S UPPORTIVE S UPERVISION C HECKLIST ON F AMILY P LANNING AND P OST

A BORTION C ARE IN H EALTH F ACILITIES

‫قائمة اال شراف الداعم ل تنظيم اال سرة و الرعاية مابعد اال جهاض في المراكز الصحية‬

Health Center: _____________ ‫المركز الصحي‬: Date of Supervision: ____/____/____‫تاريخ االشراف‬:

District: _________________‫المديرية‬: Person conducting Supervision:_____________‫اسم المشرف‬:
Joint Supervision with the MoH? ( Yes / No) }‫ ال‬/ ‫هل تم مشاركة االشراف مع وزارة الصحة؟{ نعم‬
Time Supervision Started: ____________ ‫وقت بداء الزيارة االشرافية‬:
Time Supervision Ended: _________________‫ وقت انتهاء الزيارة االشرافية‬:
Instructions: This tool is meant to aid supervisors in FP and PAC Supportive Supervision visits to
facilities. Use the questions as a starting point for discussions with providers on areas which are going
well and areas that need improvement. At the end of each section score the section, using the
directions provided. Enter the findings into the training database after each visit.
‫ استخدم االسئلة‬.‫ هذا االستبيان دليل االمشرفيين في مجال تنظيم االسرة و رعاية ما بعد االجهاض في مجال االشراف الداعم‬:‫تعليمات‬
‫ و في كل نهاية قسم ضع‬.‫ النقاط التي تم التحسيين فيها و النقاط التي تحتاج الي تحسيين‬9‫كنقطة بداية نقاش مع مقدمة الخدمة لمناقشة‬
‫ ادخل النتائج في قاعدة بيانات الدورات التدريبية بعد كل زيارة‬.‫ استخدم التوجيهات المقدمة‬,‫ لذلك القسم‬9‫العالمات‬.

S ECTIONPLANNING
FAMILY 1: FAMILY PLANNING
SERVICES ‫تنظيمر"ة"االسرة‬
SERVICES
ENVIRONMENT "‫خدمات ا"ال"س‬
"‫بيئةت" ت"ن"ظ"ي"م‬
"‫" خ"د"م"ا‬:1 "‫ا"ل"ق"س"م‬
Instructions: Fill in this section by both asking a service provider at the facility and also making a direct
observation to validate information.
‫ امال هذا القسم بواسطة كال من سؤال مقدمة الخدمة في المركز والمالحظةالمباشرة لتاكد من مصداقية المعلومات‬: ‫مالحظة‬.
Questions‫االسئلة‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
Are child spacing/family planning services offered at this facility?
1
‫ تنظيم االسرة مقدمة في هذا المركز؟‬9‫ خدمات‬/‫المباعدة بين الوالدات‬
Are Family Planning procedures done in a private room? (With a door
2 that can close and curtains on windows)
}‫هل اجراءات تنظيم االسرة تعمل في غرف خاصة؟{مع باب يمكن اغالقة وستائر على النوافد‬
Is counseling of Family Planning clients done in a private room? (with a
door that can close and curtains on windows)
3
‫هل تقدم المشورة حول تنظيم االسرة في غرفة خاصة؟{مع باب يمكن اغالقة وستائر على‬
}‫النوافد‬
Is there a seating area available for client/s in the room where they see
4 a provider?
‫في غرف حيت يرون مقدم الخدمة؟‬/‫هل منطقة الجلوس متاحة للمستفيدات‬
Is there a chair and table for health worker in the room where they see
5 clients?
‫هل هناك كرسي وطاولة للعامل الصحي في الغرف حيت يرون المستفيدات؟‬
Adequate lighting available in procedure room? (for both day and
night)
6
}‫هل االضاء الكافية متاحة في غرف االجراءات؟{ليال ونهارا‬

Sharps box within arm’s length of provider?

7
‫هل صندوق االدوات االحد قريب من مقدم الخدمه؟‬
8 Is the area where Family Planning commodities are stored well
organized? (FP stored by method in a clean area)

HF Checklist - Last update: January 2018 1

 ‫هل المخزن الذي يتم فيه تخزين وسائل تنظيم االسرة منظم تنظيما جيدا؟{يتم تخزين وسائل‬
}‫تنظيم االسرة حسب الوسيلة في منطقة نظيفة‬
At your facility, is a skilled provider available 24 hours per day, 7 days
9 per week for FP?
‫ ايام طوال االسبوع؟‬7, ‫ساعة في اليوم‬24 ‫في مركزك الصحي هل مقدم الخدمة موجود‬
SCORING: Give 1 point for each YES response in this section
‫اعطي عالمة واحد لكل اجابه نعم في هذا القسم‬:‫العالمات‬

---------
X 100 = …………..…%
9

AVAILABILITY OF FP COUNSELING MATERIALS

‫توفر ادوات المشورة لتنظيم االسرة‬
Instructions: Check to see whether these materials are visibly displayed in the
FP room especially during client-provider counseling.
‫تحقق اذا مايتم عرض هذا المواد بشكل واضح في غرفة تنظيم االسرة خصوصا عند‬:‫التعليمات‬
‫تقديم المشورة للمستفيدة‬.
Questions ‫االسئلة‬ Yes1 = ‫نعم‬ No0 = ‫ال‬
1 Male Condoms?‫الواقي الذكري؟‬
Emergency Contraception Tablets? ‫حبوب منع الحمل في حاالت‬
2
‫الطؤارى؟‬
3 Intra-uterine device (IUD)? ‫اللولب؟‬
4 Injectables?‫الحقن؟‬
5 Implants?‫الغرسات؟‬
6 Progesterone only pill (POP)?‫الحبوب االحادية ؟‬
7 Combined oral contraceptive (COC)?‫الحبوب المركبة ؟‬
8 IEC Materials on FP? ‫الوسائل التتقيفية لتنظيم االسرة؟‬
9 Family Planning Flipchart? ‫قالب تنظيم االسرة؟‬
10 FP Wheel Card available? ‫بطاقات تنظيم االسرة متاحة؟‬
11 FP Green Book available? ‫كتب تنظيم االسرة االخضر متاحة؟‬

SCORING: Give 1 point for each YES response in this section

‫اعطي عالمة واحد لكل اجابه نعم في هذا القسم‬:‫العالمات‬
---------
X 100 = …………..…%
11
AVAILABILITY OF FP COMMODITIES AND EQUIPMENT
‫توفر معدات و وسائل تنظيم االسرة‬
Instructions: Check for the availability of the following commodities and
equipment. Only check “YES” if you physically see the commodity/equipment.
‫تحقق اذا كانت وسائل تنظيم االسرة والمعدات متوفرة فقط اعمل {نعم} اذا كنت ترى‬: ‫التلعيمات‬
‫المعدات بنفسك‬/ ‫تلك الوسائل‬.
Column 1: Commodities & Equipment Column 2: Column 3: Column 4:
‫ وسائل تنظيم االسرة و المعدات‬:1 ‫ العمود‬Available? Adequate stock Any expired? (no

