‫מערכת קרדיווסקולרית‬

‫אנטומיה‬

‫תפקידי המערכת‪:‬‬
‫• הובלת חומרים חיוניים (חמצן‪ ,‬פד"ח‪ ,‬מזון‪ ,‬פסולת‪ ,‬הורמונים)‬
‫• איזון ‪pH‬‬
‫• איזון טמפ‬
‫• לוחמה בזיהומים‬

‫כלי הדם‬

‫סוגי כלי הדם‪:‬‬

‫עורק‪ -ARTERY/‬כלי דם היוצא מהלב (לרוב עשיר‬

‫בחמצן)‪.‬‬

‫‪:CENTRAL ARTERY‬‬
‫• מווסת לחץ בכל"ד‪.‬‬
‫• הופך מזרימה פעימתית לרציפה בנימים‪.‬‬

‫‪:ARTERIOLES‬‬
‫• עורק בקטן (רוב עורקי הגוף)‪.‬‬
‫• ישנם אנסטמוזות (מעקפים טבעיים)‪.‬‬
‫• מווסתים את הזרימה בנימים ע"י שינוי בקוטרם‪.‬‬
‫• מאפשרים סביבה קיומית לחילוף חומרים‪.‬‬
‫• מסוגלים לחסום מעבר דם‪.‬‬

‫וריד‪ -VEIN/‬כלי דם הנכנס ללב (לרוב עני בחמצן)‬

‫• רוב נפח הדם נמצא בהם‪.‬‬
‫• בעלי מסתמים‪.‬‬
‫• עובדים במקביל ללימפה‪.‬‬
‫• לחץ נמוך מבעורק‪.‬‬

‫נים‪ -CAPILLARY/‬כלי הדם המחבר בין מערכת העורקית לוורידית‬

‫• בעלי שכבת אנתודל בלבד‪.‬‬
‫• חדירותם משתנה ממקום למקום‪.‬‬
 ‫• חדירות גבוהה במיוחד בחלק הורידי שלהם‪.‬‬
‫• החדירות שלהם מושפעת מגורמים כימיים ופיזיים‪.‬‬
‫• בהם מתבצע החילוף חומרים‪.‬‬

‫שכבות כלי הדם‪:‬‬

‫• ‪ -TUNICA INTIMA‬שכבת אנדותל‪.‬‬
‫• ‪ -TUNICA MEDIA‬שכבת שריר העשויה מרקמת חיבור ותפקידה הוא קביעת‬
‫קוטר הכ"לד ע"י עצבוב המערכת האוטונומית (בעורק עבה יותר מבוריד)‪.‬‬
‫• ‪ -TUNICA ADVENTITIA‬רקמת חיבור אשר מכילה עצבים וכל"דים קטנטנים‬
‫(בוריד עבה יותר מבעורק)‪.‬‬
‫*‪ -VASA VASORUM‬רשת כל"דים קטנטנים אשר מזינה את רקמות הכל"דים הגדולים‪.‬‬

‫שליטה עצבית על כלי הדם‪:‬‬

‫• מרכז השליטה העיקרי נמצא בגזע המוח‪.‬‬
‫• מרכז השליטה המשני נמצא במוח השדרה (רפלקסים)‪.‬‬
‫• ברורצפטורים‪.‬‬
‫• רצפטורים המגורים ע"י הורמונים‪-‬מערכת אוטונומית‪.‬‬

‫מחזורי הדם‪:‬‬
‫‪ .1‬מחזור הדם הסיסטמי‪/‬הגדול‪:‬‬
‫עלייה שמאל ‪ >-‬מסתם מיטרלי ‪ >-‬חדר שמאל ‪ >-‬מסתם אורטלי ‪ >-‬אאורטה‬
‫‪ >-‬עורקי בגוף ‪ >-‬עורקיקים ‪ >-‬נימים‪ >-‬חילוף חומרים ‪ >-‬ורידונים ‪ >-‬ורידי‬
‫בגוף ‪ >-‬נבובים ‪ >-‬עלייה ימין‬
‫‪ .2‬מחזור הדם הריאתי‪/‬הקטן‪:‬‬
‫עלייה ימין ‪ >-‬מסתם טריקוספידלי ‪ >-‬חדר ימין ‪ >-‬מסתם פולמונרי ‪ >-‬עורק‬
‫הריאה ‪ >-‬ריאות ‪ >-‬עורקיקים ‪ >-‬נימים ‪ >-‬שחלוף גזים בנאדיות ‪ >-‬ורידונים ‪-‬‬
‫> ‪ 4‬ורידי הריאה ‪ >-‬עלייה שמאל‬

