‫استبيان‬

‫عند ظهور أعراض مؤكدة لكوفيد ‪ 19‬أو مخالطة لصيقة لحالة مؤكدة‬

‫إطار أو عون إداري‬ ‫متكّو ن(ة)‬ ‫الصفة‪:‬‬

‫املعرف الوحيد‪__________________:1‬‬ ‫االسم واللقب‪_______________________:‬‬

‫عدد ب ت و‪_____________________:3‬‬ ‫املجموعة‪___________:2‬‬

‫ال‬ ‫مقيم‪ :4‬نعم‬

‫عنوان اإلقامة (الوالية واملعتمدية)‪_________________________________:‬‬

‫ال‬ ‫هل كان لديك اتصال وثيق بحالة مؤكدة؟‪ :‬نعم‬ ‫‪.1‬‬
‫االتصال الوثيق مع حالة مؤكدة يعني‪:‬‬
‫‪ -‬االتصال وجًه ا لوجه ألكثر من ‪ 15‬دقيقة‬
‫‪ -‬االتصال الجسدي املباشر (اللمس‪ ،‬املصافحة‪ ،‬التقبيل)‬
‫‪ -‬على ُب عد مترين الشخص ألكثر من ‪ 15‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬االتصال مع أو تبادل وسائل شخصية‬
‫‪ -‬العيش في نفس الشقة‬
‫ال ☐‬ ‫هل عانيت من الحمى (فوق ‪ 38‬درجة مئوية) خالل الـ ‪ 24‬ساعة املاضية؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.2‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل تشعر بالتعب أو الضعف؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.3‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل لديك إسهال مستمر؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.4‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل تشعر بضيق في التنفس بشكل أسرع من املعتاد؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.5‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل لديك سعال مستمر؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.6‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل تشعر بنقص في حاسة الشم؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.7‬‬
‫ال ☐‬ ‫هل تشعر بنقص في حاسة التذّو ق؟‪ :‬نعم ☐‬ ‫‪.8‬‬

‫أصّر ح على شرفي بأن األجوبة صحيحة وأتعّه د بإعالم اإلدارة بكل تغيير يطرأ‬
‫طبرقة في ‪.............................‬‬
‫اإلمضاء‬
‫يسّلم االستبيان الى لجنة اليقظة والمتابعة بالمركز في كنف السّر ية التخاذ اإلجراءات الالزمة‬

‫‪ 1‬المعّر ف الوحيد بالنسبة إلطارات وأعوان المركز‬

‫‪ 2‬عدد أو اسم مجموعة المتكون‬
‫‪ 3‬عدد ب ت والمتكون‬
‫‪ 4‬المتكون مقيم بمبيت المركز نعم أو ال‬
‫______________________________________________‬
 ‫إستدعـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاء‬

‫السيد‪ :‬علي الفرشيشي‬

‫املؤسسة‪ :‬فرشيشي علي لخدمات البستنة‬

‫املوضوع‪ :‬سحب كراس شروط البستنة على حساب ميزانية ‪2021‬‬

‫وبعــد يشــرفني ســيدي دعــوتكم لسحب كــراس الشــروط ألشــغال البستنة بــاملركز القطــاعي‬

‫للتك ــوين في الص ــيانة الفندقي ــة بطبرق ــة وذل ــك ي ــوم الخميس ‪ 12‬نوفم ــبر ‪ 2020‬بداي ــة من الس ــاعة‬

‫‪ 09:00‬صباحا وذلك بعد معاينة الفضاءات الخضراء باملركز‬

‫والسالم‬

‫مدير املركز‬
 ‫إعـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــالم‬

‫تعلم إدارة مبيت املركز‪:‬‬

‫على املقيمين مغ ـ ـ ـ ــادرة املبيت على الس ـ ـ ـ ــاعة الس ـ ـ ـ ــابعة ص ـ ـ ـ ــباحا (‬

‫‪ )07:00‬وكل مخ ـ ــالف له ـ ــذا الت ـ ــوقيت يع ـ ــرض نفس ـ ــه للعقوب ـ ــات‬

‫التأديبية إلى حد الرفت‪.‬‬

‫مدير املركز‬