‫نموذج مطالبة الطرف الثالث‬

‫ر‬
‫التأمي اإللزام عىل المركبات لوثائق األفراد والشكات‬

‫‪1049663‬‬ ‫رقم المطالبة‬ ‫يعبأ النموذج بشكل كامل‬

‫‪ | 10061.93‬ريال سعودي‬ ‫مبلغ المطالبة‬ ‫‪P/1003/2903/23/000055‬‬ ‫رقم وثيقة تأمي المؤمن له‬

‫‪ .1‬مقدم المطالبة‬

‫رقم الهوية‪/‬الرقم الموحد‬ ‫اإلسم‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪SALMAN ISMAIL MOHAMMAD‬‬
‫رقم الوكالة‬
‫ممثل نظام‬ ‫وكيل‬ ‫أصيل‬ ‫‪X‬‬ ‫الصفة النظامية‬

‫وسيلة تحقق أخرى‬

‫رقم الجوال للوكيل‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬

‫نوع المطالبة‬
‫أخرى‬ ‫‪ X‬مركبة‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫رقم الهوية‪/‬الرقم الموحد‬
‫‪SALMAN ISMAIL MOHAMMAD‬‬ ‫اإلسم‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫رقم الجوال‬
‫العنوان الوطن‬
‫‪REJA3976‬‬

‫رالبيد اإل ركبون‬

‫‪SALMAN4566@GMAIL.COM‬‬
‫اختياري‬

‫‪ .3‬معلومات سائق المركبة‬

‫ال‬ ‫‪ X‬نعم‬ ‫السائق هو الطرف الثالث‪:‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫رقم هوية سائق المركبة‬ ‫اسم السائق ‪SALMAN ISMAIL MOHAMMAD‬‬

‫‪PRIVATE‬‬ ‫نوع رخصة السائق‬

‫‪ .4‬معلومات وتفاصيل الحادث‬

‫صباحا "‬ ‫‪22:37‬‬ ‫وقت وقوع الحادث‬ ‫‪07 //09/ /2023‬‬ ‫تاري خ الحادث‬ ‫‪RIYADH‬‬ ‫مدينة وموقع الحادث‬
‫‪ X‬مساء"‬

‫أخرى‬ ‫المرور ‪ X‬نجم‬ ‫ر‬

‫مباشة الحادث من قبل‪:‬‬

‫رقم لوحة مركبة الطرف الثالث‬ ‫‪%75‬‬ ‫‪%50‬‬ ‫‪%25‬‬ ‫‪%0 X‬‬ ‫نسبة مسؤولية الطرف الثالث‪/‬السائق‬
 ‫‪ .5‬معلومات الحساب البنك للطرف الثالث‬
‫‪RIYADH BANK‬‬ ‫حسان البنك الموضح أدناه ف بنك‬
‫أقر بصحة رقم ر‬

‫‪S A 9 0 2 0 E C 0 3 6 8 9 9 3 6 0 2 1 6 3 6 6 5‬‬ ‫رقم الحساب البنك الخاص بالطرف الثالث ‪IBAN‬‬

‫أي خطأ ف كتابة رقم الحساب ‪ IBAN‬تكون من مسؤولية مقدم المطالبة‬

‫عىل مقدم المطالبة التأكد من صحة رقم اليبان عند استلم هذا السند‬

‫‪ .6‬إقرار وقبول‬
‫‪X‬ووفق قواعد جمع وتبادل المعلومات التأمينية للمركبات‪ ،‬أوافق عىل منح رشكة التأمي الحق ف اإلستعالم واإلفصاح وتبادل المعلومات التأمينية مع ر‬
‫الشكة الحاصلة عىل موافقة البنك المركزي السعودي بتقديم خدمة جمع وتبادل‬
‫المعلومات التأمينية فيما يخص المطالبة التأمينية المقدمة أو المطالبات السابقة وذلك للحصول عىل السجل التأمين‪ ،‬وكذلك أوافق عىل منح ر‬
‫الشكة الحاصلة عىل موافقة البنك المركزي السعودي بتقديم خدمة جمع وتبادل وحفظ‬
‫المعلومات التأمينية الحق باإلفصاح حيال المطالبة التأمينية المقدمة الخاصة رن مع العضو المرخص من البنك المركزي‬
‫‪.‬‬

