Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 309-317

doi:10.1054/ijom.2002.0263, http://www.idealibrary.com adresinde çevrimiçi olarak
mevcuttur.

Kanıta Dayalı Tıp

Ağız Cerrahisi

Kuru soket (alveolar osteitis) I. R. Blum

Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Bölümü, Ağız Diş
ve Çene Bilimleri Anabilim Dalı, Manchester

hakkında çağdaş görüşler:

Üniversitesi Diş Hastanesi, Higher Cambridge
Street, Manchester M15 6FH, Birleşik Krallık

standardi̇zasyon,
eti̇yopatogenez ve yöneti̇mi̇n
kli̇ni̇k değerlendi̇rmesi̇: eleşti̇rel
bi̇r gözden geçi̇rme
I. R. Blum: Kuru soket (alveolar osteitis) üzerine çağdaş görüşler: standardizasyon,
etiyopatogenez ve yönetim üzerine klinik bir değerlendirme: eleştirel bir derleme.
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 309-317. Ⓒ 2002 Uluslararası Oral ve
Maksillofas.
Maksillofasiyal Cerrahlar. Elsevier Science Ltd. tarafından yayınlanmıştır. Tüm
hakları saklıdır. Anahtar kelimeler: alveolar osteit;
fibrinoliz; profilaktik tedavi; semptomatik
tedavi.
Özet Bu makalenin amacı, alveolar osteit olarak bilinen durum için tanımlayıcı
tanımları uyumlaştırmak ve alveolar osteitin etiyolojisi ve patogenezini eleştirel bir Yayın için kabul edildi 12 Şubat 2002
şekilde gözden geçirmek ve tartışmaktır. Buna ek olarak, risk faktörlerinin
tanımlanması ve ortadan kaldırılmasının yanı sıra durumun önleyici ve semptomatik
yönetimine duyulan ihtiyaç tartışılmaktadır. Bu eleştirel derlemenin amacı, durumun
klinik yönetimi için daha iyi bir temel sağlamaktır. Verilerin bir meta-analizi
yapılmamıştır.

terim kullanılmıştır.
Giriş 'fibrinolitik alveolit'5,7,11 Bu terim
Şimdiye kadar, yazarlar bu durum için
muhtemelen tüm terimler arasında en
Daimi dişlerin çekimini t a k i b e n en terminoloji konusunda hemfikir
doğru olanıdır, ancak aynı zamanda
sık görülen postoperatif değillerdir. Birn, ufuk açıcı
literatürde en az kullanılanıdır. Çoğu
komplikasyonlardan biri kuru soket makalelerinde bu komplikasyonu şöyle
durumda, daha genel bir terim olan 'kuru
olarak bilinen durumdur. Bu terim, ilk tanımlamıştır
soket' kullanılma eğilimindedir. Bu
kez C�aw�o�� tarafından tanımlandığı
makalede, durum alveolar osteitis, AO
1896 yılından beri literatürde
olarak anılacaktır.
kullanılmaktadır.22. O zamandan beri, bu
duruma atıfta bulunmak için alveolar
osteitis (AO), lokalize ostei- tis,
Arama stratejisi ve literatür seçim
postoperatif alveolit, alveolalji, alveolitis
kriterleri
sicca dolorosa, septik soket, nekrotik
soket, lokalize osteomiyelit ve MEDLINE kullanılarak yapılan
fibrinolitik alveolit gibi birkaç başka bilgisayarlı literatür taramasında 1968-
2001 yılları arasında yayınlanan
dry socket, management ve dry socket.
makaleler araştırıldı. Taramada
Araştırma, seçilen uluslararası
kullanılan örgü ifadeler şunlardı: kuru
dergilerin manuel olarak taranmasıyla
soket, alveolar osteit, lokalize osteit,
tamamlanmıştır. Yalnızca İngilizce
fibrinolitik alveolit, önleme ve
olan ve diyagnostik kriterleri belirten
makaleler incelenmiştir. Yönetim
bölümü için en güçlü kanıtı sağlayan
randomize kontrollü çalışmalar
belirlenmiş ve bunu azalan güç sırasına
göre kohort çalışmaları, vaka kontrol
çalışmaları, anketler ve vaka serileri
izlemiştir.

AO'nun Standartlaştırılması
Ne yazık ki, literatür, aşağıdakiler için
farklı tanımlayıcı tanımlarla doludur
0901-5027/02/030309+09 $35.00/0 Ⓒ 2002 International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Elsevier Science Ltd. tarafından yayınlanmıştır. Tüm hakları saklıdır.
310 Blum

Tablo 1. Alveolar osteitin klinik değerlendirmesi için literatürde kullanılan çeşitli tanımlar mandibular üçüncü molar çekimlerinde
Yazar(lar) ve Yıl Tanım bazen görülür ve muhtemelen uzun ve
Akota ve diğerleri.1 (1998) Parçalanmış bir kan pıhtısının varlığı ve/veya travmatik cerrahiye bağlıdır. Oluşmuş bir
soket bölgesinde artan ağrı ve/veya kötü koku ve/veya çekim soketi koagulumunun erken kısmi
sokette eksüda veya irin veya tam kaybının meydana geldiği
BE�WICK & Lessi�4 (1990) Nekrotik debris veya fetüslü nefes içeren veya gerçek AO, genel vasküler veya
içermeyen denüde bir soket kanıtı hematolojik hastalıklar, radyoterapiye
Bi��11 (1972) Kan pıhtısının kısmen veya tamamen kaybı, kulağa ve bağlı osteo nekroz, osteopetroz, Paget
şakak bölgesine yayılan abartılı ağrı ve çürük kokusu
hastalığı ve semento-osseöz displazi gibi
Bloome�12 (2000) Çekim bölgesinde ağrı ve aşağıdakilerin varlığından şikayetçi
olun önceden var olan alveolar kemik
açıkta kalan kemik veya nekrotik döküntü hipovaskülaritesinin olduğu
C�aw�o��22 (1896) Şiddetli, nevraljiform, ışınlayıcı ağrı ve kısmi veya total durumlardan ayırt edilmelidir.73 Bir
soketteki kan pıhtısının parçalanması pıhtının ilk oluşumunun ön
havalandırması.
AO yaygın bir ameliyat sonrası
aynı anda mevcut ağrı, iş günü kaybı, üretkenlik kaybı ve
Davis ve (1981) Yeterli pıhtı kaybı ve ameliyattan 2 ila 5 gün sonra aktif
diğerleri.23 tıbbi müdahale gerektirecek kadar gecikmiş ağrı gelişimi cerrahi muayenehane/hastane ziyaretleri
ile sonuçlanan sorun. Bu
F�I��ICH & Olso�26 (1990) Pıhtı yokluğu ve semptomatik ağrı cerrah için de maliyetlidir, çünkü
veya ameliyattan 36 saat sonra aktif tıbbi müdahale AO gelişen hastalar, bu durumun
gerektirecek kadar cerrahi alan çevresinde yönetimi sürecinde tipik olarak en az
HE�MESCH ve ark. (1998) Kan pıhtısının
46 kaybı ve/veya kan pıhtısının nekrozu ve dört ek ameliyat sonrası ziyarete
A m e l i y a t t a n sonra kalıcı veya artan ameliyat
ihtiyaç duyarlar47.
sonrası ağrı, ameliyat bölgesinde hafif analjeziklerle
geçmeyen zonklayıcı ağrı
Lai�� ve ark. (1972) Pıhtının parçalanmasının kanıtı ile birlikte
34
İnsidans
karakteristik kötü koku
La�se�35 (1991) İkinci günden sonra başlayan, sokette nekrotik doku, açıkta Rutin diş çekimleri sonrasında AO
kalan kemik veya klinikte pıhtı kaybı ile ilişkili kalıcı veya görülme sıklığı %3-4 olarak
artan postoperatif ağrı bildirilmiştir51 ve %1 ile %45 arasında
değişmektedir
muayene
Meecha� ve (1987) Çekim bölgesinden kaynaklanan ağrı ve boş veya mandibular üçüncü molar dişlerin
diğerleri.41 nekrotik materyal içeren soket çıkarılmasından sonra3,26,54,58. Bu büyük
değişkenlik
RITZAU ve ark.50 (1992) Şiddetli bir ışınlama ağrısının eşzamanlı varlığı AO'nun bildirilen insidansı büyük ölçüde
boş soketten ve soket koagulumunun parçalanmasından Tanı kriterlerindeki ve değerlendirme
(kısmi veya tamamen) kaynaklanır yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle
Roo� & Mu��at�o��51 (1979)24 saat sonra şiddeti artan ağrılı bir soket
çıkarma
So�e�se� & P�EISCH61 (1987) Hastanın ameliyattan 2 veya daha fazla gün sonra
impakte olmamış, kısmen impakte olmuş
çekim bölgesinde ağrı şikayetiyle geri dönmesi ve ve tamamen sürmüş mandibular üçüncü
klinik muayenede denuded soket varlığı molar dişlerin çekimlerinde, intraoperatif
ve post-operatif
Tatlı & Butle�64 (1977) Şiddetli ağrı, kötü, grimsi eksüda ve nekrotik koku ve ekstraksiyonun operatif yönetimi
çıkarma alanındaki enkaz bölgeler; yaşa veya cerrahi tekniklere
T�e��be��67 (1979) Ağrı ile birlikte parçalanmış kan pıhtısı veya cerrahiye göre hasta
popülasyonlarında
analjezikler tarafından yeterince rahatlatılmamışsa cal beceri. Ayrıca, popülasyon içinde
VE�TO�TE VE (1974) Kan pıhtısının tamamen veya kısmen kaybı ile alveolde
diğerleri.71 kemik kaybı ve şiddetli ışınlayıcı ağrı ağrı eşikleri arasında büyük farklılıklar
vardır. 1 insidans olduğunu iddia eden
çalışmalar klinik güvenilirlikten
yoksundur, oysa olağandışı yüksek
insidans oranlarına sahip olanlar (>%30)
AO, genellikle tanı kriterlerindeki büyük görünmektedir ki, bu yazar AO için standart bir tanım olarak: çekim
tutarsızlık nedeniyle (Tablo 1). Kesin ve evrensel olarak kullanılabilecek bölgesinde ve çevresinde, çekimden
objektif klinik kriterlerin eksikliği ve tanımlayıcı bir tanım bulmaya sonraki 1 ila 3 gün arasında herhangi bir
farklı çalışma tasarımlarının yanı sıra yönelmiştir zamanda şiddeti artan, ağız kokusu olsun
çalışmalar arasındaki etkinlik veya olmasın alveolar soket içinde kısmen
değişkenleri, çelişkili veriler veya tamamen parçalanmış bir kan
('vakalardan', ' dişlerden' ve ' cerrahi pıhtısının eşlik ettiği postoperatif ağrı.
bölgelerden' gelen verilerin birbirine Yüzün aynı tarafındaki başka bir ağrı
karışması dahil), anekdot raporları, kötü nedenini dışlamak gerekir. Nadiren
tasarlanmış çalışmalar, istatistiksel hastalar çok kötü bir tattan da şikayet
önyargılar veya analiz eksikliği ve edebilirler.
bilimsel kanıt olarak kamufle edilmiş Çürümüş alveolar kemik ağrılı ve hassas
bireysel görüşler bilimsel olarak sağlam olabilir. Bazı hastalar ayrıca boş soketten
bir karşılaştırmayı çok zorlaştırmaktadır. ipsilateral kulağa, temporal bölgeye veya
Bu nedenle, yeterli kanıt mevcut göze yayılan şiddetli ve sürekli ağrıdan
olmadığından sistematik bir inceleme şikayet edebilir. Bazen bölgesel lenf-
yapılmamıştır. AO için öznel denopati de görülebilir. Trismus nadir
diyagnostik tanımların çeşitliliği o kadar görülen bir durumdur, ancak vakalarda
 Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel 311
başka, ele alınmamış değişkenlerin görüşler
ortaya çıktığını ya da örneklem
büyüklüğünün yetersiz olduğunu
düşündürmektedir.
Daha iyi kontrollü çalışmalar,
gömülü mandibular üçüncü molar
dişlerin çıkarılmasından sonra
insidansı %25-30 olarak
bildirmiştir26,37 ve bu derleme, AO'nun
bu dişlerin çekilmesini takiben diğer
tüm lokasyonlardan yaklaşık 10 kat
daha sık görüldüğünü ortaya
koymaktadır.

