SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP Độc lâp - Tự do - Hạnh phúc
Số: 27 /BC-BVVT Hải Phòng, ngày 4 tháng 01 năm 2024

BÁO CÁO
Kết quả phân tích sự cố y khoa Quý IV năm 2023
Kính gửi: Sở Y tế

Thực hiện Công văn số 1398/SYT-NVY ngày 17/5/2023 của Sở Y tế về

việc thực hiện báo cáo sự cố y khoa và phòng ngừa;

Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp báo cáo kết quả phân tích sự cố y khoa Quý
IV năm 2023 như sau:

I. NỘI DUNG, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP

1. Nội dung thực hiện:
- Xây dựng quy trình báo cáo sự cố y khoa trong bệnh viện.
- Thành lập Ban an toàn người bệnh trong bệnh viện.
- Căn cứ theo Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng
Bộ Y tế.
2. Phương pháp thu thập:
2.1. Hình thức thu thập:
2.1.1. Cơ sở 1:
- SCYK báo cáo thông qua Biểu mẫu của Google bằng việc quét mã QR Code

hoặc theo đường link: https://forms.gle/dJwL25QmPPotMr7dA

2.2.1. Cơ sở 2:
- Những SCYK tại Bệnh viện được báo cáo thông qua Google Forms bằng đường
link: https://forms.gle/xNFK9kMg8fABBsZVA.
2.2. Đối tượng có nhiệm vụ tham gia báo cáo: Toàn bộ cán bộ nhân viên y tế
trong bệnh viện, người bệnh và người nhà người bệnh tham gia báo cáo sự cố y
khoa.
2.3. Công cụ thu thập: Mẫu báo cáo sự cố y khoa ban hành kèm theo Thông tư
43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018.
2.4. Thời gian thu thập: Từ tháng 10/2023 đến hết tháng 12/2023.
2.5. Cỡ mẫu: - Cơ sở 1: 56 sự cố y khoa
- Cơ sở An Đồng: 94 sự cố y khoa

II. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH

A. Cơ sở 1:
1. Bảng tổng hợp sự cố y khoa; phân tích các yếu tố ảnh hưởng và nguyên
nhân gốc (Phụ lục đính kèm)
- Số lượng SCYK được báo cáo, ghi nhận và phân tích: 56

2. Hình thức báo cáo:

Hình thức báo cáo Số lượng Tỷ lệ %

Tự nguyện 56 100%
Bắt buộc 0 0%
Tổng 56 100%
3. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố:

Bảng 3.1. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố:

Sự cố theo nhóm sự cố Số lượng Tỉ lệ %
Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn 25 45%
Nhiễm khuẩn bệnh viện 1 2%
Thuốc và dịch truyền 4 7%
Máu và các chế phẩm máu 0 0%
Thiết bị Y tế 0 0%
Hành vi 0 0%
Tai nạn đối với người bệnh 2 4%
Hạ tầng cơ sở 1 2%
Quản lý nguồn lực, tổ chức 0 0%
Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính 13 23%
Khác 10 18%
Tổng số 56 100%
 Hình 3.2. Biểu đồ phân loại sự cố theo nhóm sự cố:
Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ
18% thuật chuyên môn
Nhiễm khuẩn bệnh viện

Thuốc và dịch truyền

Máu và các chế phẩm máu

45% Thiết bị Y tế

Hành vi

23% Tai nạn đối với người bệnh

Hạ tầng cơ sở

Quản lý nguồn lực, tổ chức

0%
2% Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính
3% 0% 7% 2%

4. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố:

Bảng 4.1. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố:
Nguyên nhân gây ra sự cố Số lượng Tỉ lệ
Nhân viên 39 70%
Người bệnh 12 21%
Môi trường làm việc 0 0%
Tổ chức/dịch vụ 0 0%
Yếu tố bên ngoài 4 7%
Khác 1 2%
Tổng số 56 100%
Hình 4.2. Biểu đồ phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố:
Yếu tố bên ngoài Khác
Tổ chức/dịch vụ
7% 2%
0%

