101

Düşmelere Yönelik Risk Faktörlerinin Belirlenmesi Formu (Ek 2)

Evet Hayır Açıklama

Biyolojik Risk Faktörleri
1. Yürümeye ya da dengeye ilişkin bir probleminiz var
mı?
2. Ayak veya bacaklarınızda ağrı var mı?
3. Ayak veya bacaklarınızda güçsüzlük var mı?
4. Uzun süredir tedavi gördüğünüz bir hastalığınız var
mı?
5. Göz probleminiz var mı?
6. Gözlük kullanıyor musunuz?
7. Göz doktoruna kontrole gider misiniz?
8. Işitme probleminiz var mı?
9. İdrar kaçırma probleminiz var mı?
10. Kabızlık problemi yaşar mısınız?
11. Gece sık idrara çıkar mısınız?
12. Baş dönmeniz var mı?
Çevresel Risk Faktörleri
13. Evin içindeki aydınlatma yeterli mi?
14. Evin içinde yürüdüğünüz yerlerde ayağınıza
takılabilecek küçük paspaslar var mı?
15. Evin içinde yürüdüğünüz yerlerde ayağınıza
takılabilecek gazete,oyuncak, kablolar vb. var mı?
16. Yaşadığınız yerde yürüyüşünüzü engelleyecek
mobilyalar var mı?
17. Zeminde düşmeye neden olabilecek bozulmalar var
mı?
18. Odaların girişinde eşik veya yükselti var mı?
19. Halılarınız ve paspaslarınız kaymayacak şekilde yere
tutturulmuş mu?
20. Yaşadığınız yerde merdivenin basamakları sağlam mı?
21. Merdivenin zemini kaymaya neden olabilecek özellikte
mi?
22. Evin içindeki merdivende tırabzan var mı?
23. Mutfağınızdaki üst raflar tabure kullanmadan
ulaşabileceğiniz yükseklikte mi?
24. Banyonuzun zemini kaygan mı?
25. Banyonuzda kaymayı önleyen bir şey kullanıyor
musunuz?
26. Banyodaki temizlik malzemeleri kolay ulaşılacak
yerde mi?
27. Banyonuzda tırabzan veya tutamak var mı?
28. Tuvaletiniz “alafranga” tuvalet mi?
29. Tuvaletinizde tırabzan veya uygun tutamak var mı?
30. Tuvalet temizliği bireyin tuvaleti kullandığı saatlerde
yapılıyor mu?
31. Banyo temizliği bireyin kullandığı saatlerde yapılıyor
mu?
 102

32. Yatağınızın başucunda/kenarında lamba var mı?

33. Gece kalktığınızda tuvalete giderken koridor yeterince
aydınlık mı?
34. Acil durumda arayabileceğiniz numaralar ulaşılabilir
yerde mi?
35. Evin dışında dolaşırken ayağınıza takılan taşlar/yollar
nedeniyle güçlük yaşıyor musunuz?
36. Evin dışındaki aydınlatma yeterli mi?
37. Kaldırım yükseklikleri sizin için uygun mu?
Davranışsal Risk Faktörleri
38. Düzenli egzersiz yapar mısınız? Ne yaparsınız?
39. Evin içinde altı kaymayan ve ayağı saran
ayakkabı/terlik kullanır mısınız?
40. Evde mobil telefon kullanıyor musunuz?
41. Mobil telefonu yanınızda taşıyor musunuz?
42. Doktor önerisi olmadan ilaç/bitkisel ürün kullanır
mısınız?
43. Günde 4’ten fazla ilaç (hap, tablet vb) kullanıyor
musunuz ?
44. Verilen ilaçları doktorun önerdiği şekilde kullanıyor
musunuz?
45. Düşme korkusu yaşıyor musunuz?
46. Baston gibi yürümenize yardımcı araç kullanıyor
musunuz?
47. Toplu taşıma aracı kullanıyor musunuz?
Sosyal Risk Faktörleri
48. Düzenli olarak katıldığınız sosyal aktiviteniz var mı?