I grupa

1. Embrionalni razvoj genitalnih organa žene

Spoljašnji genitalni organi i donja trećina vagine su poreklom iz ektoderma i mezoderma

(mezenhim). Gornje dve trećine vagine, uterus i jajovodi vode poreklo od celomskog epitela (ektoderm) i
mezoderma, dok u građi jajnika učestvuju sva tri klicina lista. U njegovom embrionalnom razvoju pored
ćelija celomskog epitela i ćelija mezoderma, učestvuju i primarne germinativne ćelije, koje su poreklom
iz endoderma.
Spoljne genitalije: u 3. nedelji embrionalnog razvoja mezenhimske ćelije migriraju iz regiona
primitivne trake i grade 2 nabora pokrivena ektodermom sa obe strane kloakine membrane, formirajući
kloakine nabore. Na kranijalnim krajevim kloakinih nabora zadebljanje- začeci genitalnih tuberkuluma,
koji se u 4. nedelji spajaju u geniatlni tuberkulum. U isto vreme lateralno od kloakinih nabora- genitalna
ispupčenja. U 6. nedelji kloakina membrana je podeljena na urogenitalnu i analnu membranu, a kloakini
nabori na genitalne i analne nabore. UG membrana je okružena genitalnim naborom, na tom mestu,
početkom 3.meseca, kada iščezne UG membrana, formiraće se UG sinus. Tokom 3. meseca se
uobličavaju organi, genitalni tuberkulum formira klitoris, genitalni nabori- male usne, genitalna
ispupčenja- velike usne. UG sinus ostaje otvoren i gradi vestibulum u koga se otvaraju uretra i vagina. Od
UG sinusa nastaće i donja trećina vagine.
Vagina, materica i jajovod: tokom 6. nedelje na zadnjem abd.tidu pojavljuju se Milerovi
paramezonefrosni kanali (nastaju invaginacijo celomskog epitela u mezenhim lateralno od
mezonefrosnih Volfovih kanala). U indiferentnom stadijumu (do 7.g.n.), kranijalni deo Milerovih kanala
je lateralno od Volfovih i pruža se vertikalno, srednji deo se pruža gorizontalno i ukršta Volfove kanale, a
kadualni deo se spaja i završava Milerovim tuberkulumom u sinusu UG. Od vertikalnog i horizontalnog
dela- jajovodi, a od kaudalnog- materica. Spajanje kaudalnih krajeva se dešava oko 8. nedelje (počinje na
donjem kraju), tek krajem 3. meseca- tunelizacija (nestaje materični septum). Milerov tuberkulum
zadebljava istovremeno i zadnji zid UG sinusa- grade aginalnu epitelnu ploču (od koje nastaju dva
sinovaginalna bulbusa koji okružuju budući grlić materice). Vaginalna epitelna ploča je u početku solidna-
šupljina prvo na kaudalnom kraju, širi se kranijalno i spaja sa šupljinom materičnog kanala (ovako nastaje
vagina). U 5. mesecu je vaginalna ploča skroz šuplja.
Ovarijumi: od sva tri klicina lista- ektoderm (celomski epitel), endoderm (primarne germinativne
ćelije) i mezoderm (mezenhimalne ćelije). Primarne germinativne ćelije u 4./5. nedelji migriraju ispod
celomskog epitela, izazvaju dalje proliferaciju celomskog epitela (gonadni nizovi) koje prodiru u
mezenhim i pri tome one obuhvate primarne germ. ćelije. Gonade u 6.nedelji- primarne germinativne
ćelije i potporne ćelije poreklom iz celomskog epitela. Dalje se gonadni nizovi anastomoziraju i prodiru
sve dublje u mezenhim. Proliferacija svih ćelija- pojava parnih nabora celoma medijalno od
mezonefrosa- gonadni nabori. Od primarnih germinativnih ćelija- oogonije, od epitelnih ćelija-
pregranulozne (folikularne) ćelije. Od površnog celomskog epitela ostaje samo jedan sloj kockastih
ćelija- epitel ovarijuma.
 2. Nepravilnosti u razvoju genitalnih organa žene

Najčešće su kongenitalne nepravilnosti. Incidenca 0.5-1%. Etiološki faktori su najčešće genetski,

virusna i parazitarna oboljenja u trudnoći, upotreba lekova, razna zračenja, neadekvatna ishrana u
trudnoći...
Nepravilnosti zbog izostanka stvaranja komunikacije (ginartrezije): Neperforirani himen- pre
puberteta uglavnom nema tegoba ili se nakuplja sekret- mukokolpos. U pubertetu- hematokolpos (pravi
tumoroznu formaciju), na matericu- hematometa, dalje- hematosalpinks i na kraju hematoperitoneum.
Dg- ginekološki pregled i UZ. DDg- srastanje malih usana, veća vaginalna cista, aplazija vagine.. Th-
hirurška. Poprečna pregrada vagine (dijafragma vagine)- gornji deo vagine se ne spaja sa donjim. Ako je
perforiran uglavnom nema simptoma, ako je imperforiran- simptomi kao kod imperforiranog himena i
atrezije vagine. Dg- pregled pod ekarterima, UZ (za DDg od atrezije vagine, manja debljina nego kod
atrezije). Th- hirurška. Atrezija vagine- nedostatak lumena vagine: niska, srednja, visoka i potpuna
atrezija. Umesto lumena vagine- vezivno tkivo. Obično udružena sa nepravilnostima materice, bubrega,
skeleta. Dg- pregled i UZ, th- hirurška. Aplazija grlića- najčešće praćena atrezijom vagine, dg- pregled,
UZ, laparoskopski, th hirurški. Atrezija grlića- grlić bez centralnog kanala (potpuna, delinična), kod
putpuna- hematometra.
Nepravilnosti koje nastaju zbog izostanka razvoja oba Milerova kanala: aplazije vagine i materice. Sy
Kister- Rokitanski- Hozer- 1/5000-20000: kompletan ili parcijalni nedostatak vagine, nerazvijena
materica i primarna amenoreja. Ponekad se mogu otkriti dva mala rudimentirana roga materice, bez
kavuma. Jajovodi i jajnici su prisutni i anatomski i funkcionalno potpuno razvijeni. Pubertet nastaje
normalno, sa svim karakteristikama sem menarhe. U 20-40%- anomalije UT. Dg- klinički, UZ i
laparoskopski pregled, IVP (pijelografija). DDg- imperforirani himen, dijafragma vagine, Sy testikularne
feminizacije. Th- hirurška rekonstrukcija vagine.
Nepravilnosti koje nastaju zbog nepotpunog spajanja Milerovih kanala: Sedlasta materica (uterus
arcuatus)- udubljenje na fundusu i sa spoljne strane, dg- HSG, th- nije potrebna. Potpuno i nepotpuno
pregrađena materica (uterus septus i subseptus)- u toku razvoja ne dolazi do resorpcije uzdužne
pregrade na mestu spajanja Milerovih kanala. Dg- UZ, HSG. Th- hirurška. Dvoroga materica (uterus
bicornis)- uterus bicornis bicolis (sa dva grlića), unicolis- u oba slučaja ne dolazi do spajanja Milerovih
kanala samo u gornjim partijama. Dg- HSG, UZ. Th- hirurška (stvaranje zajedničkog kavuma)-
metroplastika po Bret Palmeru. Dvostruka materica (uterus duplex)- iz svakog Milerovog kanala
seformirapo jedan grlić, jedno telo materice i jedan jajovod. Duplikacija se može nastaviti i prema dole-
deo vagine koji nastaje iz Milerovih kanala. Materice vretenaste sa dubokim urezom koji ih razdvaja,
vulva zajednička, jedan himen.
Nepravilnosti koje nastaju zbog izostanka razvoja jednog Milerovog kanala: Jednoroga materica
(uterus unicornis)- iz jednog Milerovog kanala, dok je drugi nerazvijen. Dg- HSG. Rudimentirani rog
materice- posledica zaostajanja u razvoju jednog Milerovog kanala (nepravilna lateralna fuzija). Većina
rudimentiranih rogova nema komunikaciju sa drugom razvijenom stranom (može se zapaziti solidna
fibrozna veza). Rud.rog nema značaja ako u njemu nema funkcionalnog endometrijuma. Ako ga ima-
hematometra, veoma bolna. Dg- obično pri laparotomiji, posle rupture roga. Česte nenormalnosti UT.
 Nepravilnosti jajovoda: nedostatak dela jajovoda, jajovod sa pomoćnim otvorima, kompletna
duplikacija, agenezija- u slučaju jednorogih materice, atrezija- kod rudimentiranog roga, mogu biti uzrok
infertiliteta i ektopičnog graviditeta. Dg- HSG, laparoskopija.
Nepravilnosti jajnika: prekobrojni jajnik- nema vezu sa normalnim jajnicima, nastaje kao zasebno
tkivo; akscesorni- jajnik neposredno uz normalan jajnik, nekad i povezan s njim. Dg- UZ i laparoskopski.

