Ön neurológiai osztályon teljesít ápolói szolgálatot.

A mai napon központi idegrendszeri vírus infekció

gyanúja miatt került felvételre a középkorú férfi beteg. A beteg somnolens, de kérdésekre adekváltan
válaszol. Elmondása szerint az elmúlt napokban felső légúti panaszai voltak, majd tegnaptól jelentkezett a
fejfájás, tarkókötöttség, hányás és láz.
I. Végezze el a beteg teljeskörű állapot felmérését, szükség esetén kezdje el a kompetenciájába tartozó
ellátást az orvos megérkezéséig!
II. A kezelő orvos a beteg fizikális, labor és CT vizsgálata után lumbálpunkció elvégzését tervezi.
 Készítsen elő és asszisztáljon beavatkozásnál!
 Magyarázza el mentorált ápolójának a fertőző betegek elkülönítésének és ápolásának szabályait!
 Végezze el betegellátással és beavatkozással kapcsolatos dokumentációs tevékenységét!
 Referálja és adja át a beteget a következő műszakba belépő kollégájának!

Lumbalpunctió és liquorvizsgálat
Liquor cerebrospinalis az agykamrákat, cisternákat és az agy, valamint a gerincagy subarachnoidealis űrét
kitöltő víztiszta folyadék. A liquor termelése: az agykamrákban lévő plexus choroideus termeli a vérből
filtráció útján. Az oldalkamrákban termelődött liquor a foramen interventricularen (Monroi) át a lll.
agykamrába jut, ahol hozzá keveredik az itt képződött agyvízhez. Innen az aquaductus cerebri (Sylvii)
keresztül átáramlik a lV. agykamrába ahol keveredik az itt termelődött liquorral, majd a kamra hátsó és
oldalsó falán lévő nyílásain át a subarachnoideális térbe kerül. Körüláramlik az agyvelőn és a gerincvelőn,
és végül a sinusok vénás vérébe szívódik vissza. Teljes mennyisége felnőttben 120 – 160 ml termelést jelent.
A liquor jelentősége:
1. Védi az agyvelőt és a gerincvelőt a külső mechanikai hatásoktól.
2. Biztosítja a gerincvelő és agyvelő állandó hőmérsékletét.
3. Szerepe van az idegsejtek táplálásában.
A liquor mintavétele:
A lumbalpunkció a lumbalis subarachnoidális tér cerebrospinalis folyadékából történő mintavétel elsősorban
diagnosztikus, ritkábban terápiás céllal.
Indikációi: meningeális fertőzés gyanúja, subarachnoideális vérzés gyanúja, neurológiai betegségek
vizsgálata (Sclerosis multiplex, dementia). Terápiás céllal az emelkedett liquornyomás csökkentése.
Kontraindikációja a lumbalis régió lokális fertőzése, gerincvelő károsodás gyanúja, epidurális tályog,
haematóma, intracranialis állományi károsodás, tályog, spinális tumor, szemfenéki vérzés vagy papilla
oedema
ELŐKÉSZÍTÉSI FELADATOK
Központi idegrendszeri infekció (meningitis, encephalitis) gyanúja esetén a beteg fertőzőnek tekintendő,
fokozott óvatossággal járjon el az Infekciókontroll kézikönyv szabályai szerint!
ESZKÖZÖK:
 ágyvédelem
 egyszerhasználatos köpeny, sapka, orr – száj maszk, védőszemüveg a személyzetnek
 gurulós műszerelő asztal
 steril kesztyű (a beavatkozást végző méretigénye szerint)
 Színes bőr-nyálkahártya fertőtlenítő oldat
 steril gömbtörlő vagy steril törlőpálca legalább 5 db
 steril csipesz vagy kocher lemosáshoz (amennyiben gömbtörlőt használnak)
 steril, szögletes, nem lyukas izoláló kendő a műszerelő asztal leterítéséhez
 steril lyukas izoláló kendő
 1 és 2%-os Lidocain vagy Novocain injekció
 különböző méretű steril fecskendők (általában 10 ml-es)
 felszívó tűk, vékony tű az érzéstelenítéshez
 egyszerhasználatos steril lumbálpunkciós tű
 steril kémcső legalább 3 darab
 amennyiben szükséges liquornyomás méréséhez steril
szett
 steril mullap, ragtapasz fedőkötéshez
 olló
 ledobótál
 veszélyes hulladék gyűjtő (merevfalú és zsák)
 RR mérő, phonendoszkóp, pulzoxyméter
 sürgősségi táska/kocsi
 beteg dokumentációk, vizsgálatkérő lapok
KÖRNYEZET ELŐKÉSZÍTÉSE: az intimitás biztosítása paravánnal vagy függönyözéssel, a
beavatkozáshoz megfelelő ágymagasság beállítása, zavart tudatú beteg esetén biztonságos környezet
kialakítása, a beavatkozást végző kényelmének biztosítása (megfelelő székmagasság), megfelelő
megvilágítás és megfelelő hőmérséklet a beavatkozás helyszínén.