‫أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات المدونة أعاله صحيحة‬

‫التوقيع‬ ‫‪10/09/2023‬‬
‫‪/ /‬‬ ‫التاري خ‬ ‫‪SALMAN ISMAIL MOHAMMAD‬‬ ‫اسم صاحب المعلومة التأمينية‬

‫عىل مقدم المطالبة التأكد من صحة رقم اليبان عند استلم هذا السند‬

‫‪ .7‬الستعمال رشكة التأمي‬

‫المستندات الناقصة‪:‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫المستندات مكتملة‬

‫التوقيع‬ ‫رقم ‪ /‬اسم الموظف‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاري خ‬

 ‫سند استالم‬
‫رقم المطالبة‬ ‫هذا السند يجب أن يكون معبأ من نظام ر‬
‫الشكة‪ ،‬وال يعبأ يدو يا‪.‬‬

‫عزيزي مقدم المطالبة شكرا لك لتقديم مطالبتك‪ ،‬نود أشعارك بأنه قد تم تقديم المطالبة الخاصة بكم وف حالة وجود أي استفسار أو توضيح يمكنك التواصل ر‬
‫مباشة عىل رقم االتصال الموضح أدناه‪.‬‬

‫معلومات المطالبة‪:‬‬

‫رقم اللوحة‬ ‫تاري خ المطالبة‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫رقم االتصال‬ ‫رشكة التأمي‬

‫حالة المطالبة‪:‬‬
‫مكتملة‬
‫المستندات المستلمة‬ ‫المستندات ر‬
‫الن تم تقديمها‬

‫المستندات الناقصة‬ ‫غب مكتملة‬

‫معلومات هامة – دون اإلخلل بمبادئ حماية العملء‬

‫الشكة اإلل ر‬
‫كبون المبي أدناه‪.‬‬ ‫بالشكة وذلك من خلل مركز اإلتصال أو موقع ر‬
‫يمكن للعميل تقديم شكوى إىل إدارة الشكاوى ر‬ ‫‪-‬‬
‫ر‬
‫عب الهاتف‪ 8001256666 :‬أو الموقع اإللكبون‪www.samacares.sa :‬‬ ‫ف حال عدم تجاوب ر‬
‫الشكة يمكن تقديم شكوى إىل البنك المركزي السعودي من خلل إدارة حماية العملء وذلك ر‬ ‫‪-‬‬

