……………….………………….........

(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)

ZAPOZNAŁEM SIĘ
….........………………………….........
(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

........................................................................................................................
(imię i nazwisko zatrzymanego(ej) – godzina i data zatrzymania) g g m m d d m m r r r r

na podstawie:
􀂉 art. 75 § 2, 244 § 1, 244 § 1a, 244 § 1b, 247 § 1* Kodeksu postępowania karnego
􀂉 art. 45 § 1, 50 § 1* Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia
􀂉 art. 394 ust. 1 ustawy o cudzoziemcach
􀂉 art. 15a ustawy o Policji
􀂉 innej: .................................................................................................................................................................................
(dokonać wpisu, gdy zachodzi inna niż wyżej wymieniona podstawa zatrzymania osoby)

...............................................................................................................................................................................................
(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki Policji, jeżeli zatrzymania dokonano w jej siedzibie)

.................................................................................... z ......................................................................................................
(stopień, imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność) (nazwa jednostki Policji)

................................................................................................................
(miejsce, godzina i data sporządzenia protokołu) g g m m d d m m r r r r

Osoby uczestniczące w czynności ............................................................................................. ............................................

(charakter uczestnictwa, stopień – dotyczy policjanta – imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana

................................................................................................................................................................................................
i prowadzący czynność)

................................................................................................................................................................................................

zatrzymał ................................................................................................ ...........................................................................

(imię i nazwisko) (nazwisko rodowe)

imiona rodziców ..................................................................................... ...........................................................................

(nazwisko rodowe matki)

PESEL lub data urodzenia

d d m m r r r r

miejsce urodzenia ……………………………. obywatelstwo …………..………….……

(dotyczy obcokrajowców)

płeć: 􀂉 mężczyzna 􀂉 kobieta

miejsce zamieszkania ..........................................................................................................................................................

(adres)

zajęcie ..................................................................................................................... .............................................................

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.)

􀂉 Tożsamość zatrzymanego(ej) ustalono na podstawie ......................................................................................................

(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, data wydania oraz nazwa

..............................................................................................................................................................................................,
organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości)

􀂉 Rysopis ............................................................................................................................................................................
(wpisać cechy rysopisowe zatrzymanego w razie niemożności ustalenia jego tożsamości)

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

Przyczyna(y) zatrzymania .....................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa

................................................................................................................................................................................................
lub wykroczenia dokładnie je określić)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie zatrzymanego(nej):

Zostałem(am) poinformowany(a) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(am):

􀂉 Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w postępowaniu karnym
􀂉 Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w sprawie o wykroczenie
􀂉 Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego na podstawie europejskiego nakazu aresztowania
􀂉 Pouczenie o uprawnieniach osoby zatrzymanej na podstawie art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji

....................................................................
(podpis zatrzymanego(ej)

Oświadczenie zatrzymanego(nej) w związku z poinformowaniem o przyczynach zatrzymania i o przysługujących

prawach ..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Oświadczenia zatrzymanego(nej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Zatrzymany(a) był(a)/nie był(a)* badany(a) przez lekarza .................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole .....................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta
prowadzącego czynność ........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Do protokołu załączono .........................................................................................................................................................

Protokół zakończono
g g m m d d m m r r r r

Protokół osobiście odczytałem/odczytano mi*

.............................................................. ...............................................................
(podpis policjanta) podpis zatrzymanego(ej)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. .............................................. 2. ............................................. 3. ...................................................

Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(am) .............................................................................

(podpis zatrzymanego(ej)

Zgodnie z art. 245 § 2 k.p.k. / art. 46 § 3 k.p.o.w.* o zatrzymaniu zawiadomiono .............................................................

(imię i nazwisko osoby, której zawiadomienia

................................................................................................................................................................................................
żąda zatrzymany(a), data i czas oraz sposób zawiadomienia)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................
(stopień imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Zgodnie z art. 244 § 4 k.p.k., o zatrzymaniu ................................................................................................ zawiadomiono

(imię i nazwisko zatrzymanego(nej)

Prokuratora .................................................................. z Prokuratury ...................................... w .......................................,

(imię i nazwisko prokuratora)

poprzez przesłanie protokołu faksem/doręczenie protokołu/telefonicznie*

g g m m d d m m r r r r

................................................................................
(stopień imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)

Zatrzymanego(ą) ....................................................................... zwolniono/przekazano do dyspozycji Sądu/Prokuratora*

(imię i nazwisko zatrzymanego(nej)

.................................................. w ..................................................
g g m m d d m m r r r r

....................................................................... .......................................................................
(nazwa rejestru i pozycja w rejestrze) (stopień imię i nazwisko, podpis policjanta)
____________________________
* niepotrzebne skreślić.
􀂉 postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść.