüleme için protokol
PET/BT görüntülemenin BT bileşeni ya atenüasyon düzeltme ve anatomik lokalizas-
yon için ya da tanısal BT olarak yapılabilir. Tanısal BT, atenüasyon düzeltme ve anatomik
lokalizasyon için her zaman gerekli değildir. Bazı durumlarda, hem atenüasyon düzeltme
ve anatomik lokalizasyon için başlangıç BT çekimi (PET çekimi öncesi) ayrıca PET çekimi
sonrası tanısal BT yapılabilir.
a. BT görüntüleme atenüasyon düzeltme ve anatomik lokalizasyon için yapılırsa, düşük
radyasyon için düşük miliamper-saniye ayarları yapılması önerilir.
b. Tanısal BT’de uzaysal rezolüsyonu iyileştirmek için, standart BT miliamper-saniye-
ayarları ile yapılması önerilir. Hastaya verilen radyasyon dozunu azaltmak için, tüp akı-
mı modülasyonu kullanılabilir. Bazı vakalarda, intravenöz veya oral kontrast materyal
kullanılabilir. Belli bir vücut bölgesinde tanısal BT için, ayrıca bir BT görüntüleme
gerekli olabilir. İntravenöz kontrastın yüksek intravasküler konsantrasyonu, PET gö-
rüntülerinde artefakta yol açabilir, ancak etkisi genellikle az miktardadır. Bu artefakt,
uygun düzeltme faktörleri ile azaltılabilir.
c. Kontraendikasyon olmadıkça, gastrointestinal trakt için intraluminal gastrointestinal
nonkalorik kontrast madde verilebilir. Bu madde, pozitif kontrast ajan (dilüe baryum
gibi), oral iyotlu kontrast madde veya negatif kontrast ajan (su gibi) olabilir. Yoğun kon-
santre baryum koleksiyonu veya iyotlu kontrast ajanlar atenuasyon düzeltme artefaktına
yol açar ve bölgesel F18-FDG konsantrasyonunu olduğundan fazla gösterir. Diğer pozitif
ve negatif oral kontrast ajanlarda bu etki daha az olup PET görüntü kalitesini etkilemez.
d. PET/BT’de, BT transmisyon çekiminde nefes alma pozisyonuna göre, PET emisyon
görüntülerindeki diyafragma pozisyonu, BT transmisyon görüntüleri ile mümkün oldu-
ğunca çakışmalıdır. Özellikle, göğüs bölgesinin tanısal BT taraması inspirasyon sonunda
yapılmalıdır. Ancak bu teknik PET/BT için uygun değildir ve PET’deki solunum hareke-
ti hata payı nedeni ile PET ve BT görüntülerinin kaymasına yol açar. Solunum hareketi,
akciğerin bazal ve periferdeki lezyonların yanlış lokalizasyonuna ve karaciğer kubbesin-
deki ve akciğer yumuşak dokusu ile temasta olan lezyonlarda yüksek SUV değerlerine
neden olur. Hareket düzeltmesi veya mümkünse solunum gating tavsiye edilir.
Onkolojik amaçlı FDG-PET kullanımı

FDG-PET onkolojide başta evreleme ve yeniden evreleme olmak üzere primer tü-
mör tanısı ve karakterizasyonunda, nüks belirlemede ve tedaviye yanıtın belirlenmesinde
kullanılmaktadır.
I. Primer tümör tanısı ve karakterizasyonu

Pimer tümör tanısı ve karakterizasyonuna yönelik FDG-PET endikasyonları şu alt
başlıklarda toplanabilir:
19 Nisan, 2014 143

1. Şüpheli kitlelerde malignite potansiyelinin belirlenmesi,
2. Metastazlı hastalarda primer odak aranması,
3. Primer tümör evreleme,
4. Prognoz belirleme,
5. Biyopsi yerinin belirlenmesi.
1. Şüpheli kitlelerde malignite potansiyelinin belirlenmesi

FDG-PET ile malignite potansiyelinin araştırılması, özellikle soliter pulmoner nodül
(SPN) değerlendirilmesinde önem kazanmıştır. SPN, pek çok malign olmayan hastalıkta da
görülmektedir. Toraks BT’de maligniteyi düşündüren bazı kriterler (solid yapı, spiküler kon-
tur vb.) tanımlanmış olsa da buna göre ameliyat edilen nodüllerin %20-40’ının selim olduğu;
böylece pek çok hastanın gereksiz yere biyopsi ve/veya torakotomiye ve olası komplikasyon-
larına maruz kaldığı bilinmektedir. Ameliyat öncesi PET yapılması durumunda ise bu hasta-
ların önemli bir kısmı (~ %15) gereksiz bir cerrahi girişimden kurtarılabilmektedir.
2. Primer tümör tespiti ve lokalizasyonu

