ANTİMİKROBİYAL

İLAÇLARA DİRENÇ
MEKANİZMALARI
 Amaç ve Hedefler
AMAÇ HEDEFLER
1. Antimikrobiyal direnç 1. Direnç tipleri ve
kavramı ve direnç mekanizmaları
mekanizmalarını sayılabilmeli
öğrenmek
2. Direncin kaynakları ve 2. Direnç yayılım
bu açıdan sorun yaratan yöntemleri ve sorunlu
m.o. incelemek m.o.lar anlatılabilmeli
3. Antimikrobiyal direnci 3. Fenotipik ve genotipik
saptama yöntemlerini direnç saptama
öğrenmek yöntemleri kavranmalı

19.12.2023 2
 Direnç
• Bir bakterinin, bir antimikrobiyal ajanın
öldürücü/ üremeyi engelleyici etkisinden
korunabilme yeteneği
• Savunma sistemlerinin bir parçası
• Genellikle gereksiz ve uygunsuz antibiyotik
kullanımına bağlı
• Antimikrobiyal ilaçların keşfi ile aynı
dönemde direnç gelişimi tanımlanmış

19.12.2023 3
19.12.2023 4
 Sınıflandırma
• Antibakteriyel direnç mekanizmaları iki başlık
altında toplanabilir;
1. Genetik mekanizmalar
 Doğal (intrinsik) direnç
 Kazanılmış direnç
2. Biyokimyasal mekanizmalar
 İlacın hedefinde değişiklik
 Sentezlenen enzimle ilacın inaktive edilmesi
 Hücreye giren ilaç miktarının azaltılması
19.12.2023 5
 Doğal (intrinsik) Direnç

• Bakterinin genetik özelliği olan direnç;

 İlacın hedefi olan yapı yoktur
Zorunlu anaeroplar  aminoglikozidlere
Mikoplazmalar   laktam antibiyotiklere
 İlaç hedefine ulaşamaz
Gram negatifler  vankomisine

19.12.2023 6
 Kazanılmış Direnç
• Eskiden duyarlı olduğu bilinen bir AB
ajandan etkilenmemesi;
• Bakterinin genetik özelliklerinde değişimler
sonucunda gelişir
• Direnç denildiğinde genellikle bu tip direnç
akla gelmekte
• Kromozomal veya ekstrakromozomal genetik
mekanizmalar

19.12.2023 7
 Kazanılmış Direnç
• Kromozomal direnç
Spontan mutasyona bağlı
(rifampisin direnci)
• Ekstrakromozomal direnç
Plazmidlere bağlı direnç
(-laktamazlar, CAT enzim salınımı)
Transpozonlara bağlı direnç
(Tet M geni, erm genleri)
19.12.2023 8
 Kazanılmış Direnç
• Plasmid veya transpozon üzerindeki direnç
genleri vertikal veya horizontal olarak
aktarılır
• Vertikal direnç; spontan veya AB ile
indüklenen bir mutasyon sonucunda dirençli
suşların oluşumu
• Horizontal direnç; direnç genlerinin başka
bir bakteriden kazanılması

19.12.2023 9
 Direncin Genetik Temeli
• Direncin ortaya çıkışında ve yayılmasında
üç faktör önem taşır:
1. Direnç genlerinde direnç spektrumunu
genişletecek mutasyonlar
2. Genetik bilgi aktarımı ile direnç
genlerinin yeni konaklara geçmesi
3. Hastanelerde AB ve dezenfektanların
seçici baskısı

19.12.2023 10
 Direncin Ortaya Çıkışı-1
Duyarlı bakteri

Yeni dirençli bakteri

19.12.2023 11
 Direncin Ortaya Çıkışı-2

Duyarlı bakteri

Dirençli bakteri

Direnç geni transferi

Yeni dirençli bakteri
19.12.2023 12
19.12.2023 13
Konjugasyon
R S R

Transformasyon S R

19.12.2023 14
 Direncin Genetik Temeli
• Direnç genleri doğada AB tedavisi ile
ilişkili olmaksızın bulunabilir
• Mikroorganizmaların kendi ürettikleri AB
ajanlardan korunmaları gerekir
• Kromozomal direnç genleri vardır
• Toprak ve doğal çevre direnç genleri
açısından depo görevi görür