‫זרימת הדם בכלי הדם‪:‬‬

‫• מתבצעת מלחץ גבוה לנמוך‪.‬‬
‫*ל"ד נמדד ביחידות ‪ mm/Hg‬והנפח ב‪L/min-‬‬
‫*תנגודת כלי הדם תלויה ב‪:‬‬
‫‪ -‬קוטר (הכי משפיע)‪.‬‬
‫‪ -‬אורך הכל"ד‪.‬‬
‫‪ -‬צפיפות הדם‪.‬‬
 ‫הלב‬

‫מיקום‪:‬‬
‫• חלל המדיאסטינום‪ ,‬מאחורי הסטרנום‪.‬‬
‫• בין צלע ‪.2-6‬‬
‫• בין חוליות ‪.T 5-8‬‬
‫• האפקס נוטה שמאלה ונח על הסרעפת‪.‬‬

‫מבנה‪:‬‬
 ‫* בתינוקות ממלא מעל חצי מרוחב בי"ח‪.‬‬
‫* במבוגרים כשליש מרוחב בי"ח‪.‬‬
‫* חדר שמאל מהווה ‪ 2/3‬מהלב‪.‬‬
‫* חדר ימין מהווה ‪ 1/3‬מהלב‪.‬‬
‫*לכל עלייה יש אוזנית (‪)AURICLE‬‬

‫סוגי מסתמים‪:‬‬
‫‪ -ATRIOVENTRICULAR VALVES/CUSPID .1‬מפרידים‬
‫בין העליות לחדרים‪.‬‬
‫*בנויים מיריעות אנדוקארד‬
‫* יש את הפפילרים שמונעים מהם מלהיפתח עד הסוף וגם‬
‫את ה‪CHORDEA TENDINEAE-‬‬
‫‪ -SEMILUNAR VALVES .2‬בין חדר לעורק‬
‫* בנויים מ‪ 3-‬עלים דמויי חצי סהר של אנדותל‬

‫פתיחת המסתמים תלויה בלחץ!!!‬

‫המסתמים ופעולות הלב‪:‬‬

‫• דיאסטולה רק קוספידלים פתוחים‪.‬‬
‫• סיסטולה רק סמילונרים פתוחים‪.‬‬

‫סתם מידע מגניב‪:‬‬

‫אצל גבר שוקל הלב ‪ 310‬גר'‪,‬‬

‫אצל אישה שוקל הלב ‪ 225‬גר'‪,‬‬

‫גובהו כ – ‪ 12‬ס"מ‪,‬‬
‫רוחבו כ – ‪ 9‬ס"מ‪,‬‬
‫עומקו כ – ‪ 6‬ס"מ‪.‬‬
 ‫שכבות הלב‪:‬‬

‫‪-PERICARDIUM‬מעטפת הלב‬
‫* מורכב מרקמה פירבוטית חזקה‪.‬‬

‫‪PERICARDIAL FLUID‬‬
‫* נוזל סיכה (מופרש מהסרוזה)‪.‬‬
‫* כ‪ 15 -‬סמ"ק‪.‬‬

‫‪ -EPICARDIUM‬שכבת הסרוזה הפנימית‪.‬‬

‫*רקמת ‪EPITHELIUM‬‬

‫‪ -MYOCARDIUM‬שכבת השריר‬
‫* בלתי רצונית‪.‬‬
‫* חלק ממערכת ההולכה נמצאת בתוכה‪.‬‬
‫*‪:INTERCALATED DISCS‬‬
‫• מס רב של חיבור ‪ DESMOSOMES‬ובין התאים יש גם חיבור חשמלי ע"י ‪GAP‬‬
‫‪.JUNCTION‬‬

‫‪-ENDOCARDIUM‬שכבת הלב הפנימית‬

‫* מורכבת מתאי אנדותל בעלי תכונות נוגדות קרישה‪.‬‬
 ‫עורקים קורונריים‪:‬‬
‫הגדרה‪ -‬עורקים המזינים דם אל הלב‪.‬‬
‫*העורקים עוברים על פני האפיקארד וחודרים למיוקארד‪.‬‬