‫الموقع اإلل ركبون ر‬

‫للشكة‬

‫رقم الهاتف‬

‫صباحا‬
‫الوقت ‪ /‬التاري خ‬ ‫اسم الفرع‬
‫مساء‬

‫التوقيع‬ ‫موظف خدمة العملء‬

‫اسم البنك‬

‫رقم الحساب البنك الخاص بالطرف الثالث ‪IBAN‬‬

‫عىل مقدم المطالبة التأكد من صحة رقم اليبان عند استلم هذا السند‬
 ‫مبادئ حماية العمالء‬
‫حقوق ومسؤوليات الطرف الثالث‪:‬‬
‫الشكة عند ر‬
‫تلق المطالبة أن تزود مقدمها بما يفيد استالمها للمطالبة‪.‬‬ ‫تلبم ر‬ ‫‪ .1‬ر‬
‫‪ .2‬تلبم الشكة باستلم مطالبات التأمي اإللزام للمركبات (الطرف الثالث)من خلل جميع الفروع ونقاط البيع التابعة لها أو التابعة لوكاالئها‪.‬‬‫ر‬ ‫ر‬
‫الشكة بتسوية مبالغ المطالبات المقررة من الجهات المختصة بكل نزاهة وعدالة دون أي مساومة خلل المدد المحددة وذلك اعتبارا من تاري خ استلم المطالبة مكتملة المستندات حسب التعليمات الصادرة عن البنك المركزي‪.‬‬ ‫تلبم ر‬ ‫‪ .3‬ر‬
‫عب الهاتف‪ 8001256666 :‬أو الموقع‬ ‫ر‬ ‫وذلك‬ ‫)‬ ‫تهتم‬ ‫ساما‬ ‫(‬ ‫خلل‬ ‫من‬ ‫السعودي‬ ‫كزي‬‫المر‬ ‫البنك‬ ‫إىل‬ ‫شكوى‬ ‫تقديم‬ ‫يمكن‬ ‫كة‬ ‫ر‬
‫الش‬ ‫ب‬ ‫تجاو‬ ‫عدم‬ ‫حال‬ ‫وف‬ ‫كة‪،‬‬ ‫ر‬
‫بالش‬ ‫الشكاوى‬ ‫إدارة‬ ‫إىل‬ ‫شكوى‬ ‫تقديم‬ ‫الثالث‬ ‫للطرف‬ ‫يمكن‬ ‫‪.4‬‬
‫اإللكبون‪: www.samacares.sa.‬‬ ‫ر‬
‫الشكة بتوضيح مبلغ التعويض وكيفية التوصل إليه‪ .‬أما عند رفض المطالبة‬ ‫الشكة بإبلغ مقدم المطالبة بقبول أو رفض المطالبة وف حال قبول المطالبة كليا أو جزئيا" رتلبم ر‬ ‫‪ .5‬رتلبم ر‬
‫ر‬ ‫ر‬
‫فإن رالشكة تلبم بالن‪:‬‬
‫أ‪ .‬تزويد مقدم المطالبة بأسباب الرفض الكىل أو الجزن‪ . .‬ب ‪.‬إبلغ مقدم المطالبة بإمكانية تقديم شكوى عن طريق موقع (ساما تهتم) ‪ www.samacares.sa‬أو تقديم دعواه إىل لجان الفصل ف المنازعات والمخالفات التأمينية‬
‫الشكة ف حال طلب مقدم المطالبة ذلك من ر‬
‫الشكة‪.‬‬ ‫العشين من نظام مراقبة رشكات التأمي التعاون للنظر فيها من قبل اللجان‪ .‬ج‪ .‬تزويد مقدم المطالبة بنسخة من الوثائق والمستندات المؤيدة لقرار ر‬ ‫المنصوص عليها ف المادة ر‬
‫ر‬
‫الشكة بتعويض الطرف الثالث عن أي تكاليف يتحملها نتيجة عدم استخدامه للمركبة المتضرة بسبب تأخر الشكة ف تسوية المطالبة وذلك حسب التعليمات الصادرة من البنك المركزي السعودي‪.‬‬ ‫تلبم ر‬ ‫‪ .5‬ر‬
‫للشكة اإلستناد ف احتساب التعويض عىل تقدير الجهات المختصة األخرى‪.‬‬ ‫‪.6‬إذا تعذر الحصول عىل تقدير الجهة المختصة نظاما "بتقدير أضار المركبات مركز تقييم (تقدير)؛ يجوز ر‬
‫‪.7‬إذا كانت تكلفة إصلح المركبة وفقا لمراكز تقييم (تقدير) أو الورش المعتمدة تتجاوز نسبة الهالك المحددة من مركز تقييم قيمة المركبة‪ ،‬يعوض الطرف الثالث بناء" عىل القيمة السوقية للمركبة المحددة من الجهة المختصة ‪.‬‬
‫الشكة‪ :‬أ‪ -‬تسقط الحقوق الناشئة لمقدم المطالبة إذا ثبت بأن المطالبة المقدمة انطوت عىل احتيال‪ ،‬أو ثبت استخدام المؤمن له أو السائق أو من ينوب عنهما أو مقدم المطالبة أساليب أو وسائل احتيال بغية الحصول‬ ‫‪.8‬حقوقه تجاه ر‬
‫عىل منفعة‪ ،‬أو نتجت المسئولية أو الضر من جراء فعل متعمد من المؤمن له أو السائق أو مقدم المطالبة أو التواطؤ مع أي منهم‪.‬‬
‫الشكة بتعويض مقدم المطالبة إذا كان حسن النية‪ .‬ب ‪ -‬يخضع أي نزاع تأمين ينشأ عن هذه المطالبة للنظمة واللوائح المعمول بها ف المملكة‬ ‫وللشكة الحق بالرجوع عىل أي طرف يتبن مسؤوليته عن هذا اإلحتيال سواء أكان مشاركا أو متواطئا"‪ ،‬عىل أن ر‬
‫تلبم ر‬ ‫ر‬
‫العربية السعودية‪ ،‬وتختص بالفصل فيه لجان الفصل ف المنازعات والمخالفات‬
‫التأمينية‪ .‬ج‪ -‬التسمع أي دعوى ناشئة عن الشق التأمين بهذه المطالبة بعد انقضاء خمس سنوات من تاري خ استحقاق المبلغ محل المطالبة ما لم يكن هناك عذر تقتنع به لجان الفصل ف المنازعات والمخالفات التأمينية‪.‬‬
‫‪.9‬ال يحق رلشكة التأمي طلب مستندات إضافية غب المذكورة ف سند اإلستالم كنواقص للمطالبة‪.‬‬
‫للشكة طلب أي مستندات إضافية الحاقا" عىل المطالبة‪.‬‬ ‫‪.10‬ف حال اعتبار المطالبة مكتملة المستندات (كما هو موضح ف النموذج الموحد) فل يحق ر‬