Başlangıç ve süre
Eski ve yeni çalışmalar, AO'nun diş
çekiminden 1-3 gün sonra
başladığını bildirmiştir26,45,51 ve bir
hafta içinde tüm AO vakalarının %95
ila %100'ü kaydedilmiştir24. Bu son
derece
312 Blum
AO'nun ameliyat sonrası ilk günden
önce ortaya çıkması pek olası değildir
çünkü kan pıhtısı, pıhtı parçalanması
gerçekleşmeden önce plazmin tarafından
tüketilmesi gereken anti-plazmin içerir.
AO'nun süresi hastalığın ciddiyetine
bağlı olarak bir dereceye kadar değişir,
ancak genellikle 5-10 gün arasında
değişir.
Etiyoloji
Literatürde AO için sayısız etiyolojik ve
presipite edici faktör öne sürülmüştür.
AO'nun genellikle multifaktöriyel
kökenli olduğuna inanılmakla birlikte,
etiyolojik, ağırlaştırıcı ve presipite edici
faktörler olarak en sık aşağıdakiler ima
edilmiştir:
1. Oral mikroorganizmalar ve AO
AO'da bakterilerin rolü uzun zamandır
varsayılmaktadır39,51. Bu kavram, ağız
hijyeni kötü olan hastalarda AO
sıklığının arttığına dair çeşitli raporlarla
desteklenmiştir48Perikoronit ve ilerlemiş
periodontal hastalık gibi önceden var
olan lokal enfeksiyon55. Bakterilerle
nedensel bir ilişki, antibakteriyel
önlemlerle birlikte AO insidansının
azalmasıyla daha
güçlenmiştir19,42,51,62.
Spesifik bir etken organizmayı izole
etmek için çok sayıda girişimde
bulunulmuştur. AO'da Actinomyces
viscosus ve Streptococcus mutans'ın olası
birlikteliği
Roza�is tarafından vurgulandı. ve
d i ğ
e r l e
r i .54
hayvan modellerinde bu organizmaların
aşılanmasını takiben ekstraksiyon
soketinin gecikmiş iyileşmesini
göstermişlerdir.
Nitza� ve diğerleri.44 olası bir
Anaerobik organizmaların (ki bunlar
aynı zamanda perikoronitte baskın
organizmalardır) AO etiyolojisi
açısından önemi.
Nitza� et al.44 gözlemlendi
yüksek
anaerob Treponema denticola
kültürlerinden elde edilen plazmin
benzeri fibrinolitik aktiviteler, aynı
zamanda periodontal hastalık
gelişiminde varsayılan bir mikro-
organizma olarak bilinmektedir. Ayrıca
AO, bu organizmanın henüz ağızda
kolonize olmadığı bir dönem olan
çocukluk çağında neredeyse hiç
görülmez.
Bakteriler AO'da sayıca arttıkça ve
bazı türler bazal düzeyde sürekli pirojen
salgıladıkça, bakteriyel pirojenlerin in
fibrinolizde sürekli bir artış sağlamıştır.
2. Ameliyat ve AO sırasında zorluk ve
travma
Çoğu yazar, travma ve ameliyat
zorluğunun AO gelişiminde önemli bir
rol oynadığı konusunda
hemfikirdir.2,11,13,21. Bir flebin
yansıtılmasını ve bir dereceye kadar
kemik çıkarılmasıyla dişin kesilmesini
içeren cerrahi çekimlerin de AO'ya
neden olma olasılığının daha yüksek
olduğu bildirilmiştir.37. İlginç bir
çalışma, daha az deneyimli cerrahların
gömülü üçüncü molar dişlerin
çıkarılmasından sonra önemli ölçüde
daha yüksek komplikasyon insidansına
neden olduğunu göstermektedir; en
yaygın komplikasyon AO60.
Aşırı travmanın yara iyileşmesinde
gecikmeye neden olduğu
bilinmektedir11. Bu durum, vasküler
penetrasyonu bozan soketi kaplayan
kemiğin sıkışmasına bağlanmıştır.
Alternatif olarak, aşırı travma a l t t a k i
damarlarda trombozla sonuçlanabilir.
Bazı yazarlar travmayı doku direncinde
azalma ve bunun sonucunda yara
enfeksiyonu ile ilişkilendirmiştir36,70.
Bi��11 ekstraksiyon sırasındaki
travmanın alveolar kemik hücrelerine
da zarar vererek alveolar kemik iliğinin
iltihaplanmasına ve doğrudan doku
aktivatörlerinin alveol içine salınmasına
neden olduğunu, burada fibrinolitik
aktiviteyi çökeltebileceklerini ve böylece
patogenezinde önemli bir rol
oynamaktadır.
AO'nun.
3. Yara ve AO içinde kalan kökler veya
kemik parçaları
Bi��11 bu komplikasyonun bir
AO'nun olası nedeni. Simpso�59 bu tür
parçaların dişlerin normal çekimi veya
cerrahi olarak çıkarılmasından sonra
yaygın olarak mevcut olduğunu ve
küçük
kemik ve diş kalıntıları gerekli değildir-
vivo fibrinolizin dolaylı aktivatörleri
olduğu varsayılmıştır17. CATELLA�I17
tromboembolik hastalıkların tedavisinde
bakteriyel pirojenlerin etkinliğini
incelemiş ve pirojenlerin intravenöz
olarak enjekte edildiği
pıhtı oluşumunu engelleyerek
enfeksiyona yol açabilir ve şiddetli
küretaj alveolar kemiğe zarar verebilir.11.
Bununla birlikte, AO'nun gelişiminde bu
katkıları doğrulayan bilimsel olarak
sağlam araştırmalar eksiktir. Ayrıca,
enerjik aşırı sulama kolayca ölçülebilir
olmadığından, değerlendirilmesi de
zordur.
5. Pıhtının fiziksel olarak yerinden
oynaması ve AO
Kan pıhtısının manipülasyonla ya da
pipet emmek gibi olumsuz baskılarla
fiziksel olarak yerinden oynatılmasının
AO'ya katkıda bulunan önemli bir
faktör olduğu kanıtlanmamıştır.
6. Lokal kan perfüzyonu, anestezi ve
AO
Literatürde kan tedarikinin üç yönü
karıştırılmıştır; vasküler mimari, dolaşım
ve kan pıhtısının bütünlüğü. K�u�e�33
man- dibular molar ekstraksiyonlarında
lokal kanlanmanın zayıf olmasını AO
insidansının artmasıyla ilişkilendirmiştir.
Kalın kortikal kemiğin varlığının kan
perfüzyonunun zayıf olmasına yol açtığı
ve alveolar ilik boşluğundaki küçük
perforasyonların kan damarlarının daha
kolay büyümesine izin vereceği öne
sürülmüştür. Bu görüşe Bi�� tarafından
itiraz edilmiştir.11
mandibular kemiğin
molar bölge mandibulanın en zengin
vaskülarizasyona s a h i p
b ö l g e l e r i n d e n biridir ve
kan akımı insizal bölgeden çok daha
iyidir.
Lokal anestezide vazokonstriktörler
AO'nun patogenezinde alternatif
faktörler olarak optik solüsyonlar
önerilmiştir.41. Öte yandan, AO aynı
zamanda diş çekimlerini de takip eder
genel anestezi altında
genellikle ağız epiteli tarafından dışa
atıldıkları için iyileşme sırasında
komplikasyonlara neden olurlar. Sonuçlar,
maymunlarda iyileşen ekstraksiyon
yaralarının histolojik incelemesinden
sonra elde edilmiştir.
Bu kalıntıların AO için nedensel faktör
olduğuna dair bilimsel kanıt olmamasına
rağmen, fragman ve debris
k a l ı n t ı l a r ı n ı n yara iyileşmesinin
bozulmasına yol açabileceği ve böylece
muhtemelen AO gelişimine katkıda
bulunabileceği mantıklı görünmektedir.
 Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel 313
4. Ekstraksiyon ve AO sonrasında vazokonstriktör kullanıldı.
görüşler
alveolün aşırı irrigasyonu veya Buna ek olarak, tekrarlanan lokal
küretajı anestezik solüsyon enjeksiyonlarına
Alveolün enerjik bir şekilde tekrarlanan ihtiyaç duyan hastaların ağrı eşiği
irrigasyonunun azalmış olabilir ve bu da ekstraksiyon
soketinden kaynaklanan ağrı
şikayetlerini açıklayabilir.
Bazı araştırmacılar, blok veya
infiltrasyon enjeksiyonları yerine
periodontal intraligamental (PDL)
enjeksiyonlar kullanıldığında AO
insidansında artış olduğunu iddia
etmişlerdir41. Bu bulgular, özellikle
etkilenen bölgeye birden fazla
enjeksiyon yapıldığında bakterilerin
yayılmasına bağlanmıştır. Ancak bu
durum Tsi�lis ve arkadaşları
tarafından tartışılmıştır.69 PDL
anestezisinin
314 Blum
blok anestezi kullanıldığında