3. Anatomija spoljašnjih i unutrašnjih ginekoloških organa

Knjiga

4. Hipotalamo- hipofizna osovina i njena disfunkcija

Najvažniji hormoni hipotalamusa: GnRH, TRH, GHRH, CRH, PIF (PRL inhibirajući faktor), somatostatin
(inhibitor GH). GnRH- polipeptid, sekrecija zavisna od različitih neurotransmitera (dopamin, serotonin,
noradrenalin, endorfini, ACH) ili hormona (TRH, PIF, CRH, GHRH, somatostatin). Sekrecija GnRH je
pulsatilna. Ovarijalni hormoni takođe modifikuju hipofizni odgovor na pulsatilnu sekreciju GnRH. E u
početku ciklusa smanjuju LH odgovor, a posle ga povećavaju, a na oslobađanje FSH imaju isključivo
inhibitorno dejstvo. Hipofiza- bazogilne ćelije sintetišu i sekretuju FSH i LH (glikoproteini, alfa i beta
subjedinica). Pulsevi FSH se karakterišu naglim porastom u toku 10-15 minuta. Poluživot FSH je 3-9h, a
LH 20min. Gonadotropini- vezivanje za receptor-aktivacija/inhibicija adenil ciklaze- cAMP- proteinska
kinaza- genska aktivacija, direktna aktivacija celularnih proteina i sinteza enzima u procesu stvaranja
steroidnih hormona. FSH- primaran u folikulogenezi, FSH i LH- sinergizam u sintezi i sekreciji sterodinih
hormona (FSH povećava produkciju E u ćelijama granuloze folikula, stimulacijom aromatizirajućeg
enzimskog sistema koji koristi androgene stvorene u teka ćelijama folikula pod uticajem LH). Ovulacija-
27-36h posle prvog značajnijeg porasta LH ili oko 16h posle LH pika. Niske vrednosti gonadotropina
ukazuju na hipotalamo- hipofizarnu insuficijenciju (disfunkcionalnog ili organskog porekla): amenoreja,
s/z niske produkcije E; GnRH test- dvostruki ili trostruki porast gonadotropina (eliminiše se organski
uzrok poremećaja). Visoke vrednosti gonadotropina (posebno FSH)- ovarijalna insuficijencija
(prevremena forma- POF Sy, disgenezija gonada, menopauza).
PRL: polipeptid, iz laktotropnih ćelija adenohipofize, poluživot 15-20 minuta. Dopamin je glavni
infibirajući faktor. Target tkiva- grudi, jetra, bubreg, NBŽ. F-je- priprema mlečnih žlezdi za laktaciju i
održavanje posle porođaja, supresija funkcije gonada, kontrola funkcije NBŽ, delovanje na metabolizam
UH, masti i belančevina. Lučenje pulsatilno (na oko 20 minuta), sekrecija po dnevnom ritmu. HiperPRL
uzrokuje razne poremećaje menstrualnog ciklusa (anovulacija), usporen pubertet, neplodnost,
galaktoreja. Th- bromokriptin, kabergolin..

5. Steroidni hormoni jajnika

Najpotentniji- estradiol i progesteron. FSH stimuliše produkciju E u granuloza ćelijama folikula,

podsticanjem aromatizujućeg enzimskog sistema, koji kao prekursore koristi androgene stvorene u teka
ćelijama pod uticajem LH. Slobodni i vezani oblik (SHBG).
Estrogeni: sintetišu se i luče u ćelijama granuloze i teke ovarijuma, posle ovulacije i u corpus
luteumu, mala količina i iz adrenalnih žlezda. Tri prirodna estrogena: 17-beta-estradiol (E2), estron i
estriol. Receptori za E su u jedru, slobodni E do njih dolaze pasivnom difuzijom. Receptori: alfa (uterus,
ovarijumi, KVS), beta (CNS, dojke, koštani sistem). Tokom folikularne faze ciklusa na nivou teka ćelija-
sinteza DHEA i androstendiona (prekursori za sintezu E u ćelijama granuloze). U folikularnoj fazi ciklusa
nivo E2 raste, stimulišući steroidogenezu, rast foliikula i njihovu osetljivost na FSH, E2 dostiže pik na
kraju folikularne faze, zatim naglo pada (neposredno posle ovulatornog skoka LH). Preovulatorni skok E-
važan signal za pojačano lučenje gonadotropina. Centralno mesto sinteze i otpuštanja estradiola je
preovulatorni folikul. Estrogenska sekrecija u folikulu povećava broj granuloza ćelija, gustinu FSH i LH
receptora, koči oslobađanje FSH, zaustavlja razvoj drugih folikula, povećava aktivnost LH (+ sprega),
indukuje ovulaciju. Posle ovulacije (5.-8. dana lutalne faze) koncentracija E se blago povećava (corpus
luteum). Dnevna produkcija E 100-300 mg. Periferna konverzija prekursora u estron u masnom tkivu,
mišićima, koži, endometrijumu, jetri, bubrezima, mozgu.. Estron je dominatni izvor E u postmenopauzi.
Estriol je značajan u graviditetu. Primarni efekat estrogena na genitalnim organima: proliferacija
endometrijuma, u jajovodu povećavaju broj žlezdanih i epitelnih trepljastih ćelija, vaginalni epitel
zadebljava, protektivni efekat na kosti, stimulativno na CNS, protektivno na KVS (povećan HDL),
povećanje masnog tkiva u dojci, kao i razvoj strome i sistema kanalića u dojci, raspored masnog tkiva
ženskog tipa, stimuliše prokvrljenost kože i adekvatnu produkciju kolagena.
Progesteron: nastaje u ovarijumu, uglavnom u žutom telu, pod uticajem FSH i LH. Nizak nivo u
folikularnoj fazi, pred ovulaciju dolazi do naglih promena u produkciji P (favorizuje + spregu estradiola,
stimuliše pojavu LH talasa, FSH talasa, uz PG atkivira proteolizu folikularnog zida- ruptura folikula).
Dnevna produkcija preovulatorno- 2-3mg, u lutealnoj fazi 20-30mg. Glavna fiziološka uloga- stimulacija
razvoja stromalne komponente endometrijuma i formiranje sekretnornog endometrijuma. Ove promene
su neophodne za implantaciju (nidaciju) blastociste. P utiče na decidualizaciju (transformacija
endometrijalnih ćelija u decidualne, bogate glikogenom i lipidima) i trofoblastnu invaziju blastociste.
Napredovanjem graviditeta opada funkcija žutog tela, a posteljica preuzma ulogu. Ukoliko ne dođe do
trudnoće- pad P- odlubljivanje sekretornog endometrijuma. P utiče i na dojke- razvoj lobula i alveola,
ima anti-aldosteronski efekat.
Androgeni: anabolički efekat, testosteron, androstendion, dehidroepiandrostendion se produkuju u
stromi jajnika pod uticaj LH. Prekusori u sintezi estrogena. U malim koncentracijama deluju preko svojih
receptora na granuloza ćelijama folikula- imaju stimulativan efetkat na folikularnu maturaciju. U visokim
koncentracijama- negativan efekat na rast i razvoj folikula, inh.aktivnost aromataza (u steroidogenezi),
sprečavaju FSH indukovanu produkciju LH receptora- atrezija folikula i poremećaj menstruacionog
ciklusa. Dnevna produkcija androgena- 0.2-0.3 mg. Koncentracije su povišene kod- horn.anovulatornih
ciklusa, PCOS, funkdionalni ovarijalni/adrenalni hiperandrogenizam, KAH, virilizirajući Tu ovarijuma ili
nadbubrega. S/Z- hirzutizam, amenoreja i oligomenoreja, akne, virilizacija (rani početak).

6. Neinvazivni dijagnostički postupci u ginekologiji (ispitivanje funkcije jajnika, UZ, kolposkopija i

PAPA test, radiološka ispitivanja)

Ispitivanje funkcije jajnika: utvrditi postojanje ovulacije kliničkim i laboratorijskim testovima: Klinički
testovi- merenje bazalne telesne T: svakog jutra, tokom najmanje tri ciklusa. Normalno je u folikularnoj
fazi niža za oko 0.3-0.6 stepeni celzijusa. Skok nastaje dan posle ovulacije (usled P). Cervikalni faktor:
kanal grlića je obložen sluzokožom koju čine trepljaste i sekretorne ćelije (aktivnost zavisi od E i P).
Ispitivanje cervikalnog faktora- količina i kvalitet sluzi (rastegljivost, viskoznost, kristalizacija) i otvorenost
cervikalnog kanala i spoljašnjeg materičnog ušća. Promene se prate od 9.-17. dana: količina se određuje
kvalitativno, rastegljivost se ispituje povlačenjem sluzi iz cervikalnog kanala, širenje ušća svakodnevno
evidentira. Fenomen kristalizacije se procenjuje pod mikroskopom (fern test, fenomen paprati; usled
veće količine NaCl u periovulatornom periodu)- direktno zavisi od količine E. Cervikalni faktor je
normalan ako je sluz u periovulatornom periodu obilna, rastegljiva (10-12cm), slabo viskozna, sa
fenomenom kristalizacije, cervikalni kanal treba da je otvoren. Vaginalna citologija: istorijski značaj,
analiziranjem deskvamiranih epitelnih ćelija uzetih iz forniksa vagine. Biopsija endometrijuma: 24.-28.
dana ciklusa malom kiretom ili Novakovom sondom. UZ u ispitivanju funkcije jajnika: praćenje rasta
folikula (2 mm dnevno, praćenje od 9. dana, 19 mm- zreo folikul) i promene debljine i izgleda sluznice.
Laboratorijski testovi: hormoni, receptori Tu markeri, kariotipizacija.
UZ pregledi: u dg od 800 kHz do 15 MHz. Upotrebljavati najvišu frekvenciju koja je dovoljno
prodorna. Linearne, konveksne i sektorske sonde. Idealna za vizuelizaciju endometrijuma, miometrijuma
i jajnika. UZ u ginekologiji- ddg palpabilnih adneksalnih masa (struktura Tu tkiva u B modu, Doppler), dg
policističnih ovarijuma, ispitivanje postmenopauzalnih krvarenja (merenje debljine endometrijuma),
ispitivanje menoragija (miomi, adenomioza, polipi, funkcionalne ciste), folikulometrija, aspiracija folikula
za IVF, ispitivanje kod bola u maloj karlici. Lociranje IUU, punkcija cisti na jajnicima i aspiracija,
medikamentozni tretman ektopičnog graviditeta (MTX), histerosonografija, ispitivanje uzroka primarne
amenoreje.. Transabdominalni pristup- 3.5 MHz, puna bešika neophodna; transvaginalni- 7.5 MHz, ne
zahteva punu bešiku.
Kolposkopija: dg procedura kod koje pod optičkim uveličanjem posmatramo vulvu, vaginu i
vaginalnu porciju grlića. Osnovni cilj- rano otkrivanje pre/malignih promena na grliću. Uveličanje od 10x
pogodno za upotrebu, savremeni aparati do 280x. Koristi se 3-5% rastvor sirćetne kiseline: otklanja
mukus, promenjen epitel postaje beo sa naznačenim strukturama. Šilerov test- Lugolov rastvor (1%
rastvor joda): jod reaguje sa glikogenom skvamoznih ćelija i boji se u tamnu mahagoni boju (zdrav
epitel), nijanse svetlo mrke boje- atipičan cervikalni epitel. Kolumnarni epitel ne prima jod, kao ni rani
stadijumi skvamozne metaplazije. Defektno je vezivanje jod i kod inflamatornih promena. Normalni
kolposkopski nalaz- originalni skvamozni epitel (pločasto-slojeviti), kolumnarni (cilindrični), normalna
zona transformacije. Abnormalni- aceto white epitel (ravan, mikropapilaran), punktacije, mozaik,
leukoplakoja, jod negativni epitel, atipična vaskularizacija. Kolposkopski suspektan invazivni Ca.
Nezadovoljavajući kolposkopski nalaz- skvamocelularna granica se ne vidi, teška inflamacija/atrofija,
cerviks se ne može videti. Različiti nalazi- non aceto white mikropapilarna površina, egzofitični
kondilomi, inflamacija, atrofija, ulceracija, ostalo.
Citodijagnostika: eksfolijativna citologija- dg metoda kod koje se koristi mikroskopska analiza ćelija
koje se koristi mikroskopska analiza ćelija koje ili spontano deskvamiraju sa epitelnih površina ili se
dobijaju punkcijom ili aspiracijom različitih sadržaja. U praksi je spontana deskvamacija pomognuta
korišćenjem mehaničke sile. Mesto sa koga se uzima materijal se bira zavisno od cilja ispitivanja. U dg
premalignih promena grlića materice- uzima se sa površine porcije i forniksa kao iz cervikalnog kanala.
Deskvamirane ćelije: ćelijski elementi epitelnog porekla, esktraepitelnog porekla i mikrobiološki
elementi. Papanikolau: I- normalne ćelije, II- prisutna upala, atipične ćelije, bez anomalija struktura, III-
abnormalne, suspektne ćelije, IV- maligne ćelije u manjem broju, V- brojne ćelije tipično malignog
karaktera. 1988.-uveden Bethesda sistem.
 Radiološko ispitivanje: HSG (invazivna), rendgenoskopija i grafija pojedinih delova tela,
mamografija, angiografija, CT i MR.