HF Checklist - Last update: January 2018 2

 :2 ‫العمود‬ for 3 months? scoring of this section)
"‫متاحة؟‬ ‫ مخزون كافي‬:3 ‫العمود‬ 2‫اي مواد منتهية‬:4 ‫العمود‬
‫لمدة ثالثة شهور؟‬ ‫الصالحية؟{التعطي اي عالمات‬
}‫لهذا القسم‬
Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫نعم‬
Yes ‫ او نعم‬or No‫ال‬
No0 = ‫ال‬ No0 = ‫ال‬
1 Male Condoms‫الواقي الذكري‬
2 Intra-uterine Device (IUD)‫اللولب‬
3 Injectables‫الحقن‬
4 Implants – Jadelle‫الغرسات –جديل‬
5 Implants – Implanon‫الغرسات – امبالنون‬
6 Progesterone only pill (POP)‫الحبوب االحادية‬
7 Combined Oral Contraceptive (COC)‫الحبوب المركبة‬
Emergency Contraception Tablets
8
‫حبوب تنظيم االسرة في حاالت الطؤارى‬
Complete equipment kit available for IUD Graves Speculum (Med)
insertion / removal Uterine Tenaculum Sponge Forceps
‫ ازالة اللولب كاملة و متوفرة‬/ ‫معدات تركيب‬ Dressing Forceps Uterine Sound
Note: ALL items must be present to check “Yes.” If any Mayo Scissors Gallipot
9 items are missing or not functional (rusting, etc) check “No”
and circle items that need to be added or replaced }‫منظار قريفس { متوسط الحجم‬
‫كل االدوات يجب ان تكون متوفرة للتحقق "نعم"اذا اي‬: ‫مالحظة‬ ‫مبعد الرحم الملقط االسفنجي‬
"‫الخ} ضع "ال‬, ‫اداء من المعدات مفقود او غير فعالة{ الصداء‬ ‫الملقط الجراحي مجس الرحم مقص مايو‬
‫ضع دائرة حول جميع المعدات التي تحتاج الى اضافة او استبدال‬ ‫وعاء الدواء‬
32 cm Curved Kelly post-partum
Postpartum IUD Insertion Forceps
10 forceps
‫ملقط تركيب اللولب بعد الوالدة‬ ‫ سم‬32 ‫ملقط كالي المنحني لما بعد الوالدة بطول‬
Mosquito Forceps (curved)
Complete equipment kit available for Implant Mosquito Forceps (straight)
Insertion / Removal Scalpel, handle no. 3
‫ كاملة و متوفرة‬9‫ ازالة الغرسات‬/ ‫معدات تركيب‬ Scalpel Blade
Note: ALL items must be present to check “Yes.” If any Trocar No.10
11 items are missing or not functional (rusting, etc) check “No”
and circle items that need to be added or replaced }‫ملقط موسكيتو {المنحني‬
‫كل االدوات يجب ان تكون متوفرة للتحقق "نعم"اذا اي‬: ‫مالحظة‬ }‫ملقط موسكيتو {المستقيم‬
"‫الخ} ضع "ال‬, ‫اداء من المعدات مفقود او غير فعالة{ الصداء‬ 3 ‫حامل مشرط جراحي رقم‬
‫ضع دائرة حول جميع المعدات التي تحتاج الى اضافة او استبدال‬ ‫حامل مشرط‬
10 ‫مكبس رقم‬

SCORING:
Part 1: Give 1 point for each YES answer for ‘Availability’ (Column 2): __________
2 ‫ لكل اجابه نعم للمتوفرة (العمود‬1 ‫اعطي عالمه‬:1 ‫}الجزء‬:-----------------
Part 2: Give 1 point for each YES answer for ‘Adequate Stock for 3 months’ (Column 3): ________
3 ‫ لكل اجابة نعم المخزون كافي لمدة ثالته اشهر (العمود‬1 ‫اعطي عالمه‬:2 ‫}الجزء‬:-----------------

Add the number of points from Part 1 & Part 2, and use as numerator (top number) in equation below:
‫اجمع عالمات الجزء االول مع الجزء التاني واستخدمة مثل (الرقم االعلى)في االسئلة ادناه‬:

HF Checklist - Last update: January 2018 3

 ---------
X 100 = …………..…%
19

CLIENT EXIT INTERVIEW‫مقابلة المستفيدة بعد خروجها‬

Instructions: Interview 3 clients who received services for the first time today at the health facility. Introduce yourself
and ask for permission to ask 6 questions. Do not pressure any client to answer the questions if they would rather not.
‫التضغظ‬.‫ اسئلة‬9‫ عرف نفسك واخذ االذن منهمن لسؤال خمسة‬. ‫ مستفيدات تلقين الخدمة الول مرة اليوم في المرفق الصحي‬3 ‫ مقابلة‬:‫التعليمات‬
‫عليهم الجابة على اي سؤال اليريدون االجابة عليه‬.
Ask each client the following questions: Client1 ‫المستفيدة‬ Client 2 ‫المستفيدة‬ Client 3 ‫المستفيدة‬
‫اسال كل مستفيدة االسئلة التالية‬:
Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫نعم‬
No0 = ‫ال‬ No0 = ‫ال‬ No0 = ‫ال‬
Were you satisfied with the service provided and
1 counseling session?
‫ لك و عن المشورة ؟‬9‫هل انتي راضية عن الخدمة التي قدمت‬
Did the provider answer all your questions to
2 your satisfaction?
‫هل مقدمة الخدمة اجابة على جميع اسئلتك بشكل الذي يرضيك؟‬
Does client understand how to use the method?
3
‫هل المستفيدة فهمت كيفية استخدام الوسيلة؟‬
Did provider explain correctly what to do if there
are problems/ side effects?
4
‫هل مقدمة الخدمه شرحت بشكل صحيح ما يجب القيام به اذا‬
‫ اثار جانبية؟‬/‫كانت هناك مشاكل‬
Did provider explain when to return to health
center for follow-up?
5
‫هل مقدمة الخدمة شرحت لك متى العودة الى المركز الصحي‬
‫للمتابعة؟‬
Did the client feel that privacy was maintained
during her interaction with the provider? ‫هل‬
6
‫شعرت المستفيدة بانة تم الحفاظ على الخصوصيةاثناء تفاعلها مع‬
‫مقدمة الخدمة؟‬

SCORING: Add all the YES scores in this section for all 3 clients. Insert this number in the blank spot as the
numerator in the below calculation.

‫ادرج الرقم في الفراغ كمافي الحساب ادناه‬.‫ اجمع كل العالمات نعم في هذا القسم لكل الثالثه المستفيدات‬:‫العالمات‬

---------
X 100 = …………..…%
18

S ECTION 2: POST-ABORTION CARE SERVICES "‫"خ"د"م"ا"ت" ا"ل"ر"ع"ا"ي"ة" م"ا"ب"ع"د" ا"ال"ج"ه"ا"ض‬:2 "‫ا"ل"ق"س"م‬

POST-ABORTION CARE SERVICES ENVIRONMENT 2‫بيئة خدمات الرعاية‬

‫مابعد االجهاض‬
Instructions: Fill in this section by both asking a service provider at the facility and also

HF Checklist - Last update: January 2018 4

making a direct observation to validate information.
‫امال هذا القسم بواسطة كال من سؤال مقدم الخدمه في المركز الصحي و المالحظة المباشرة‬:‫التعليمات‬
9‫لتاكدة من مصداقية المعلومات‬.
Questions ‫االسئلة‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
Are PAC services offered at this facility?
1
‫ الرعاية مابعد االجهاض تقدم في هذا المركز الصحي ؟‬9‫هل خدمات‬
At your facility, is a skilled provider available 24 hours per day, 7 days
per week for PAC?
2
‫ يوم‬7,‫ساعة في يوم‬24 ‫هل مقدم خدمة رعاية ما بعد االجهاض موجود‬,‫في مركزك الصحي‬
‫االسبوع؟‬
Are PAC procedure done in private room? (with a door that closes and
curtains on windows)
3
‫هل تتم اجراءاتالرعاية مابعد االجهاض في غرفة خاصة؟{مع باب يمكن اغالقة وستائر على‬
}‫النوافد‬
Is adequate lighting available in procedure room? (both during the day
4 and night)
}‫هل االضاء الكافية متاحة في غرف االجراءات؟{ليال ونهارا‬
Sharps box within arm’s length of provider?
5
‫هل صندوق االدوات الحاد قريب من مقدم الخدمة؟‬
Complete equipment kit available for PAC procedure?
(MVA and Misoprostol, per protocol of country)
6
9‫حسب‬,‫الميزوبرستول‬,‫هل كل المعدات لرعايةمابعد االجهاض كاملة ومتوفرة؟{الشفط اليدوي‬
}‫لوائح البالد‬
SCORING : Give 1 point for each YES response in this section
‫ لكل اجابة نعم في هذا القسم‬1 ‫ اعطي عالمة‬: ‫العالمات‬