Môi trường làm việc

0%

Người bệnh Nhân viên

21%
Người bệnh
Môi trường làm việc
Tổ chức/dịch vụ
Yếu tố bên ngoài
Khác

Nhân viên
70%
5. Đánh giá mức độ tổn thương:
Bảng 5.1. Đánh giá mức độ tổn thương:
STT Mô tả sự cố y khoa Theo Theo mức độ tổn Số Tỉ lệ
diễn thương đến sức lượng
biến tình khỏe tính mạng
huống người bệnh
1 Tình huống có nguy cơ Chưa xảy ra
A 12 21%
gây ra sự cố (near miss) (NC0)
2 Sự cố đã xảy ra, chưa tác
động trực tiếp đến người B 19 34%
bệnh
3 Sự cố đã xảy ra tác động
trực tiếp đến người C 23 41%
bệnh, chưa gây nguy hại Tổn thương nhẹ
4 Sự cố đã xảy ra tác động (NC1)
trực tiếp đến người
bệnh, cần phải theo dõi
D 1 2%
hoặc đã can thiệp điều
trị kịp thời nên không
gây nguy hại
5 Sự cố đã xảy ra, gây
nguy hại tạm thời và cần E 1 2%
phải can thiệp điều trị
6 Sự cố đã xảy ra, gây Tổn thương trung
nguy hại tạm thời, cần bình (NC2)
phải can thiệp điều trị và F 0 0%
kéo dài thời gian nằm
viện
7 Sự cố đã xảy ra nguy hại Tổn thương nặng
G 0 0%
kéo dài, để lại di chứng (NC3)
 8 Sự cố đã xảy ra gây
nguy hại cần phải hồi H 0 0%
sức tích cực
9 Sự cố đã xảy ra có ảnh
hưởng hoặc trực tiếp I 0 0%
gây tử vong
Tổng số 56 100%
Hình 5.2. Biểu đồ đánh giá mức độ tổn thương:
25 23
19
20
Số lượng

15 12
10

5
1 1 0 0 0 0
0
A B C D E F G H I
Diễn biến tình huống

B. Cơ sở An Đồng
1. Tổng hợp các báo cáo sự cố y khoa
- Số lượng SCYK được báo cáo, ghi nhận và phân tích: 94
2. Phân loại sự cố y khoa
2.1 Bảng phân loại sự cố y khoa theo hình thức báo cáo
Hình thức Số Bảng phân loại sự cố y khoa theo
Tỷ lệ % hình thức báo cáo
báo cáo Lượng Bắt
buộc
Tự 0%
Tự
94 100% nguyện
Nguyện 100%

Bắt Buộc 0 0%
(Bảng 1: Bảng phân loại sự cố y khoa theo hình thức báo cáo)
Nhận xét:
Qua bảng 1 cho thấy đã có tổng số 94 SCYK được báo cáo trong đó có 94
SCYK báo cáo theo hình thức tự nguyện chiếm 100% và không có SCYK báo cáo
theo hình thức bắt buộc.
2.2 Bảng Phân loại sự cố y khoa theo mức độ tổn thương ( Phân loại theo

Phụ lục I. Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mức độ tổn Diễn biến Số Tỷ lệ
thương tình huống SCYK % Biểu đồ đánh giá mức độ tổn
thương trên người bệnh
1. Chưa xảy ra
Mức độ A 22 23,4% F, 0.00% E, 0.00%
(NC0)
G, 0%
Mức độ B 11 11,7% H, 0%
2. Tổn thương D,
I, 0% A,
Mức độ C 57 60,6%
4.30%
23.40%
nhẹ (NC1)
Mức độ D 4 4,3%
3. Tổn thương Mức độ E 0 0,0% C,
60.60% B,
11.70%
trung bình(NC2) Mức độ F 0 0,0%
Mức độ G 0 0,0%
4.Tổn thương
Mức độ H 0 0,0%
nặng (NC3)
Mức độ I 0 0,0%
Tổng 94 100%
(Bảng 2: Bảng bánh giá mức độ tổn thương trên người bệnh)
Nhận xét:
- Theo thống kê ở Bảng 2 Bảng đánh giá mức độ tổn thương trên người
bệnh ta có thể thấy, nguy cơ xảy ra và có tác động trực tiếp trên người bệnh chiếm
đến 60,6% ( NC1- C), đây là tỷ lệ đáng lưu ý vì mặc dù tính chất chưa nghiêm
trọng, chưa gây nguy hại nhưng cũng phần nào ảnh hưởng đến trải nghiệm chưa
tốt trong quá trình điều trị của bệnh nhân.
- Tình huống NC0 chiếm tỷ lệ 23.4% đó là một điều vô cùng có ý nghĩa và
quan trọng cho thấy rằng các nhân viên y tế của bệnh viện đã phát hiện sớm và xử
lý kịp thời các nguy cơ có thể xảy ra và tác động trực tiếp đến sức khỏe và tính
mạng của bệnh nhân.
- Mặc dù các tình huống Mức độ NC1- D: 4.3% tuy ở mức độ thấp nhưng
sự cố xảy ra đã tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc can thiệp
điều trị kịp thời phần nào cũng ảnh hưởng đến tâm lý và sức khoẻ của người bệnh
Việc phát hiện và xử lý cũng như rút kinh nghiệm trong việc khắc phục các sự cố
này vô cùng cần thiết để nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.
- Không có Mức độ tổn thương trung bình và nặng.
2.3 Bảng phân loại sự cố theo nhóm sự cố (Phân loại theo Mục II Phụ lục
IV. Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Số Số
Nhóm sự cố Tỷ lệ Nội dung Tỷ lệ
lượng lượng
Không có sự đồng ý của người
bệnh/người nhà (đối với những kỹ
0 0,0%
thuật, thủ thuật quy định phải ký
cam kết)
Không thực hiện khi có chỉ định 0 0,0%
Thực hiện sai người bệnh 0 0,0%