7. Invazivni dijagnostički postupci u ginekologiji (biopsija, eksplorativna kiretaža, HSG, histometrija,

kuldocenteza)

Biopsija: kod sumnjivih promena na vulvi, vagini i vaginalnom delu grlića. Kratkotrajna procedura,
najčešće bez anestezije- klještima za biopsiju ili presecanjem makazama, kod lezija na vagini i grliću-
vaginalni ekarteri i zupčasta klješta. Uzima se najsumnjiviji deo promene. Pre intervencije uraditi
vulvoskopiju, kolposkopiju i Šilerovu probu radi lokalizovanja suspektnog mesta- ciljana biospija.
Kiretaža: dijagnostička i th. Dg- kod produženih, dugotrajnih krvarenja, sumnja na postojanje
promena u cervikalnom kanalu ili endometrijumu. Th- kod obilnih krvarenja. *frakcionirana
eksplorativan kiretaža (2 uzorka)- iz cerviksa i iz endometrijuma. U opštoj/ lokalnoj anesteziji, vaginalni
ekarteri, zupčasta klješta, sondiranje cervikalnog kanala, Hegarovi dilatatori po potrebi, kireta.
HSG: glavna procedura u proučavanju oblika šupljine materice i jajovoda, najčešće kod infertilnih
pacijentkinja. Visoka senzitivnost, niska specifičnost. Minimalno invazivna procedura, mala stopa
komplikacija. Prethodni drugim invazivnim dg postupcima. Pacijentkinja se postavlja u litotomni položaj-
ekartira se vagina- plasira IU kateter u matericu- kontrast. Indikacije- primarni i sekundarni sterilitet,
lociranje mioma i polipa, detekcija kongenitalnih anomalija materice, dg stanja jajovoda, detekcija loše
postavljenog ili polomljenog intrauterusnog uloška, dg intrauterusnih sinehija, kod sumnje na posttbc
sekvele, pre i posle operacije na jajovodima, habitualni pobačaji. Kontraindikacije- nedavni ili aktivni
zapaljenski procesi u maloj karlici, vaginalno krvarenje, sumnja na trudnoću, peri/postovulatorni period,
alergija na kontrastno sredstvo. Komplikacije- aktiviranje inflamatornih promena u maloj karlici, iritacija
peritoneuma i bol u maloj karlici, perforacija materice, krvarenje iz mesta uboda tenakuluma na grliću,
vazovagalni napad u toku intervencije, intravazacija kontrasta i embolija.
Histerometrija: određivanje dubine materice. Neposredno pre neke druge kompleksinje
intervencije. Instrument- histerometar ili uterusna sonda. Normalna dubina materice- 7 cm.
Kuldocenteza: (punkcija Duglasovog prostora)- kod sumnje na postojanje patološkog sadržaja u
Duglasovom prostoru. Sveža krv- ruptura kod ektopičnog tubarnog graviditeta ili ruptura ciste žutog tela,
stara krv- tubarni abortus, bistra tečnost- ruptura ovarijalne ciste, gnoj- naprsnuće tuboovatijalnog
apscesa ili apscesa Duglasovog prostora. Sadržaj se analizira citološki i bakteriološki.

8. Doba u životu žene (detinjstvo, pubertet, doba polne zrelosti)

Detinjstvo: ženska nn- znaci pasivne hormonske stimulacije majčinim hormonima (placentnog
porekla)- uvećanje dojki, povećanje materice, pojačana vaginalna sekrecija, pH 4-5.. Nakon izlučivanja
ovih hormona- dug period hormonske neaktivnosti (epitel vagine tanak, pH 6.5-7.5, gube se laktobacili,
podložnost infekcijama- vulvovaginitis*).
Pubertet: period telesnog, duševnog i polnog sazrevanja. Na početak utiču- genetski faktori, rasa,
podneblje, socioekonomski uslovi (način života, ishrana, obrazovanje). Kod nas je početak obično 11.-12.
godina. Počinje fazom ubrzanog longitudinalnog rasta. Zatim sekundarne seksualne osobine: telarha,
pubarha i aksilarha (Tanner V, VI st). Estrogeni- razvoj dojki i feminizacija, androgeni- pubarha i aksilarha.
Promene na polnim organima: telo materice raste, proliferacija endometrijuma, epitel vagine postaje
pločasto-slojevit, vaginalna sekrecija obilnija i sa sniženim pH. Rast i deponovanje masnog tkiva u
predelu velikih sidnih usana i monsa venerisa, rastu male usne i klitoris. Najvažnija manifestacija- pojava
menarhe (12.-13.god, 9-16). Početak puberteta uzrokuju procesi maturacije koji se događaju u
hipotalamusu. FSH i LH se postepeno povećavaju (posebno značajno skokovito oslobađanje LH u snu
usled pulsatilne sekrecije GnRH i povećanog odgovora hipofize na njega). Nivo estrodiola kontinuirano
raste. U drugoj polovini puberteta dolazi do sazrevanja pozitivne povratne sprege E i gonadotropina, što
prethodi menarhi.
Prevremeni pubertet: a)pravi prevremeni pubertet, b)pseudopubertet, c)izolovane manifestacije
prevremenog polnog sazrevanja.
Pravi prevremeni pubertet: aktivacija osovine pre vremena. Hormonske promene i klinička
prezentacija odgovaraju normalnom pubertetu.. Pokretač je najčešće nepoznat.
Pseudopubertet: lučenje polnih hormona nezavisno od gonadotropina, od strane hormonski aktivnih
Tu jajnika i NBŽ. Uzrok je ponekad i nekritično unošenje E, zatim primarni hipotir., Mc Cune-Albright Sy
(pigm kože i poliostotska fibrozna displazija).
Izolovane manifestacije: telarha, pubarha, aksilarha..
Dg: CT, MR glave i NBŽ, Uz karličnih organa, f-je jetre, koštana dob, steroidni hormoni, GnRH test.
Th: uklanjanje uzroka, korekcija promena. Za idiopatski- progestageni (negativan efekat na rast dojki,
sazrevanje polnih organa, menarhu..), agonisti GnRH.
Zakasneli pubertet: ako se ne pojave znaci do 13.g. Etiologija- odsustvo GnRH, kongenitalne
malformacije, IU inf, encefalitis, meningitis, traume glave, TU (kraniofaringeom). Kallman Sy- deficit
gonadotropina, anosmija (AD). Kod svih ovih bolesti- nizak LH i FSH= hipogonadotropni hipogonadizam.
Turner Sy, Sy rezistentnih ovarijuma, trauma jajnika, por.sinteze polnih hormona= hipergon.hipogon.
Mnoge sistemske bolesti. Postoji i konstitucionalno zakasnelo sazrevanje.
Dg i Th: multidisc.ispitivanje, kod nedostatka GnRH, daje se intermitentno, pomoću pumpe. Ako je
por.na nivou gonada- polni steroidi.
Doba polne zrelosti: men.ciklusi postaju ovulatorni godinu ili dve dana posle menarhe. U toku
perioda polne zrelosti žena ima 400-450 ovulacija. Zbog alkalne reakcije menstr.krvi- menja pH vagine u
toku menstruacije- moguće prodiranje patogenih bakterija. Nenormalna krvarenja: a)sa očuvanim
ritmom, b)poremećenog ritma, c)nepravilna disfunkcionalna krvarenja.
Normalno krvarenje sa očuvanim ritmom: intermenstrualno krvarenje- u vreme ovulacije, usled
izraženog pada E posle rupture folikula. Premesntrualno krvarenje- najčešće usled insuficijencije žutog
tela. Postmenstrualno krvarenje- usled nepravilnog sazrevanja i posledične deskvamacije
endometrijuma. Hipermenoreja- nenormalno obilna menstruacija, uz očuvano trajanje i ritam (miom,
endometrioza, polip, endometritis, hematološke bolesti, HTA...). Hipomenoreja- vrlo oskudna
(endometritis, trauma).
Anomalije ritma krvarenja: polimenoreja- skraćen ciklus (21-25 dana, skraćena folikularna faza ili
skražena faza žutog tela), oligomenoreja- produžen ciklus.
Nepravilna disfunkcionalna krvarenja: nemaju organski uzrok. Poremećena funkcija jajnika.
Metroragija- svako krvarenje iz materice koje se javlja u nepredvidivo vreme (juvenilna, adultna.
klimakterična), izostanak ovulacije- produženo dejstvo E- bujanje endometrijuma, u jednom trenutku
postaje nedovoljna količina E (relativno) za dalji rast sluzokože- ishemija, nekroza i krvarenje.
 9. Doba u životu žene (klimakterijum, menopauza, senijum)