BETEG ELŐKÉSZÍTÉSE: a tervezett beavatkozás előtt INR laborérték meghatározása, a betegazonosítást

követően a beteg tájékoztatása, a hólyag kiürítése a beavatkozás előtt, kényelmes testhelyzet biztosítása,
pozicionálás, vitális paraméterek ellenőrzése, dokumentálása

ALKALMAZÁS, KIVITELEZÉS:
 végezzen higiénés kézfertőtlenítést minden beavatkozásban résztvevő
 készítse elő a beavatkozás helyszínén a már előkészített eszközöket
 végezzen higiénés kézfertőtlenítést, húzzon fel egyszerhasználatos ápolási kesztyűt
 végezze el a beteg pozicionálását:
 kiültethető beteget lovagló ülésben a széktámlájával szemben ültesse, majd a karját a szék támláján
helyezze el, és kérje meg, hajtsa rá a fejét. Tegyen széket a beteg hátához az orvosnak a vizsgálat
kivitelezéséhez
 mozgásképtelen beteget az ágyszélére hátával kifelé fektesse (az oldal az orvos jobb vagy bal
kezességétől függ). A segédkező ápoló, a beteg hasának magasságában térdeljen fel az ágyra, egyik
kezével a beteg térdét húzza fel, a másik kezével a nyakát hajlítsa előre. A beteg törzse az ágyra
merőlegesen feküdjék.
Mindkét esetben a beavatkozás alatt mindvégig egy ápoló gondoskodik a beteg pozíciójának megtartásáról,
egy ápoló segédkezik a beavatkozást végző orvosnak!
 gondoskodjon az ágyvédelemről
 végezzen higiénés kézfertőtlenítést
 segédkezzen az orvosnak a védőfelszerelések felvételében
 húzzon kesztyűt
 adja be az orvosnak az előkészítéshez szükséges steril, nem lyukas izolációs kendőt
 az orvos kiteríti a steril nem lyukas izolációs kendőt a műszerelő asztalra
 adja be az sterilitás szabályait
betartva az orvosnak a szükséges
eszközöket (steril gömbtörlők/törlő
pálca, csipesz, kocher, fecskendő,
tűk, lyukas izoláló kendő, punkciós
tű, steril mullap), amelyeket a
sterilen letakart műszerelő kocsira
teríti ki az orvos
 segédkezzen az orvosnak a szúrás
helyének fertőtlenítésében, úgy, hogy
színes bőrfertőtlenítőt önt a steril
gombtörlőre, vagy törlő pálcára,
mindezt ötszöri lemosáshoz
 segédkezzen az orvosnak a steril
lyukas izolációs kendő
felhelyezésében, figyeljen a sterilitás szabályainak betartására
 segédkezzen az érzéstelenítő injekció felszívásában
 az orvos a tervezett behatolás helyén a bőrt és a processus spinosusok között a szúrcsatornát érzésteleníti
 1-2 perc várakozás után az orvos megkezdi a punkciót a LIII–IV vagy LIV–V résben
 a szúrás pillanatában figyelmeztesse a beteget, és a beteget tartó kollégáját hogy mozdulatlanul
maradjon. A gerincvelő conusa a LI csigolya magasságában végződik, a lumbalpunctio nem idéz elő
gerincvelősérülést, a cauda equina kötegei a tű elől kitérnek.
 a punkciós tű
megfelelő beszúrása és
pozíciója után az orvos
a mandrin kihúzásával
és visszahelyezésével
tudja szabályozni a
liquor csepegési
sebességét
 tartsa a tű vége alá a
nyitott steril kémcsövet
úgy, hogy a liquor első
cseppje is a kémcsőbe
cseppenjen (a tervezett
laborvizsgálat
függvényében 2 vagy 3
kémcsőbe vegyünk mintát)
 amennyiben szükséges liquornyomás vizsgálatot is végezhet az orvos, de azt csak fekvő helyzetben lévő
betegnél
 orvosi utasításra a csapolás befejezése előtt, végezzen Queckenstedt-próbát, amely spinalis liquortér
nyomásviszonyainak vizsgálatára szolgál. (A manométer tűhöz csatlakoztatása után mindkét oldali vena
jugularisra nyomást gyakorlunk. Az intracranialis térben hirtelen megemelkedő vénás nyomás áttevődik
a lumbalis liquortérre, és a nyomás a manométerben kb. 200 vízmm-re emelkedik, majd a vénákra
kifejtett nyomás felfüggesztése után gyorsan visszasüllyed az eredeti szintre).
 a punctio befejeztével az orvos visszahelyezi a mandrint, majd a tűt kihúzza