19.12.2023 15
 Direncin Genetik Temeli
• Tedavi dışı amaçlarla, (örn. hayvancılıkta) AB
kullanılması direnç geni taşıyan klonların
seçilmesine yol açar
• Hastaneler, AB’lerin seçici baskısı nedeniyle
dirençli bakterilerin üremesi için uygun
ortamlardır
• Gereksiz, uygun olmayan doz ve sürelerde AB
kullanımı direnç gelişimini artırır
19.12.2023 16
 Antibiyotiklerin Seçici Baskısı

Dirençli bakteri

Gereksiz
ve
uygunsuz
antibiyotik
kullanımı Baskın dirençli
bakteri

19.12.2023 17
19.12.2023 18
 Çevre ve Şartlara Bağlı Direnç
• Antimikrobiyal ajanın in vitro ve in vivo
etkinliği arasındaki fark
 Dokudaki oksijen basıncı
 pH değişikliği
 İnfeksiyon bölgesine ulaşamama

19.12.2023 19
 Biyokimyasal mekanizmalar
• İlacın hedefinde değişiklik
– Reseptör değişiklikleri
– Farklı metabolik yol kullanımı
• Sentezlenen enzimle ilacın inaktive edilmesi
– Beta laktamaz
• Hücreye giren ilaç miktarının azaltılması
– Permeabilitenin azaltılması
– Aktif pompalama
19.12.2023 20
 İlacın Hedefinde Değişiklik
1. Reseptör değişiklikleri
– Beta laktam (PBP değişimi)
– Kinolonlar (DNA giraz, gyr A mutasyonları)
– Glikopeptidler (D ala- D ala değişimi)
2. İlaçtan etkilenmeyen farklı bir metabolik yol
kullanımı
– Trimetoprim, sülfonamid direnci

19.12.2023 21
Sentezlenen Enzimle İlacın İnaktive
Edilmesi

Beta laktam (Beta laktamazlar)

Aminoglikozid (yapı değiştiren enzim)
Kloramfenikol (CAT enzimi)
Eritromisin (eritromisin esteraz)

19.12.2023 22
 Hücreye Giren İlaç Miktarının
Azaltılması
1. Permeabilitenin azaltılması
Gram olumsuz bakteriler (vankomisin, metisilin)
Dış membran geçirgenliğinde azalma (opr D, Omp F)
Membran transportunda azalma (aminoglikozidler)
2. Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması
Tetrasiklinler (tet A geni)
Kinolonlar (nor A geni)

19.12.2023 23
 Tarihçe
• 1940: E. coli suşunda penisilini parçalayan
enzim, bildirilen ilk direnç mekanizması
• 1942-1944: Kirby stafilokoklarda benzer bir
enzim tanımlamış; PENİSİLİNAZ
– 1950’li yılların sonunda sıklığı % 50
• 1959: ampisilin direnci
• 1960: penisilinaza dayanıklı olan metisilin
kullanıma girmiş
19.12.2023 24
 Tarihçe
• 1961: metisiline dirençli stafilokok suşları
tanımlandı; MRSA
• 1980: geniş spektrumlu sefalosporin ve
florokinolonlar kullanıma girdi
– Aynı yıllarda beta-laktamaz aracılı geniş
spektrumlu sefalosporin direnci:
Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamazlar
(GSBL)

19.12.2023 25
 Direnç Mekanizmaları
• Temel direnç mekanizmaları 4 başlık
altında toplanabilir:
1. İlacın hedefine ulaşamaması
2. İlacı inaktive eden enzimlerin üretimi
3. İlacın hedefinin değiştirilmesi
4. Metabolik yol değişikliği

19.12.2023 26
 İlacın Hedefine Ulaşamaması
• AB etki etmesi için hedefe
ulaşması gerekli
İlacın hücre içine
alınmasında azalma
Dışarı atılmasını
sağlayan aktif pompa
sistemleri

19.12.2023 27
19.12.2023 28
 İlacın Hedefine Ulaşamaması-
Alımda Azalma
• PG ilaç girişi için engel oluşturmaz
• Ancak gram negatiflerin dış zarı engel;
– Dışarıdan madde alımı porinler önemli
– Porin yapısı değişirse giriş azalır
• Dış zar geçirgenliği beta-laktam, florokinolon
ve aminoglikozid direncinde rol oynar