---------
X 100 = …………..…%
6

AVAILABILITY OF PAC COMMODITIES AND EQUIPMENT ‫ مابعد‬2‫توفر المعدات و وسائل الرعاية‬

‫االجهاض‬
Instructions: Check for the availability of the following commodities and equipment. Only check “YES” if you
physically see the commodity/equipment.
‫المعدات بنفسك‬/ ‫تحقق اذا كانت وسائل تنظيم االسرة والمعدات متوفرة فقط اعمل {نعم} اذا كنت ترى تلك الوسائل‬:‫التلعيمات‬.
Column 1: Commodities & Equipment Column 2: Column 3: Column 4:
‫الوسائل و المعدات‬:1 ‫العمود‬ Available? Adequate stock Any Expired or not-
‫ متاحة؟‬:2‫العمود‬ for 3 months? functional (rusted,
‫ الكمية كافي‬:3 ‫العمود‬ etc)?
‫لمدة ثالثة شهور؟‬ ‫اي مواد منتهية‬:4 ‫العمود‬
‫الصالحية؟{التعطي اي عالمات‬
}‫لهذا القسم‬

Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫نعم‬

Yes‫ نعم‬or‫ او‬No‫ال‬
No0 = ‫ال‬ No0 = ‫ال‬
1 Misoprostol‫الميزوبروستول‬
2 Antibiotics (For example: amoxicillin,
ampicillin, ceftriaxone, ciprofloxacin,
clindamycin, gentamycin,
metronidazole)

HF Checklist - Last update: January 2018 5

 ‫المضادات الحيوية{ مثل‪ :‬االموكسيسلين‪,‬‬
‫االمبسلين‪ ,‬سيفترايكسون‪,‬سبروفلوكساسين‪,‬كاليندا‬
‫مايسن‪ ,‬جينتا مايسين‪,‬ميترونيدا زول}‬
‫‪Analgesic (For example: Paracetamol,‬‬
‫‪3‬‬ ‫)‪Ibuprofen, Tramadol‬‬
‫المسكنات{مثل‪ :‬البراسيتمول‪,‬ابروفين‪,‬ترامادول}‬
‫‪Anesthetics – (For example:‬‬
‫‪Halothane, Ketamine, Lignocaine /‬‬
‫‪4‬‬ ‫)‪Lidocaine 2% or 1%‬‬
‫التخدير‪{-‬مثل‪ :‬هالوثين‪,‬كتامين‪,‬ليجنوكين‪ /‬ليدوكين‬
‫{‪1 %2%‬‬
‫‪Complete equipment kit available for‬‬ ‫‪Vacuum Aspirators / Syringes‬‬
‫‪MVA‬‬ ‫)‪Silicone Lubricant (for O-Ring‬‬
‫معدات الشفط اليدوي كاملة ومتوفرة‬ ‫‪Adapters‬‬
‫‪Note: ALL items must be present to check‬‬ ‫‪Uterine Dilators, sizes 13-37‬‬
‫‪5‬‬
‫‪“Yes.” If any items are missing, check “No” and‬‬ ‫‪Flexible Cannulae, 4-12 mm‬‬
‫‪circle items that need to be added or replaced‬‬ ‫مضخة الشفط‪ /‬الحقنه‬
‫مالحظة ‪:‬كل االدوات يجب ان تكون متوفرة‬ ‫شحم السيليكون {الحلقة ‪}0‬‬
‫للتحقق "نعم"اذا اي اداء من المعدات مفقود او غير‬ ‫المحوالت‬
‫فعالة{ الصداء ‪,‬الخ} ضع "ال" ضع دائرة حول‬ ‫موسعات الرحم حجم‪37-13‬‬
‫جميع المعدات التي تحتاج الى اضافة او استبدال‬ ‫فراشة مرنة‪12-4,‬مم‬

‫العالمات ‪SCORING :‬‬

‫__________ ‪Part 1: Give 1 point for each YES answer for ‘Availability’ (Column 2):‬‬
‫‪}:---------------‬الجزء ‪:1‬اعطي عالمه ‪ 1‬لكل اجابه نعم للمتوفرة (العمود ‪2‬‬
‫________ ‪Part 2: Give 1 point for each YES answer for ‘Adequate Stock for 3 months’ (Column 3):‬‬
‫‪}:-----------------‬الجزء ‪:2‬اعطي عالمه ‪ 1‬لكل اجابة نعم المخزون كافي لمدة ثالته اشهر (العمود ‪3‬‬
‫‪Add the number of points from Part 1 & Part 2, and use as numerator (top number) in equation below‬‬
‫‪:‬اجمع عالمات الجزء االول مع الجزء التاني واستخدمة مثل (الرقم االعلى)في االسئلة ادناه‬
‫‪---------‬‬
‫‪X 100 = …………..…%‬‬
‫‪9‬‬

‫ا"ل"ق"س"م" ‪ ":3‬ن"ظ"ا"م" ح"م"ع" ا"ل"ب"ي"ا"ن"ا"ت" ‪S ECTION 3: FP AND PAC DATA COLLECTION SYSTEM‬‬
‫ل"ت"ن"ظ"ي"م" ا"ال"س"ر"ة" و"ا"ل"ر"ع"ا"ي"ة" م"ا"ب"ع"د" ا"ال"ج"ه"ا"ض"‬

‫‪AVAILABILITY OF FP AND PAC DATA COLLECTION SYSTEMS‬‬

‫اتاحية نظام جمع البيانات لتنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض‬
‫‪Instructions: Ask the providers to show you the following program tools. Do not‬‬
‫‪count the tool as available unless you actually see the tool.‬‬
‫التعليمات‪:‬اسال مقدمة الخدمةان تريك ادوات متابعة البرنامج التالية‪.‬التكتب االدوات متوفرة اال اذا‬

‫‪HF Checklist - Last update: January 2018‬‬ ‫‪6‬‬

 ‫‪.‬رايتها بنفسك‬
‫االدوات‪Tool‬‬ ‫متاحة‪Available‬‬
‫ال = ‪ No0‬نعم = ‪Yes1‬‬
‫‪1‬‬ ‫سجل تنظيم االسرة‪FP Register‬‬
‫‪2‬‬ ‫سجل الرعاية مابعد االجهاض‪PAC Register‬‬
‫‪3‬‬ ‫قائمة ازالة وسائل تنظيم االسرة طويلة المدى الراجعة ‪LARC Removal Log‬‬
‫‪FP Client Medical Cards – for facility filing‬‬
‫‪4‬‬
‫كرت تنظيم االسرة للمستفيدة‪-‬يمالء في المركزالصحي‬
‫‪FP Client Follow Up Card – to take home with FP Client‬‬
‫‪5‬‬
‫كرت تنظيم االسرة للمستفيدة‪ -‬تاخزة المستفيدة الى البيت‬
‫‪Copy of FP and PAC Program Monthly Facility Report – see last‬‬
‫‪month‬‬
‫‪6‬‬
‫نسخة من التقرير الشهري لبرنامج تنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض‪-‬شاهد‬
‫تقريرالشهر الماضي‬
‫‪Stock Card/Inventory/Bin Card for FP (Should be at service point‬‬
‫)‪delivery in addition to pharmacy/dispensary of facility‬‬
‫‪7‬‬
‫بطاقة المخزون‪/‬الجرد‪{/‬ينبغي ان تكون موجودة في مكان تقديم الخدمة باالضافة الى‬
‫الصيدلية‪/‬مكان توزيع الدواء}‬
‫‪Copy of Consumption Report – see last month‬‬
‫‪8‬‬
‫نسخة من تقرير منصرف االدوية‪-‬شاهد تقرير الشهر الماضي‬
‫)‪FP Client Tracking and Archive System (Box or other‬‬
‫‪9‬‬
‫نظام متابعة مستفيدات تنظيم االسرة و نظام االرشفة{ الصندوق او غيره}‬
‫‪Provider Procedure Logbooks for all trained Providers‬‬
‫‪10‬‬
‫كتاب االجراءات العملية لمقدمي الخدمة الذين تم تدريبهم‬