Farklı endikasyonlarla FDG-PET uygulanan birçok hastada daha önceden bilinmeyen
primer tümörler tespit edilmektedir. Fiyatının yüksek olması yanında hem inflamatuar re-
aksiyonlarda yanlış pozitiflik oranının artması hem de sınırlı uzaysal rezolüsyonuna bağlı
küçük boyutlu tümörleri kaçırabilmesi nedeniyle FDG-PET’in bir malignite tarama testi
olamayacağı genel olarak kabul gören bir görüştür. Buna karşılık primeri bilinmeyen me-
tastazlı olgularda primer odak tespitinde faydalı olabilmektedir.
3. Tümör dereceleme
Bazı istisnalara rağmen FDG tutulum yoğunluğunun yüksek olması genel olarak tü-
mör derecesinin yüksek olduğuna işaret eder.
4. Prognostik bilgi sağlanması

Habis tümörlerin büyük çoğunluğunda tümördeki FDG tutulum yoğunluğu ile prog-
noz arasında önemli bağlantılar elde edilmiştir. Lenfomalarda da FDG tutulum yoğunluğu
artıkça hastalığın agressif seyrettiği ve prognozun kötüleştiği gösterilmiştir. Tedavi sonrası
FDG-PET’in pozitif olduğu kalıntı kitlelerde 1 yıllık hastalıksız kalma oranı %0-18 ara-
sında verilirken; PET’in negatif olduğu olgularda bu oran %86-100 olarak verilmektedir.
5. Bilinen bir kitlede biyopsi yerinin belirlenmesi

Biyopsi sonucunun tanı koydurucu olabilmesi için doğru örnekleme son derece önemli-
dir. Heterojen kitlelerde FDG-PET ile metabolik olarak en aktif bölgeler belirlenerek biyop-
siye yön verilebilmektedir. Örneğin primer sarkomlarda FDG-PET bu amaçla kullanılmıştır.

II. Evreleme-Yeniden evreleme ve Nüks belirleme
PET/BT tarayıcılarla genellikle diagnostik BT’ye eşdeğer başarıda tümör (T) evreleme
yapılabilmektedir. Nodal (N) ve uzak (M) evreleme açısından tek seansta tüm vücudun ta-
ranmasına olanak sağlaması ve ayrıca yapısal değişikliklerden bağımsız olarak kanserlerdeki
metabolik aktiviteye hassas bir yöntem olması nedeniyle FDG-PET, gerek ilk evreleme,
gerekse yeniden evreleme için çok başarılı bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Diğer
yandan kanser takibinde nükslerin erken belirlenmesi hastaya doğru yaklaşım sağlamak ve
aynı zamanda etkin olabilecek tedavi seçeneklerini zamanında uygulayabilmek açısından
hayati önem taşır. Radyoterapi ve/veya ameliyat sonrası ödem, nekroz veya fibroz doku
gelişmesinden ötürü bu zemindeki nükslerin ayırıcı tanısı BT ve MR ile oldukça zor ol-
maktadır. Oysa neoplaziye bağlı metabolik aktivite artışını gösteren FDG-PET rezidüel
veya nüks tümörleri, metabolik açıdan nispeten inaktif olan radyasyon nekrozu ya da fib-
röz dokudan kolayca ayırır. Ancak yara iyileşmesi ve radyasyona bağlı inflamatuar reak-
siyonlar yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceğinden, nüks araştırması yapılan hastalarda
FDG-PET uygulamasının zamanlaması önemlidir. FDG-PET uygulanırken inflamatuar
süreçlerin iyileşmiş veya asgari düzeyde olmasına dikkat edilmelidir. Örneğin ışın tedavisi
sonrasında FDG- PET çalışmasının yapılması için asgari 2 ay, daha ideali 6 ay beklenme-
si önerilmektedir. Ayrıca şüpheli durumlarda seri takip PET çalışmaları faydalı olabilir.
Takipte FDG-PET’in çok yarar sağladığı bir durum da rutin görüntüleme yöntemlerinin
bulgu vermemesine rağmen tümör belirteçlerinin yükseldiği durumlardır. Akciğer (küçük
hücreli ve küçük hücreli olmayan), baş-boyun tümörleri, özefagus, kolorektal, malign me-
lanom, lenfomalar, meme ve özefagus kanserleri FDG-PET’in evrelemede başarıyla kul-
lanıldığı malignitelerdir. Ayrıca pankreas, serviks, over, endometrium, böbrek, kemik-yu-
muşak doku tümörleri, tiroit ve hepatosellüler kanserler de evreleme ve yeniden evreleme
amacıyla FDG-PET kullanılmaktadır.
III. Tedaviye yanıtın belirlenmesi