1. Thực hiện quy Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/

42 44,7% 42 44,7%
trình kỹ thuật, thủ phương pháp điều trị
thuật chuyên môn Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ
0 0,0%
thuật
Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao
0 0,0%
trong quá trình phẫu thuật
Tử vong trong thai kỳ 0 0,0%
Tử vong khi sinh 0 0,0%
Tử vong sơ sinh 0 0,0%
Nhiễm khuẩn huyết 0 0,0%
Viêm phổi 0 0,0%
2. Nhiễm khuẩn 0 0,0%
Các loại nhiễm khuẩn khác 0 0,0%
bệnh viện
Nhiễm khuẩn vết mổ 0 0,0%
Nhiễm khuẩn tiết niệu 0 0,0%
Cấp phát sai thuốc, dịch truyền 0 0,0%
Thiếu thuốc 1 1,1%
3. Thuốc và dịch 1 1,1%
Sai liều, sai hàm lượng 0 0,0%
truyền
Sai thời gian 0 0,0%
Sai y lệnh 0 0,0%
 Bỏ sót thuốc/liều thuốc 0 0,0%
Sai thuốc 0 0,0%
Sai người bệnh 0 0,0%
Sai đường dùng 0 0,0%
Phản ứng phụ, tai biến khi truyền
0 0,0%
4. Máu và các chế 0 0,0% máu

phẩm máu Truyền nhầm máu, chế phẩm máu 0 0,0%

Truyền sai liều, sai thời điểm 0 0,0%
Thiếu thông tin hướng dẫn sử
0 0,0%
3 3,2% dụng
5. Thiết bị y tế
Lỗi thiết bị 3 3,2%
Thiết bị thiếu hoặc không phù hợp 0 0,0%
Khuynh hướng tự gây hại, tự tử 18 19,1%
Quấy rối tình dục bởi nhân viên 0 0,0%
Quấy rối tình dục bởi người bệnh/
0 0,0%
18 19,1% khách đến thăm
6. Hành vi
Xâm hại cơ thể bởi người
0 0,0%
bệnh/khách đến thăm
Có hành động tự tử 0 0,0%
Trốn viện 0 0,0%
7. Tai nạn đối với
6 6,4% Té ngã 6 6,4%
người bệnh
Bị hư hỏng, bị lỗi 4 4,3%
8. Hạ tầng cơ sở 4 4,3%
Thiếu hoặc không phù hợp 0 0,0%
Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ
0 0,0%
9. Quản lý nguồn 0 0,0% khám bệnh, chữa bệnh

lực, tổ chức Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn

0 0,0%
lực
 Tính phù hợp, đầy đủ của chính
sách, quy định, quy trình, hướng 0 0,0%
dẫn chuyên môn
Tài liệu mất hoặc thiếu 0 0,0%
Tài liệu không rõ ràng, không
0 0,0%
10. Hồ sơ, tài liệu, hoàn chỉnh

thủ tục hành 2 2,1% Thời gian chờ đợi kéo dài 0 0,0%
chính Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm 0 0,0%
Nhầm hồ sơ tài liệu 2 2,1%
Thủ tục hành chính phức tạp 0 0,0%
Các sự cố không đề cập trong các
11. Khác 18 19,1% 18 19,1%
mục từ 1 đến 10

