年（營業場所名稱）特定寵物晶片使用及買賣紀錄表

晶片號碼 特定寵物基本資訊(可供寵物登記使用) 特定寵物買賣情形紀錄 買賣日 消費者資料(辦理寵物登記轉讓用)

業者簽名
1 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：____________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
2 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
3 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
4 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
5 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
 年（營業場所名稱）特定寵物晶片使用及買賣紀錄表
晶片號碼 特定寵物基本資訊(可供寵物登記使用) 特定寵物買賣情形紀錄 買賣日 消費者資料(辦理寵物登記轉讓用)
業者簽名
1 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：____________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
2 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
3 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
4 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
業者簽名
5 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________ 姓名： 生日： 年 月 日
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者
戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡
□ 留做種犬/貓 通訊地址：
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日 電話：(請留 2 支以上)
 範例
107 年（○○犬舍）特定寵物晶片使用及買賣紀錄表
晶片號碼 特定寵物基本資訊(可供寵物登記使用) 特定寵物買賣情形紀錄 買賣日 消費者資料(辦理寵物登記轉讓用)
業者簽名 姓名： 林小美 生日：87 年 2 月 2 日
1 9000001234 類別：■犬□貓 毛色：白色 品種：瑪爾濟斯 □ 售予業者_____________
王 身分證字號：Z212121212
56789 性別：■公□母 (特寵業__字第________號)
■ 售予消費者 小 戶籍地址：高雄市 OO 區 OO 路 OO 號
來源：□本場
□ 售出前已死亡 明 通訊地址：同戶籍地址
■他場（特寵業繁字第 W1070001-01 號）
□ 留做種犬/貓 電話：(請留 2 支以上) 07-0000000
來源母犬/貓晶片號碼：900000000000001
□ 其他_________________ 4月4日 本欄方便業者辦理轉讓用，如至登記站辦理轉讓可免填本欄。
業者簽名 姓名： 生日： 年 月 日
2 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________

範
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者 戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡 通訊地址：
□ 留做種犬/貓 電話：(請留 2 支以上)
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日
業者簽名 姓名： 生日： 年 月 日
3 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者 戶籍地址：

例
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡 通訊地址：
□ 留做種犬/貓 電話：(請留 2 支以上)
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日
業者簽名 姓名： 生日： 年 月 日
4 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者 戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡 通訊地址：
□ 留做種犬/貓 電話：(請留 2 支以上)
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日
業者簽名 姓名： 生日： 年 月 日
5 類別：□犬□貓 毛色：______品種：________ □ 售予業者_____________
性別：□公□母 (特寵業__字第________號) 身分證字號：
來源：□本場 □ 售予消費者 戶籍地址：
□他場（特寵業__字第_________號） □ 售出前已死亡 通訊地址：
□ 留做種犬/貓 電話：(請留 2 支以上)
來源母犬/貓晶片號碼：_________________
□ 其他_________________ 月 日