olduğundan daha yüksek bir AO sıklığı
ile sonuçlanmamıştır.
7. Oral kontraseptifler ve AO
1960'tan önce yapılan çalışmaların
aksine, 1970'ler ve sonrasında yapılan
çalışmalar kadınlarda AO görülme
sıklığının önemli ölçüde daha yüksek
olduğunu göstermiştir20,58,64. Bu durum,
1960'lardan itibaren oral kontraseptif
kullanımının artmasına bağlanmıştır,
çünkü bunların AO insidansı ile kesin bir
pozitif korelasyonu olduğu
gösterilmiştir.65.
Pirojenler ve bazı ilaçlar gibi
östrojenlerin de fibrinolitik sistemi
dolaylı olarak aktive edeceği ve böylece
kan pıhtısının lizisini artırarak AO
oluşumuna katkıda bulunacağı öne
sürülmüştür74. CATELLA�I ve ark.18 oral
kon- traseptifte östrojen dozunun
artmasıyla AO olasılığının arttığı ve
fibrinolitik aktivitenin menstrüel
siklusun 23 ila 28. günlerinde en düşük
seviyede olduğu sonucuna varmıştır.
Diğerleri oral kontraseptiflerin
koagülasyon ve fibrinolitik sistem
üzerindeki etkisini incelemiş ve faktör II,
VII, VIII, X ve özellikle plazminojen
gibi birçok faktörün sayısında artış
olduğunu göstermiştir.74.
İlginç bir şekilde, yakın zamanda
yapılan prospektif ve kontrollü bir
çalışma, kadınların oral kontraseptif
kullanıp kullanmadıklarına
bakılmaksızın erkeklere kıyasla daha
yüksek AO insidansına sahip olduklarını
bildirmiştir19. Bununla birlikte, erkek
katılımcıların küçük örneklem büyüklüğü
nedeniyle bu çalışmadan çıkarılan
sonuçlar geçicidir.
Oral kontraseptif kullanmayan
kadınlar söz konusu olduğunda, adet
döngüsündeki çeşitli noktaların AO
insidansı üzerindeki etkileri hakkında
yayınlanmış çok az kanıt vardır.
8. Sigara ve AO
Tatlı & Butle�66 toplam 400 cerrahi
olarak çıkarılmış mandibular üçüncü
molar dişi olan hastalar arasında, günde
yarım paket sigara içenlerde, sigara
içmeyen hastalara kıyasla AO'da dört ila
beş kat artış (%12'ye karşı %2,6)
olduğunu bildirmişlerdir. Günde bir
paketten fazla sigara içen hastalarda AO
insidansı %20'nin üzerine, ameliyat günü
veya ameliyat sonrası ilk gün sigara içen
hastalarda ise %40'a çıkmıştır.
Bu fenomen, kirletici olarak işlev
görebilecek yabancı bir maddenin
eklenmesi nedeniyle ortaya çıkmış
olabilir.
cerrahi bölge ve/veya pıhtıyı yuvadan
çıkarabilecek ve iyileşmeyi kesintiye
uğratabilecek sigaraya uygulanan emme.
Literatürde tütünün yanmasından
kaynaklanan ısının, dumandaki
kirleticilerin veya sigaradaki bileşenlerin
sistemik etkilerinin AO ile ilişkili
olduğuna dair herhangi bir referans
bulunmamaktadır.
Patogenez
Klinik ve laboratuvar çalışmaları, lokal
olarak artmış fibrinolitik aktivitenin AO
patogenezindeki önemini
göstermiştir5,7,8,11.
Bi��11 kan pıhtısının kısmi ya da
tamamen parçalanması ve yok
edilmesinin, kandaki plazminojenin
doğrudan ya da dolaylı aktivasyonu ile
iltihaplanma sırasında serbest kalan doku
kinazlarından kaynaklandığını iddia
etmiştir. Alveolar kemik hücrelerine
travma sonrası doğrudan doku
aktivatörleri salındığında, plazminojen
(oluşurken fibrin ağına bırakılır)
plazmine dönüştürülür ve fibrinin
parçalanmasıyla pıhtının parçalanmasına
neden olur. Bu dönüşüm doku ya da
plazma pro-aktivatörleri ve
aktivatörlerinin varlığında gerçekleşir.
Bu aktivatörler son zamanlarda
doğrudan (fizyolojik) ve dolaylı
(fizyolojik olmayan) olarak
sınıflandırılmış ve kökenlerine göre
intrinsik ve ekstrinsik aktivatörler olarak
daha da alt sınıflandırmalara tabi
tutulmuştur73. İntrinsik aktivatörler
plazma bileşenlerinden kaynaklanırken,
ekstrinsik aktivatörler plazma/kanın
dışından kaynaklanır. Doğrudan intrinsik
aktivatörler arasında Faktör
XII (Hageman faktörü) bağımlı aktivatör
ve lökositlerin aracılık ettiği ürokinaz.
Doğrudan ekstrinsik aktivatörler doku
plazminojen aktivatörleri ve endotelyal
plazminojen aktivatörlerini içerir. Doku
plazminojen aktivatörleri, alveolar
kemik de dahil olmak üzere çoğu doku
tipinde bulunur6. Dolaylı aktivatörler
arasında streptokinaz ve stafilokinaz gibi
bakteriler tarafından üretilen ve daha
sonra diğer plazminojen moleküllerini
plazmine ayıran bir aktivatör kompleksi
oluşturmak üzere plazminojene bağlanan
maddeler yer almaktadır. Bu da AO
gelişiminde mikroorganizmaların rolüne
ilişkin teoriyi güçlendirmektedir.
Bi��9 ağrının nedenini sokette lokal
olarak kinin varlığına ve oluşumuna
bağlamıştır. Kininlerin, diğer
enflamatuar mediatörler ve algojenik
maddeler tarafından önceden
hassaslaştırılmış olabilecek primer
afferent sinirleri aktive ettiği ve 1 ng/ml
kadar düşük konsantrasyonlarda yoğun
ağrı üretebildikleri gösterilmiştir9,46.
Plazmin ayrıca alveolar kemik iliğinde
kallikreinlerin kininlere
dönüştürülmesinde de rol oynar9.
Dolayısıyla, plazmin varlığı AO'nun en
karakteristik iki özelliği olan nevraljik
ağrı ve parçalanmış kan pıhtısı için olası
bir açıklama getirebilir. Bu durum
Bi��'un gözlemleriyle de uyumludur11
AO'lu ekstraksiyon soketlerinde normal
iyileşme soketlerine kıyasla artmış
fibrino-litik aktivite olduğunu
belirtmiştir. Şunu belirtmiştir:
'fibrinolitik alveolit, alveol içinde ve
çevresinde fibrinoliz veya başka bir
proteolitik aktivite kan pıhtısını yok
edebildiğinde ortaya çıkmıştır'.
Bi�� & M�h�e-Je�se�8 alveolar
kemiğin lokal fibrinolitik aktiviteyi
artırmadaki rolünü araştırmışlardır.
Alveolü çevreleyen kemiğin, diğer
bileşenlerin yanı sıra, AO'daki lokal
fibrino- litik aktiviteyi açıklayabilecek
stabil doku aktivatörleri içerdiği ve bu
stabil aktivatörlerin endosteumun osteo-
blastları ile bağlantılı olduğu sonucuna
varmışlardır. Bu sonuçlar, sıçanlarda
endosteal tabakada yüksek fibrinolitik
aktivite olduğunu gösteren diğer
bulgularla uyumludur40.
Profilaktik yönetim
Kanıta dayalı bakım çağında, çeşitli
önleyici tedbirler için hedef olduğu iddia
edilen faktörler ve ekzodontiyi takiben
alveolar sokete hangi profilaktik ilaç ve
malzemelerin yerleştirilmesi gerektiği
konusu kadar klinisyenler için önemli bir
ikilem oluşturan çok az klinik tartışma
alanı vardır.
Literatürde AO'nun önlenmesine
ilişkin referanslar farmakolojik olmayan
ve farmakolojik önleyici tedbirler olarak
ikiye ayrılabilir. Etkili farmakolojik
olmayan önleyici tedbirler, AO gelişme
riskinin artmasıyla ilişkili risk
faktörlerinin tanımlanması ve mümkünse
ortadan kaldırılmasıyla birlikte hastanın
kapsamlı bir öyküsünü içerir. Bu risk
faktörleri Tablo 2'de özetlenmiştir.
Ayrıca, risk faktörlerinin olası ortadan
kaldırılmasının yanı sıra, farmakolojik
olmayan aktif önleyici tedbirlerin de
uygulanması zorunludur. Bu önleyici
tedbirler Tablo 3'te özetlenmiştir.
AO muhtemelen var olan en yaygın
lokal post-ekstraksiyon kompli- kasyonu
olduğundan, uzun zamandır başarılı
b i r farmakolojik önleme yöntemi
aranmaktadır. Literatürde araştırılmış ve
halen araştırılmakta olan çeşitli
materyaller ve teknikler rapor
edilmektedir

