Додаток 1 до Договору

про надання сервісних послуг

фізичним особам від
15.07.2022

Заява про приєднання Вх. №_________________

до Договору про надання сервісних послуг
фізичним особам від 15.07.2022 від_____________________

ЗАМОВНИК (ПІБ повністю)

Ідентифікаційний номер
Адреса місця проживання:
Країна Індекс Область Район

Місто (селище) Вулиця буд. корп. кв.

Додаткові відомості :
Номер телефону: E-mail:
Паспортні дані:
Номер паспорту: Дата видачі: дд мм рр
Видано:

ПРЕДСТАВНИК (не заповнюється у разі особистої подачі, або подачі документів поштовим відправленням)

ПІБ ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

контактний номер телефону _______________________________________________________

E-mail (у разі наявності) ___________________________________________________________

відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї Заяви приєднується до
Договору про надання сервісних послуг фізичним особам від 15 липня 2022 року (далі – Договір) та його умов,
встановлених ДП «Моррічсервіс», розміщеного на офіційному веб-сайті за адресою
http://morrichservice.marad.gov.ua.
Замовник підписанням цієї Заяви засвідчує, що він ознайомився з умовами Договору, погоджується з
ними та зобов’язується їх виконувати, а також надає згоду/дозвіл на обробку персональних даних.
Повідомлення про включення персональних даних до БПД «Клієнти» отримав, ознайомився та згоден з
умовами.

Прошу надати наступні сервісні послуги

Отримання послужної книжки моряка

Замовник _____________________
підпис П.І.Б.
 2

Додаток 2 до Договору
про надання сервісних послуг
фізичним особам від 15.07.2022

ДОВІРЕНІСТЬ № _________

м. Київ «______» __________ 20__

року

Я, гр. ________________________________________________________________________
паспорт серія ___________ № ______________
виданий ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ідентифікаційний номер ________________________________________________________,

уповноважую

ДП «Моррічсервіс» представляти мої інтереси в Державній службі морського і внутрішнього

водного транспорту та судноплавства України відповідно до умов Договору про надання
сервісних послуг фізичним особам від 15.07.2022 та моєї Заяви про приєднання до Договору
від ____________________ №_________________.

Для виконання зазначених дій ДП «Моррічсервіс» має право подавати/отримувати

документи, узгоджувати дати проведення тестувань/екзаменів, надавати роз’яснення та
здійснювати інші необхідні дії з метою надання сервісної послуги Отримання послужної
книжки моряка.

Довіреність видана без права передоручення та діє до «_______» __________ 2024 року.

_____________________________/ПІБ, підпис/
3