A centrális véna kanülálás és gondozás

ápolói feladatai

Date: 2018-10-25Author: Tankórterem0 Hozzászólások

A centrális vénák a centrális keringéshez közel helyezkednek el, így a bennük

uralkodó nyomás megközelíti a beömlésük helyéül szolgáló jobb pitvari nyomást, ezen
felül a lumenükbe jutatott gyógyszer, folyadék gyorsan eléri a centrális keringést.
Pungálható centrális vénák a vena jugularis interna, a vena subclavia és a vena
femoralis. Jellemzőjük, hogy nagy lumenű, tág vénák, így magas áramlási sebességet
biztosítanak.
Centrális véna kanülálás indikációi:

 súlyos hypovolaemia, amikor perifériás véna nem biztosítható

 tartós intravénás gyógyszerelés (például antibiotikum terápia)

 nagy mennyiségű folyadék, vagy vérkészítmény gyors beadásának szükségessége

 előreláthatóan a vénás út gyakori vagy tartós szükségessége

 gyakori vérvétel szükségessége

 perifériás vénás út biztosítása nem lehetséges

 tartós fájdalomcsillapítás

 tartós parenterális táplálás szükségessége

 centrális vénás nyomás (CVP) monitorozása

 artéria pulmonalis katéterezése (éknyomás mérése, Schwan-Ganz katéterezés)

 cavitális ideiglenes pacemaker elektróda bevezetése

 dialízis/plazmaferezis

 perifériás vénán keresztül adva phlebitist okozó gyógyszerek bejuttatása

(Kemoterápiás szerek, Hipertóniás (hiperonkotikus) sóoldat, Amiodarone, Kálium-
klorid, Kalcium-klorid, 20 % feletti Glukóz infúzió adagolása)
Centrális véna kanülálás kontraindkációi:

 gyulladásban lévő, sérült bőrfelszín

 égett bőrfelszín

 tricuspidalis billentyű vegetáció

 diagnosztizált vénás trombózis adott érszakaszon / obstrukció

Centrális véna kanülálás relatív kontraindkációi:

 Bármilyen véralvadási zavar, thrombocytopenia, antikoaguláns terápia

(amennyiben mégis indokolt a kanülálás a v. femoralis és a v. jugularis externa az
elsődlegesen választandó preferálandó hely, mert itt jobban kontrollálható az esetleges
vérzés)

Centrális véna biztosításának szövődményei:

A centrális vénás katéterezésen áteső betegek 15%-a legalább egy szövődményt

szenved a beavatkozás során

Korai szövődmények:

 arythmia: amennyiben a kanül vége a jobb pitvarhoz túl közel helyezkedik el;
észlelése esetén a katétert 1-2 cm-rel vissza kell húzni. Javasolt a bevezetésekor a
beteg monitorozása.
 a punkció helyétől függően képletek sérülhetnek: artériák pungálása az a. subclavia
szúrása esetén a legveszélyesebb, mivel a vérzés kontrollja csak nehezen
megoldható, HTX jöhet létre, valamint a v. subclavia punkciója esetén iatrogén
PTX kialakulásának a kockázata is fönnáll (ezért a sikertelen subclavia punkció
után nem ajánlott az ellenoldali véna pungálása a lehetséges kétoldali PTX miatt)

 véna perforáció, szívtamponád, kamra perforáció: halálozási aránya igen magas

lehet, ezért szükséges a centrális véna beültetését követően a kontroll mellkas-
röntgen elkészítése

 vérzés: a szövődmény kivédése érdekében centrális vénás kanül beültetés előtt

vizsgálni kell a beteg alvadási paramétereit (INR) és azok függvényében lehet csak
megkezdeni a beavatkozást

 Chylothorax (nyiroknedv a mellkasüregben): a ductus thoracicus sérülése

következtében alakulhat ki, ezért a kanülálás helyéül elsődlegesen a jobb oldal
választandó

 idegsérülések

 katéter okozta idegentest embolizáció

REPORT THIS AD

Késői szövődmények:

 Centrális vénás kanülökkel összefüggő véráramfertőzések (ha a centrális vénás

kanül végéből és a perifériásan vett vérmintából is kitenyészik ugyan azon
kórokozó). A fertőződés leggyakrabban a kanül bemeneti helyén jön létre a bőr
mikroflórája által, majd a fertőzés teljes hosszában végighalad a kanül csúcsáig és
átterjed a kanül belső felszínére, ritkábban az infundálandó folyadék is okozhat
fertőzést. Az infekciók kialakulása szempontjából meghatározó lehet a kanül
anyaga, ugyanis a PVC és PE katéterekhez jobban tapadhatnak a kórokozók, ezért
a poliuretán és szilikonból készült kanülök preferálandók. A fertőzések megelőzése
érdekében kulcsfontosságú a kanülgondozás, kanülellátás, heparinos átmosások, az
aszepszis és antiszepszis betartása, valamint az infekciókontroll. Az ápolónak meg
 kell figyelnie a punkció helyét, vannak-e esetlegesen fertőzésre utaló jelek, mint
bőrpír, láz, fájdalom, kötőszövet infiltráció. Ezért előnyös az átlátszó transzparens
kötszerek alkalmazása. Fontos minden beavatkozás előtt a higiénés
kézfertőtlenítés, valamint a védőkesztyű használata. Kiemelt jelentőségű a
kanülszárak és csapok használat előtti fertőtlenítés is. A punkció környékének
antibiotikus kenőccsel való kezelése nem ajánlott, mert ez segíti a rezisztens
törzsek kialakulását, valamint gombás fertőzéseket idézhet elő. Mivel a fertőzés
kockázata fönnáll, így a kanül eltávolítása történjen meg, amint annak használatára
nincs már szükség. Az infúziós szerelékeket maximum 72 óránként szükséges
cserélni. Thrombusképződés jöhet létre (ha a kanült nem megfelelően mossuk át,
így a véroszlop a kanül lumenében marad).

 Tüdőembólia alakulhat ki amennyiben thrombusképződést követően az

átjárhatóság biztosítása érdekében nagyobb nyomással öblítjük át a kanült, és ez a
thrombus lesodródásához vezethet.

 Légembólia a helytelenül alkalmazott légtelenítés miatt alakulhat ki. Legfőbb

tünetei a hirtelen eszméletvesztés, bradycardia, hypoxia, desaturálódás, és az
alacsony perctérfogat. Akut kezelésében a beteg ágyát Trendelenburg-helyzetbe
kell pozícionálni és a beteget a bal oldalára kell fektetni, majd 100%-os oxigént
kell adagolni.

 Myocardium perforáció következménye lehet a pericardiális tamponád.

 Vénaelzáródás tipikus tünete az kanülálással azonos oldali kar, váll, nyak

duzzanata, ilyenkor azonnali thrombolitikus terápia szükséges.

Centrális vénakanülálás, centrális véna gondozása, kötéscsere, megnyitás, lezárás

Előkészítés:

 eszközök:

 paraván

 ágyvédelem
 infúziós állvány

 tálca/gurulós kocsi műszereléshez

 az elrendelt légtelenített infúziós oldat, gyógyszer, vérkészítmény, vagy prenterális

tápkészítmény

 egyszer használatos sapka, köpeny, orr-száj maszk, védőszemüveg

 steril kesztyű (a beavatkozást végző igénye alapján)

 színes bőrfertőtlenítő

 legalább 5 db steril gömbtörlő

 steril izolációs lyukas kendő

 steril fecskendők (10 ml)

 injekciós tűk (különböző méretű, felszíváshoz, beadáshoz)

 Lidocain injekció

 10 ml NaCl oldat

 steril kéziműszer szett (csipesz, olló, kocher, tűfogó)

 megfelelő méretű steril egy vagy több lumenű centrális vénakanül szett
 szükség esetén steril zártrendszerű vérvételi harang és kémcsövek

 a véna lezárásához szükséges eszközök: steril véralvadásgátlót tartalmazó (100 NE

Na-heparin) 10 ml átmosó folyadék (0,9% NaCl), lezáró mandrin vagy
rácsavarható steril zárókupak

 steril varrófonál tűvel a kanül rögzítéséhez

 kanül rögzítő, lehetőleg átlátszó hipoallergén

 ragtapasz (bőrbarát), olló

 címke, toll

 ledobótál, vesetál

 vizsgálókesztyű

 veszélyes hulladékgyűjtő

 kommunális hulladékgyűjtő

 fonendoszkóp

 lázlap, ápolási dekurzus lap

 Környezet:

 aszeptikus környezet biztosítása

 intimitás biztosítása, paraván

 megfelelő megvilágítás

 megfelelő ágymagasság

 a tevékenységet végző kényelmének biztosítása

 Beteg:

 betegazonosítás

 tájékoztatás

 aláírt belegyező nyilatkozat

 véralvadási státusz ellenőrzése (INR)

 szükség esetén az ürítési szükségletek biztosítása

 A beavatkozáshoz a beteget a légembólia megelőzése céljából 150-ban süllyesztett

felsőtesttel (Trendelenburg-pozíció) pozícionáljuk úgy, hogy a beteg fejét a
pungálni kívánt oldallal enyhén ellentétes irányba fordítjuk. A beavatkozást végző
személy a beteg fejénél, a punkció oldalán helyezkedik el.
REPORT THIS AD