Klasik olarak radyoterapi veya kemoterapi sonrasında anatomik görüntüleme yöntem-
lerinde kitlenin küçülmesi ile tedaviye yanıtın oluştuğu kabul edilir. Ancak bunun her za-
man doğru olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Örneğin BT’de negatif olarak kabul
edilen 1 cm’den küçük lenfadenopatilerin aktif tümör dokusu içerebileceği ya da 1 cm’den
büyük olduğu için BT’de metastatik kabul edilen lenfadenopatilerin metastaz olmadığı
FDG-PET ile ortaya konabilir. Ayrıca tedaviden sonra oluşan yapısal deformasyonlar,
nekroz-skar gibi reaksiyonların zemininde BT ve MR ile tümör kalıntılarının ayırt edil-
mesi mümkün olmamaktadır. Bunların yanı sıra tümörün küçülmesi için belli bir zaman
süreci gerektiği için tedavinin erken dönemindeki yanıtın değerlendirilmesinde de BT ve
MR yetersiz kalmaktadır.
FDG-PET ise direkt olarak neoplaziye bağlı hipermetabolizmanın bir göstergesi oldu-
ğu için tedavi sonrası oluşan yapısal bozukluklar ve diğer reaksiyonlardan konvansiyonel
19 Nisan, 2014 145

yöntemlere göre daha az etkilenmektedir. Bu nedenle FDG-PET, tümörün tedaviden sonraki
durumunu daha etkin olarak ortaya koyabilmektedir. Ancak radyoterapi sonrası erken dö-
nemde gelişen inflamatuar reaksiyona bağlı tümör hipermetabolizması ile karışabilecek sevi-
yede FDG tutulumu oluşabilmektedir. Ayrıca, kemoterapiden sonraki erken dönemde canlı
tümör hücreleri kalsa bile bunların metabolizmalarının geçici olarak baskılanmış olabileceği
ve dolayısıyla FDG-PET görüntülerinde gözükecek seviyede yeterli sinyal veremeyecekleri
öne sürülmektedir. Bu nedenle tedavi sonrası PET çalışması için radyoterapiden sonra en az
iki ay, kemoterapiden sonra ise en az iki hafta beklenmesi önerilmektedir.
Onkoloji dışı FDG-PET kullanımı
I. Epileptik odak yerinin belirlenmesi

Nöbet sırasında epileptik deşarj bölgelerinde beyin perfüzyonun ve metabolizmasının
arttığı; buna karşılık nöbetsiz (interiktal) dönemde aynı bölgelerde perfüzyon ve meta-
bolizmanın azaldığı iyi bilinen bir bulgudur. Çoğunlukla anatomik bozukluk olmaksızın
oluşan bu patofizyolojik değişiklikler FDG-PET ile yapılan noninvaziv fonksiyonel beyin
görüntüleme çalışmalarında net olarak ortaya konabilmektedir. Bu değişikliklerin ortaya
konması ile epileptik odağın yerinin belirlenmesi sonucunda medikal tedaviye dirençli
hastalarda cerrahi tedavi şansı doğmaktadır. Cerrahi girişimle epileptik odağın çıkarılması
sonucunda da hastaların birçoğunda kalıcı iyileşme sağlanabilmektedir.
II. Alzheimer tip Demans tanısının konfirmasyonu ve ayırıcı tanısı