Klimakterijum: prelazno doba između generativnog perioda i senijuma. Gašenje ovarijalne funkcije.
Najbolji indikator je FSH. Poslednje menstrualno krvarenje- menopauza. Uobičajeno je da se javlja
izmešu 45. i 55. godine života. Simptomi: vazomotorni (valunzi, noćno znojenje, nesanica, palpitacije,
parestezije), fizičke (glavobolja, brzo zamaranje), psihičke (promena raspoloženja, zabrinutost,
depresija), simptomi reproduktivnog trakta (gubitak lipida, dispareunija), znaci demineralizacije
(osteoporoza, artralgije), slabost KVS (tromboze, IBS). Th: estrogeni i progesteroni, ako je odstranjena
materica- samo E. Ca, vit D..
Menopauza: klimakterijum- period prelaska iz reproduktivne faze u senijum (od 45.-65.) i deli se na
nekoliko faza. Premenopauza- oko 40.god do menopauze (ciklusi postaju iregularni, krvarenja
intenzivnija). Perimenopauza- počinje klimakteričnim simptomima a završava se godinu dana posle
menopauuze. Menopauza- poslednje menstruaciono krvarenje (45.-55.godina). Na nastanak menopauze
utiču: doba pojave menarhe, broj porođaja, rasa, socioekonomski faktori, klimatski faktorim dužina
menstruacionog ciklusa, pušenje. Postmenopauza- poslednja faza prelaznog perioda, od menopauze do
65.god života. Ako menopauza nastupi pre 40.- prevremena menopauza.
Endokrine promene: premenopauzalno- skraćenje dužine ciklusa (kratka folikularna faza)- usled
povećanja FSH. Perimenopauza- oko 40% ciklusa je bez ovulacije, smanjena produkcija ovarijalnih
hormona- porast gonadotropina- stimulacija folikula- atrezija folikula. U menopauzi drastičan porast FSH
(preko 30IU/l), povećava se i LH ali manje. Posle menopauze ovarijum ne prestaju potpuno da sintetiše
steroidne hormone. Produkuje androgene koji se u masnom tkivu (stromalne ćelije) aromatizuju u
estrogene. Glavni E je estron (konverzijom iz androstendiona). Nivo E zavisi od količine masnog tkiva.
S./Z. menopauze: Privremene tegobe- vazomotorni s.: valunzi (spontani/provocirani), noćno
proeznojavanje, palpitacije; psihički problemi: depresija, anksioznost, radzražljivost, gubitak libida,
insomnija (pad serotonina). Trajni efekti deficita E- UGT: tkiva koja imaju rec. za E podležu atrofiji
(smanjena vaskularizacija, fragmentacija elastičnih vlakana..)- atrofični vaginitis (kraća vagina, uža,
glatkih zidova, suva); inkontinencija, diruzija, nokturija (uretra, trigonum bešika imaju rec. za E).
Promene na koži i kosi: atrofična koža, suva, lako podložna traumi.. KVS: porast LDL i pad HDL, povećava
se koncentracija fVII, fibrinogena, AT III i inhibitora fibrinolize. Osteoporoza: pad E- pojačan intenzitet
remodelovanja kosti, menja se aktivnost osteoblasta i osteoklasta.
Th: ind- snažno izraženi simptomi E deficita. Estrogeni: prirodni E (17-beta estradiol, estradiol-
valerat, estriol, konjugovani ekvini estrogeni); pero os, transdermalno, sk implantati, IM depo inj.,
transvaginalno, transnazalni sprej; kontinuirana primena ili sekvencijalna. Fitoestrogeni: leguminioze
(soja), semenke, bobice. Progestageni: ako bi se davali samo E kod žena sa uterusom bio bi veliki rizik od
hiperplazije i Ca endometrijuma. Zato se uvode P min 10 dana. Kod žena sa uterusom- kombinovana
(E+P)- sekvencijalna: za mlađe od 50 godina, imitira men.ciklus; kontinuirana: za starije od 50, ne daje
ciklična krvarenja. Androgeni: komb sa E.. ograničena upotreba zbog KVS rizika. Raloxifen- efikasan u th i
prevenciji osteoporoze, ali pojačava intenzitet valunga. Trajanje hormonske th oko 2-3 godine, za
prevenciju osteoporoze 10 godina. Kontraindikacije- vaginalno krvarenje nepoznatog porekla, aktivno
teško oboljenje jetre, akutno tromboza i TE, Ca dojke i endometrijuma.

10. Fiziologija menstruacionog ciklusa

 11. Poremećaji ritma, intenziteta i trajanja menstruacionog ciklusa

Klinička klasifikacija: a)poremećaji ritma krvarenja: oligomenoreja, amenoreja, polimenoreja i

metroragija; b)poremećaji karaktera krvarenja: hipermenoreja, hipomenoreja, spoting; c)kompleksni
poremećaji: dismenoreja i premenstrualni Sy.
Menstruacioni ciklus može biti poremećen u ritmu, trajanju i količini izgubljene krvi u toku
menstruacije, a da je pri tome očuvana cikličnost- nepravilna krvarenja iz materice uz očuvanu cikličnost.
Svako drugo krvarenje iz materice, koje nema pravilan ritam, nema pravilnosti u trajanju u količini-
metroragija.
Uzroci metroragije: hormonski (disfunkcionalna), patoanatomski, medikamentni, hematološki.
Disfunkcionalno krvarenje iz materice: ne postoji organski uzrok ni u genitalnom traktu, ni van
njega. Najčešće je u adolescenciji (30%) i perimenopauzi (50%); reproduktivni period (20%).
*Sva krvarenja iz materice po načinu nastanka se dele: 1)prelomno krvarenje- zbog oduzimanja
hormona, prekida njihovog delovanja, 2) probojno krvarenje- zbog relativnog manjka hormona.
Menstruacija- prelomno krvarenje (endogeni pad E i P); krvarenje zbog oduzimanja E- E prelomno
krvarenje- ovariektomija, radiaciona kastracija, prestanak lečenja E; krvarenja zbog relativnog manjka E-
E probojna krvarenja- anovulacija, dugo raste folikul, povišen E, hiperplastičan endometrijum (nivo E
postaje nedovoljan za rastuće potrebe endometrijuma); krvarenja zbog oduzimanja P- P prelomno
krvarenje- samo ako je endometrijum prethodno izložen dejstvu E-zbog odstranjenja žutog tela ili
prestanka sa P th- menstruacija, nakon HOKC ili HST; krvarenje zbog relativnog manjka P- P probojno
krvarenje- zbog loše funkcije žutog tela ili kod P kontracepcije- destabilizacija endometrijuma,
nepravilno ljušćenje- oskudno krvarenje.
Pošto se isključe svi drugi organski uzroci postavlja se dg disfunkcionalnog krvarenja. Dele se na:
ovulaciona i anovulaciona.
Ovulaciona disfunkcionalna krvarenja: javljaju se zbog relativnog manjka E ili P- probojna krvarenja,
nisu obilna, ali mogu da se ponavljaju. Gotovo sve žene u reproduktivnom period imaju neki od ovih
oblika krvarenja.
Intermenstralno (ovulatorno- spotting) krvarenje- nastaje između 12—16.dana. Nivo E2 pada
neposredno posle ovulacije. Ovaj pad je u nekih žena izraženiji, tako da dolazi do kratkotrajnog
krvarenja, zbog nedostatka hormona. Th nije potrebna, može da se spreči primenom niskih doza
estradiola 2 dana preočekivane ovulacije.
Premenstrualno krvarenje- 3-10 dana pre menstruacije se javlja, a izazvano je prevremenom
insuficijencijom žutog tela koje luči smanjene koncentracije P (zbog smanjenog P- neadekvatna
sekretorna promena endometrijuma, pa se pojedini delovi odvajaju). Ove promene endometrijuma su
nepovoljan uslov za nidaciju- neplodnost, mogu da dovedu do ranog spontanog pobačaja. Th- HOC ili
samo gestageni u 2.fazi ciklusa.
Postmenstrualno krvarenje- krvarenje koje se nadovezuje na menstrualno, posledica je hroničnog
endometritisa koji dovodi do nepravilne sekretnorne faze i dozrevanja endometrijuma (irregular
ripening), tako da je i ljušćenje endometrijuma nepravilno (irreg.shedding). I ovde postoji problem
smanjene fertilnosti, th- HOC.
Hipermenoreja- obilna menstruacija, gubitak krvi >100 ml. Hipermenoragija- obilna menstruacija,
traje duže od 7 dana. Menoragija- nije obilna, ali traje >7 dana. Uzroci: organski- ekstra/genitalni;
funkcionalni- nedovoljna kontraktilnost materice. Th- uzročno, HOC. Hipomenoreja- oskudna
menstruacija, nekoliko sati do 1 dan. Uzrok- organski supstrat- najčešće arteficijalno ili upalno oštećenje
funkcionalnog endometrijuma. TH- hirurško odstranjivanje endouterinih sinehija i IUU, ili kod upale- AB,
tuberkulostatici. Polimenoreja- skraćen ciklus, ne kraći od 21 dana (bifazični ciklus nikad nije kraći).
Skraćena folikularna faza- traje do 8 dana, nije neophodno lečenje, ako dovedu do anemije mogu se
primeniti E u prvoj fazi ciklusa ili HOC. Skraćena lutealna faza- retko se sreće, takve žene su smanjene
fertilnosti- slaba sekretorna promena endometrijuma. Anovulacioni ciklus- postoji samo folikularna faza-
krvarenje kao posledica pada E2. Oligomenoreja- produžen ciklus- 35 dana- 6 meseci.
Anovulatorna disfunkcionalna krvarenja: po tipu E prelomna (oduzimanje) ili E probojna (relativni
manjak). Patofiziološki poremećaj je u neadekvatnoj neuroendokrinoj regulaciji, necikličnom stvaranju
hormona jajnika i preteranoj funkciji masnog tkiva, zato su ovakva krvarenja najčešća u adolescenciji,
premenopauzi, PCOS, adipoznih. Disfunkcionalna metroragija: krvarenje iz materice bez prisustva
patoanatomskih promena. Incidenca: 10-20 % reproduktivno aktivnih žena. Opis: obilna, produžena i
učestala krvarenja. Sva krvarenja nastaju zbog neadekvatne folikulogeneze i izostanka ovulacije, na
endometrijum deluju hronično visoke konc E2 (E1)- nema žutog tela i oponirajućeg dejstva P. Histološke
karakteristike endometrijuma u anovulatornom ciklusu: zavisno ne istovremeno izmenjen
endometrijum, promene su asinhrone, izostanak spiralizacije arteriola, redukovana stroma, umnožene
žlezde, hipervaskularno tkivo endometrijuma, stromo-epitelna asinhronija. Osnovni razlog ovih
asionhronih promena je nedostatak P. Anovulaciono krvarenje je obilno zbog masivnog ljušćenja
hiperplastičnog endometrijuma, otvaranja lumena većih krvnih sudova uz izostanak vazokonstrikcije, a
dugo traje jer promene endometrijuma nisu istovremene, na jednom mestu se odljušćuje, na drugom
reepitelizuje.
Juvenilna metroragija: nakon menarhe pa do 20.godine. Najčešći uzrok: anovulacije (75%),
koagulopatije (20%), von Willebrand (13%), deficit f XI (4%), ostalo… Meh.nastanka- E prelomno
krvarenje (zbog oduzimanja). Neadekvatna folikulogeneze zbog neadekvatne gonadotropne stimulacije,
E se stvara, nedovoljno da aktivira +feed back, ali dovoljno do izazove hiperplaziju endometrijuma-
stvara se perzistentni folikul koji ne ovulira, a E i inhibin nakon nekoliko nedelja inhibiraju FSH- pad E2-
krvarenje.
*uzrok disfunkcionalnog anov.krvarenja u adolescenciji: PCOS, gubitak TM, gojaznost, prekomerna
fizička aktivnost, hiperPRL, poremećaj štitaste žlezde, DM, stres..
Disf.krvarenja iz materice ugenerativnom period (18-40g)- mogu biti ovulaciona i anovulaciona,
učestalost 30%. Anovulaciona imaju istu patofiziologiju kao u adolescentnom period, samo je
neuroendokrina kontrola menstruacionog ciklusa ujednačena. Najčešći por.u okviru PCOS.
U pre i perimenopauzi- najčešće anovulatornog tipa, centralni poremećaj je postepena insuficijencija
jajnika- prvi znak je pad nivoa inhibina B koga luče granuloza ćelije. Folikuli lošeg kvaliteta neadekvatno
reaguju na gonadotropnu stimulaciju- gonadotropini rastu 5-8 godina pre menopause, naročito FSH.
Porast FSH u početku je praćen blagim porastom E2, ali E nije dovoljan da izazove +feed back, LH pik i
ovulaciju. E2 6-12 meseci pre menopause pada- glavni estrogen postaje estron (E1)- androstendion se na
periferiji u masnom tkivu konvertuje u E1.
Dg disfunkcionalnih krvarenja: isključenjem svih organskih uzroka- poremećaje reproduktivnog
sistema, sistemske bolesti, jatrogene uzroke (komplikacije trudnoće, upale, endometrioza, Tu, IUU,
sist.bol- koagulopatije, hipo/hipertir., bolesti jetre; jatrogeni f- steroidni hormoni, antikoagulansi,
psihofarmaci, digitalis). Anamneza, pregled, ginekološki pregled, Uz, lab., biopsija (frakcionirana kiretaža
ili histeroskopija- ne u adolescentkinja), isključiti Tu.
Th: MEDIKAMENTNI: a) NSAIL- inh.cox, smanjeni PG, b) antifibrinolitici- sprečavaju
konv.plazminogena u plazmin- rastvaraju fibrinske naslage koje okludiraju krvne sudove.
*Tranaksemična kiselina- smanjuje gubitak krvi za-%, ordinira se sa početkom krvarenja do 2-4 dana.
HORMONSKA: a) OHKC- delovanje na h-h-o osovinu. Lokalno do atrofije endometrijuma sa
redukcijom i sinteze Pg i fibrinolize. P- u anovulatornom ciklusu izaziva sekretorne promene
endometrijuma (u ovul.nema značajnije dejstvo). Noretisteron- 21 dan, Provera 10-14 dana tokom
lutealne faze. b) GnRH agonisti- down regulacija hipofize- smanjena konc.gonadotropina i ovarijalnih
steroida (hipogon.hipogod.)- efikasnost- amenoreja u 90%, uglavnom u cilju preoperativne pripreme;
než.dejstva- osteoporoza.
HIRURGIJA: a) endometrijalna ablacija/resekcija
*Akutna disfunkcionalna krvarenja- retka, ako su obilna- do šoka. Th- nadoknada volumena, th.kiretaža,
E, E + P, inh.sinteze PG, korekcija anemije.