Tablo 2. Gerçek AO Gerçek AO ile ilişkili
risk faktörleri
● Daha önce AO deneyimi
● Derin gömülü mandibular üçüncü
molar (risk faktörü impaksiyonun
şiddetinin artmasıyla doğru
orantılıdır)
● Hastanın kötü ağız hijyeni
● Çekilecek dişle ilişkili aktif veya yakın
zamanda geçirilmiş akut ülseratif
gingivitis veya perikoronitis öyküsü
● Sigara içmek (özellikle günde >20
sigara)
● Oral kontraseptif kullanımı
● Bağışıklık sistemi baskılanmış bireyler
Tablo 3. AO'yu önlemek için farmakolojik
olmayan önlemlerin bir özeti
● İyi kalitede güncel preoperatif
radyografilerin kullanımı
● Ameliyatın dikkatli planlanması
● İyi cerrahi prensiplerin kullanımı
● Ekstraksiyonlar minimum travma ve
maksimum özenle yapılmalıdır
● Çekim sonrasında kan pıhtısı
varlığını doğrulayın (yoksa alveolar
duvarları nazikçe kazıyın)
● Mümkün olan her yerde, plak
seviyelerini en aza indirmek için
ameliyat öncesi ağız hijyeni önlemleri
alınmalıdır
● Hastayı (tekrar) ameliyat sonrası
dönemde sigara içmeyi bırakmaya veya
sınırlamaya teşvik edin
● Hastaya çekim sonrası ilk 24 saat
boyunca şiddetli ağız çalkalamadan
kaçınmasını ve hemen ameliyat sonrası
dönemde nazikçe diş fırçalamasını
tavsiye edin
● Oral kontraseptif kullanan hastalar için
ekstraksiyonlar ideal olarak adet
döngüsünün 23 ila 28. günleri arasında
yapılmalıdır
● Ameliyat öncesi ve sonrası kapsamlı
sözlü talimatlar, maksimum uyumu
sağlamak için yazılı tavsiyelerle
desteklenmelidir
başarıları için. Bu farmakolojik
profilaktik müdahaleler aşağıdaki
gruplardan bir veya daha fazlasıyla
ilgilidir:
1. Antibakteriyel ajanlar
2. Antiseptik ajanlar ve lavaj
3. Antifibrinolitik ajanlar
4. Steroid anti-enflamatuar ajanlar
5. Obtundent pansumanlar
6. Pıhtı destek maddeleri
1. Antibakteriyel ajanlar
Sistemik olarak verilen ya da lokal
olarak kullanılan profilaktik
antibakteriyellerin AO insidansını
azalttığı düşünülmektedir. AO'nun
önlenmesinde etkili olduğu bildirilen
sistemik antibakteriyeller arasında
penisilinler bulunmaktadır32,34,
klindamisin 15,34, eritromisin15ve
metronidazol3,51. Buna ek olarak, şu
hususlar da rapor edilmiştir
Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel 315
görüşler
çapraz bçalışmada
ir incelenmiştir.
Antibakteriyel ajanların ameliyat öncesi
verilmesi, AO insidansını azaltmada
ameliyat sonrası verilmesinden daha
etkilidir34,53. Bununla birlikte, AO'nun
önlenmesi için literatürde adı geçen
tüm sistemik antibakteriyeller arasında,
randomize çift kör çalışmalarda
başarılı bir şekilde denenen tek
antibakteriyel metronidazol
olmuştur3,51. Dar antibakteriyel
spektrumu (anaerobisidal) sayesinde
metronidazol, yüksek direnç geliştiren
penisilinler ve eritromisine ve
psödomem- branöz kolite neden olan
klindamisine kıyasla daha az ve daha
seyrek yan etkilerle ilişkilidir. Ancak
olası ilaç etkileşimleri nedeniyle war-
farin, disülfiram, fenitoin ve muhtemelen
antihipertansif kullanan hastalarda
metronidazol ile dikkatli olunmalıdır.
Eş zamanlı alkol kullanımından
kaçınılmalıdır.
Günümüzde, profilaktik olarak verilen
sistemik pre ve/veya postoperatif
antibakteriyellerin rutin kullanımı
oldukça tartışmalıdır ve dirençli bakteri
suşlarının gelişimi ve hipersensi- tivite
ve konakçı kommensallerin gereksiz
yıkımı gibi olası sistemik yan etkiler
nedeniyle birçok kişi tarafından
kontrollü olarak kabul edilmektedir.
Topikal (intra-alveolar) ilaçların
AO'yu önlemedeki etkinliğini
değerlendirmek için, çeşitli formülasyon
ve dozajlarda tek başına veya
kombinasyon halinde kullanılan çeşitli
anti-bakteriyel türleri de dahil olmak
üzere sayısız çalışma yapılmıştır.
Bununla birlikte, çok az sayıda çalışma
hemfikirdir. Bazı çalışmalarda belirtilen
insidans, antibiyotik kullanılan
çalışmalarda antibiyotik kullanılmayan
çalışmalara göre daha yüksektir. Bazı
durumlarda, antibiyotiği taşımak için
kullanılan antibakteriyel veya temel
malzeme, AO'dan daha önemli
komplikasyonlara neden olmuştur.2.
CHAP�ICK & Diamo��19 çift kör bir
çalışmada topikal klindamisinin
etkinliğini araştırmışlar ve mandibular
üçüncü molar diş soketlerinde AO
insidansında hafif soket irrigasyonunu
takiben anlamlı bir azalma olduğunu
bildirmişlerdir.
Betadine® ve Gelfoam içinde topikal
klindamisin uygulaması. Onlar atfedilen
Bulgularını klin-damisinin etkinliğine
bağlamışlardır ancak yara kapatılmadan
önce kullandıkları irrigant, kendi
antibakteriyel özellikleri olan bir
iyodofordur. Ayrıca, çalışmadaki
denekler ameliyat sonrasında çok sayıda
oral dozda sistemik antibiyotik de
almışlardır; dolayısıyla bulgularını
çalışmalarında kullanılan
antibakteriyellerden herhangi birine
atfetmek mümkün değildir.
T�ie�e� & SCHLA�EL68 içeren çift kör
316 Blum
172 kemik gömülü mandibular üçüncü
molar dişi olan 86 hastada, ameliyattan
hemen sonra ran- domize tek taraflı
çekim bölgelerine yerleştirilen
klindamisin doymuş jel süngerin
topikal yerleştirilmesinin etkisi. Her
hasta kontra- lateral bölgeye plasebo
almış ve kendi kontrolü olarak görev
yapmıştır. Yazarlar kontrol grubunda 7
AO vakası bildirirken test grubunda
hiçbir vaka bildirmemiştir. P<0.5
anlamlılık düzeyinde AO oranlarındaki
anlamlı farklılığa dayanarak, AO
etiyolojisinin anaerobik bakteri
enfeksiyonu ile ilişkili olduğu ve
topikal olarak uygulanan klindamisinin
AO'nun önlenmesinde etkili
olabileceği sonucuna varmışlardır.
Topikal tetrasiklin tozu, tetrasiklinin
sulu süspansiyonları, gazlı bez drenajı
üzerine tetrasiklin veya tetrasiklinle
ıslatılmış Gelfoam süngerleri ile
yapılan birçok çalışmanın AO
insidansını önemli ölçüde azaltmada
etkili olduğu bildirilmiştir1,23,61,62. Son
karışımın enfeksiyonu önlemenin yanı
sıra sağlam bir pıhtı sağladığı
düşünülmektedir. Bununla birlikte,
topikal olarak uygulanan tetrasiklin ile
ilişkili olarak yabancı cisim dev hücre
reaksiyonları da dahil olmak üzere yan
etkiler bildirilmiştir43,75.
Petrol bazlı tetra-siklin ve
hidrokortizon kombinasyonunun
topikal olarak uygulanmasının da AO
insidansını önemli ölçüde azalttığı
çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.26,56.
L��CH ve ark.38 bu kombinasyonun
uygulandığı ekstraksiyon bölgelerinde
kronik miyosferüloz probleminin
ortaya çıktığını bildirmiş ve bunun
petrolatum taşıyıcı aracın lipid
maddelerinin ekstravaze eritrositler
üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak
ortaya çıkabileceğini öne sürmüşlerdir.
Bununla birlikte, sulu tetrasiklin
süspansiyonlarının topikal
uygulamasına veya sokete emdirilmiş
tetrasiklin gazlı bez drenlerine karşı
herhangi bir advers reaksiyon
tanımlanmamıştır ve AO insidansını
azaltmada iddia edilen etkinliklerinin
yanı sıra, ekonomik bir önleyici
yöntem olarak da kabul edilmektedir73.

