JPN.

LM03

KERAJAAN MALAYSIA
Government Of Malaysia
SIJIL KEMATIAN
DEATH CERTIFICATE
Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian, 1957 {Kaedah 5A}
Pusat Pendaftaran
Registration Central
JPN DAERAH LANGKAWI

SIMATI / DECEASED
Nama Penuh
Full Name OTHMAN BIN AHMAD
No. Kad Pengenalan Umur 71 Jantina
Identity Card No. 471015-02-5245 Age TAHUN Gender LELAKI
Jenis dan No. Dokumen Lain Tarikh dan Waktu Kematian
Types and No. of Other Document Date and Time of Death
Maklumat Tidak Berkenaan 23HB. DISEMBER 2018 06:13AM
Keturunan Tempat Kematian
Race MELAYU Place of Death 24 D KAMPUNG BUKIT LARUT
Alamat Terakhir 24 D KAMPUNG BUKIT LARUT MUKIM ULU MELAKA
Last Address MUKIM ULU MELAKA 07000 LANGKAWI KEDAH
07000 LANGKAWI KEDAH

SEBAB DAN PENGESAH SEBAB KEMATIAN / CAUSE AND CERTIFIER THE CAUSE OF DEATH
Sebab Kematian
Cause of Death SAKIT PENAT
Nama Pengesah
Name of Certified ROZALI BIN DOHAT
No. Kad Pengenalan Jenis dan No. Dokumen Lain
Identity Card No. Types and No. of Other Document
Maklumat Tidak Berkenaan KAD PENGENALAN POLIS RF100401
PEMAKLUM / INFORMANT
Nama
Name MARIAM BINTI SALIM
No. Kad Pengenalan Jenis dan No. Dokumen Lain
Identity Card No. Types and No. of Other Document
Maklumat Tidak Berkenaan
Tarikh Pendaftaran
Date of Registration 24HB. DISEMBER 2018 Disahkan bahawa maklumat di atas adalah seperti yang
dicatat dalam Daftar Kematian.
Certified as a true extract from the Register of Deaths.

……………………………………………………………..
PENDAFTARAN BESAR
KELAHIRAN & KEMATIAN MALAYSIA
 KERAJAAN MALAYSIA
Government Of Malaysia
SIJIL KEMATIAN
DEATH CERTIFICATE
Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian, 1957 {Kaedah 5A}