Demans genel olarak bilişsel ve entelektüel yetilerdeki kronik bozukluk olarak tanım-
lanabilir. Başta Alzheimer hastalığı (AD) olmak üzere Parkinson hastalığı, Hungtington
hastalığı, Wilson hastalığı ve multiinfarkt demans, HIV demansı, Multipl Skleroz ve
Jakobs-Creutzfeldt hastalığı demansın altında yatan nedenlerdir. Bunlar içerisinde AD,
özellikle ortalama yaşam süresinin uzadığı batı ülkelerinde önemli bir sağlık problemi ola-
rak ortaya çıkmaktadır. AD’nın erken tanısı ve diğer demans türlerinden ayırt edilmesi
hem doğru tedavi stratejisinin uygulanması hem de gereksiz sağlık harcamalarının azal-
tılması açısından önem taşımaktadır. PET ile yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışma-
larının AD tanısına ve diğer demanslardan ayırt edilebilmesine katkı gösterdikleri öteden
beri bilinmektedir. 1980’li yıllardan beri FDG-PET ile yapılan çok sayıdaki araştırmalarda
AD’da beyin glukoz metabolizmasının aynı yaştaki sağlıklı kişilere göre %20–30 oranında
azaldığı ve en belirgin olarak bilateral parietal ve temporal kortekslerin etkilendiği ortaya
konmuştur. 65 yaşından genç kişilerde bilateral parietal kortekste glukoz metabolizması
ve/veya beyin perfüzyonun azalması AD’nın tipik bulgusu olarak tanınmaktadır. Üstelik
PET‘deki bu bulgular tanıyı destekleyen klinik bulgulardan önce (yaklaşık 1 yıl) ortaya
konabilmektedir.

III. Miyokart canlılığının belirlenmesi
Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan koroner arter hastalığında, yeterli fonksiyon
göstermeyen segmentlerdeki miyokart canlılığının belirlenmesi hasta yaklaşımını belirleme
açısından son derece önemlidir. Çünkü disfonksiyon zemininde canlı miyokart dokusu bu-
lunan hastalarda revaskülarizasyon tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonları dramatik olarak
iyileşmekte ve hastanın yaşam kalitesi belirgin olarak düzelmektedir. Potansiyel olarak dü-
zelebilen ventrikül disfonksiyonu “myokardiyal hibernasyon” terimi ile ifade edilmektedir.
Hibernasyon, kronik olarak miyokart kan akımı azalması durumunda dokunun enerjiyi daha
tasarruflu kullanmak ve kendini korumak için kontraktil fonksiyonlarını azaltarak bir nevi
adaptasyon göstermesini ifade eder. Revaskülarizayon tedavisi ile kan akımı düzelince hiber-
ne doku fonksiyonlarını geri kazanmaktadır. Hâlbuki skar gibi ventrikül fonksiyon bozuklu-
ğuna yol açan diğer durumlarda revaskülarizasyon tedavisi yararsız kalmaktadır. Dolayısıyla
klinik olarak benzer tabloyu oluşturan hibernasyonlu hastaların gerçek infarktlı hastalardan
ayırt edilmesi ve böylece revaskülarizasyonun gerçekten faydalı olacağı hibernasyonlu hasta-
ların seçilmesi hayati önem kazanmaktadır. Öte yandan yarar görmeyecek hastaların da bu
derecede ağır gereksiz bir cerrahi girişimden korunması ile hem olası mortalite ve morbidite
azaltılmış olacak hem de gereksiz sağlık harcamaları önlenmiş olacaktır. Miyokart perfüzyon
sintigrafisi ile perfüzyon değerlendirilmesi, düşük-doz dobutamin stimülasyonu eşliğinde ya-
pılan ekokardiyografi ile kontraktil rezerv araştırılması ve FDG-PET ile dokunun metabolik
olarak karakterize edilmesi miyokart canlılığının araştırılmasında en sık kullanılan yöntem-
lerdir. Bu yöntemlerin her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Her
canlı hücre enerjiye gereksinim duyacağı ve bunun için de glikoz kullanacağı için FDG-PET
viabilite belirlenmesinde çok duyarlı bir yöntem olacaktır. Aslında normal miyokart hücre-
lerinin primer enerji kaynağı serbest yağ asitleridir. Ancak hiperglisemi durumunda glikoz
primer enerji substratı olmaktadır. Oysa hiberne miyokart hücreleri daha hızlı enerji elde
edebilmek için hem açlıkta hem de toklukta glikozu ana enerji maddesi olarak tercih ederler.
Böylece PET çalışmalarında canlı miyokart dokusu yüksek konsantrasyonda FDG tutarken,
infarkt alanlarında FDG tutulumu gözükmez. Ancak normal miyokart dokusunda FDG tu-
tulumu değişkenlik göstereceği için tek başına FDG-PET ile glikoz metabolizması miyokart
canlılığı belirlenmesinde yeterli özgüllük veremez. Perfüzyon ve metabolizma çalışmalarının
karşılaştırılması en yüksek doğruluğu verir. Perfüzyonu azalmış bölgelerde metabolizmanın
korunması veya artması (perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğu) hibernasyon tanısı için yük-
sek özgüllüktedir. Buna karşın hem perfüzyonu hem de metabolizması azalmış alanlarda can-
lılığın olmadığı rahatlıkla belirlenir.
IV. Enfeksiyon/Enflamasyon lokalizasyonu

