የውጭ ሀገር የተደረገ ጉዞ ሒሳብ ማወራረጃ የተዘጋጀ ቅጽ

ተ.ቁ የሄደበት አገር የቆይታ የውሎ አበል የመልካም የቪዛ ክፍያ የመኪና ጠቅላላ ወጭ የወቅቱ ጠቅላላ የውጭ የትራንስ የክትባት ጠቅላላ
ቀን ብዛት መጠን በዶላር አገልግሎት ክፍያ በዶላር ኪራይ ን/ድምር ምንዛሪ በብር ን/ድምር ምንዛሪ ፖርት ወጪ ድምር ወጭ
በዶላር በዶላር በዶላር በብር ታክስ ወጭ በብር በብር
ክፍያ በብር
በብር

ተከፋይ ገንዘብ በአኃዝ__________ በፊደል___________________________________________

የተጓዡ ሥም፣ __________ ያረጋገጠው ኃለፊ፣___________ ያጸደቀው፣_____________

ፊርማ፣________________ ፊርማ፣___________________ ፊርማ፣________________

ቀን፣__________________ ቀን፣_____________________ ቀን፣_________________