‫‪SCORING : Give 1 point for each YES answer for this section:‬‬
‫العالمات‪ : 9‬اعطي عالمة ‪ 1‬لكل اجابة نعم في هذا القسم‬
‫‪---------‬‬
‫‪X 100 = …………..…%‬‬
‫‪10‬‬

‫‪FP and PAC Data Management‬‬

‫ادارة البيانات لتنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض‬
‫‪Instructions: Review all FP PAC Program tools (FP Register, PAC Register, FP Client‬‬
‫‪Medical Card, FP Client Slip, Monthly Reporting Form and FP Client Tracking and‬‬
‫)‪Archive System‬‬
‫التعليمات‪:‬راجع كل ادوات برنامج تنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض {سجل تنظيم االسرة‪,‬سجل الرعاية مابعد‬
‫كرت الطبي‬ ‫االجهاض ‪,‬‬
‫لمستفيدة تنظيم االسرة‪ ,‬كرت المستفيدة‪,‬التقرير الشهري ‪,‬متابعة مستفيدات تنظيم االسرة نظام االرشفة}‬
‫ال = ‪ No0‬نعم = ‪Yes1‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪Is a weekly or monthly report prepared for the facility on Family‬‬
‫?‪Planning and PAC‬‬
‫هل تم تحضير التقرير االسبوعي والشهري للمركز الصحي لتنظيم االسرة والرعاية مابعد‬

‫‪HF Checklist - Last update: January 2018‬‬ ‫‪7‬‬

 ‫االجهاض؟‬
Did they send a weekly or monthly FP and PAC report of the previous
month (or week) to the district?
2
‫هل تم ارسال التقرير االسبوعي او الشهري لتنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض لشهر‬
‫{او االسبوع} الماضي الى المديرية؟‬
Look at most recent Monthly or Weekly report: Was the facility copy
of the report retained and stored away in an easily accessible place?
3
‫هل تم ارجاع نسخة التقرير للمرفق الصحي وتم‬:‫انظر الى اقرب تقرير شهري او اسبوعي‬
‫تخزينه بمكان سهل ويمكن الوصول اليه ؟‬
Look at FP Register: Is the FP register up-to-date (Is most recent client
information entered completely?)
4
‫ هل المعلومات المسجلة مكتملة حتي تاريخ اليوم {هل كل‬:‫انظر الى سجل تنظيم االسرة‬
‫معلومات المستفيدة االخيرة ادخلت كاملة}؟‬
Look at PAC Register: Is the PAC register up-to-date (Is most recent
client information entered completely?)
5
‫هل المعلومات المسجلة مكتملة حتي تاريخ اليوم‬:‫انظر الى سجل الرعاية ما بعد االجهاض‬
‫{هل كل معلومات المستفيدة االخيرة ادخلت كاملة}؟‬
Look at the LARC Removal Log: Is the most recent LARC removal
client’s information entered completely?
6
‫هل معلومات المستفيدة‬: ‫انظر الى سجل ازالة وسائل تنظيم االسرة طويلة المدى الراحعة‬
‫االخيرة تم ادخالها مكتملة؟‬
Look at Client Card: Are client cards up-to-date (Is client information
from yesterday and today completely filled out)?
7
‫هل كل المعلومات المسجلة مكتملة حتي تاريخ اليوم {هل معلومات‬:‫انظر الى كرت المستفيدة‬
‫المستفيدة من امس واليوم تم تسجيلها بالكامل}؟‬
Does the facility have a method (Client Box card filing system or other)
to track FP continuation (e.g. do they know if a woman has not
returned to pick up her re-supply of pills or her next injection)?
8
}‫هل المركز الصحي لديه طريقة{ نظام متابعة المستفيدات عن طريق الصندوق او غيره‬
‫لمتابعة استمرارية تنظيم االسرة{ هل هم عارفين اذا المراءة لم تعد الخذ جرعتها التانية من‬
‫الحبوب او الحقن}؟‬
Look at Client Cards in Client Tracking and Archive System Box: Is FP
continuation information up-to-date?
9
‫هل معلومات استمرارية تنظيم االسرة‬:‫انظر لكروت المستفيدة في نظام صندوق االرشفة‬
‫مسجلة حتي تاريخ اليوم؟‬
Request to see the FP Register. Review the first ten case recordings on the day of visit or within
previous one week. Use information from the register to complete the following table:
‫استخدم المعلومات‬.‫ راجع تسجل اول عشرة حاالت في يوم الزيارةاو ضمن االسبوع السابق‬: ‫اطلب ان ترى سجل تنظيم االسرة‬
‫من السجل لتكملة الجدول التالي‬:
10 11 12 13
FP Method chosen Type of FP Client (new,
Assigned CHW
or removed returning, or postpartum) Referrals
properly
properly marked properly marked documented on the
documented
‫اختياروسيلة تنظيم‬ ‫نوع مستفيدة تنظيم‬ register
‫تعيين العامل الصحي‬
‫االسرة او ازالتها تم‬ ‫بعد‬,‫مترددة‬,‫االسرة{جديدة‬ ‫حاالت المحولة موثقة‬
‫المجتمعي موثقة بطريقة‬
‫بطريقة صحيحة‬ ‫الوالدة} تم تحديدها بطريقة‬ ‫بالسجل‬
‫صحيحة‬
Yes1 = ‫نعم‬ ‫صحيحة‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
No0 = ‫ال‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
CASE 1 ‫حالة‬
CASE 2 ‫حالة‬
CASE 3 ‫حالة‬