2. Antiseptik ajanlar ve lavaj

Klorheksidin (CHX) antimikrobiyal

özelliklere sahip bir bisdiguanid
antiseptiktir. CHX'in hem ağız
gargarası hem de dişeti yarığının
ameliyat öncesi irrigantı olarak
kullanılmasının oral mikrobiyal
popülasyonların miktarını önemli
ölçüde azalttığı gösterilmiştir72. Birçok
çalışma, CHX ağız gargarasının
ameliyat öncesi veya ameliyat
sırasında kullanımının önemli ölçüde

mandibular üçüncü molar dişlerin
cerrahi olarak çıkarılmasından sonra
AO insidansını azaltır4,29,35,67. Ra��o
& SZKUT�IK49 0,12 CHX solüsyonu ile
30 saniye boyunca ön yıkama yapılan
hastalarda AO insidansında yaklaşık
%50 azalma olduğunu belirtmiştir.
Fotos ve ark.25 komplike olmayan,
enfekte olmamış 140 üçüncü molar dişi
olan 70 hastayı kapsayan randomize çift
kör plasebo kontrollü bir çalışmada, bir
çekim bölgesine intra-alveolar
klorheksidin gluko nate solüsyonu ile
ıslatılmış Gelfoam'un topikal olarak
yerleştirilmesinin etkisini incelemiş ve
bunu kontralateral tarafa yerleştirilen
intra-alveolar salin ile ıslatılmış Gelfoam
ile karşılaştırmıştır. İlkinin kullanımının
ameliyat sonrası rahatsızlıkları önemli
ölçüde azalttığını bildirmişlerdir, ancak
AO insidansı spesifik olarak
belgelenmemiştir. Ayrıca, %0,1'lik
klorheksidin solüsyonunun ameliyat
sonrası rahatsızlığı önemli ölçüde
azaltmadığını, %0,2'lik daha yüksek
konsantrasyonun kullanımının ise bu
semptomları azaltmada önemli ölçüde
etkili olduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar,
Gelfoam'un alveol içi yerleştirmeden
önce klorheksidinin etkili bir şekilde
emilmesini engelleyen bir hidrofobiklik
derecesi sergilediğini kabul etmişlerdir.
Ayrıca, önceden şekillendirilmiş
Gelfoam morfolojisi, soketin tam
derinliğine yerleştirilmesine izin vermez.
Literatürde Gelfoam'un lokal
uygulamalarını ilişkilendiren bir referans
bulunamamıştır.
biyolojik olarak parçalanabilen
klorheksidin Periochip® veya AO ile
klorheksidin Corsodyl® jel.
Çapraz bir çalışmada31 mandibular
üçüncü molar çekim bölgelerine
Gelfoam içinde doymuş antiseptik ajan,
9-aminoakridin yerleştirilmiş ve
kontralateral mandibular üçüncü molar
çekim bölgelerine yerleştirilen tek başına
Gelfoam kullanımı ile karşılaştırılmıştır.
Yazarlar, 9-aminoakridinin AO
insidansını azaltmada etkisiz
olduğu sonucuna varmışlardır.
Hellem & No��e��am28 mandibular
üçüncü molar çekim bölgelerine
Whitehead verniği (iyodoform, balsam
tolutan ve Styrax sıvısının bir baz sıvı
içinde kombinasyonu) ile doyurulmuş
bir gazlı bez sünger dikerek antiseptik
pansumanların profilaktik etkinliğini
incelemiştir. Yazarlar, bir kontrol
grubuyla karşılaştırıldığında postoperatif
ağrı, hemoraji ve şişlik insidansında
anlamlı bir azalma kaydettiklerini iddia
etmişlerdir, ancak spesifik olarak teşhis
edilen AO insidansına değinilmemiştir.
Bir lavaj çalışmasının ardından63
sonrasında AO insidansının daha yüksek
olduğu bildirilmiştir.
Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel 317
görüşler
mandibular üçüncü molar dişlerin AO'nun önlenmesinde topikal
çıkarılması, lavaj için 25 ml normal salin kortikosteroidler. Kortikosteroidin
solüsyonu kullanıldığında %10,9'dan ameliyat sonrası acil komplikasyonları
175 ml lavaj kullanıldığında %5,9'a azalttığı bildirilmiş olsa da, ekstraksiyon
önemli ölçüde azalmıştır. Başka bir lavaj sonrası AO oluşumunu azaltmada
çalışmasında14mandibular üçüncü molar başarısız olmuştur36. Bununla birlikte,
dişlerin çıkarılmasını takiben AO hidrokortizon ve oksitetrasiklin
insidansında 175 ml ve 350 ml normal karışımının topikal olarak
salin solüsyonu hacimleri arasında uygulanmasının, gömülü mandibular
anlamlı bir fark bulunmamıştır, ancak bu üçüncü molar dişlerin çıkarılmasından
iki hacim de 25 ml'l i k hacimden daha sonra AO insidansını önemli ölçüde
etkili olmuştur. Bunun nedeni, yeterli azalttığı gösterilmiştir26,56. Ne yazık ki,
lavajın, muhtemelen çekim soketinde antibiyotiğin katkısı steroidin neden
kalan ve AO gelişimine katkıda olduğu katkıdan ayrılamaz.
bulunabilecek daha fazla kök kalıntısını Bu reji- menlerin herhangi bir
ve/veya kemik parçasını (ve diğer faydasını kanıtlayan bilimsel kanıtların
debrisleri) mekanik olarak eksikliği göz önüne alındığında, AO için
uzaklaştırması olabilir. önleyici bir tedbir olarak kullanılması
uygun değildir.
3. Antifibrinolitik ajanlar
Daha önceki soruşturmalar10,57 AO'nun 5. Obtundent pansumanlar
fibri- nolitik doğası üzerine yapılan
çalışmalar, ekstraksiyon yaralarında Yeni bir çapraz çalışma12 Bilateral 200
topikal para-hidroksibenzoik asit mandibular molar dişin çekilmesini
(PHBA) kullanımının AO insidansını takiben AO'nun önlenmesi üzerine
doza bağlı bir şekilde önemli ölçüde yapılan bir çalışmada, rastgele seçilen
azalttığını göstermiştir. Ancak, PHBA unilat-eral çekim soketlerine öjenol
piyasada bir ilaç olarak mevcut içeren bir pansumanın hemen
olduğundan yerleştirilmesini takiben AO
Apernyl'in bileşeni® (Bayer AG, insidansında anlamlı bir azalma olduğu
Almanya)- bir alveolar koni ile bir for- iddia edilmiştir. Kontralateral soketler
32 mg asetilsalisilik asit, 3 mg paketlenmemiş ve hastaların kendi
PHBA'nın propil esteri ve 20 mg kontrolleri olarak kullanılmıştır. Bununla
bilinmeyen tablet kütlesinden oluşan bir birlikte, öjenolün irritan lokal etkisi ve
formülasyona sahip olduğundan, rapor elektif profilaktik paketlemeye bağlı
edilen bulguları yalnızca PHBA'ya ya da yara iyileşmesindeki gecikme literatürde
belki de asetil- salisilik asidin anti- iyi bir şekilde belgelenmiştir2,19,57.
enflamatuar özelliklerine bağlamak
mümkün değildir. Buna ek olarak,
PHBA'nın da bildirilen bulgulara katkıda 6. Pıhtı destek maddeleri
bulunmuş olabilecek bazı antibakteriyel
1980'lerde, biyolojik olarak
özelliklere sahip olduğu bildirilmiştir73.
parçalanabilen bir ester polimer olan
Sonraki histolojik çalışmalar16 Bununla
polilaktik asit (PLA), AO'yu önlemek
birlikte, kemikle temas eden
için nihai çözüm olarak yaygın bir
asetilsalisilik asidin, muhtemelen AO ile
şekilde tanıtıldı ve bugün hala DriLac
sonuçlanan, ekstraksiyon soketinde ciddi
(Osmed, Inc, Costa Mesa, CA, ABD)
iltihaplanma ile birlikte lokal tahriş edici
markası altında mevcuttur. PLA'nın kan
bir etkiye neden olduğunu göstermiştir.
pıhtısı ve gelecekteki granü- lasyon ve
Antifibrinolitik ajan Traneksamik
osteoid doku için biyolojik olarak stabil
asidin (TEA) ekzodontiyi takiben
bir destek sağlayacağı öne sürülmüştür.
ekstrak- tiyon soketine topikal olarak
B�EKKE & associates tarafından yapılan
uygulandığında AO'yu önlediği
bir çalışma13 1986'da mandibular üçüncü
bilinmektedir, ancak gömülü mandibular
molar ekstraksiyon bölgelerine
üçüncü molar çekim yaralarına özel
yerleştirilen PLA ile %2,2'lik bir AO
referansla yapılan kontrollü araştırmalar,
insidansı bildirilirken, PLA
plasebo grubuyla karşılaştırıldığında AO
kullanılmadan %18,1'lik bir insidans
insidansında anlamlı bir azalma
bildirilmiştir. Ancak bunu 1990 yılında
göstermemiştir27.
MOO�E & B�EKKE tarafından yayınlanan
Bilimsel olarak kanıtlanmış bir
bir makale takip etmiştir.43 tetrasiklinle
avantajın olmaması ve birçok olası sorun
tedavi edilen PLA'da 18 komplikasyon
göz önüne alındığında, bu ajanların
vakasına ışık tutmuştur ve 1995 yılında
kullanımı için bir gerekçe yok gibi
Hoole� & Gol�e�30 kontrol grubunda
görünmektedir.
PLA kullanıldığında daha yüksek AO
insidansı bildirmiştir (PLA ile %23,6,
4. Steroid anti-enflamatuar ajanlar PLA olmadan %13,6). Bu son prospektif
Literatürde bireysel kullanımla ilgili çalışma, PLA kullanımının AO
sadece bir referans bulunmuştur insidansını gerçekten artırabileceğini
düşündürmektedir.
318 Blum