‫المستندات المطلوبة لتقديم المطالبة(الطرف الثالث(‬

‫وفاة‬ ‫إصابة‬ ‫ممتلكات خاصة‬ ‫ممتلكات عامة‬ ‫أضار بالمركبة‬
‫‪14 + 12 + 1‬‬ ‫‪13 + 11 + 1‬‬ ‫‪+1‬ج‬ ‫‪10 + 1‬‬ ‫أ‪+‬ب‬

‫المستندات المطلوبة‬ ‫الرقم‬ ‫البند‬ ‫المستندات المطلوبة‬ ‫الرقم‬ ‫البند‬

‫صورة من إثبات ملكية الممتلكات‬ ‫‪8‬‬ ‫صورة من تقرير الحادث‬ ‫‪1‬‬

‫صورة أضار الممتلكات‬ ‫‪9‬‬ ‫ج‬ ‫صورة من رخصة السب(االستمارة) لمركبة الطرف الثالث‬ ‫‪2‬‬
‫صورة من الوكالة ف حال تقديم الطلب من قبل الوكيل‬ ‫‪3‬‬ ‫أ‬
‫صورة اإليصال المستلم عن أضار الممتلكات العامة‬ ‫‪10‬‬
‫صورة من هوية مالك المركبة (الطرف الثالث) أو السجل التجاري ف مطالبات ر‬
‫الشكات‬
‫الطن الصادر من المستشق ف حاالت اإلصابات‬
‫صورة التقرير ر‬ ‫‪11‬‬ ‫‪4‬‬

‫صورة من شهادة الوفاة ف حال وجود حالة وفاة‬ ‫‪12‬‬ ‫صورة من تقدير األضار من الجهة المختصة نظاما" بتقدير أضار المركبات ف‬
‫‪5‬‬ ‫ب‬
‫حال عدم وجود مركز تقييم (تقدير)‬
‫صورة خطاب مقدري الحقوق‪/‬الورش‬ ‫‪13‬‬
‫د‬
‫صور ثلث تقديرات ألضار الممتلكات‬ ‫‪6‬‬
‫صورة من صك حض الورثة الصادر من المحكمة‬ ‫‪14‬‬ ‫ج‬
‫صورة فواتب البضاعة المتضرة (ف حال تضر البضاعة)‬ ‫‪7‬‬