12. Amenoreja

Oligomenoreja- izostanak menstruacije u periodu od 6 nedelja do 6 meseci (35 dana do 6 meseci).

Amenoreja- izostanak menstruacije u dugom vremenskom periodu (odnosno ako se ne javi ni nakon 6
meseci ili tri bivša ciklusa). Isti poremećaj u nekih žena izaziva oligomenoreju dok u drugih amenoreju.
Ukoliko se poremećaj produbljuje oligomenoreja prelazi u amenoreju.
Amenoreja- podela: a)primarna- ako menstruacija ne nastupi do 16.g,a nisu razvijene sekundarne
seksualne karakteristike, ili do 14.g, uz vidljiv razvoj sek seks kar; b)sekundarna- u bilo koje doba posle
menarhe, i to u trajanju od 3 men.ciklusa ili 6 meseci.
a)fiziološke- prepubertet, trudnoća, laktacija, postmenopauza; b)patološke
Prema nivou poremećaja: a)centralne- hipotalamus, hipofiza, b)periferne- ovarijumi, materica,
vagina.
a)amenoreje sa razvijenim sek seks kar, b) bez
a)eugonadotropne, b)hipogonadotropne, c)hipergonadotropne, d)hipoestrogene.
Etiologija: poremećaji hipotalamusa- Kallman Sy (def GnRH), nagli gubitak TM, prekomerna fizička
aktivnost, psihički i psihoseksualni poremećaji (emoc stres, anorexia nervosa, pseudocijeza),
kontraceptivi i psihotropni lekovi, postojanje Tu i infiltrativnih lezija u CNS, BI, DM...
poremećaji hipofize- Empty sella Sy, parcijalni izolovani deficit gonadotropina, hipopituitarizam,
Sheehan Sy, Tu (ne/sekretorni, PRL), infarkt hipofize...
poremećaji ovarijuma- PCOS, prevremena ovarijalna insuficijencija (prim i sek), sy rezistentnog
ovarijuma, Turner Sy, testikularna feminizacija, pravi hermafroditizam, Tu jajnika...
poremećaji genitalnog trakta- a)čiste anomalije razvoja- agenezija materice, Sy Kister-Rokitanski
(agenezija materice i vagine), agenezija grlića, nepravilnosti vagine (dijafragma vagine, neperforirani
himen), b)razvojni por sa dominantnim endokrinim faktorom- testikulatna feminizacija (neosetljivost na
androgene), muški pseudohermafroditizam (sa izraženom inhibicijom razvoja Milerovih kanala),
c)stečene sinehije i stenoze- Asherman Sy (sinehije materičnog kavuma, obično posttraumatske), posle
TBC..
 oboljenja štitaske i NBŽ: hiper/hipotir, CAH, virilizirajući Tu NB, Cushing Sy, M.Addison.
Dg: prvo isključiti trudnoću (beta HCG), anamneza, klinički i UZ pregled, endokrinologija,
kariotipizacija, HSG, laparoskopija, CT, MR..
anamneza- menarha, simptomi Tu cns, povrede glave, prev.ovar.insuf (talasi vrućine, nervoza, nesanica,
promene ponašanja..)...
klinički pregled- opšti: proporcije tela, BMI, sek.seks kar., test.fem (razvijene dojke bez dlakavosti),
galaktoreja.. znaci hiperandrogenizma (akne, masna koža, opadanje kose, pojačana dlakavost..)..
ginekološki: spoljašnji polni organi, kosmatost, himen, vagina, grlć, bimanuelni.. ambiseksualni
spolj.pol.org- CAH, m./ž.pseudohermafroditizam, pravi herm.; odsustvo sek.polnih kar.- Kalman Sy,
disgenezija gonada- Tarner Sy..
UZ: morfologija materice i jajnika..
endokrinologija: FSH, LH, TSH, PRL, estradiol, testosteron, androstendion, DHEA-S-a, proteinskih nosača
(SHBG).
hormonski testovi: a)progesteronski test- P por os/parent.- za 2-8 dana krvarenje (test pozitivan),
b)estrogenski, kad se sumnja na amenoreju materičnog porekla ili kada je P test negativan. Ako je
pozitivan E test- uzrok je nedovoljna ovarijalna produkcija E (lok ili centralnog porekla); ako je negativan
E test- nedostatak materice, oštećenje endometrijuma ili ginartrezija. Drugi testovi: GnRH test, proba sa
buserelinom..
Komplikacije: hiperplazija endometrijuma, osteoporoza, KVS bolesti.
TH: specifično lečenje, od slučaja do slučaja..