Tablo 4. AO'yu yönetmek için pansuman dışı pansuman dışı müdahalelere ek olarak AO'nun önlenmesi, olası risk
müdahalelerin özeti kullanılabilecek etkili bir ilaç olabilir. faktörlerinin sayısının azaltılmasını,
● Çekim bölgesinin yeterince açığa Literatürde intra-alveolar pansumanların prosedürel ayrıntılara ve cerrahi
çıkmasını sağlamak için tüm sütürleri kullanımını destekleyen argümanlar becerilere titizlikle dikkat edilmesini
çıkarın. Soket son derece hassas arasında, normalde sistemik gerektirir. Yayınlanmış çok sayıda
olabileceğinden lokal anestezi
gerekebilir uygulamadan beklenenden daha fazla makaleye rağmen, AO'nun farmakolojik
● Soketi ılık steril izotonik salin veya lokal lokal sub-stans konsantrasyonu elde olarak önlenmesi ve semptomatik
anestezik solüsyonla nazikçe irrige edin, edilmesi, sistemik uygulamaya eşlik yönetimi ile ilgili bilimsel olarak sağlam
ardından tüm fazla irrigasyon edebilecek olası yan etkilerin ve bir felsefe oluşturmak için nispeten az
solüsyonunu dikkatli bir şekilde aspire hassasiyetin azaltılması, lokalize güvenilir veri mevcuttur. Bugüne kadar,
edin obtundent etki ve soketin kapatılması, çok sayıda uygulayıcı, muhtemelen bir
● Soketi küretlemeye çalışmayın, çünkü
bu ağrı seviyesini artıracaktır böylece gıda debrislerinin dışarıda nesilden diğerine aktarıldığı için,
● Güçlü oral analjeziklerin reçetelenmesi tutulabilmesi yer almaktadır. Çekim genellikle kullanımını destekleyecek
● Hastaya evde klorheksidin solüsyonu soketlerine yerleştirilen pansumanlara kontrollü çalışmalar olmaksızın 'kendi
veya serum fizyolojik ile irrigasyon bağlı komplikasyonların kesin insidansı yöntemlerini' kullanmaya devam etse de,
yapması için ucu kıvrık plastik bir şırınga bilinmemektedir. hiçbir yöntem tek yönlü bir başarı veya
verilir ve soketi temiz tutması söylenir.
Bir kez Bugüne kadar, özellikle intra-alveolar kabul görmemiştir.
priz artık herhangi bir döküntü sargıların yerleştirilmesinden Çekim soketlerine sadece profilaktik
toplamıyorsa, ev sulaması durdurulabilir. kaynaklanan potansiyel yan etkilerin ve nedenlerle pansuman yapılmamalıdır,
doku hasarının insidansını araştıran çünkü olası yan etkiler ve hastaya
hiçbir bilimsel çalışma yapılmamıştır. gereksiz ek maliyetler buna engeldir.
Bilimsel kanıt eksikliği göz önüne Her ne kadar intra-alveolar antibiyotik Hipokrat (M.Ö. 421) tarafından
alındığında, kullanımının bir faydası yok kullanımı ile dirençli bakteri suşlarının belirtilen tıbbın ilk düsturuna dayanarak:
gibi görünmektedir. gelişmesi için teorik bir potansiyel 'Önce zarar verme', farmakolojik
bildirilmiş olsa da2Ancak literatürde bu önleyici müdahaleleri, etkili olduğu
teorik komplikasyonu kanıtlayacak yeterli kanıtlarla desteklenen ve aynı
Semptomatik yönetim güvenilir veriler bulunmamaktadır. şekilde minimum yan etki gösteren
Çok sayıda yazar olmasına rağmen21,42,52 Bununla birlikte, literatürde diğer lokal önlemlerle sınırlamak ihtiyatlı
Sıklıkla AO'nun 'tedavisinden' komplikasyonların ortaya çıkmasına görünmektedir. Geniş cerrahi lavajın
bahsedilse de, bu oldukça yanıltıcı ilişkin vaka raporları yanı sıra, klorheksidin solüsyonunun
görünmektedir, çünkü altta yatan tanımlanmıştır38,43,56,75 ve pansumanların bildirilen profilaktik etkinliği,
etiyoloji kesin olarak belirlenmediği çekim soketinin iyileşmesini geciktirdiği ekonomikliği ve olumsuz yan etkilerinin
sürece durum tedavi edilemez. Bu arada, genel olarak kabul edilmektedir. olmaması, AO'nun önlenmesinde
AO sadece yönetilebilir ve yönetim preoperatif irrigant veya ağız gargarası
öncelikle iyileşme aşamalarında hastanın olarak kullanımını haklı
Tartışma çıkarmaktadır.29,35,49.
ağrısının hızlı bir şekilde giderilmesine
yönelik olduğundan, öncelikle palyatif Tüm klinik ve histolojik kanıtlar, Pansumanlarla ilgili literatürün
yollarla gerçekleşir. AO'nun ekstraksiyon yarasının bozulmuş gözden geçirilmesi, antibakteriyellerin,
AO'nun yönetimine ilişkin iyileşmesinden kaynaklandığını jel köpüklerin veya soketlere
literatürdeki referanslar pansuman dışı desteklemektedir. AO için yerleştirilen diğer preparatların
ve pansuman müdahaleleri olarak ikiye standartlaştırılmış bir tanımlayıcı kriterin kullanımından kaynaklanan ciddi
ayrılabilir. Pansuman dışı müdahaleler getirilmesi, AO ile ilgili gelecekteki reaksiyonlar nadir olsa da, hepsinin
Tablo 4'te özetlenmiştir. araştırmalarda daha objektif ve güvenilir reaksiyonlar, komplikasyonlar ve
Birkaç yazar42,62,68 Önceden pansuman karşılaştırmalar için sağlam bir temel gecikmiş iyileşme riskleri ile birlikte
gerektirmeyen müdahaleler olsun ya da sağlayabilir. olduğu konusunda uyarıcı bir not sağlar.
olmasın, alveol içi ilaçlı pansumanların AO'nun tam etiyolojisi henüz kesin Bir hastada advers reaksiyonlar gelişirse,
kullanımını savunmaktadır. Durumu olarak belirlenmemiş olmasına ve uygulayıcı, literatürde bildirilen
yönetmek için literatürde bildirilen etiyopatogenezi için mevcut çok sayıda belgelenmiş sorunlara dayanarak, nadir
pansumanların aktif bileşenleri genel teoriye rağmen, önemli kanıtlar özellikle de olsa, malzemenin kullanımının tıbbi
olarak aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: aşırı lokalize travma, bakteriyel açıdan savunulmasını zor bulabilir.
invazyon ve bunların plazmin ve Bugüne kadar, pansumanların
1. Antibakteriyel pansumanlar ardından fibrinolitik sistemle ilişkisi uygulanmasını takiben ağrının
2. Obtundent pansumanlar arasındaki karmaşık bir etkileşimle ilgili iyileştirildiğine dair yeterli bilimsel kanıt
3. Topikal anestezik sargılar ve olduğunu göstermektedir. Dikkat bulunmamaktadır.
4. 1-3 kombinasyonları. edilmesi gereken ve daha önce Uzun yıllar süren araştırmalara
araştırılmamış olan bir diğer faktör de rağmen, hastalar için çok acı verici olan
Pansumanların kullanımı ampiriktir ve genetik faktör olasılığıdır. AO'ya genetik bu durumu ele almak için yıllar boyunca
hasta rahatsızlığını azaltmada bildirilen bir yatkınlık varsa, bunun bir veya daha çok az ilerleme kaydedilmiştir. Bununla
etkinlikleri büyük ölçüde dolaylı kişisel fazla genin çoklu morfizminden birlikte, AO ile başvuran hastaların en
klinik deneyime ve çok sayıda anekdot kaynaklanması muhtemeldir. Bu olasılık, faydalı yönetimine ilişkin daha fazla
raporuna dayanmaktadır. Pansumanların büyük ilişkilendirme çalışmaları veya netliğe yol açabilecek kesin sonuçlara
yerleştirilmesi literatürde tartışmalı olsa transdisequilibrium testleri yapılarak varmak için daha fazla araştırma ve iyi
da ve yerleştirilmelerine ilişkin kesin araştırılabilir. AO ile genetik bir ilişki kontrollü çalışmalar gereklidir.
kanıtlar eksik olsa da, şu önerilmiştir73 olasılığı daha fazla araştırılmaya
AO teşhisi konulan vakalarda, değerdir. Teşekkür. Yazar, makalenin
pansumanların hazırlanması sırasındaki yararlı
yorumları için Profesör P. Sloan'a
minnettardır.

