KERAJAAN MALAYSIA

Government Of Malaysia
SIJIL KEMATIAN
DEATH CERTIFICATE
Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian, 1957
{Kaedah 5A}

JPN. LM03

Pusat Pendaftaran

Registration Central
JPN DAERAH
JOHOR BAHRU

SIMATI / DECEASED
Nama Penuh
Full Name AMMAR ARRYAN BIN AHMAD
No. Kad Pengenalan Umur 11 Jantina
Identity Card No. 230307-01-0337 Age MINGGU Gender LELAKI
Jenis dan No. Dokumen Lain Tarikh dan Waktu
Kematian
Types and No. of Other Document Date and Time of
Death
Maklumat Tidak Berkenaan 07 MAC 2023
08.45 PM
Keturunan Tempat Kematian
Race MELAYU Place of Death
17, JALAN PUTRA 1/23
Alamat Terakhir 17, JALAN PUTRA 1/23
BANDAR PUTRA
Last Address BANDAR PUTRA
85000 SEGAMAT JOHOR
85000 SEGAMAT JOHOR

SEBAB DAN PENGESAH SEBAB KEMATIAN / CAUSE AND CERTIFIER THE

CAUSE OF DEATH
Sebab Kematian
Cause of Death MATI SEMASA DALAM KANDUNGAN
Nama Pengesah
Name of Certified NORHASLINDA BINTI CHE MAD
No. Kad Pengenalan Jenis dan No. Dokumen
Lain
Identity Card No. Types and No. of
Other Document
Maklumat Tidak Berkenaan 800416-10-0228
PEMAKLUM / INFORMANT
Nama
Name NUR ATHIRAH BINTI MAHDIR
No. Kad Pengenalan 010223-01-0898 Jenis dan No. Dokumen
Lain
Identity Card No. Types and No. of
Other Document
Maklumat Tidak
Berkenaan
Tarikh Pendaftaran
 KERAJAAN MALAYSIA
Government Of Malaysia
SIJIL KEMATIAN
DEATH CERTIFICATE
Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian, 1957
{Kaedah 5A}
Date of Registration 20 APRIL 202 Disahkan bahawa maklumat
di atas adalah seperti yang
dicatat dalam Daftar
Kematian.
Certified as a true
extract from the Register of Deaths.

……………………………………………………………..

PENDAFTARAN BESAR
KELAHIRAN
& KEMATIAN MALAYSIA