FDG neoplazik dokunun yanı sıra metabolik aktivitesi yüksek olan enfeksiyon/enfla-
masyon odaklarında da yüksek konsantrasyonda birikebilmektedir. Ortamdaki bakterile-
rin ve aktif makrofaj infiltrasyonunun FDG birikiminden sorumlu olduğu gösterilmiştir.
19 Nisan, 2014 147

Dolayısıyla özellikle diğer yöntemlerle sonuç elde edilemeyen enfeksiyon/enflamasyon
odaklarının saptanmasında ve takibinde FDG-PET yararlı olabilmektedir. Nedeni bilin-
meyen ateş olgularında enfeksiyon odağının lokalize edilmesi ve protez enfeksiyonlarının
belirlenmesi bu alandaki başlıca kullanım alanları olmuştur.
PET Endikasyonları
1. Klinik endikasyonlar ile ilgili şartlar:

a) Tanı amaçlı F–18 FDG PET (PET) çalışmaları genellikle diğer yöntemlerle tespit edi-
len malignite şüpheli kitlelerde (soliter pulmoner nodül gibi) metabolik karakterizas-
yon amacıyla kullanılır. Bu tür endikasyonlarda PET sonuçlarının invaziv bir tanısal
işlemin yapılmasını önlemeye yardımcı olması esası aranır. Ya da PET sonuçlarının
invaziv tanısal bir işlem için yol gösterici olması (örneğin heterojen ve büyük kitlelerde
ya da yeri belirlenemeyen tümörlerde biyopsi yerinin belirlenmesi) tanı amaçlı PET
kullanımı için gereklidir. Bunların dışındaki tanısal uygulamalarda ve özellikle kanser
tarama amaçlı PET kullanımı halinde bedelleri şu an itibariyle yürürlülükte bunan sağ-
lık uygulama tebliği gereğince ödenmez. Kanser şüpheli kitlelerde metabolik karakte-
rizasyon amaçlı PET çalışması yapılabilmesi için kitle boyutunun (en uzun çap) asgari
1 (bir) cm olması gereklidir.
b) Evreleme, kanser tanısı almış hastalarda hastalığın yaygınlığının belirlenmesini ifade
eder. PET sadece fluorodeoksiglikoz (FDG) afinitesi yüksek kanserlerde (Tablo 1) ev-
releme amacıyla kullanılabilir. Evreleme amaçlı PET yapılması için hastada kemoterapi
(KT) ve/veya radyoterapi (RT) tedavilerine başlanmamış olması şartı aranır. Evreleme
amaçlı PET endikasyonu olan ve RT uygulanması düşünülen tüm tümörlerde aynı za-
manda RT planlama endikasyonu ile de PET uygulanabilir. Ancak RT planlama amaçlı
PET uygulamalarının kombine PET/BT tarayıcılarda yapılması şartı aranır.
c) Yeniden evreleme, kanserin ilk tedaviden sonraki takip aşamasında herhangi bir nüks
(rekürrens) saptanması veya rekürrens lehine bulgular olması durumunda başka metas-
tazların olup olmadığını araştırmaya ya da hastalığın yaygınlığını göstermeye yönelik
bir ifadedir. Histolojik olarak kanıtlanmış rekürrens tanısı olmadan PET ile yeniden
evreleme yapmak için ya diğer görüntüleme yöntemleri ile rekürrens veya rezidüel kitle
gösterilmesi, ya da tümör belirteçlerinde rezidüel veya rekürrens hastalık düşündüre-
cek ölçütlerde yükselme tespit edilmesi şartları aranır. Bunların haricinde rekürrens ve/
veya metastaz potansiyeli yüksek olan orta-yüksek dereceli malign melanomlarda ilk 3
(üç) yıl ve yüksek grade’li non-Hodgkin lenfomalarda ilk 2 (iki) yıl takipte yukarıda
belirtilen şartlar aranmaksızın yılda bir kez olmak üzere rekürrens/metastaz kontrol
amaçlı rutin PET endikasyonu konabilir.
d) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, KT veya RT’nin tamamlanmasından sonra tü-
mörün verdiği yanıtı araştırmaya yönelik bir ifadedir. Bu amaçla PET endikasyonu