Referanslar
1. Akota I, Alvsake� B, B�o��la�� T
Mandibular üçüncü molar cerrahisinde
lokal olarak uygulanan klortetrasiklin
emdirilmiş gazlı bez drenin etkisi. Acta
Odontolol Scand 1998: 56: 25-29.
2. Alexa��e� RE. Diş çekimi yarası
yönetimi: Çekim sonrası soketlerin
ilaçlanmasına karşı bir durum. J Oral
Maxillofac Surg 2000: 58: 538-551.
3. Ba�cla� JK. Metronidazol ve kuru
soket: akut olmayan perikoronit ile
komplike olan mandibular üçüncü molar
diş çekiminde profilaktik kullanım. Yeni
Zelanda Dent J 1987: 7: 71-75.
4. BE�WICK MJE, Lessi� ME. Mandibular
üçüncü molar cerrahisinde klorheksidin
glukonat oral rinse'in etkileri. J Oral
Maxillofac Surg 1990: 48: 440-448.
5. Bi�� H. 'Kuru soket'te bakteriyel ve
fibrinolitik aktivite. Acta Odontolol Scand
1970: 28: 773-783.
6. Bi�� H. Normal alveolar kemiğin
fibrinolitik aktivitesi. Acta Odontolol
Scand 1971: 29: 141-153.
7. Bi�� H. 'Kuru soket'te alveolar kemiğin
fibrinolitik aktivitesi. Acta Odontolol
Scand 1972: 30: 23-32.
8. Bi�� H, M�H�E-Je�se�, G. İnsan
alveolar kemiğinin hücresel fibrinolitik
aktivitesi. Int J Oral Surg 1972: 1: 121-
125.
9. Bi�� H. Kuru sokette kininler ve ağrı.
Int J Oral Surg 1972a: 1: 34-42.
10. Bi�� H. Kuru sokette Apernyl'in
antifibrinolitik etkisi. Int J Oral Surg
1972b: 1: 190-194.
11. Bi�� H. Fibrinolitik alveolitin ('kuru
soket') etiyolojisi ve patogenezi. Int J
Oral Surg 1973: 2: 215-263.
12. Bloome� CR. Alveolar osteitisin medial
kapaklı packingin hemen yerleştirilmesi
ile önlenmesi. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000: 90: 282-
284.
13. B�EKKE JH, B�es�e� M, Reitma� MJ.
Mandibular üçüncü molar çekim
yaralarında cerrahi travmanın ve
polilaktat küp ve granüllerinin alveolar
osteit insidansı üzerine etkisi. J Can Dent
Assoc 1986: 52: 315-320.
14. Butle� DP, Sweet JB. Mandibular
üçüncü molar diş çekim bölgelerinde
lavajın lokalize osteit insidansı üzerine
etkisi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1977: 44: 14-20.
15. B�ste�t H, No�� CE, No��e��am A . granüllerinin mandibular üçüncü molar
Gömülü mandibular üçüncü molar
dişlerin cerrahi olarak
çıkarılmasından sonra
azidosilin, eritromisin, klin- damisin ve
doksisiklinin postoperatif
komplikasyonlar üzerine etkisi. Int J Oral
Surg 1980: 9: 157-165.
16. CA��OLL PB, MEL�I RC. Topikal olarak
uygulanan asetilsalisilik asitin histolojik
etkisi
asitin sıçanlarda kemik iyileşmesi üzerine
etkisi. Oral Cerrahi
Oral Med Oral Pathol 1982: 33: 728-735.
17. CATELLA�I JE. Kuru sokete katkıda
bulunan faktörlerin geliştirilmiş
fibrinoliz. J Oral Surg 1979: 37: 42-46.
Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel
görüşler
kuru soket (lokalize alveolar osteit)
üzerine döngü. J Am Dent Assoc 1980:
. 101: 777-780.
19. CHAP�ICK P, Diamo�� L. Kuru soket
üzerine bir inceleme: Kuru soket
insidansını azaltmada klindamisinin
etkinliği üzerine çift kör bir çalışma. J
Can Dent Assoc 1992: 58: 43-52.
20. Cohe� ME, SIMECEK JW. Cinsiyete bağlı
faktörlerin lokalize alveolar osteit
insidansı üzerine etkileri. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1995: 79: 16-22.
21. Colb� RC. Pratisyen hekimin kuru soket
etiyolojisi, önlenmesi ve tedavisine bakış
açısı. Gen Dent 1997: 9: 461-467.
22. C�aw�o�� JY. Kuru soket. Dent Cosmos
1896: 38: 929.
23. Davies W J�, Buchs AU, Davies W.
Üçüncü molar dişin çekilmesinden sonra
granüler jelatin-tetrasiklin
kombinasyonunun kullanımı. J Oral Surg
1981: 39: 466-467.
24. Fiel� EA, Speechle� JA, Rotte� E,
Scott J. 12 yıllık bir aradan sonra
karşılaştırılan kuru soket insidansı. Br J
Oral Maxillofac Surg 1988: 23: 419-
427.
25. Fotos PG, KOO�BUSCH GF, Sa�asi� DS,
Kist RJ. Gömülü mandibular üçüncü
molar dişlerin çıkarılmasından sonra
intra-alveolar klorheksidin sargısının
değerlendirilmesi. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1992: 73: 383-388.
26. F�I��ICH KL, Olso� RAJ. Mandibular
üçüncü molar dişlerin alınmasını takiben
gelişen alveolar osteit. Anaesth Prog
1990: 37:
32-41.
27. Ge�sel-Pe�e�se� N. Alveolitis sicca
dolorosa'nın önlenmesinde alveolar
soketlerde traneksamik asit. Int J Oral
Surg 1979: 8: 421-429.
28. Hellem S, No��e��am A. Mandibular
üçüncü molar dişlerin çıkarılmasında
genel anti biyotik tedavi ve lokal bandaj
ile postoperatif semptomların önlenmesi.
Int J Oral Surg 1973: 2: 273-278.
29. HE�MESCH CB, Hilto� TJ, BIESB�OCK
AR, Bake� RA, GE�LACH RW,
McCla�aha� SF. Alveolar osteitin
önlenmesi için %0.12 klorheksidin
glukonatın perioperatif kullanımı. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1998: 85: 381-387.
30. Hoole� JR, Gol�e� DP. Polilaktik asit
cerrahi sonrası alveolar osteit insidansı
üzerine etkisi. Prospektif randomize bir
çalışma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1995: 80: 279-283.
31. Joh�so� WS, Bla�to� EE. Kuru soket
oluşumunu azaltmak için 9-
aminoakridin/Gelfoam'un
değerlendirilmesi. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1988: 66: 167-170.
32. K�ekma�ov L, No��e��am A. Post-
Mandibular üçüncü molar dişlerin cerrahi
olarak çıkarılmasından sonra operatif
komplikasyonlar. Int J Oral Maxillofac
Surg 1986: 15: 25-29.
33. K�u�e� GO. Ağız ve Diş Sağlığı Ders
Kitabı
319
34. Lai�� WRE, STE�HOUSE D,
MACFA�LA�E TW. Ameliyat sonrası
enfeksiyonun kontrolü. Br Dent J 1972:
133: 106-109.
35. La�ese� PE. Gömülü mandibular üçüncü
molar dişlerin cerrahi olarak çıkarılmasını
takiben alveolar osteit insidansı üzerine
klorheksidin durulamanın etkisi. J Oral
Maxillofac Surg 1991: 49: 932-937.
36. LELE MV. Alveolar osteit. J Indian Dent
Assoc 1969: 41: 69-72.
37. Lill� GE, Osbo�� DB, RAEL EM. Man-
dibular üçüncü molar çekimleri ile ilişkili
alveolar osteit. J Am Dent Assoc 1974:
88: 802-806.
38. L��CH DP, Newla�� JR, McCle��o�
J. Oral sert ve yumuşak dokuların
myospherulosis'i. J Oral Maxillofac Surg
1984: 42: 349-355.
39. MacG�e�o� AJ. Kuru soket etiyolojisi:
Klinik bir araştırma. Br J Oral Surg 1968:
6: 49-58.
40. Ma��usso� B, Gusta�sso� GT. Sıçanlarda
diş erüpsiyonu sırasında fibrinolitik
aktivitenin lokalizasyonu. Scand J Dent Res
1973: 81: 315-318.
41. Meecha� JG, Ve�cha�� GR, Ro�e�s SN.
Lokal anestezi ve kuru soket: Erkek
hastalarda tek çekimlerin klinik
araştırması. Int J Oral Maxillofac Surg
1987: 16: 279-284.
42. MITCHELL L. 'Kuru soket' tedavisinde
topikal metronidazol. Br Dent J 1984:
156: 132-134.
43. MOO�E JW, B�EKKE JH. Tetrasiklin ile
muamele edilmiş polilaktik asit
yerleştirilmesine bağlı yabancı cisim dev
hücre reaksiyonu: 18 olgunun raporu. J
Oral Maxillofac Surg 1990: 48: 808-812.
44. Nitza� D, Spe��� JF, Wilki�s D.Oral
anaerobik bakterilerin fibrinolitik
aktivitesi. Arch Oral Biol 1978: 23: 465-
470.
45. Nitza� DW. 'Kuru soket'in oluşumu
üzerine. J Oral Maxillofac Surg 1983: 41:
706-710.
46. Nø�holt SE. Mandibular üçüncü molar
dişlerin çıkarılmasını takiben akut ağrının
tedavisi. Doktora tezi. Int J Oral
Maxillfac Surg 1998: 27: 1-41.
47. Osbo�� TP, F�e�e�ickso� G, SMALL I,
To��e�so� TS. Mandibular üçüncü
molar cerrahisi ile ilgili komplikasyonlar
üzerine prospektif bir çalışma. J Oral
Maxillofac Surg 1985: 43: 767-769.
48. PE�A��OCHA M, Sa�chis JM, SA´EZ, U,
Ba�a´� JV. Mandibular üçüncü molar
cerrahi sonrası ağız hijyeni ve post
operatif ağrı. Oral Surg O r a l Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2001: 92: 260-
264.
49. Ra��o JR, SZKUT�IK AJ. %0,12
klorheksidin durulama ürününün ön
tedavide değerlendirilmesi
alveolar osteitin önlenmesi. Oral Cerrahi
Oral Med Oral Pathol 1991: 72: 524-
526.
50. RITZAU M, Hille�ub S, B�a�eb�e�� PE,
E�SBOL BK. Metronidazol önceden
320 Blum
18. CATELLA�I JE, Ha�ve� S, E�ickso� SH, Maksillofasiyal Cerrahi. St Louis: Mosby vent alveolitis sicca dolorsa? Int J Oral
CHE�KI�K D. Oral kontraseptifin etkisi 1973: 226. Maxillofac Surg 1992: 21: 299-302.