19.12.2023 29
19.12.2023 30
19.12.2023 31
 İlacın Hedefine Ulaşamaması-
Aktif Pompa Sistemleri

• Aktif pompa sistemleri AB ajanın dışarı

atılmasını sağlar
• İlk kez tetrasiklinler için tanımlanmış
• Ancak makrolidler, kinolonlar, kloramfenikol
ve beta-laktamlar için dirence yol açabilir

19.12.2023 32
19.12.2023 33
19.12.2023 34
 Enzim Üretimine Bağlı Direnç
• En yaygın direnç
mekanizmalarından birisi
• Beta-laktamazlar; beta-laktamları
• Aminoglikozid modifiye
edici enzimler; aminoglikozidleri
• Makrolid ve kloramfenikol
parçalayan enzimler

19.12.2023 35
19.12.2023 36
19.12.2023 37
 Hedef Değişikliğine Bağlı Direnç

• Hedefte bazen tek bir

mutasyon ile;
• Hücresel işlevini sürdüren;
• AB ajana bağlanma
özelliği düşük yeni bir
hedef yapılması

19.12.2023 38
Hedef Değişikliğine Bağlı Direnç
• Bakteri kromozomunda dizi mutasyonlar
sonucu
• Dışarıdan gelen yabancı DNA’nın
kromozoma girmesi ile
• En iyi bilinen örneği;
– PBP değişimleri sonucu stafilokoklarda
metisilin direnci (MRSA- mecA geni)

19.12.2023 39
19.12.2023 40
19.12.2023 41
19.12.2023 42
 Metabolik Yol Değişikliği
• İlaca duyarlı hedefe
ihtiyacı ortadan kaldıran
yeni bir metabolik yol
gelişimi;
• Folatın sentezi yerine
ortamdan alınması
sonucu trimetoprim
ve sulfonamidlere direnç
19.12.2023 43
19.12.2023 44
 Beta-Laktam Direnci
• Beta-laktam ajanlara karşı direnç
1. Beta-laktamaz üretimi
2. PBP değişimleri
3. Yeni PBP yapımı
4. Porin değişiklikleri

19.12.2023 45
 Beta- Laktamazlar
• Beta-laktam ajanları hidrolize ederek direnç
gelişimine neden olan enzimler
• A, B, C, D olmak üzere 4 farklı moleküler tip
• Her tipin parçaladığı beta-laktam farklı
• TEM ve SHV kökenli, geniş spektrumlu
sefalosporinler dahil birçok ajanı parçalayan
genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar
(GSBL) önemli
19.12.2023 46
19.12.2023 47
 PBP Değişimleri
• Gram pozitiflerde daha sıktır
• Genetik özellikleri en iyi incelenen örnek
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus-MRSA
– mecA geni sorumlu;
– Beta-laktam ajanlara düşük oranda bağlanan PBP2a
denilen yeni PBP sentezine yol açar
– Bu suşlar tüm beta-laktam ajanlara dirençlidir

19.12.2023 48
19.12.2023 49
19.12.2023 50
19.12.2023 51
19.12.2023 52
19.12.2023 53
 Direnç Mekanizmaları- Özet
Antibiyotikler Etki Mekanizması Direnç Mekanizması
Beta-laktamlar PBP inhibisyonu Beta-laktamaz
Düşük afiniteli PBP
Alımın azalması
Glikopeptitler PG prekürsörü Prekürsör modifikasyonu
Aminoglikozidler 30S Modifiye edici enzim
Makrolidler 50S rRNA metilasyonu
Aktif pompa
Kinolonlar DNA sentezi Hedef enzim değişikliği
Aktif pompa
19.12.2023 54
 Sorunlu Mikroorganizmalar
Gram (+) Metisiline dirençli S. aureus ve stafilokoklar
kok Penisiline dirençli pnömokoklar
Vankomisine dirençli enterokoklar
Vankomisine dirençli stafilokoklar??