konması için kemoterapi tamamlandıktan sonra en erken 2 (iki) hafta, radyoterapi ta-
mamlandıktan sonra ise en erken 3 (üç) ay geçmiş olması gereklidir.
e) Kemosensitivitenin belirlenmesi, sadece KT ile tedavi edilen ve alternatif KT proto-
kolleri uygulanabilecek kanserlerde, tümörün uygulanan KT protokolüne erken dö-
nemde (1-3. kür sonrası) verdiği yanıtı araştırmaya yönelik bir uygulamadır. Bu amaçla
PET uygulanabilmesi için tedaviye başlanmadan önce PET ile evreleme çalışmasının
da yapılmış olması gereklidir.
2. Diğer şartlar
a) PET çalışmasının tekrar yapılabilmesi için bir önceki PET çalışmasından sonra asgari
3 (üç) ay süre geçmiş olma şartı aranır. Ancak kanser tedavisi yanıtının belirlenmesi
amacıyla ve nüks şüphesi nedeniyle erken dönemde yapılacak PET çalışmaları için bu
şart aranmaz.
b) Onkolojik amaçlı PET çalışmalarında tüm vücut tarama yapılır. Tüm vücut PET gö-
rüntüleme, kafa tabanı ile uyluk üst kısımlarına kadar olan mesafeyi kapsar. Beyin me-
tastazlarının gösterilmesinde PET’in duyarlılığı düşük olduğu için standart onkolojik
amaçlı PET çalışmasında kraniyal bölgenin görüntülemeye dahil edilmesi şart değildir.
Metastaz potansiyeli çok yüksek olan malign melanom, nöroblastom ve multipl mi-
yelom gibi malignitelerde tüm vücut görüntülemesine kraniyal bölge ve alt ekstremi-
teler dahil edilmelidir. Ayrıca klinik muayene veya diğer görüntüleme yöntemlerinde
kraniyal veya periferik alt ekstremite tümörü veya metastaz şüphesi olan olgularda da
kraniyal bölge ve periferik ekstremiteler görüntülenmelidir.
c) Tüm vücut PET çalışmalarında aynı seansta beyine veya miyokarda yönelik görüntüle-
meler yapılsa dahi ayrıca fatura edilemezler.
d) PET raporlaması nükleer tıp uzmanlarınca yapılır. PET ile birlikte tanısal BT yapılması
halinde BT raporlaması radyoloji uzman hekimince yapılır.
e) PET sonuç raporunda tetkik endikasyonunun açık olarak (ICD 10 kodu ile) belirtil-
mesi gereklidir.
19 Nisan, 2014 149

Tablo 1. Onkolojik tüm vücut f-18 fdg-pet endikasyonları. “801.440 Tüm vücut F-18 FDG-PET” kodu için geçerlidir“
Klinik Durum ICD-10 kodu PET endikasyonları Açıklama ve sınırlamalar
Evreleme
FDG tutmayan düşük
Yeniden evreleme
grade’li NHL olguları hariç
Lenfoma (Hodgkin hastalığı ve
C81 – C85 FDG tutmayan düşük
nonHodgkin lenfoma-NHL) Tedaviye yanıt
FDG tutmayan düşük
Kemosensitivite
Breslow kalınlığı ≥0.76
Evreleme mm ve/veya Clark level
Malign melanom C43 ≥ III olgularda geçerlidir
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Diğer yöntemlerle netice
elde edilemeyen 1 cm’den
Tanı
büyük kitle lezyonların
Beyin tümörleri C71 metabolik karakterizasyonu
Radyasyon nekrozu-
Yeniden evreleme rekürren/rezidiv tümör
ayırımı
Metastatik servikal lenf
C00 – C14 - C32 Tanı (primer odak arama)
nodu varsa geçerlidir
(Ek: 21/01/2012-
Baş-boyun kanserleri (tiroid Evreleme
28180/37
tümörleri hariç)
md. Yürürlük: Yeniden evreleme
21/01/2012)
Tedaviye yanıt
- İyi differansiye tiroid
tümörlerinde tiroidektomi ve
radyoiyot ablasyon tedavisi
sonrası takipte tüm vücut
iyot-131 tarama tetkiki
negatif olan ve serum
tiroglobulin düzeyi artması
Tiroid kanserleri C73 Yeniden evreleme durumunda uygulanır
- Meduller kanserde
tiroidektomi sonrası
takipte diğer görüntüleme
yöntemlerinin
açıklayamadığı kalsitonin
ve/veya CEA düzeyleri
yükselmelerinde uygulanır