HF Checklist - Last update: January 2018 8

CASE 4 ‫حالة‬
CASE 5 ‫حالة‬
CASE 6 ‫حالة‬
CASE 7 ‫حالة‬
CASE 8 ‫حالة‬
CASE 9 ‫حالة‬
CASE ‫حالة‬
10
Sum YES
‫مجموع نعم‬
If a question is “YES” 8 out of 10 times, consider this a “YES” answer for final score of this section. If it is less that 8
out of 10, it’s a “No” answer. 8 ‫ اما الذا كانت اقل من‬.‫ فهذا النعم يعتبر االجابة النهائية لهذا القسم‬10 ‫ من اصل‬8 ‫اذا كانت اجابة االسئلة نعم‬
‫ فاالجابة سوف تكون ال‬10 ‫ من اصل‬.
Final score
(YES or NO)
‫العالمة النهائية‬
}‫{نعم او ال‬
Request to see the PAC Register. Review the first ten case recordings on the day of visit or within
previous one week. Use information from the register to complete the following table:
‫استخدم المعلومات‬.‫ راجع تسجل اول عشرة حاالت في يوم الزيارةاو ضمن االسبوع السابق‬: ‫اطلب ان ترى سجل الرعاية مابعد االجهاض‬
‫من السجل لتكملة الجدول التالي‬:
14 15 16 17
Referral action for
Procedure Type of FP and/or
PAC clients is
performed is Complications of FP counseling
indicated in the
indicated in the abortion is indicated in recorded in the
register if required
register the register register
‫قرار التحويل مستفيدات‬
‫مضاعفات االجهاض مسجلة في االجراءات التي اجريت‬ ‫ او‬/ ‫نوع تنظيم االسرة و‬
‫الرعاية مابعد االجهاض‬
‫موجودة في السجل‬ ‫السجل‬ ‫المشورة حول تنظيم‬
‫مسجل في السجل اذا الزم‬
Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬ ‫االسرة مسجله في السجل‬
‫االمر‬
No0 = ‫ال‬ Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
CASE1 ‫حالة‬
CASE 2 ‫حالة‬
CASE 3 ‫حالة‬
CASE 4 ‫حالة‬
CASE 5 ‫حالة‬
CASE 6 ‫حالة‬
CASE 7 ‫حالة‬
CASE 8 ‫حالة‬
CASE 9 ‫حالة‬
CASE ‫حالة‬
10
Sum YES
‫مجموع نعم‬
If a question is “YES” 8 out of 10 times, consider this a “YES” answer for final score of this section. If it is less that 8

HF Checklist - Last update: January 2018 9

out of 10, it’s a “No” answer.
. ‫ فاالجابة سوف تكون ال‬10 ‫ من اصل‬8 ‫ اما الذا كانت اقل من‬.‫ فهذا النعم يعتبر االجابة النهائية لهذا القسم‬10 ‫ من اصل‬8 ‫اذا كانت اجابة االسئلة نعم‬
.
Final score
(YES or NO)
‫العالمة النهائية‬
}‫{نعم او ال‬
Request to see the Delivery Register. Review the first ten case recordings on the day of visit or within
previous one week. Use information from the register to complete the following table:
‫استخدم المعلومات من السجل لتكملة‬.‫ راجع تسجل اول عشرة حاالت في يوم الزيارةاو ضمن االسبوع السابق‬: ‫اطلب ان ترى سجل الوالدة‬
‫الجدول التالي‬:
18 19
If the woman delivering accepts an
immediate form of post-partum FP, the
Postpartum FP Counseling is indicated in the
type is indicated correctly in the register
register
‫اذا المراءة بعد الوالدة وافقت مباشرة على استخدام‬
‫المشورة حول تنظيم االسرة بعد الوالدة مسجله في السجل‬
‫ هل نوع المستفيدة سجل في‬,‫تنظيم االسرة بعد الوالدة‬
Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
‫السجل بطريقة صحيحة‬
Yes1 = ‫ نعم‬No0 = ‫ال‬
CASE 1 ‫حالة‬
CASE 2 ‫حالة‬
CASE 3 ‫حالة‬
CASE 4 ‫حالة‬
CASE 5 ‫حالة‬
CASE 6 ‫حالة‬
CASE 7 ‫حالة‬
CASE 8 ‫حالة‬
CASE 9 ‫حالة‬
CASE ‫حالة‬
10
Sum YES
‫مجموع نعم‬
If a question is “YES” 8 out of 10 times, consider this a “YES” answer for final score of this section. If it is less that 8
out of 10, it’s a “No” answer. . 8 ‫ اما الذا كانت اقل من‬.‫ فهذا النعم يعتبر االجابة النهائية لهذا القسم‬10 ‫ من اصل‬8 ‫اذا كانت اجابة االسئلة نعم‬
‫ فاالجابة سوف تكون ال‬10 ‫ من اصل‬.

Final score
(YES or NO)
‫العالمة النهائية‬
}‫{نعم او ال‬
Ask Provider to show you last the Monthly Facility Summary Report and
compare to FP and PAC Register books: Yes1 = ‫نعم‬ No0 = ‫ال‬
‫ مع سجل تنظيم‬2‫ و قارن‬, ‫اطلب من مقدمة الخدمة ان تريك التقرير الشهري للمرفق الصحي للشهر السابق‬
‫االسرة والرعاية مابعد االجهاض‬:
20 Is the total number of NEW FP clients recorded correctly from the FP
Register to the Monthly Facility Summary Sheet? (Check for
postpartum FP, PAC FP and all other FP clients separately, as outlined
in Monthly Report)

HF Checklist - Last update: January 2018 10

 ‫هل تم تسيجل مجموع مستفيدات تنظيم االسرة الجدد من سجل تنظيم االسرة بطريقة صحيحة‬
‫الى التقرير الشهري ؟{تحقق من تنظيم االسرة بعد الوالدة‪ ,‬تنظيم االسرة مابعد الرعاية‪ ,‬وكل‬
‫مستفيدات تنظيم االسرة االخرىبشكل منفصل مثل ما وردة في التقرير الشهري}‬
‫‪Correct tallying from PAC Register of PAC procedures provided in the‬‬
‫?‪month onto the Report‬‬
‫‪21‬‬
‫ااحسب حاالت ما بعد االجهاض التي تم معالجتها‪ 9‬حسب طريق المعالجة من سجل حاالت ما‬
‫بعد االجهاض و قارنها مع المسجل التقرير الشهري؟‬
‫‪PAC Register indicates number of PAC clients counseled for FP for the‬‬
‫‪month‬‬
‫‪22‬‬
‫سجل الرعاية مابعد االجهاض تم تسجيل عدد مستفيدات الرعاية مابعد االجهاض االتي تلقوا‬
‫المشورة حول تنظيم االسرة لهذا الشهر‬
‫‪SCORING: Give 1 point for each YES answer for this section‬‬
‫العالمات ‪ :‬اعطي عالمة ‪ 1‬لكل اجابة نعم في هذا القسم‬

‫‪---------‬‬
‫‪X 100 = …………..…%‬‬
‫‪22‬‬

‫”‪FP AND PAC DATA USE – “USING DATA FOR ACTION‬‬

‫"استخدام بيانات تنظيم االسرة والرعاية‪ 2‬مابعد االجهاض"استخدام البيانات‪ 2‬للفعل‬ ‫نعم = ‪Yes1‬‬ ‫ال = ‪No0‬‬
‫‪Are up-to-date graphs showing the facility’s progress on FP displayed in‬‬
‫‪1‬‬ ‫?‪the facility‬‬
‫هل الرسوم البيانية عن تنظيم االسرة المعروض بالمرفق الصحي حديثة {حتي تاريخ اليوم}؟‬
‫?‪Can the facility staff explain the data trends in the graph‬‬
‫‪2‬‬
‫هل مواظفين المرفق الصحي قادرين على شرح اتجاهات الرسوم البيانية؟‬
‫?‪Has the staff held a meeting to discuss their data in the last 3 months‬‬
‫‪3‬‬
‫هل المواظفين عملوا اجتماع لمناقشة البيانات في ‪ 3‬الشهور الماضية؟‬
‫‪Can facility staff describe specific decisions taken or actions completed‬‬
‫?‪based on issues identified during their review of the data‬‬
‫‪4‬‬
‫هل مواظفين المرفق الصحي فادرين على وصف القرارت وتحديد االفعال المتخذة لتكملة‬
‫القضايا االساسية التي تم تحديدها اثناء مراجعتهم البيانات؟‬

‫‪SCORING: Give 1 point for each YES answer for this section‬‬
‫العالمات ‪ :‬اعطي عالمة ‪ 1‬لكل اجابة نعم في هذا القسم‬
‫‪---------‬‬
‫‪X 100 = …………..…%‬‬
‫‪4‬‬