Gram (-) Kromozomal Beta-Laktamaz üreten enterikler

basil Çoklu AB dirençli pseudomonaslar
GSBL üreten suşlar
Diyare etkeni dirençli patojenler

19.12.2023 55
 Önlemler
1. AB’lerin DİKKATLİ kullanımı
− Son seçenek AB’lerin yaygın kullanımı
engellenmeli
− Uygun olmayan doz ve sürelerde AB
kullanımı önlenmeli
− Hayvan gıdalarına AB eklenmesi önlenmeli
− Reçetesiz AB satışı önlenmeli
2. Direnç gelişiminin hızlı tespiti ve gelişimi
izleyecek sistemin kurulması
19.12.2023 56
 Önlemler
3. Klonal yayılımı engelleyecek önlemlerin
alınması
− Hastane hijyeni ve infeksiyon kontrol
önlemlerine uyulması
− Hastane personelinin eğitimi
4. Tedavi uyumunu artıracak stratejiler
5. Yeni AB ajanların geliştirilmesi
6. Bakteri aşıları
19.12.2023 57
 Antibiyotik Tedavisini Etkileyen
Faktörler
• Bir infeksiyonun tedavisi ve uygun AB
seçiminde göz önüne alınacak faktörler:
1. İnfeksiyon etkeninin tanımlanması
2. Etkenin AB ilaca duyarlılığı bilinmeli
(ilacın in vitro aktivitesi- duyarlılık testleri)
3. İlacın in vivo aktivitesini etkileyecek
özellikler düşünülmeli

19.12.2023 58
 Duyarlılık Testleri
• Bir ilacın antimikrobiyal aktivitesinin
saptanması için uygulanan işlemler
• İki genel başlıkta toplanabilir:
1. Direnç fenotipinin belirlendiği yöntemler
− Sulandırım (dilüsyon) yöntemleri
− Yayılım (diffüzyon) yöntemleri
− İlacı inaktive eden enzimlerin saptanması
2. Genotipik yöntemler
19.12.2023 59
 Sulandırım Yöntemleri
• Katı veya sıvı besiyerinde uygulanır ve “altın
standart” olarak kabul edilir
• Standart sayıda bir bakteri topluluğu
(inokulum), iki katlı dilüsyonlar şeklinde
değişen yoğunlukta AB ajan ile karşılaştırılır
• 18 saat sonunda gözle görülür üremeyi
engelleyen en düşük ilaç yoğunluğu (mg/ml)
• Minimal İnhibitör Konsantrasyon (MİK)
19.12.2023 60
104 cfu

mg/ml 4 2 1 0.5 0.25 0.125 0.06

MİK
19.12.2023 61
19.12.2023 62
 Sulandırım Yöntemleri
• MİK değeri duyarlılık sınırı denilen değer ile
karşılaştırılır
• Duyarlılık sınırı; bakteri ve AB cinsine göre
değişir
• Uluslarası standart çizelgeler (Clinical and
Laboratory Standards Institute- CLSI)
• MİK ≤ duyarlılık sınırı → bakteri ilaca duyarlı
• MİK ≥ duyarlılık sınırı → bakteri ilaca dirençli
19.12.2023 63
 Yayılım Yöntemleri
• En sık disk diffüzyon yöntemi kullanılır
• Belirli miktarda AB
içeren kağıt diskler
• Standart sayıda bakteri
topluluğunun (inokulum)
yayıldığı agar plakları
yüzeyine yerleştirilir

19.12.2023 64
 Yayılım Yöntemleri
• Diskteki AB agar
içerisine yayılır ve
bakteriye etkili olduğu
düzeylerde üremeyi
engeller
• Sonuçta disk çevresinde
dairesel bir inhibisyon
alanı oluşur

19.12.2023 65
 Yayılım Yöntemleri
• Bu alanın çapı her AB için
farklı olan sınır değerleri
ile karşılaştırılır
• İnhibisyon alanının
büyüklüğüne göre;
– ≥ duyarlı
– orta duyarlı
– ≤ dirençli
• Uygulaması kolay ve ucuz
19.12.2023 66
19.12.2023 67
 Kaynaklar
1. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ed: Şemsettin Ustaçelebi,
1999, Güneş Kitabevi, Ankara
2. Medical Microbiology. Patrick R Murray et al. 1998, 3rd ed,
Mosby, St. Louis
3. Brock Biology of Microorganisms. Michael T Madigan et
al. 2000, 9th ed, Prentice Hall Int, New Jersey
4. Lippincott Illustrated Reviews, Mikrobiyoloji. Çeviri Editörü
Özdem Anğ, 2006, Nobel Tıp Kitabevleri

19.12.2023 68