Evreleme
Meme Kanseri C50 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Soliter pulmoner nodül
Tanı
değerlendirme (≥1cm)
Akciğer (Küçük hücreli dışı ve Evreleme
C34
küçük hücreli)
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Kalsifiye olmayan plevral
kalınlaşmalar ve/veya
Tanı
açıklanamayan efüzyonların
Plevral malignite değerlendirilmesi
C45
(Mezotelyoma) Evreleme
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Şüpheli kitlelerde metabolik
Tanı
karakterizasyon
Mediasten-timus-kalp Evreleme
C37 – C38
tümörleri
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Özefagus kanseri C-15 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Mide kanseri C-16 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Kolorektal kanser C18 – C21 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Şüpheli kitle gösterilmesi
Tanı
durumunda uygulanır
İnce barsak tümörleri C17 Evreleme
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
19 Nisan, 2014 151

Evreleme
Gastrointestinal stromal tümör C26 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Karaciğer metastazlarında
Tanı primer odak aramada
geçerli
Karaciğer ve safra yolları
C22 – C24 Evreleme
tümörleri
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
BT veya MR’da pankreasta
Tanı
kitle varsa uygulanır
Pankreas C25 Evreleme
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
CA 125 yükselmiş ise
Yeniden evreleme
Over kanseri C56 uygulanır
Tedaviye yanıt
Evreleme
Serviks kanseri C53 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Endometrium kanseri C54 – C55 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Vulva-vagen kanserleri C51 – C52 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Yeniden evreleme
Böbrek kanserleri C64 – C65
Tedaviye yanıt
BT veya MR’da 1 cm’den
Tanı
büyük kitle varsa
Böbreküstü bezi kanserleri C74 Evreleme
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Yeniden evreleme
Mesane-üreter kanserleri C66 – C67
Tedaviye yanıt

Evreleme
Penis ve diğer erkek genital
C60 Yeniden evreleme
kanserleri
Tedaviye yanıt
Evreleme
Testis kanserleri C62 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Primer kemik tümörleri C40 – C41 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Multipl myelom veya
C90 Yeniden evreleme
plasmasitom
Tedaviye yanıt
Biyopsi alınması zor
Tanı kitlelerde metabolik
karakterizasyon
Yumuşak doku sarkomları C49 Evreleme
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Evreleme
Nöroblastom M9500 Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt
Primeri bilinmeyen metastatik
C80 Tanı Primer tümör aranması
tümörler
Paraneoplastik sendrom D48.9 Tanı Malign etyoloji aranması
Tablo 2. Beyin F-18 FDG-PET Endikasyonları. “800.690 beyin F-18 FDG-PET kodu için geçerlidir”
Klinik durum ICD kodu PET endikasyonu Açıklama ve sınırlamalar
Dirençli (Refrakter) Epilepsi Epilepsi odağının Cerrahi yapılması planlanan
G40
Nöbetleri belirlenmesi hastalar
Alzheimer Hastalığı
tanısının doğrulanması ve
diğer demanslardan ayırıcı
tanısı 65 yaşın üstündeki veya
Alzheimer Hastalığı G30 genetik yatkınlığı olan
Alzheimer Hastalığının hastalar
en erken evresinde (hafif
kognitif bozukluk) hafif
tesbiti
19 Nisan, 2014 153

Tablo 3. Miyokard FDG-PET endikasyonları. “800.840 miyokard PET (F-18 FDG ile) kodu için geçerlidir”
Açıklama ve
Klinik durum ICD 10 Kodu PET endikasyonu
sınırlamalar
Enfarkt dokusunda miyokard Miyokard perfüzyon
canlılığının belirlenmesi SPECT ile tanı
Miyokard Canlılığı (Viabilite) I20 - I25 Revaskülarizasyon ya da koyulamayan veya
transplant öncesi miyokard şüpheli sonuç alınan
canlılığının tayini hastalarda
Diğer
Aşağıda belirtilen çalışmaların geri ödeme kapsamında olması için, bir üniversite veya
eğitim hastanesinden alınan, biri nükleer tip uzmanı, biri ilgili klinisyen hekim olmak üze-
re en az 3 hekim tarafından hazırlanan gerekçeli raporun olması şartı aranır.
1) Klinik olarak hastaya yapılmasının faydalı olacağı düşünülen, ancak Tablo 1,2 ve 3’te
belirtilmeyen onkoloji veya onkoloji dışı endikasyonlarla yapılan tüm vücut F-18 FDG
çalışmaları [Tüm vücut F-18 FDG-PET (801,440)].
2) Miyokard perfüzyon PET (O–15, Rb-82 veya N-13 amonia ile) (800.841).
Kaynaklar
1. Boellaard R, O’Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG, et al. FDG PET
and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2010; 37: 181-200.
2. Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, Brown ML, Royal HD, Siegel BA, et al. Procedure guideline for
tumor imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0. J Nucl Med. 2006; 47: 885-95.
3. Cohade C. Altered biodistribution on FDG-PET with emphasis on Brown fat and insulin effect. Semin
Nucl Med. 2010; 40: 283-93.
4. Parysow O, Mollerach AM, Jager V, Racioppi S, San Roman J, Gerbaudo VH. Low-dose oral propranolol
could reduce brown adipose tissue F-18 FDG uptake in patients undergoing PET scans. Clin Nucl Med.
2007; 32: 351-7.
5. Sağlık Bakanlığı. www.sgk.gov.tr (Ek8/B)