13. Sindrom policističnih jajnika i hirzutizam

Sindrom policističnih jajnika: Incidenca se procenjuje na 3.5 % žena u reproduktivnom periodu,

javlja se između 25.-35. godine. Etiologija i patogeneza: nije adekvatno razjašnjena, vrv.- hronična
anovulacija. Teorije: enzimski defekt u jajniku- koji onemogućava aromatizaciju androgena u E;
zadebljala fibrozna opna jajnika- mehanički sputava rast folikula i ovulaciju; centralna disfunkcija-
povećana sekrecija GnRH ili LH; Androgeni NB kao pokretači bolesti- povećan nivo androgena u NBŽ
(moguć enzimski defekt) koji podležu aromatizaciji u masnom tkivu (u estron), estron senzibiliše hipofizu
da intenzivno produkuje LH (pod uticajem GnRH), a koči je u produkciji FSH. LH- stimuliše ćelije strome i
teke na produkciju androgena (androstendiona i testosterona)- krug. FSH- podstiče razvoj folikula, ali je
nivo nedovoljan za pravilan rast- atrezija- anovulacija; Uloga hiperinsulinemije- vezuje se za IGF-1
receptore (oni čine ćelije teke posebno osetljivim na dejstvo LH)- hiperandrogenemija (plus insulin
deluje inhibitorno na sintezu SHBG u jetri). K.slika: neplodnost (74%), dlakavost (od hipertrihoze do
hirzutizma, lice i grudi posebno, 69%), amenoreja (51%), gojaznost (41%). Kod nekih još i jaka
disfunkcionalna krvarenja, dismenoreja, virilizacija, akne. Dg: k.slika, endokrinološke analize- odnos LH i
FSH je 2:1 ili veći, povećanje i frekvencije i amplitude sekrecije LH, povećane vrednosti E, testosterona i
androstendiona (ponekad i DHEA); UZ (povećani jajnici, subkaspularni folikuli 5-6 mm); PH- luteinizacija
ćelija teke, hipertrofija strome. Th: infertilitet- indukcija ovulacije (klomifrencitrat, gonadotropini, ranije-
resekcija jajnika); hirzutizam- veštački ciklus (kontraceptivi sa minimalnom količinom E i P- supresija LH-
pad androgena; kortikosteriodi ako je uzrok NBŽ)- višemesečna th; amenoreja- kraće davanje P-
izazivanje krvarenja, posle se prrelazi na kontraceptiv; disfunkcionalne metroragija (P). *Rizici- duga
izloženost E- Ca endometrijuma, KVS oboljenja, adenom hipofize..
Hirzutizam: povećana kosmatost ženskog tela, posebno lica (nausnica, brada, oko areola dojki, na
donjem delu abdomena, po DE, akne). Najvažniji uzrok- povećana koncentracija androgena (klinički se
smatra da je njihova sekrecija neodgovarajuća kada pacijentkinja ima poremećaj menstrualnog ciklusa i
kada je neplodna). *Testosteron u ženskom organizmu ne doprinosi negativnoj feed back regulaciji svoje
sinteze. Egzogeni E podižu koncentracju SHBG (povaćavaju sintezu)- smanjuju biološku aktivnost
testosterona, a P vrše supresiju steroidogeneze u jajnicima. Kod žena sa hirzutizmom- snižen SHBG.
Većina žena sa anovulacijom ima povećanu produkciju androgena- dlakavost, masna koža, akne,
povećan libido, klitoromegalija, maskulinizacija (kod izrazitog povećanja, najčešće usled postojanja Tu).
Poremećaji kod ovih pacijentkinja sa hiperandrogenemijom i hirzutizmom: Anovulatorni ciklusi i
iregularna krvarenja: kod ireg.krvarenja se hirzutizam razvija naglo tokom puberteta, kod 70% žena sa
anovulacijom. hirzutizam. Bitna je brzina progresije hirzutizma (npr- brza progresija, posle 20.godine, uz
maskulinizaciju- Tu). Alopecija: kod anovulacija oko 40%. Akne: kod 60% žena sa aknama- povećanje 5
alfa reduktaze u koži. Akantoza: kod hirzutizma i povećane TM- znak insulinske rezistencije i
hiperinsulinemije (promene na koži vrata, u preponama, aksili, vulvi..). Lekovi koji uzrokuju hirzutizam:
metiltestosteron, fenitoin, anabolici (Nilevar, Anavar), diazoksid, danazol, minoksidil... Dlačice nežnije i
difuzno rasute po licu i telu. Kongenitalna adrenalna hiperplazija: uvek ide sa hirzutizmom. Virilizacija
tokom trudnoće: luteom (reakcija ovarijalne strome na normalne koncentracije hCG)- solidni luteom i
teka luteinske ciste; podležu regresiji, rizik od maskulinizacije ženskog fetusa.

14. Dismenoreja, premenstrualni sindrom i hronični pelvični bol

Dismenoreja: Bolne menstruacije, praćene glavoboljom, vrtoglavicom, mučninom, osećajem

nelagodnosti. Etiološki mogu biti: organske ili disfunkcionalne.
Organske: zapaljenja, Tu, endometrioza, RVF uteri fixata, stenoza na nivou cervikalnog kanala… Bol
prisutna oko 24h pre, a sa početkom krvarenja prestaje. Th: kauzalno i HOCK.
Disfunkcionalne: nepoznate etiologije, praćene mukom, povraćanjem, migrenoznim napadima.. Th:
analgetici, spazmolitici, sedative, HOKC.
Podela (nemačka literatura): primarne (nastaje sa menarhom), sekundarne (posle poerioda
bezbolnih menstruacija). Primarne: uvek prati ovulatorne cikluse. Ginekološki pregled uredan, kao i UZ,
povišen bazalni tonus uterusa, učestali grčevi (ovakve koncentracije utiču na ishemiju- uzrok
dismenoreje?). Patogeneza: Visoka koncentracija PgF u endometrijumu i menstralnoj krvi, povišen TxA2,
sniženi Pc, E uzorkuje porast Pg.. Sekundarna: spazmodičke- kod submukoznih mioma, polipa, IUU,
cervikalne stenoze, urođenih anomalija uterusa, dismenorrhoea membranacea; kongestivne-
konstantniji bol i duže traje, nastaje zbog pelvične kongestije, kod endometrioze i adenomioze i
honr.inlf.oboljenja genitalnih organa.
Dg: anamneza, gin.pregled, lab., sonografija, kolposkopija, HSG, histeroskopija, laparoskojia..
Th: konzervativna- NSAIL, spazmolitici, hormonska th (progestageni u drugoj fazi cikusa,
kontraceptivna pilula).. hirurški (za sekundarne dismenoreje, posebno za veća ognjipta endometrioze).
PMS: simptomi koji se javljaju ciklično, u drugoj polovini menstrualnog ciklusa (7-10 dana pre
krvarenja). Najčešće 30-40 godina. Oko 5% ima izraženi oblik. Etiologija: multifaktorijalna, biološki,
psihološki i socijalni činioci. Neuravnotežen odnos E i P (višak E ili manjak P), povećana sekrecija
aldosterona (retencija Na i vode), poremećaj u sintezi serotonina i endogenih opijata (premenstrualni
pad beta endorfina), deficit piridoksina, porast PRL i PG u lutealnoj fazi. K.slika: psihička napetost,
radražljivost, agresivnost, depsresija sa napadima plača. lešće promene raspoloženja, gubi se
koncentracija i samokontrola, nesanica i poremećaj libido, povećan apetiti, glavobolja, mišićna slabost i
napetost dojki, povećanje TM, otoci lica i ekstremiteta, pojava akni i masne kože, postipacije ili dijareje.
Vođenje dnevnika mestruacionog ciklusa, isključiti organske uzroke. Th: za otoke i porast TM- diuretici
(spironolakton) 7-10 dana pre menstruacije; glavobolja, napestost, radražljivost- analgetici i inh.sinteze
PG, mastodinija- bromokriptin; blaži psihički simptomi- vit B6 (piridoksin), kod težih- anksiolitici i
antidepresivi. Hormonska th (izraženiji simptomi i nesposobnost za rad)- P (didrogesteron, noretisteron,
medroksiprogesteron), danazol..
Hronični pelvični bol: bol u donjem delu trbuha i krstima koji traje više od 6 meseci. Posledica
ginekoloških oboljenja, al ii urinarnih, intestinalnih, neuroloških i koštanih, idiopatski. Ginekološka
patologija: urođene anomalije uterusa (uterus unicornis, bicornis, hypoplasticus), retroverzija, cervikalna
stenoza, adenomioza, miomi, Ca (endometrijuma i grlića), priraslice u kavumu, IUU, hronična zapaljenje
jajovoda i janika, dobroćudni i zloćudni adneksalni adneksalni Tu, parametritis, endometrioza, priraslice
u maloj karlici. Dg- anamneza, k.pregled, UZ, kolposkopija, citologija, HSG, histeroskopija, laparoskopija..
Th- uzročna, konzercativna ili hirurška.. kod idiopatske- analgetici, fizikalna, presakralna neurotomija..