Alkalmazás, kivitelezés:

Centrális vénabiztosítás:

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 készítse elő az eszközöket

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést, majd vegyen fel kesztyűt

 tájékozódjon az orvostól a punkció helyéről

 a punkció helye alapján pozícionálja a beteget és magyarázza el a beavatkozás

lényegét

 gondoskodjon ágyvédelemről

 gondoskodjon az orvos igényeinek megfelelő asszisztenciáról

 rögzítse a centrális katétert

 csatlakoztassa a kanülhöz az elrendelt készítményeket, vagy zárja le a kanülszárat

 írja fel a kötésre a szúrás dátumát, a szúrást végző nevét

 magyarázza el a betegnek, hogyan kelhet fel és fekhet vissza az ágyba a katéter

kimozdulása nélkül

 helyezze a nővérhívó csengőt a beteg számára elérhető helyre amennyiben

kommunikálni lehet a beteggel, tájékoztassa hogy, jelezze problémáit

 figyelje a beteget és az esetleges szövődmények tüneteit

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 az orvos által elrendelt mellkas röntgenfelvételt szervezze meg

Centrális véna megnyitása, lezárása:

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 készítse elő a szükséges eszközöket

 tegyen a kanül alá (beteg válla, nyaka) ágyvédelmet

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 húzza fel a védőkesztyűt

 fertőtlenítse a kanül kónuszát felületfertőtlenítővel, és várja meg a fertőtlenítő

behatási idejét

 nyissa meg a kanül végét és helyezze a steril fecskendőt vagy infúziós szereléket a
kanül kónuszára

 adja be az orvos által írásban elrendelt iv. gyógyszert vagy csatlakoztassa rá, az
infúziós szereléket

 gyógyszerelés után, steril, fiziológiás sóoldattal higított véralvadásgátló szerrel

mossa át a rendszert (100 NE Na-heparin + 10 ml 0,9%-os NaCl) a kanül
lumenének megfelelő mennyiségben

 zárja le a kanült steril kupakkal

 húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

REPORT THIS AD

Centrális véna gondozása, kötéscsere:

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 készítse elő a szükséges eszközöket

 tegyen a beteg válla, nyaka alá ágyvédelmet

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 húzza fel a védőkesztyűt

 távolítsa el a fedőkötést

 nézze meg a szúrcsatorna körül a bőr állapotát, figyelje a gyulladás jeleit (bőrpír,
duzzanat, fájdalom, melegebb tapintatú bőr). Ellenőrizze a rögzítést, varratokat.
Amennyiben a varrat megsérült, értesítse az orvost!

 húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 tisztítsa meg a kanül környékét koncentrikus körökben belülről kifelé haladva,
háromszor, várja meg a behatási időt

 helyezze fel a steril kötszert, azon tüntesse fel ismét a szúrás és a kötéscsere
dátumát

 húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

Megfigyelési feladatok:

 beteg általános állapota

 kültakaró, bőr és nyálkahártya, szúrt csatorna

 szövődmények megjelenése

 kanül átjárhatósága

 kötés
Teendők a beavatkozás után:

 tegye rendbe a beteget és környezetét

 fektesse a beteget kényelmes testhelyzetbe, helyezze mellé a nővérhívót

 egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe

 végezzen higiénés kézfertőtlenítést

 dokumentálás
Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon,
lázlapon.

Dokumentálni kell:

 a beavatkozást végző orvos nevét,

 a beavatkozás idejét, helyét, a behelyezett eszköz típusát,

 a beteggel kapcsolatos egyéb észrevételeket,

 a beavatkozást végző személy nevét

 Hibalehetőségek:
 betegazonosítás, tájékoztatás elmulasztása

 aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása

 nem megfelelő hulladékkezelés

 gyógyszertévesztés

 pontatlan kivitelezés

 nem megfelelő tű használata

REPORT THIS AD

Szövődmények/ nem várt események: ritmuszavar, pneumothorax, haemothorax,

fájdalom, vérzés, haematoma, duzzanat, fertőzés, gyulladás, tályog, allergiás reakció.

Centrális vénás kanülök gondozása

A centrális vénás kanülök gondozása sokrétű feladat és kiemelt jelentőségű a

nosocomialis fertőzések megelőzése tekintetében. Az ellátónak egyrészről biztosítania
kell a kanül átjárhatóságát, melyet a kanül rendszeres átmosásával, vagy Heparinos
lezárással érhető el. Másrészről a napi rutin keretein belül ellenőrizni kell a punkció,
kanül helyét, illetve a kötéscserét az ajánlásoknak megfelelően kell megtenni. A
nosocomialis fertőzések kivédésében előbbieken túl a kanülvégek és csapok használat
előtti fertőtlenítése is kulcsfontosságú.