‫פתחי ה‪ VASALVA-‬באאורטה‬
‫*נפתחים בזמן הדיאסטולה‬

‫קורונרי ימני‪:RCA-‬‬ ‫עורק‬

‫דופן תחתונה (‪.)70%‬‬ ‫•‬
‫דופן אחורית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪q‬הדופן הצידית של חדר שמאל‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת ההולכה השמלית‪.‬‬ ‫•‬

‫‪MARGINAL‬‬ ‫‪ -LEFT MAIN/ LCA‬עורק קורונרי שמאלי‬

‫‪+‬‬
‫‪:PDA‬‬
‫• דופן תחתונה‪.‬‬
‫• חלק תחתון‬
‫של הספטום‪.‬‬
‫• אזור התחתון‬
‫של חוד הלב‬
‫‪CIRCUMFLEX(CX):‬‬ ‫‪LAD:‬‬
‫‪ -‬דופן לטרלית(שמאלית)‪.‬‬ ‫‪ -‬למחיצה‬
‫‪ -‬דופן אחורית‪.‬‬ ‫‪.SEPTAL‬‬
‫‪ -‬דופן תחתונה‪.‬‬ ‫‪ -‬לדופן הקדמית‬
‫של צד שמאל‪.‬‬
‫‪-‬לדופן הצדדית של‬
‫החדר השמאלי‪.‬‬
‫‪-‬חוד הלב הקדמי ‪.‬‬

‫‪DIAGONAL‬‬
 ‫מערכת ההולכה החשמלית בלב‪:‬‬

‫אוטומטיות‪ -‬היכולת של סיבי המיוקארד לייצור קצב עצמוני ללא גירוי חיצוני בעקבות‬
‫השינויים במתח שבתוך התא למתח שמחוצה לו‪.‬‬
‫*תאים אלה מהווים רק ‪ 1%‬מכל תאי הלב‪.‬‬

‫מרכיבי המערכת‪:‬‬

‫‪SINOATRIAL NODE (SA) / SINUS .1‬‬

‫• הסיבים שיוצאים ממנו קרויים‪.BACHMAN BUNDLE -‬‬
‫• מהירות קצב לדקה‪.60-100 :‬‬
‫• מהירות ההולכה‪.1000mm/sec -‬‬
‫• הוא הקובע כי הוא ההכי מהיר‪.‬‬

‫‪ANTIOVENTRICULAR NODE (AV) .2‬‬

‫• נמצא באיזור התחתון של עלייה ימין‪.‬‬
‫• מהירות קצב לדקה‪.40-60 :‬‬
‫• מהירות ההולכה‪.200mm/sec -‬‬

‫‪BUNDLE OH HISS .3‬‬

 ‫‪LBB .4‬‬

‫‪RBB .5‬‬

‫‪PURHINJE FIBERS .6‬‬

‫• מהירות הקצב בדקה‪.35-40 :‬‬
‫• מהירות ההולכה‪.4000mm/sec -‬‬

‫‪ANNULUS FIBROSUS .7‬‬

‫• קרמת חיבור מבודדת בין העליות לחדרים‪.‬‬

‫פיזיולוגיה‬

‫‪CARDIAC CYCLE‬‬

‫מילוי פאסיבי של החדר‬

‫*כאשר הלחץ בעליה גדול משל החדר‪.‬‬

‫‪ATRIAL KICK‬‬
‫*כיווץ קטן של העליות שמזרים עוד ‪15-20%‬‬
‫*מסתמים קוספידלים פתוחים בלבד‪.‬‬

‫‪ -EDV‬הנפח שיש בחדר בסוף מילואו‬

‫‪ISOVOLUMIC CONTRACTION‬‬
‫*כל המסתמים סגורים‪.‬‬

‫פתיחת מסתם אורטלי ופולמונרי‬

‫*הלחץ בחדר גבר על הלחץ בעורק‪.‬‬

‫‪ -EJACTION‬פליטה‬
 ‫‪ -ESV‬סיום הכיווץ‪ -‬הנפח שתמיד נשאר בלב‪.‬‬

‫‪ISOVOLUMIC RELXATION‬‬
‫*לחץ על המסתם האוארטלי ופתיחת הואסלבה‪.‬‬

‫מילוי העליות בדם‬

‫*דיאסטולה עורכת כ‪ 0.52-‬שניות‪.‬‬

‫*סיסוטולה עורכת כ‪ 0.28-‬שניות‪.‬‬
‫*ככל שהקצב לב עולה זמן הדיאסטולה מתקצר(פחות דם לקורונריים)‪.‬‬