15. Muški i ženski infertilitet (ispitivanje i lečenje):

Infertilitet, odnosno neplodnost: po def- ako posle 1 god redovnih polnih odnosa, bez primene
kontraceptiva, ne dođe do trudnoće. Primarni- osoba nikad nije bila gravidna, sekundarni- osoba koja je
bila gravidna. Učestalost u svetu 10% parova, a kod nas 15%. Učestalost u svetu 10% parova, a kod nas
15%.
Uzroci muškog infertiliteta: Kongenitalni, stečeni. U 50 % nepoznati uzrok poremećenog
spermograma, varikocela 25% (proširene vene testisa- povećanje intratestikularne T- smanjena
pokretljivost spermatozoida), orhitis, epididimitis, hormonski poremećaji, imunološki razlozi,
povređivanje, kongenitalne anomalije, promene u kariotipu, impotencija, radioth, retrogradna
ejakulacija… kriptorhizam koji nije operisan na vreme (do 5.g), hipospadija.. Anamneza: izloženost
toksinima, zračenju, citostaticima, toploti; prethodna genitalna oboljenja i hirurgija (torzija, trauma, Tu,
ingvinalna kila, orhitis- mumps, epididimoohitis, sistemsa oboljenja- HBI, ciroza jetre).
Uzroci ženskog infertiliteta: faktori na nivou grlića materice (cervikalni faktor), poremećaj ovulacije
(ovulatorni faktor)- 30-40%, smanjena ovarijalna rezerva (AMH, inhibin B), poremećaj na nivou jajovoda
ili peritonealne duplje (tubarni i peritonealni faktor)- 30-40%, materični faktor (endometrijalni faktor),
stanja kao što su ozbiljne sistemske bolesti, infekcije i imunološke aberacije, nepoznat uzrok infertiliteta
10-15%. Stanja sa povećanim rizikom za infertilitet: Pelvična inflamatorna bolest, endometrioza,
prethodna ektopična trudnoća, faktori iz spoljne i radne sredine, duvan, droga, preterano fizičko
naprezanje, poremećaji ishrane, starije životno doba.. Ovarijalna disfunkcija: I grupa- amenoreja
(primarna ili sekundarna)-zbog nedostatka funkcje hipotalamo-hipofizne osovine (smanjen E2,
smanjeni/norm gonadotropini, norm PRL); II grupa- disfunkcija H-H osovine: PCOS; III grupa-
insuficijencija jajnika (POF- premature ovarian failure, SY rezistentnih jajnika, Tarner SY, AI proces prema
ovarijumima i AT koja blokiraju rec za gonadotropine)= smanjen E2, povećani gonadotropini; IV grupa-
amenoreja (primarna ili sekundarna)- urođen/stečeni pormećaj polnog trakta; V grupa- Tu uzrokovana
hiperPRL, VI- netumorsko povećanje PRL. Patologija kavuma uterusa: septumi uterusa AFS Va, Vb i VI;
endouterine sinehije, abnormalna uterina krvarenja, polipi, submukozni miom, endometrijalna
hiperplazija, prisustvo stranih tela.
Dg: anamneza- polni odnosi, pelvične i abdominalne operacije, menstracije, zapaljenja i ranije
trudnoće. Posle anamneze- ginekološki pregled, UZ male karlice. Analiza spermograma: apstinencija 2-7
ana: norm br sperm.>20 miliona/ml, pH 7,2-8; oligospermija (smanjen br), astenospermija (smanjena
pokretljivost), teratospermija (smanjen br norm oblika), nekrospermija (ne pokazuju vitalnost),
azoospermija (nema spermatozoida), aspermija (nema sperme); ako je patološki nalaz, ponoviti za 10-14
dana. Azoospermija: funkcionalna (povišen FSH), opstruktivna (norm FSH), uraditi kariotipizaciju
(delecija Y), aspermija- misliti na retrogradnu ejakulaciju. Kod manjih promena u spermogramu uraditi
postkoitalni test (8-14h posle odnosa, analiza cervikalne sluzi- +nalaz ako su prisutni pokretni
spermatozoidi).
Empirijski- kod blagih poremećaja spermograma hinoloni, vit C iE 2-3 meseca.
Ispitivanje i lečenje žene:
Folikulometrije i UZ procena zrelosti endometrijuma- kontinuirana UZ folikulometrija: pregled u
vreme menstruacije (bazalna folikulometrija, sr.promer folikula par mm), 2-3 folikulometrije u toku prve
polovine ciklusa (neposredno pred prskanje promer je 20-25mm). Ubrzo nakon ovulacije folikul se ne
vidi (naglo isticanje tečnosti), stvaranje hemoragičnog pa žutog tela, eventualno ciste žutog tela. Ako ne
dođe do rupture folikula- dalji rast- folikularna cista. Ako zastane rast folikula- perzistenstan folikul.
Kontrola promera endometrijuma (u vreme ovulacije je oko 9mm).
Ispitivanje prolaznosti jajovoda: HSG, HyCoSy, faloposkopija, laparoskopija. HSG- kratkotrajna
intervencija, prisustvo inf agensa ili gin zapaljenja je kontraind! (ako se na HSG posumnja na promene u
kavumu uterusa- histeroskopija).HyCoSy (histerokontrastna salpingografija)- umesto jodnog kontrasta
(kao u HSG) se ubrizgava UZ kontrast. Faloposkopija- (selektivna salpingografija): ako se prethodnim
metodama posumnja na adhezije i polipe u lumenu jajovoda; opšta anestezija, dg i th procedura.
Laparoskopija: dg- ind: endometrioza, subokluzija, adhezivni proces u maloj karlici; kontraind- akutni
pelveoperitonitis, dif perit, ileus; th- adheziolize, operacije mioma, endometrioma, cista, okluzija
jajovoda…
Kliničko ispitivanje ovulacije: posle HSG, ako je uredan nalaz. Ovulacija se može utvrditi: UZ, uz
pomoć hormona (P> 35nmol/l u sredini lutalne faze), endometrijalnom biopsijom (retko), merenjem
bazalne T, analizom cervikalne sluzi (fern test ili test papratizacije- ispitivanje kristalizacije).
Indukcija ovulacije: kod pacijentkinja sa anovulacijom. Koristi se klomifren-citrat (antiestrogen),
humani postmenopauzalni gonadotropini, rekombinantni FSH (od 2. ili 3.dana ciklusa), pomoćna
sredstva- GnRH agonisti i humani horionski gonadotropini (okidač ovulacije). Neželjeni efekti indukcije
ovulacije: a) retke alergijske reakcije, b) ovarijalni hiperstimulacioni sindrom (posebno kod mlađih osoba
sa PCOS)-blagi, umereni, teški (ekstremno povećani cistični jajnici- 12cm, ascites, hidrotoraks,
dehidratacija, el.disbalans, pormećaj u faktorima zgrušavanja), c) višeplodne trudnoće (u 10-15%).
Analiza reproduktivnih hormona infertilnog para: M.- FSH, LH, PRL, testosteron (u praksi teško dolazi
do poboljšanja spermograma nakog hormonske korekcije); Ž.- počinje 3.dana krvarenja: FSH, LH, PRL,
estradiola (E2), progesterona i testosterona- bazalno, pase pre ovulacije određuje E2, LH.
 Th: ovarijalna disfunkcija- GnRH, gonadotropini, HDR, klomifren-citrat, inh aromataze, metformin
(insulin senzitizeri), hirurško lečenje, bromokriptin. Metode asistiranih reproduktivnih tehnika.

16. Asistirane reproduktivne tehnike

Intrauterusna inseminacija (IUI): indikacije: ž.- viskozna cervikalna sluz, por.ovulacije, idiopatska
neplodnost; m.- smanjen broj i pokretljivost spermatozoida, retrogradna ejakulacija,
antispermatozoidna AT, problemi vezani za koitus. Uslov- barem jedan prolazan jajovod (HSG,
laparoskopija), negativni bakteriološki nalazi vagine i grlića. Tehnika- ill u spontanom cilusu ili posle
stimulacije ovulacije (češće)- kada je folikul 17mm- IM hCG (trigger ovulacije)- posle 36-38h- intervencija,
prethodno pripremljena sperma, uz pomoć mekog katetera u kavum se ubrizgava 0.5-1 ml. Posle IUI-
lutealna suplementacija P. Uspešnost mala- 10%, ali je jednostavna- osnovni i početni postupak u
pacijentkinja mlađih od 35 g.
In vitro fertilizacija i embriotransfer: indikacije: ž.- neprolazni jajovodi, opsežnije priraslice u maloj
karlici, endometrioza, hronična anovulacija, idiopatska; m.- oligospermija, astenospermija,
antisperm.AT. Uslovi-negativni bakteriološki nalaz u vagini i cerviksu, sterilna spermokultura.. Postupak:
Protokoli stimulacije ovulacije- humani menopauzalni gonadotropini (hMG), rekombinantni FSH, GnRH
agonisti. Dugi protokol- GnRH agonisti (14.-21. dana prethodnog ciklusa se uvode), gonadotropini (2./3.
dana ciklusa); protokol sa GnRH antagonistima (gonadotropini 2./3. dana, posle 4-5 dana GnRH antag.);
kratki protokol: početni stimulativni efekat GnRH (2.-3. dana, dan kasnije- menopauzalni gonadotropini).
Monitoring stimulacije i određivanje vremena intervencije- UZ praćenje rasta folikula i estradiola. Idealno
vodeći folikul 18 mm- horionski gonadotropin. Aspiracija oocita- u opštoj anesteziji ili sistemskoj
analgeziji, pod kontrolom transvag.UZ. Inseminacija oocita- obrada materijala i sperme- sperma se
prebacuje u posude sa oocitama- inkubator na 37 stepeni- posle 18h od inseminacije- dva pronukleusa
u oocitu dokaz spojenih gameta. Embriotransfer: posle 48 h blastomera (4-8 ćelija)- se ubacuje u kavum
transcervikalno (u poslednje vreme se pokušava sa embriotransferom 5.dana- blastocista). Do 3
embriona se ubacuju. Lutaelna suplementacija obavezna sve do kraja prvog trimestra(P). Posle 2
nedelje- beta hCG se određuje, posle 4- UZ. Incidenca kliničkih trudnoća- 30%, živorođenja 20-25%,
spontani pobačaji 20%..
Intratubarni transfer gameta: oociti (do 3) i spermatozoidi (50000-100000) laparoskopski ili
transcervikalno se direktno ubacuju u jajovode. Stimulacija ovulacije istovetni.
Intratubarni transfer zigota: u jajovod se ubacuje fertilizirani oocit ili embrioni u najranijem
stadijumu svog razvoja.
Intracitoplazmatska injekcija spermatozoida: mikrofertilizacija, ind. kod veoma smanjenog broja i
problematične pokretljivost spermatozoida, teratospermije, kod prethodno neuspelih metoda.
Izvođenje- istovetno sa IVF sve do dobijanja oocita. Oocit se oslobađa cumulus oophorusa- ubacivanje
jednog spermatozoida u citoplazmu oocita. Embriotransfer i lutealna suplementacija su isti kao u IVF.
Uspešnost veća.
Krioprezervacija: sperme- kod maligniteta reproduktivnih orgama, pre radio/hemioterapije, kod
donacije sperme; oocita- manje od 10% sposobno posle odmrzavanja; ovarijalnog i testikularnog tkiva;
embriona- posle IVF, do 10 god se čuvaju.
 Donacija gameta: spermatozoida- kod azoospermije, naslednih bolesti?; oocita- teške nasledne
bolesti, prevremena menopauza, slabo reagovanje na indukciju ovulacije...
Surogat roditeljstvo: prirodno (potpuno)- majka osim uterusa pozajmljuje i oocite; gestacijsko
(parcijalno)- surogat majka pozajmljuje samo uterus.

17. Kontracepcija i planiranje porodice

Metodi planiranja porodice su : 1) kontracepcija, 2) sterilizacija, 3) namerni prekid trudnoće.

Kontracepcija predstavlja privremeni metod fertilizacije, za razliku od sterilizacije (definitivan).
Kontraceptivni metodi: oralna kontracepcija, postkoitalna kontracepcija, dugodelujući steroidni
kontraceptivi, intrauterusni uložak, intravaginalne barijere, spermicidi, vaginalna steroidne terapija,
kontracepcija ritma ili periodična apstinencija, prekinuti odnos.
Oralna kontracepcija: hormonska OKC je najefikasniji reverzibilni metod kontracepcije. Efikasnost
sredstva se izražava brojem neplaniranih trudnoća za određeno vreme korišćenja kontracepcije.
(Najčešće preko Pearlovog indeksa*). U odnosu na sastav kontraceptivne pilule mogu biti: a)
kombinovane (E+P, najčešće minimalne doze etinil estradiola i progestagen)i b) monokomponentne (P-
uzima se u kontinuitetu). Kombinovane: a) monofazne- ista količina E i P (prema količini E- niskodozažne
(20 mcg), visokodozažne (50 mcg), b) trofazne- fiksne ili varijabilne doze E, dok doza P raste u 3 faze
(Ortho 7-7-7). Tabl per os 21 dan, 7 dana pauza. Početak od 1.-5. dana m.c., najkasnije 7.
Način delovanja HOKC: ometanje skoka gonadotropina u sredini ciklusa i sprečavanje ovulacije na taj
način. Aktivnost na nivou hipotalamusa (inh GnRH). P prvenstveno inhibira preovulatorni LH skok, a E
FSH. Pod uticajem E i P endometrijum je tanak, atrofičan- oskudna menstruacija, nekad i izostaje.
Ostali korisni efekti: štite od inflamatornih bolesti male karlice, od ektopičnog graviditeta, od Ca
endometrijuma, od Ca ovarijuma, smanjena učestalost benignih promena dojke, uredan m.c., bez ireg
krvarenja, premenstrualne tenzije i velikog gubitka krvi.
Než.dejstva: oboljenja cirkulatornog sistema (VTE, IBS, AIM, CVI, aHTA)- utičući na koagulaciju krvi
(povećavaju fibrinogen, protrombin, fVII, VIII, X, smanjuju fibrinolizu, E- brža agr i povećana adher Tr, ),
poremećaj metabolizma UH (kod žena koje imaju sklonost ka DM, E povećava GH- hiperglikemija),
potentniji P povećavaju LDL, a snižavaju HDL (dok E povećava HDL), gavobolja, mučnina, akne, porast
TM.
Povezanost sa malignim bolestima: sa Ca dojke (izbegavati kod +por.anamneze), pojava benignih Tu
jetre.
Kontraindikacije: Apsolutne- prethodne ili sadašnje vaskularne bolesti (HTA, tromboflebitis, CVI,
infarkti miokarda), stanja sa većim rizikom za trombozu (familijarna hiperlipidemija, poremećaj
zgrušavanja krvi i fibrinoliza), migrene, bolesti i oštećenja jetre, Ca dojke, PVU i estrogen zavisne
neoplazije, trudnoća. Relativne- multpili rizični faktori, migrena, pušenje, blaga HTA, >35 god, gojaznost
>50% idealne, DM, familijarna anamneza o CVI (*kombinacija 2 – apsolutna kontraindikacija), mitralna
stenoza, epilepsija, akutna faza mononukleoze, hiperPRL, fronične sistemske bolesti, teška depresija,
mola hidatidoza, nedijagnostikovana genitalna krvarenja.
Postkoitalna kontracepcija: Protektivna estrogenska pilula koja se primenjuje posle koitusa (do 72h).
U upotrebi je i progesteronska pilula (nju treba uzeti ranije, neposredno posle). 2 tbl visokodozažnih
OHKC (50 mikrograma) unutar 72h od odnosa i ponoviti dozu posle 12h. Ulipristil acetat (Escapelle)- 1tbl
do 5 dana od rizičnog odnosa.
*mehanizam- neadekvatna priprema endometrijuma za nidaciju?, motilitet tuba? žuto telo?
Dugodelujući steroidni kontraceptivi: P uglavnom, u vidu injekcija ili subdermalnih implantata
(kapsule, loptice, štapići).Progestagen sa produženim delovanjem. Medroksiprogesteron acetat- depo
Provera; Noretindron etantat – NORGEST. Jedna injekcija u tromesečnom period. Nepovoljna dejstva-
prolongirana amenoreja, iregularna krvarenja, sporo se vraća fertilna sposobnost.
Intrauterusni uložak: Intrauterusni uložak- 1) neutralni 2) biološki aktivni; meh.dejstva- povećana
produkcija endometrijalnih MF- fagozitoza zigota, ubrzana peristaltika jajovoda, povećana koncentracija
PGF2- alfa, perzistentan endometritis- alteracija intrauterusnog miljea- poremećaj periimplatacione
faze. Biološki aktivni (cooper T, Progestasert, Mirena): srebro ili bakar remete fermentacione sisteme.
IUS- sa Levonorgestrelom. Do 2 godine deluju kao biološke, do 5 kao mehaničke. Prednost- jednom se
aplikuje, povremene kontrole, povoljno deluje na IU sinehije. Ind- žene koje su rađale, koje su dostigle
psihosoc i telesnu zrelost, hipermenoreja, menoragija, disfunkcijska krvarenja, dismenoreja, PMS, peri i
postmenopauza, Ca dojke lečen Tamoksifenom- zaštita uterusa, endometrioza i adenomioza. Vreme
postavljanja IUU- na kraju menstruacija, posle pobačaja (1.i 2. trimestar),posle nezaštićenog polnog
odnosa, prelazak sa drugog kontraceptivnog sredstva. Kontraind.- maligni Tu genitalnog trakta, sumnja
na trudnoću, svi oblici akutnog zapaljenja u maloj karlici. Relativne ki- predhodna e.u., hronična PID,
deformacije uterusa i miomi, nulipare, valvularna srčana oboljenja, promiskuitet. Nedostaci iUU-
povrede pri aplikaciji, ascedentna infekcija, povećana vaginalna sekrecija, iritacija PVU, obilnije
menstruacije (osim progestagenih), bolne menstruacije, neopaženo ispadanje- neželjena trudnoća.
Intravaginalne barijere: kondom, vaginalna dijafragma, cervikalna kapa, vaginalni sundjeri
(impregnirani spermicidima).
Spermicidi: hemijska barijera. Spermicidi- imobilišu sprematozoide odmah po ejakulaciji. U formi
pene, gela, vaginaleta, filma, kreme, paste… NONOXYNOL-9. Max spermicidni efekat do 60 min.
Kontraindikacija nema. Kombinuje se sa barijernim sredstvima ili samostalno. I.T. 12%
Vaginalna steroidna terapija: pesar inpregniran progestagenima.
Periodična apstinencija: 3 dana pre i posle ovulacije. Određivanje ovulacije: merenjem bazalne T,
ispitivanje cervikalne sluzi (Bilingsov metod), vođenje kalendara ciklusa.

18. Namerni prekidi trudnoće u početnom i odmaklom graviditetu

U Srbiji- 214 abortusa na 100 živorođene dece. Može se obaviti samo na zahtev trudne žene. Za lice
mlađe od 16. godina- saglasnost roditelja. Ginekolog utvrđuje starost trudnoće, krvnu grupu i Rh, da li
ima opasnosti od prekida trudnoće... Do navršene 10.nedelje trudnoće – ginekolog. Do navršene 20.
nedelje trudnoće- konzilijum lekara, posle navršene 20.- etički odbor (spec.ginekologije i akušerstva,
pedijatrije, neuropsihijatrije, interne medicine i diplomirani pravnik). Posle 10. nedelje- medicinske
indikacije, dete sa teškim telesnim ili duševnim nedostacima, do začeća došlo izvršenjem krivičnog dela.
Tehnike: hirurške (kiretaža, aspiraciona vakuum kiretaža, dilatacija grlića i evakuacija, histerotomija i
histerektomija), medikamentozne (uterotonici- oksitocin, PG; mifepriston, hipertonični agensi uz
preparaciju cerviksa mizoprostolom ili osmotskim dilatatorima).
U I trimestru:
 Aspiraciona vakuum kiretaža: najčešće korišćena, može u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili u
lokalnoj anesteziji (paracervikalni blok). Litotomi položaj. Grlić se hvata zupčastim kleštima, sondiranje
materičnom sondom ili malim dilatatorom, zatim dilatacija do Heagrovog dilatatori 10 ili 12. Nakon
dilatacije- abortna klešta za veće delove tkiva, uvođenje aspiracione kanile, nakon aspiracije- kiretom se
proverava da li je kavum prazan. Posle intervencije- AB profilaksa, uterotonici (metilergometrin).
Prednosti- manji gubitak krvi, vanbolnički tretman, manji rizik od povrede grlića, nije potrebna
anestezija. *Metode dilatacije cerviksa: dilatatori po Hegaru, laminarije, dinoproston, hidraulični
dilatator.
Medikamentozni tretman: antiprogesteron (Mifepriston), PG (Misoprostol), antimetaboliti (MTX),
inhibitori sinteze progesterona. Mifepriston- nekroza decidue, odlubljivanje embriona, smanjuje
inhibitorni efekat P na materični mišić, povećava senzitivnost materice na PG, strukturne promene u
grliću. Misoprostol- povećava kontraktilnost uterusa, dilatira cervikalni kanal (per os, sublingvalno,
intravaginalno, intracervikalno). Procedura: mifepriston per os 600 mg, posle 48 h misoprostol per os
400 mikrograma. Uspešnost u 92-97% trudnoća manjih od 49 dana gestacije. Komplikacije: krvarenje,
bol, mučnina, povraćanje, dijareja, skok T.
U II trimestru:
Hirurška evakuacija: preko 13. nedelje. Dilatacija cerviksa (mnogo veća)- osmotskim dilatatorima
(laminarije)- 1.5-2 cm. Široka aspiraciona kanila (do 14. nedelje) ili klešta za evakuaciju delovam povećan
rizik od povreda uterusa i perforacije.
Indukcija pobačaja: intraamnionska instilacija hipertoničnih sredstava (20% NaCl, 180-200 ml), posle
amniocenteze= napuštena metoda. Medikamentozno- PG E2 i Prostin M15 IM+ RCUI.
Histerotomija i histerektomija: kroz laparotomiju. Ako ne može prethodnim procedurama.
Komplikacije prekida trudnoće: neposredne- krvarenja (do 5%), povrede cerviksa (laceracije), akutna
hematometra (nakupljanje krvi u kavumu), perforacija materice (krvarenje i povrede abdominalnih
organa), komplikacije opšte anestezije; odložene- rezidua posle pobačaja (suprapubični bolovi,
krvarenje, povećanje T), infekcija; kasne- Rh-senzibilizacija (sve Rh – trudnice treba da prime Rho-Gam),
moguća kasnija neplodnost, slabost grlića, prednjačeća posteljica...