Kötéscsere: Ambuláns beteg (pl. tartós haemodialízis) a kanül beültetését követően 7-

10 nappal már zuhanyozhat, fürödhet, de mindig legyen kötés a kanül testen kívüli
részén, közvetlenül nem érheti víz. A nemzetközi ajánlások egységesek abban a
tekintetben, hogy a centrális vénás kanülök kötéseinek cseréje transzparens kötszerek
esetén 7 naponta, egyszerű steril gézlapok alkalmazása esetén legalább 24 óránként
kell, hogy megtörténjen, valamint minden olyan esetben, ha a kötés szennyeződik,
átnedvesedik, vagy meglazult. Nedvedző, váladékozó
punkciós helyekre az abszorbens, illetve géz kötszerek ajánlottak, egyéb esetben a
transzparens kötések, mivel ezek használata mellett a kanül helyét folyamatosan meg
lehet figyelni, így időben észlelni a gyulladás jeleit. Előnyös a kifejezetten centrális
vénás kanülök kötéséhez alkalmazható impregnált kötszerek alkalmazása.

Vérvétel centrális vénás kanülből: A betegek vérkémiai paramétereinek megítélésére

elsőként perifériás vénából vett, punkció általi minta használatos, de bizonyos
helyzetekben, amikor perifériás vénából nem lehetséges a vérminta levétele, centrális
vénás kanült is lehet alkalmazni, ám néhány fontos szabályt be kell tartani. Fontos,
hogy a mintavétel előtt legalább 1 perccel állítsunk le minden infúziót, gyógyszert,
oldatot, ami a betegnek a centrális kanülön keresztül folyik. A mintavétel többféle
módon történhet a rendelkezésre álló eszközrendszer függvényében, törekedni kell
arra, hogy a lehető legnagyobb átmérőjű szárból történjen. A kívánt vérmennyiséget
zártrendszerű összekötő segítségével kell levenni. Minden tevékenység előtt
fertőtleníteni kell a kanülszárakkal, kanülvégekkel. Az első lépés, hogy a használni
kívánt kanülszárat kb. 5-10 ml fiziológiás sóoldattal át kell mosni, majd a fecskendő
segítségével a kanülszár belsejét kitöltő vérmennyiség két-, háromszorosának
megfelelő mennyiséget kell visszaszívni, hogy a kanült megtisztítsuk az infúziós
oldatoktól és gyógyszerektől. Ezt követően kell a kívánt vérmennyiséget a
laboratóriumi vizsgálatokhoz levenni a megfelelő kémcsőbe. Mintavétel során ne
szívja vissza túl gyorsan a vért, mert az így keletkezett vákuum károsíthatja a
vörösvértesteket és hemolízist okozhat a vérmintában, ami miatt ismételni kell a
vizsgálatot. Utolsóként mindig az alvadási paraméterek meghatározására szolgáló
kémcsőbe szánt vért kell levenni. Amennyiben csak véralvadás vizsgálathoz kell
mintát venni, úgy a kanülből azt megelőzően nagyobb mennyiségű vért kell
visszaszívni, kb. 10 ml-t. Ha igen indokolt esetben a hemokultúrához szükséges a
mintavétel, úgy nem szükséges a mintavétel előtt a kanülből vért kiszívni annak
megtisztítása érdekében, illetve fiziológiás sóval a folyamat előtt átöblíteni, ám a
vérvétel után az történjen meg. A folyamat végeztével ismét át kell öblíteni a használt
kanülszárat fiziológiás sóoldattal megelőzve a vér bealvadását.

Előbbieken túl azt is mérlegelni kell a centrális vénás kanülből vett minták esetén,
hogy eltérő értékeket mutathatnak bizonyos paraméterek esetén. Ennek oka lehet a
Heparin-zár, vagy az infundáló oldatok, a különböző gyógyszerek, vagy a nem
megfelelő mintavételi technika.

Antibiotikum zár

A centrális vénás katéterek lezárására alkalmazandó, amennyiben bizonyított a katéter

kolonizációja. Lényege, hogy megfelelő koncentrációjú antibiotikumos folyadékkal
töltik fel a kanülszárakat kivédve ezzel a szisztémás antibiotikus kezelés
mellékhatásait, valamint a centrális kanül eltávolításának szükségességét. Ennek az
antibiotikum zárnak meghatározott ideig kell a kanülszárban maradnia, általában
néhány nap. Legtöbbször Vancomycin-t, Gentamicin-t és Amikacin-t alkalmaznak.