 a tű kihúzása után tegyen steril fedőkötést a szúrt csatornára
 fektesse a beteget 2 óra hosszáig hasra párna nélkül, majd 12-24 órán át laposan, esetleg kispárnával
MEGFIGYELÉSI FELADATOK: általános betegmegfigyelés, vitális paraméterek, fájdalom, hányinger,
hányás, kötés, esetleg vérzés, liquor csorgás.
TEENDŐK A BEAVATKOZÁS UTÁN:
 tegye rendbe a beteget és környezetét.
 fektesse a beteget 2 óra hosszáig laposan párna nélkül, majd 24 órán át laposan, esetleg kispárnával
 biztosítson szigorú ágynyugalmat a szükségletek teljes kielégítésével, magyarázza el a betegnek
korlátozások okait
 gondoskodjon bő folyadék bevitelről (min: 2 liter, amennyiben nem ellenjavallt)
 egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe, kezelje a keletkezett hulladékot
szelektíven
 végezzen higiénés kézfertőtlenítést
 a vizsgálati mintát juttassa a laboratóriumba
 dokumentálja az elvégzett műveletet
DOKUMENTÁLÁS
Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon, lázlapon
Dokumentálni kell:
 az elrendelő orvos nevét
 a beavatkozás idejét, a mobilizálhatóság időpontját
 az ürülő punktátum mennyiségét, milyenségét,
 vitális paramétereket
 a beteggel kapcsolatos egyéb észrevételeket,
 a beavatkozást végző személy aláírását.
HIBALEHETŐSÉGEK:
 betegazonosítás elmulasztása
 aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása
 nem megfelelő hulladékkezelés
 liquor túl gyors lebocsátása
 beteg elmozdulása
SZŐVŐDMÉNYEK/NEM VÁRT ESEMÉNYEK:
 fertőzés
 vérzés
 liquor csorgás
 fájdalom
 hányinger, hányás
 szédülés
 gerincvelő sérülése
 nyúltagy beékelődése
 hosszan tartó fejfájás
A liquornyomás csökkenése miatt néha a liquorvétel után 1-2 napig tartó fejfájás, hányinger, fülzúgás,
meningealis tünetek és collapsushajlam, ún. postpunctiós syndroma alakulhat ki. Legtöbb esetben a
szúrcsatornán kiáramló liquor okozza, vagy a punctio során a subarachnoidealis térbe jutott vér.
Kezelése: fektetés, fájdalomcsillapítók, szükség szerint infúziók.
A liquor vizsgálata
A normál liquor áttetsző, víztiszta, színtelen. Amennyiben a punctionál vér keveredik bele, úgy zavaros, de
centrifugálás után a felülúszó víztiszta. Régebbi vérzés esetén a liquor sárgás (xantochrom), és a vérzés
megszűnte után az is marad még sokáig. A friss liquor zavarosságát elsősorban a fehérvérsejtek okozzák.
Meningitis purulentában gennyszerű lehet a liquor. Állás közben, ha fibrinháló válik ki, spontán megalvad
(Froin sy), ilyenkor gerincvelő kompressziós folyamatra kell gondolni.
A liquor fehérje tartalma: 0.30 – 0.40 g/l. A liquor fehérje tartalmának meghatározását a punkciót követően
a Pándi próbával lehet elvégezni. Quantitativ meghatározást az Újsághy módszerrel végzik.
A liquor cukorszint a vércukorszint 60-70%-ának felel meg. Meghatározása bármely vércukor
meghatározási módszerrel lehetséges. Normál értéke 50-70 mg%. Emelkedett lehet encephalitis
epidemicában, hyperglyckaemiában. Csökkent érték oka lehet bacteriális fertőzés, tbc meningitis,
hypoglyckaemia, tumor betegség.
A sejtszámolást higítatlan liquorból végezik, csak friss, nem centrifugált liquor használható, a sejtek
egyenletes eloszlását enyhe rázással érik el.

Izoláció
• Szűrés, fertőzések monitorozása
• Felelősségteljes, megfontolt antibiotikum használat (Mintavétel és célzott kezelés! Minél szűkebb
hatásspektrum! Kerülni a szelektálódást segítő AB-okat: fluorokinolonok, amoxicillinclavulánsav, széles sp.
Cefalosporinok, clindamycin!)
• Kézhigiéne
• Betegellátás során használt eszközök, tárgyak és a felületek tisztítása, fertőtlenítése
• Védőfelszerelés szabályos használata (kesztyű, stb.)