51. Roo� JP, Mu��at�o�� J. Metronida-
zole in the prevention of 'dry socket'. Br J
Oral Surg 1979: 17: 62-70.
52. Roo� JP, Da��o�� M. Metronidazole in
'kuru soket' tedavisi. Int J Oral
Surg 1981: 10: 345-347.
53. Roo� JP, Collie� J. Alveolar kemikteki
metronidazol seviyeleri. Royal Society of
Medicine Uluslararası Kongre ve
Sempozyum Serisi. Londra: Academic
Press 1979: 18: 45-47.
54. Roza�is J, Scho�iel� IDF, Wa��e� BA.
Kuru soket önlenebilir mi? J Can Dent
Assoc 1977: 43: 233-236.
55. Ru� J. Akut perikoronit ve nekrotizan
gingivitis ile birlikte gömülü alt üçüncü
molar dişlerin çıkarılması. Br J Oral Surg
1970: 7: 153-160.
56. RUTLE��E JL, Ma�coot RM.
Mandibular üçüncü molar dişlerin
çekilmesini takiben lokalize osteit
insidansını azaltmak için Terra- Cotril. J
Oral Med 1984: 39: 51-53.
57. Schatz JP, Fio�e-Do��a G, He��i��
G. Fibrinolitik alveolit ve önlenmesi. Int J
Oral Maxillofac Surg 1987: 16: 175-183.
58. SCHOW SR. Mandibular üçüncü molar
cerrahisinde postoperatif lokalize osteitin
değerlendirilmesi. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1974: 38: 352-358.
59. Simpso� HE. Çekim yaralarının
iyileşmesi. Br Dent J 1969: 126: 550-557.
60. SISK AL, Hamme� WB, Shelto� DW,
Jo� ED. Gömülü üçüncü molar dişlerin
çıkarılmasını takip eden komplikasyonlar
Kuru soket (alveolar osteitis) hakkında güncel 321
görüşler
cerrahın deneyiminin rolü. J Oral Maxillofac 69. Tsi�lis AT, Iakovi�is DP, Pa�issis NA.
Surg 1986: 44: 855-859. Kuru soket: intraligamenter anestezi
61. So�e�se� DC, P�EISCH JW. Tetrasiklinin sonrası görülme sıklığı. Quint Int 1992:
hastalık insidansı üzerindeki etkisi 23: 575-577.
çekim sonrası alveolar osteit. J Oral 70. Tu��e� PS. Kuru tarım üzerine klinik bir
çalışma.
Maxillofac Surg 1987: 45: 1029-1033. Soket. Int J Oral Surg 1982: 11: 226-231.
62. Swa�so� AE. Fibrinolitik alveolit 71. VE�TO�TE P, RITZAU M, Do�atsk� O.
insidansını azaltmada tetrasiklinin Gömülü mandibular üçüncü molar
etkinliği üzerine çift kör bir çalışma. J dişlerin çıkarılmasından sonra p-hidroksi-
Oral Maxillofac Surg 1989: 47: 165-167. benzoik asitin propilik esterinin
63. Sweet JB, Butle� DP, D�a�e� JL. kullanımı. Int J Oral Maxillofac Surg
Üçüncü molar cerrahi ile lavaj 1974: 3: 394-399.
tekniklerinin etkileri. Oral Surg Oral Med 72. Veksle� AE, KA��OUZ GA, Newma�
Oral Pathol 1976: 41: 152-168. MG. İşlem öncesi klorheksidin %0.12 ile
64. Sweet JB, Butle� DP. Oral kontraseptif yapılan durulamalarla tükürük
kullanan hastalarla ilişkili olarak bakterilerinin azaltılması. J Periodontolol
mandibular üçüncü molar cerrahisinde 1991: 62: 649-651.
postoperatif lokalize osteit 73. VEZEAU PJ. Diş çekimi yara yönetimi:
i n s i d a n s ı n d a artış. Am J Obstet Çekim Sonrası Soketlerin İlaçlanması. J
Gynecol 1977: 127: 518-519. Oral Maxillofac Journal 2000: 58: 531-
65. Sweet JB, Butle� DP. Predispozan ve 537.
operatif faktörler: Mandibular üçüncü 74. Y��E Y, B�o�� S, Ko�sa�-Be��tse� K,
molar cerrahisinde lokalize osteit NIlsso� L. Oral kontraseptif alan
insidansı üzerine etkisi. Oral Surg Oral kadınlarda kan pıhtılaşması ve
Med Oral Pathol 1978: 46: 206-215. fibrinolizdeki değişiklikler. Am J Obstet
Gynaecol 1969: 104: 87-98.
66. Sweet JB, Butle� DP. Sigara içmenin
75. Zu�i�a JR, Leist JC. Topikal tetrasiklin
lokalize osteit ile ilişkisi. J Oral Surg
kaynaklı nörit: Bir olgu sunumu. J Oral
1979: 37: 732-735.
Maxillofac Surg 1995: 53: 196-199.
67. T�e��be�� A. Mandibular üçüncü
molar dişlerin cerrahi olarak
çıkarılmasından sonra ağız hijyeni Adres:
önlemlerinin alveolitis sicca dolorosa Dr. Igor R. Blum
gelişimi üzerine etkisi. Int J Oral 11 Austin Drive
Maxillofac Surg 1979: 8: 430-434. Manchester M20 6EB
68. T�ie�e� N, SCHLA�EL GD. Kuru soketi Birleşik Krallık
önleme: İşe yarayan basit bir prosedür. J Tel: +44 (0) 161 4343489
Am Dent Assoc 1991: 2: 67-68. E-posta: igor@blum.ssword.co.uk