Nükleer Tıp Teknisyen Notları

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nükleer Tıp Teknisyen Notları

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TNTD

Temel Radyasyon Fiziği ve Tanımlar ......................................................................................... 7

Radyasyonun Biyolojik Etkileri ................................................................................................ 22

SPECT ve PET Uygulamalarında Radyasyondan Korunma ve

Gama kamera ve PET çalışma prensipleri .............................................................................. 35

Rutinde Kullanılan Radyofarmasötikler ve Tutulum Mekanizmaları ................................ 49

Kalite Kontrol: PET, SPECT ve Doz Kalibratörü ...................................................................... 59

Kemik Sintigrafisi: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ...................................................................... 72

Akciğer Perfüzyon/ Ventilasyon Sintigrafisi: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz .......................... 78

Endokrin ve Santral Sinir Sistemi Uygulamaları: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................. 85

Ürogenital Sistem Sintigrafileri: Ne için ve Nasıl Yapıyoruz? ............................................. 97

Hematolojik Sistem: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................................................................ 107

Gastrointestinal Sistem: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ......................................................... 111

Kardiyoloji Stres ve Görüntüleme Protokolleri: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................. 126

PET Uygulamaları: Ne İçin ve Nasıl Yapıyoruz? ................................................................... 137

Nükleer Tıp, hastalıkların tanı ve tedavisinde radyoaktif maddelerin kullanıldığı

Prof.Dr. Zeynep Burak

Fiz. Y. Müh. Tuğba Hacıosmanoğlu

İYONLAŞTIRICI İYONLAŞTIRICI OLMAYAN RADYASYON

PARÇACIK TİPİ DALGA

8 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Elektromagnetik radyasyon, enerji dalgaboyu ve yük olarak çeşitlilik gösterir.

1. Alfa partikülü: Yörünge elektronlarından arınmış +2 yüklü helyum çekirdeği.

10 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

2. Beta partikülü; Alfa parçacıklarında olduğu gibi enerjilerini iyonizasyon ve

4. Gama(γ) ışınları; Elektromanyetik dalgalar

5. X-ışınları; İç yörüngelerinde bir elektron boşluğu yaratılan atomlarda daha

12 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

14 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

2. Compton Etkisi: Foton ile madde et-

3. Çift Oluşumu: Enerjik bir foton,

Radyasyon dozu ve birimler

16 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Yıllık doz limitleri Göz lensleri için 150 mSv/yıl

Radyasyondan korunmanın temel prensipleri

18 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

20 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Dr. Seyhan Karaçavuş

Radyasyondan nasıl etkileniriz?

Hücreler radyasyona duyarlılıklarına göre gruplandırılırsa;

22 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Deterministik (nonstokastik) etkiler

İyonizan radyasyonun hücredeki etki mekanizması

Radyasyonun biyolojik etkilerini nasıl gözlemliyoruz?

Geç Somatik Etkiler

24 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Dr. Semra İnce

Radyasyon korunmasının hedefi

Doz-etki ilişkisinin tipine yönelik iki farklı görüş vardır

Nükleer tıp’ta kimler radyasyondan korunmalı?

Radyasyondan korunmada temel prensipler

26 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Denetimli alanlarda çalışırken;

Nükleer Tıp’ta radyasyona maruz kalma yolları

Radyoaktif kontaminasyon nedenleri

Kontaminasyonu önlemek için; daha RF kutusunu açarken

28 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Radyasyondan korunmada temel kurallar

Radyasyon dozunu azaltmak için;

Sıcak Odada Uygun Koşullar Sağlanmalı:

30 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu

Personel doz izleme hizmetinin amaçları

Dozimetre kullanılmasında dikkat edilecek hususular

32 Nükleer Tıp Teknisyen Kursu