‫‪HF Checklist - Last update: January 2018‬‬ ‫‪11‬‬

‫‪S ECTION 4: C LINICAL S TAFF C APACITY‬‬ ‫ا"ل"ق"س"م" ‪":4‬ق"د"ر"ا"ت" ا"ل"ع"ا"م"ل"ي"ن" ا"ل"ص"ح"ي"ي"ن" ا"ل"ع"م"ل"ي"ة"‬

‫‪Instructions: This section counts clinical staff for the entire health facility, including other departments‬‬
‫‪not related to FP, PAC, or Labor & Delivery. For “Other Clinical Staff” please indicate what level of clinical‬‬
‫)’‪staff they are (eg. ‘clinical officer‬‬

‫التعليمات‪:‬يحصر هذا القسم الكادر الطبي للمرفق الصحي بالكامل‪,‬بما في ذالك االقسام‪ 9‬التي التتعلق بتنظيم االسرة والرعاية مابعد‬
‫االجهاض‪ ,‬او الوالدة‪ ,‬بالنسبة للكادر الطبي االخر‪ ,‬يرجى بيان ما هو مستوى الكادر الطبي هم{على سبيل المثال"موظف صحي فني"}‬

‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪Clinical Staff‬‬ ‫‪Total # of‬‬ ‫‪Total # of‬‬ ‫‪Total # of‬‬ ‫‪Total # of‬‬ ‫‪# of Staff with FP‬‬
‫الكادر الطبي‬ ‫‪Staff at‬‬ ‫‪Clinical Staff‬‬ ‫‪Clinical Staff‬‬ ‫‪Clinical Staff‬‬ ‫‪PAC Procedure‬‬
‫‪post‬‬ ‫‪trained in‬‬ ‫‪trained in PAC‬‬ ‫‪trained in‬‬ ‫‪Logbooks up-to-date‬‬
‫مجموع عدد‬ ‫‪Long-acting FP‬‬ ‫‪Procedures‬‬ ‫‪PPIUD‬‬ ‫مجموع المواظفين الذين‬
‫المواظفين في‬ ‫‪Procedures‬‬ ‫مجموع الكادر‬ ‫‪Insertion‬‬ ‫لديهم كتيب التطبيقات‬
‫المرفق‬ ‫مجموع الكادرالطبي‬ ‫الطبي المدرب في‬ ‫مجموع الكادرالطبي‬ ‫العملية لتنظيم االسرة‬
‫الصحي‬ ‫المدرب في‬ ‫اجراءات الرعاية‬ ‫المدرب في تركيب‬ ‫والرعاية مابعد االجهاض و‬
‫اجراءات وسائل‬ ‫مابعد االجهاض‬ ‫اللولب بعد الوالدة‬ ‫مسجلة علية البيانات حتي‬
‫تنظيم االسرة طويلة‬ ‫مباشرة‬ ‫تاريخ اليوم‬
‫المدى‬ ‫‪(Only needed by those‬‬
‫‪who are formally‬‬
‫)‪trained in FP PAC‬‬
‫محتاجين فقط الولئك الذين تم{‬
‫تدريبهم في تنظيم‪ 9‬االسرة‬
‫}والرعاية مابعد‬
‫‪Doctor‬‬
‫الدكتورة‬
‫‪Nurse‬‬
‫الممرضة‬
‫القابلة‪Midwife‬‬
‫‪Other‬‬
‫‪Clinical Staff‬‬
‫كادر الطبي‬
‫االخر‬

‫‪ :‬العالمات ‪SCORING‬‬
‫‪1) Write “1” point if 2-3 providers are trained in FP and available at this facility (see‬‬
‫_________ ‪column 3 above) :‬‬
‫‪}:-------‬اكتب عالمه ‪ 1‬اذا ‪ 3-2‬مقدمين الخدمة تم تدريبهم في تنظيم االسرة وهذا متاحة في المرفق (انظر الى العمود ‪ 3‬فوق‬
‫‪2) Write “1” point if 2-3 providers are trained in PAC and available at this facility (see‬‬
‫________ ‪column 4 above):‬‬
‫اكتب عالمه ‪ 1‬اذا ‪ 3-2‬مقدمين الخدمة تم تدريبهم في الرعاية ما بعد االجهاض وهذا متاحة في المرفق (انظر الى العمود ‪4‬‬
‫‪}:------------‬فوق‬
‫‪3) Write “1” point if 2-3 providers are trained in PPIUD and available at this facility (see‬‬
‫________ ‪column 5 above):‬‬
‫اكتب عالمه ‪ 1‬اذا كل‪ 3-2‬من المواظفين تم تدريبهم فيتركيب اللولب بعد الوالدة مباشرة وهذا الخدمة متاحة في المرفق (انظر‬
‫‪ }:------‬الى العمود ‪ 5‬فوق‬

‫‪HF Checklist - Last update: January 2018‬‬ ‫‪12‬‬

 4) Write “1” point if all of the staff who have been trained in FP and PAC have a FP PAC
procedure logbooks up-to-date (the number in column 6 should equal columns 3&4
above): _________
‫ اذا كل المواظفين تم تدريبهم في تنظيم االسرة والرعاية ما بعد االجهاض وتم متابعته ضمن الثالثة الشهور بعد‬1 ‫اكتب عالمه‬
‫ فوق‬4‫و‬3 ‫ يجب ان يساوي العمودين‬6 ‫}التدريب (الرقم في العمود‬

Add the numbers reported in scoring instructions 1-4 above, and insert as numerator (top number) in
calculation below:
‫ اعاله وادراج كاعلى رقم في الحساب ادناه‬4-19‫إضافة األرقام التي تم كتابتها في التهديف تعليمات العالمات‬

---------
X 100 = …………..…%
4

Client-Provider Consultation Counseling Observation

(Quality of FP Counseling)
}‫مالحظة المشورة بين مقدم الخدمة و المستفيدة{جودة المشورة حول تنظيم االسرة‬
Instructions: Observe the FP counseling techniques for 2 different service providers.
Through observation, indicate whether the following 10 criteria were met during the
counseling session.
‫ من خالل المالحظة تاكد من ان‬. ‫ عمال صحيين مختلفين‬2 ‫الحظ اساليب تقديم المشورة لتنظيم االسرة من‬:‫التعليمات‬
‫التالية تم مراعاتها اثناء المشورة‬10‫المعاير‬.
*Be sure to ask client permission to be in the room during the counseling section, and let
them know the information will be kept confidential.
*‫تاكد من اخذ االذن من المستفيدة لتكون في الغرفة اثناء المشورة و اعالمهم ان كل المعلومات سوف تحفظ بسري‬.