‫נפחים ולחצים בלב‪:‬‬

‫‪( EDV‬שיא ההרפיה)‬

‫• בערך כ‪ 130 -‬סמ"ק‬

‫לחצים בזמן זה‪:‬‬

‫• לחץ בחדר ימין‪.15mm/Hg -‬‬
‫• לחץ בחדר שמאל‪.80mm/Hg -‬‬

‫‪( ESV‬הנפח שתמיד נשאר בלב)‬

‫• בערך כ‪ 60 -‬סמ”ק‪.‬‬

‫לחצים בזמן זה‪:‬‬

‫• לחץ בחדר ימין‪.25mm/Hg -‬‬
‫• לחץ בחדר שמאל‪.120mm/Hg -‬‬

‫‪( STROKE VOLUME-SV‬נפח פעימה)‬

‫• בערך כ‪ 70-‬סמ"ק‪.‬‬
‫נוסחא‪EDV-ESV :‬‬

‫‪( CARDIAC OUTPUT‬הנפח המוזרם מהלב בדקה)‬

‫נוסחא‪HR X SV :‬‬
‫• מנוחה‪ -‬עד ‪ 5‬ליטר‪.‬‬
‫• מאמץ‪ -‬עד ‪ 35‬ליטר‪.‬‬
 ‫*המרכיב העיקרי בשיפור ערך זה הינו הדופק!‬

‫‪( PRELOAD‬הלחץ על דפנות החדר בסוף הדיאסטולה)‬

‫• נמדד ע"י הנפח בחדר כי אי אפשר למדוד במדויק את הלחץ באופן ישיר‪.‬‬

‫*חוק פרנק סטרלינג‪ -‬ככל שמותחים יותר יוצא יותר במידת הנורמה (ככל שיותר דם‬
‫נכנס לעליות יותר דם יעבור לחדר וכך ה‪ PRELOAD-‬יעלה)‬

‫מה מעלה אותו?‬

‫‪ .1‬הרמת רגליים (כוח המשיכה)‪.‬‬
‫‪ .2‬מתן נוזלים (העלת נפח בוריד=יותר נפח נכנס ללב)‪.‬‬
‫‪ .3‬דיאסטולה ארוכה (יותר זמן להתמלא)‪.‬‬
‫‪Z‬‬
‫מה מוריד אותו?‬
‫‪ .1‬אובדן נפח (פחות דם בוריד= פחות דם ללב)‪.‬‬
‫‪ .2‬עמידה ממושכת (נגד כוח המשיכה)‪.‬‬
‫‪ .3‬טכיקארדיה (דיאסטולה קצרה)‪.‬‬
‫‪ .4‬הנשמה בלחץ חיובי (ריאות דוחקות את הנבובים כי הן מתמלאות ממש הרבה)‪.‬‬
‫‪ .5‬טמפונדה (הלב לא יכול להתרחב ולהתכווץ כמו שצריך)‪.‬‬
‫‪ .6‬חזה אוויר בלחץ (לחץ על הנבובים)‪.‬‬

‫‪( AFTERLOAD‬הלחץ שהחדר צריך להפעיל כדי לפתוח את מסתמי העורקים)‬

‫• תוצר של ה‪( PERIPHERAL RESISTANCE-‬התנגדות פריפרית)‪.‬‬

‫*התנגדות פריפרית‪ -‬ההתנגדות שיוצרים כלי הדם העורקיים בפריפריה (כיווץ= העלת‬
‫לחץ הדם= העלת אפטרלואד)‪.‬‬
‫יש לכלדים הנל יכולת כיווץ נהדרת‪ ,‬ליכולת זו קוראים‪ -‬ווזוקונסטריקציה‪.‬‬

‫מה מעלה אותו?‬

‫‪ .1‬הגברת תנגודת פריפרית‪:‬‬
‫‪-‬כיווץ כל"ד‪.‬‬
‫‪-‬טרשת עורקים‪.‬‬
‫‪ .2‬היצרות המסתם האורטלי‪.‬‬
‫‪ .3‬היצרות אבי העורקים‪.‬‬

‫מה מוריד אותו?‬

‫‪ .1‬הורדת תנגודת פריפרית (הרחבת כל"ד)‪.‬‬
 ‫‪( EJECTION FRACTION‬מעריך כמה מהחדר הלב יכול להוציא)‬
‫• ערכו התקין נע בין ‪.50-65%‬‬