Client Client ‫المستفيدة‬

1 ‫المستفيدة‬ 2
Yes1 = ‫نعم‬ Yes1 = ‫نعم‬
No0 = ‫ال‬ No0 = ‫ال‬
Did provider make sure of privacy in counseling (no one else in
room, counseling done in a private room)?
1
‫تم‬,‫هل مقدم الخدمة ضمن الخصوصية اثناء المشورة{اليوجد اي شخص اخر في الغرف‬
‫عمل المشورة في غرف خاصة}؟‬
Did the provider establish a cordial relationship with client and
identifies her needs?
‫هل مقدمة الخدمة اقامت عالقة ودية مع المستفيدة وحددت احتياجاتها؟‬
(Provider greets client, offers seat, proper self-introduction, confirms
2
biographic information on client card, assures client of confidentiality and
privacy)
{‫ من المعلومات الشخصية للمستفيدة‬9‫تحققت‬,‫عرفت نفسها‬,‫اجلستها‬,‫مقدمة الخدمة سلمت على المستفيدة‬
‫ الخصوصية والسرية‬9‫}من الكرت و اكدت للمستفيدة‬
3 Did the provider explain the benefit of child spacing for the mother,
baby, and family and the recommended birth spacing interval?
‫و العائلة واوصت‬,‫الطفل‬, ‫هل مقدمة الخدمة شرحت فوائد المباعدة بين الوالدة بنسبة لالم‬
‫بالفترة المثالية بللمباعدة بين الوالدات؟‬
(WHO recommended interval after a live birth before attempting the next
pregnancy to be at least 24 months in order to reduce the risk of adverse

HF Checklist - Last update: January 2018 13

 maternal, perinatal and infant outcomes.)
{{ ‫ شهر للتقليل من‬24 ‫اوصت منظمة الصحة بالمباعدة بين الوالدات ان تكون علي االقل‬
‫}المخاطرحول االمومية حول الوالدة والرضيع‬
Did the provider explore client’s knowledge of birth spacing and
family planning and correct any misconceptions?
4
‫هل مقدمة الخدمة اكتشفت معرفة المستفيدة عن المباعدة بين الوالدات و تنظيم االسرة و‬
‫صححت اي مفاهيم خاطئة؟‬
Did the provider demonstrate and explain all available
contraceptive methods, including detailed information on LARCs?
‫بما يشمل تفاصيل‬, ‫هل مقدمة الخدمة اظهرت وشرحت كل وسائل منع الحمل المتاحة‬
5 ‫معلومات وسائل تنظيم االسرة طويلة المدى الراجعة؟‬
(The demonstration should include physically showing the client what each
FP method looks like)
{‫ ان تري كل وسيلة عينيا‬9‫}العرض يجب ان يشمل جعل المستفيدة‬
Did the provider explore the clients interest in a method and helps
her to arrive at the best method of her choice?
6
‫هل مقدمة الخدمة اكتشفت مدى اهتمام المستفيدة بوسيلة معينة وساعدتها في الوصول الى‬
‫افضل االختيار؟‬
Did the provider ask the client about her medical history (in order
to think through appropriate screening criteria and medical
7 eligibility criteria) before commencing any method of choice?
‫هل سالت مقدمة الخدمة المستفيدة عن تاريخها الطبي{من خالل التفكير بالمعاير الفرز‬
‫المناسبة و االهلية الطبية}قبل البدء في اختيار اي طريقة؟‬
Did the provider explain potential side effects of the method
8 chosen and what to do if they occurred?
‫هل شرحت مقدمة الخدمة االثار الجانبية المحتملة للوسيلة المختارةو ماذا تعمل اذا حصلت؟‬
Did the provider give the client information on when to return for
next appointment, and note this on FP Client Slip for client to take
9 home?
‫و هل دونت‬,‫هل اعطت مقدمة الخدمة المعلومات للمستفيدة حول متى تعود للزيارة التانية‬
‫هذا في كرت تنظيم االسرة الذي تاخذه المستفيدة معها الى البيت؟‬
Did the provider document the client discussion and findings on the
FP register and FP Client Medical Card to stay at facility?
10
‫ المستفيدة وكل النتائج في سجل تنظيم االسرة و كرت‬9‫هل مقدمة الخدمة سجلت نقاشات‬
‫المستفيدة الطبي الذي يبقى في المرفق الصحي؟‬
# of ‘Yes’ answers above
No. Name of Provider‫اسم مقدمة الخدمة‬
‫مجموع اجابات بنعم في االعلى‬
1
2
SCORING: Add the total ‘# of ‘Yes’ answers from the two providers observed above. Write this number as
the numerator (top number) in the calculation below :
‫ في االسفل‬9‫ مقدمين الخدمة الحظة اعاله واكتب الرقم مثل اعلى رقم في الحساب‬2 ‫ اضيف مجموع االجابات نعم من‬: ‫العالمات‬

Score: ------------ X 100 = .........%

20

SUPERVISION‫االشراف‬

HF Checklist - Last update: January 2018 14

Questions ‫االسئلة‬ Yes1 = ‫نعم‬ No0 = ‫ال‬
Did someone from DHS or the Supervision team visit this centre
for supervision in FP and PAC supervision in last 3 months?
1
‫هل اي شخص من فريق االشراف قام بزيارة هذا المركز الصحي لالشراف حول‬
‫تنظيم االسرة و الرعاية مابعد االجهاض في الثالتة الشهور الماضية؟‬
Did you receive constructive feedback from the last supervision
2 experience at this facility?
‫هل استلمت اي تغذية راجعة من الزيارة االشرافية الماضية للمركز الصحي؟‬
Is last supervision report available?‫هل اخر تقرير للزيارة االشرافية متاحة؟‬
3
Date: ……/……../………‫التاريخ‬:
Supervisor’s designation: ……….‫ توقيع المشرف‬:
Was there any progress of the last decision(s) which was taken
4 during last visit?
‫هل كان هناك اي تقدم من القرارات التي تم اتخاذها في الزيارة الماضية؟‬

SCORING : Give 1 point for each YES answer in this section

‫ لكل اجابة نعم في هذا القسم‬1 ‫ اعطي عالمة‬: 9‫العالمات‬
---------
X 100 = …………..…%
4

S ECTION 5: I NFECTION P REVENTION AND C ONTROL "‫" ا"ل"و"ق"ا"ي"ة" و"ا"ل"ت"ح"ك"م" ب"ا"ل"ع"د"و"ى‬:5 "‫ق"س"م‬

INFECTION PREVENTION AND CONTROL IN FP AND PAC

PROCEDURE ROOM
‫الوقاية و التحكم بالعدى في غرف اجراءات تنظيم االسرة والرعاية مابعد االجهاض‬
Questions ‫االسئلة‬ Yes1 = ‫نعم‬ No0 = ‫ال‬
Do they use disposable syringes during IM/IV injection?
1
‫هل يستخدمون الحقنه لمرة واحدة عند الحقن في العضل و الوريد؟‬
Safety Precaution taken while giving injection? (wearing gloves,
not recapping needles etc. )
2
‫ عدم اعادة‬,‫هل اجراءات الوقائية االمنه تم اتخاذها اثناء اعطاء الحقن؟{لبس القفازات‬
}‫استخدام االبرة الخ‬.
Water of alcohol hand rub for hand hygiene in the FP procedure
room? Is hand-washing possible in procedure room? ‫قطرات‬
‫االسبريت لتعقيم اليدين في غرفة االجراءات تنظيم االسرة؟هل ممكن غسل اليدين في‬
3 ‫غرفة االجراءات؟‬
(disposable towels, individual towels, assisted hand washing procedure if no
running water is available) ‫المساعدة‬,‫المنشفة الفردية‬,‫المنشفة لالستخدام لمرة واحدة‬
‫}في اجراءات غسل اليدين في حالة عدم توفرحنفية‬
Soap and/or disinfectant for washing hands? ‫الصابون او مطهر لغسل‬
4
‫اليدين؟‬
5 Sharps box with cover? ‫صندوق االدوات الحاد مع الغطاء؟‬
Sterilizer/Autoclave available for FP equipment sterilization?
6
‫ جهاز التعقيم{اوتوكليف} متاح لتعقيم ادوات تنظيم االسرة؟‬/‫التعقيم‬
7 Proper waste disposal mechanism (incinerator with fence,

HF Checklist - Last update: January 2018 15

 ‫)‪covered pit etc.‬‬
‫تجهيز نظام التخلص من النفايات الطبية{ محرقة مع السور‪ ,‬الحفر المغطى الخ‪}..‬‬

‫‪SCORING : Give 1 point for each YES answer in this section‬‬

‫العالمات‪ : 9‬اعطي عالمة ‪ 1‬لكل اجابة نعم في هذا القسم‬
‫‪---------‬‬
‫‪X 100 = …………..…%‬‬
‫‪7‬‬

‫‪SSub-Section‬‬
‫‪ECTION 6:Scoring:‬‬
‫‪SCORING‬‬ ‫ا"ل"ق"س"م"‪ ":6‬ا"ل"ع"ال"م"ا"ت"‬ ‫‪Overall Section Scoring‬‬

‫‪Instructions: Write the scores from the different sections here. Add‬‬
‫‪together all scores from section for the overall average score in the right-‬‬
‫‪hand column.‬‬
‫تعليمات‪ :‬اكتب العالمات من االقسام المختلفة هنا ‪.‬واجمعها كل العالمات مع بعض من‬
‫االقسام عموما متوسط العالمة في العمود الجهة اليمنى‬
‫القسم ‪:1‬عالمات خدمات تنظيم ‪Section 1: Family Planning Services Score‬‬
‫االسرة‬

‫‪‬‬ ‫____________ بيئة خدمات تنظيم االسرة‪FP Services Environment‬‬

‫‪:‬عالمات القسم ‪Section 1 Score1‬‬
‫‪%‬‬
‫‪_______%‬‬
‫‪‬‬ ‫ادوات المشورة حول تنظيم االسرة‪FP Counseling Materials‬‬
‫‪__________%‬‬
‫‪‬‬ ‫معدات و وسائل تنظيم االسرة‪FP Commodities and Equipment‬‬
‫‪__________%‬‬ ‫‪:‬عالمات القسم ‪Section 2 Score2‬‬
‫‪‬‬ ‫مقابلة مستفيدة تنظيم االسرة بعد خروجها ‪FP Client Exit Interview‬‬ ‫‪_______%‬‬
‫‪____________%‬‬

‫القسم ‪:2‬خدمات الرعاية مابعد االجهاض ‪Section 2: PAC Services Score‬‬

‫بيئة خدمات الرعاية مابعد االجهاض‪ PAC Services Environment‬‬
‫‪____________%‬‬
‫‪:‬عالمات القسم ‪Section 3 Score3‬‬
‫معدات وادوات الرعاية مابعد ‪ PAC Commodities and Equipment‬‬ ‫‪_______%‬‬
‫‪ _________%‬االجهاض‬

‫نظام جمع بيانات تنظيم ‪Section 3: FP and PAC Data Collection Systems‬‬
‫االسرة والرعاية ما بعد االجهاض‬

‫‪‬‬ ‫نظام جمع بيانات تنظيم االسرة ‪FP and PAC Data Collection Systems‬‬ ‫‪:‬عالمات القسم ‪Section 4 Score4‬‬
‫‪ ________%‬و الرعاية مابعد االجهاض‬ ‫‪_______%‬‬
‫‪‬‬ ‫ادارة بيانات تنظيم االسرة والرعاية ‪FP and PAC Data Management‬‬
‫‪ __________%‬مابعد االجهاض‬
‫‪‬‬ ‫استخدام بيانات تنظيم االسرة والرعاية مابعد ‪FP and PAC Data Use‬‬ ‫‪:‬عالمات القسم ‪Section 5 Score5‬‬
‫‪_______%‬‬
‫‪ ___________%‬االجهاض‬

‫القسم ‪:4‬بناء قدرات الكادر الطبي ‪Section 4: Clinical Staff Capacity‬‬

‫تدريب الكادر الطبي في تنظيم ‪ Clinical Staff trained in FP and PAC‬‬
‫‪ __________%‬االسرة والرعاية مابعد االجهاض‬

‫‪HF Checklist - Last update: January 2018‬‬ ‫‪16‬‬

  Quality of FP Counseling‫جودة المشورة حول تنظيم االسرة‬
___________%
 Supervision‫__________ االشراف‬%
Section 5: Infection Prevention and Control ‫ الوقاية والتحكم‬:5 ‫القسم‬
‫________ بالعدوى‬%

OVERALL FACILITY SCORE ‫ الصحي بشكل عام‬9‫عالمات المرفق‬:

OVERALL FACILITY SCORE
Instructions: Calculate the final score using the following calculation: ‫= عالمات المرفق الصحي بشكل عام‬
‫اجمع الدرجات النهائية باستخدام الحسابات التالية‬: ‫تعليمات‬:
Section 1 Score + Section 2 Score + Section 3 Score + Section 4 Score + Section 5 Score _______________%
5

*A quality child spacing and FP services is rated as scoring 80% or more.

* ‫ درجة او اكثر‬%80 ‫نوعية المباعدات بين الوالدات وخدمات تنظيم االسرة هي مقدر‬
*All data should be entered into the Training Database after each visit.
* ‫يجب ادخال جميع البيانات الى قاعدة بيانات الدورات التدريبية بعد كل زيارة‬.

HF Checklist - Last update: January 2018 17

S ECTION 7: A CTION P LAN ‫خطة العمل‬:7 ‫قسم‬
I NSTRUCTIONS : List any problems or areas for improvement identified during the supervision visit. Use the why technique to identify the root cause of each
problem. Then, write out specific, achievable action points that will result in provider or facility improvement. Be sure to include the person responsible, date to
accomplish by, and a plan for follow-up. ‫تم اكتب نقطة عمل‬.‫استخدم تقنية لماذا لتحديد السبب الجدري لكل مشكلة‬.‫ اكتب اي مشكلة او مجاالت التحسين التي تم تحديدها خالل الزيارة االشرافية‬:‫التعليمات‬
‫ تاريح تحقيقه و خطة للمتابعة‬,‫تاكد من ان يشمل ذلك الشخص المسؤل‬. ‫ التي تؤدي الى تحسين مقدم الخدمة و المرفق الصحي‬,‫محددة قابلة لتحقيق‬. Date Were actio
Person Due points
Problems Identified Root Causes Identified Activities / Action points
Responsible ‫تاريخ‬ accomplishe
‫تحديد المشكلة‬ ‫تحديد السبب الجدري‬ ‫ خطة العمل‬/‫االنشطة‬
‫الشخص المسؤل‬ ‫انجاز‬ ‫هل نقاط العمل‬
‫المهمة‬ ‫انجزت؟‬
1.

2.

3.

HF Checklist - Last update: January 2018 18

 Date Were actio
Person Due points
Problems Identified Root Causes Identified Activities / Action points
Responsible ‫تاريخ‬ accomplishe
‫تحديد المشكلة‬ ‫تحديد السبب الجدري‬ ‫ خطة العمل‬/‫االنشطة‬
‫الشخص المسؤل‬ ‫انجاز‬ ‫هل نقاط العمل‬
‫المهمة‬ ‫انجزت؟‬
4.

Signature of Supervisee‫توقيع المشرف عليه‬:___________________ Signature of Supervisor ‫ توقيع المشرف‬:__________________

Date‫التاريخ‬: ........./........../............. Date ‫التاريخ‬: ........./........../.............

DATE FOR NEXT SUPERVISION‫ تاريخ الزيارة االشرافية القادمة‬:

Please leave a copy of signed report to respective facility before leaving and send one copy to district within 7 days of visit.
‫ة‬.‫ ايام من الزيار‬7 ‫ء ترك نسخة من التقرير الموقع لقسم الصحة االنجابية في المرفق الصحي قبل المغادرةو ارسل نسخة اخرى الى المديرية ضمن‬

HF Checklist - Last update: January 2018 19