‫נוסחא‪EF= (SV/EDV) *100 :‬‬

‫מושגים חשובים‪:‬‬
‫• אינטטרופיות‪ -‬עוצמת התכווצות הלב (נמדד ב‪()SV-‬ניתן לשיפור עד ‪.)15-30%‬‬
‫• קונטרקטיליות‪ -‬יכולת הכיווץ של שריר הלב (עוצמת כיווץ מקסימלית בתאוריה)‪.‬‬
‫• כרונוטרופיות‪ -‬מהירות קצב הלב (נמדד ב‪( )HR-‬ניתן לשיפור עד ל‪.)300-350%‬‬
‫• דרמוטרופיות‪ -‬מהירות ההולכה החשמלית‪.‬‬

‫שליטת המ‪.‬ע‪.‬מ על הלב‬

‫עצבוב‪:‬‬
‫• ‪CARDIAC PLEXUS‬‬
‫• עצבוב כפול מהמערכת הבלתי רצונית‪.‬‬
‫*פרא‪ -‬עצבוב הקוצבים‪.‬‬
‫*סימפטטית‪ -‬עצבוב הקוצבים ועצבוב שריר הלב‪.‬‬

‫הורמונים‪:‬‬
‫• ארדנלין‪ EPINEPHRINE/‬וקטוכולמינים אחרים (מופרש מתאי ‪ ANP‬בעליה ימין)‬
‫▪ קטוכולמנים מיותרת הכליה לא כזה משפיעים על הלב‪.‬‬
‫◦ אדרנלין במיוקרד פותח תעלות נתרן‪.‬‬
‫◦ אדרנלין בקוצב פותח תעלות סידן‪.‬‬

‫*המערכת ההורמונלית ארוכת טווח יותר מאשר העצבוב!!‬

‫פוטנציאל פעולה של תא מיוקארד‬

‫שלב ‪ -0‬דה פולריזציה‬

‫מגיע גירוי ממערכת ההולכה של הלב ‪ >-‬נפתחות תעלות הנתרן ‪ >-‬שינוי מהיר מ‬
‫‪ -90mV‬ל ‪( .20mV‬שלב זה הוא בין ‪)2-3ms‬‬

‫שלב ‪ -1‬רה פולריזציה מוקדמת‬

‫תעלות נתרן נסגרות ‪ >-‬תעלות אשלגן נפתחות ‪ >-‬המתח עומד על ‪0‬‬
 ‫שלב ‪ -2‬פלאטו (מישור)‬
‫תעלות סידן (איטיות) נפתחות (מבחוץ) ‪ >-‬סידן מתחיל לצאת מה‪ >- SR -‬השריר‬
‫ממשיך להתכווץ‪( .‬אשלגן ממשיך לצאת)‬

‫שלב ‪ -3‬רה פלורליזציה מהירה‬

‫תעלות הסידן נסגרות ‪ >-‬הסידן חוזר ל‪ >- SR -‬אשלגן יוצא לו בכיף‬

‫שלב ‪ -4‬פלורליזציה‬
‫משאבות נתרן אשלגן פועלות ‪ >-‬נתרן והקלציום נשארים מחוץ למועדון ‪ >-‬האשלגן‬
‫נשאר במועדון ‪ >-‬מתח העומד על ‪90mV-‬‬
‫*שלב זה מזוהה עם הדיאסטולה‬

‫תקופה רפקטורית מוחלטת‪ARP -‬‬

‫*בשלב ‪ 3‬כמעט עד הסוף‬

‫תקופה רפקטורית יחסית‪RRP -‬‬

‫*בשלב ‪ 4‬רק בהתחלה‬

‫גרף‪-‬‬
 ‫פוטנציאל פעולה של תא קוצב‬

‫שלב ‪0‬‬
‫קלציום נכנס‬

‫שלב ‪3‬‬
‫אשלגן יוצא‬

‫שלב ‪4‬‬
‫נתרן נכנס (דרך ה‪ )FUNNY CHANNELS-‬וקצת קלציום יוצא‬

‫גרף‪-‬‬

‫השפעת המערכת האוטומנית על הפוטנציאל‪:‬‬

‫בפראסימפטטית‪:‬‬
‫‪ .1‬מעלה את הטראשהולד‬
‫‪ .2‬מוריד את המטען החשמלי של הממברנה‬

‫בסימפטטית‪:‬‬
‫‪ .1‬מורידה את הטראשהולד‬