Tổng 94 100% Tổng 94 100%

Thuốc Máu
Thiết bị y tế 1% 0% Nhiễm khuẩn
Hạ tầng cơ 3% 0%
sở… Hồ sơ. tài
liệu. thủ tục
Tai nạn đối với hành chính
người bệnh thực hiện quy
2% trình
7%
45%

Hành vi
19%

Khác
19%

Biểu đồ phân loại sự cố theo nhóm sự cố

(Bảng 3: Bảng phân loại sự cố theo nhóm sự cố

Nhận xét:
- Qua phân loại và đánh giá thì tỷ lệ xảy ra sự cố y khoa nhiều nhất là nhóm
“ Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn” có đến 42 sự cố và chiếm
44,7%. Đây là con số không nhỏ phản ánh những sai sót trong thực hành chuyên
môn xảy ra khi cung cấp dịch vụ khám và điều trị cho người bệnh, cho thấy việc
giám sát các hoạt động chuyên môn là vô cùng cần thiết và phân tích nguyên nhân
gốc rễ của vấn đề và tìm ra các giải pháp khắc phục phải thực hiện thường xuyên
hơn nữa. Đề xuất lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng nên giám sát nhiều hơn
nữa Quy trình thực hiện chuyên môn của nhân viên, rút kinh nghiệm những sự cố
liên quan đến việc thực hiện quy trình sai nhất là các quy trình liên quan đến lấy
máu xét nghiệm, thực hiện thủ thuật tiêm truyền.
- Sự cố liên quan đến hành vi của người bệnh có 18 sự cố chiếm tỷ lệ 19.1%
vì vậy việc tư vấn, hướng dẫn người bệnh và người nhà cần chú trọng hơn nhằm
năng cao nhận thức, hạn chế những rủi ro trong quá trình điều trị.
- Tỷ lệ tai nạn đối với người bệnh mặc dù không nhiều (6 sự cố và chiếm
6,4%) chủ yếu là tai nạn té ngã trong bệnh viện nhưng đây cũng là sự cố ảnh
hưởng trực tiếp và có nguy cơ gây tổn thương nặng một cách đáng tiếc nên cũng
cần chú ý để dự phòng hạn chế nguy cơ này. Bệnh viện đã có những giải pháp để
hạn chế sự cố té ngã: Lắp biển cảnh báo trơn trượt tại những vị trí có nguy cơ xảy
ra sự cố té ngã. Những bệnh nhân có nguy cơ tự té ngã cao: Người bệnh mới phẫu
thuật, người già, người suy kiệt .. đã được trang bị vòng đeo tay cảnh báo.
2.4 Bảng phân loại theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố y khoa (Phân loại
theo Mục IV, phụ lục IV Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
Yếu tố bên
Tần số Tổ chức/dịch ngoài, 1.10%
Khác, 2.10% Môi trường
làm việc,
Đối tượng Tỷ lệ vụ, 0%
7.40%
gây ra sự
gây ra sự cố %
cố
Nhân viên 47 50,0%
Nhân viên,
Người bệnh 37 39,4% 50.00%

Môi trường
7 7,4% Người
làm việc bệnh,
39.70%

(Bảng 4: Bảng phân loại theo nguyên nhân gây ra sự cố y khoa)

 Tổ Nhận xét:
chức/dịch 0 0,0% - Cũng tương tự như phân tích đánh giá
vụ ở Bảng phân loại theo nhóm sự cố, trong bảng

Yếu tố bên này nguyên nhân gây ra sự cố do con người

1 1.1% chiếm tỷ lệ cao nhất (89.4%) trong đó đặc biệt
ngoài
là nhóm Nhân viên y tế chiếm 50%, nhóm
Khác 2 2,1%
Người bệnh chiếm tỷ lệ không hề nhỏ 39.4%,
Tổng số 94 100%
các yếu tố về môi trường làm việc và yếu tố
bên ngoài chiếm một phần rất nhỏ.
- Việc nhân viên y tế là nguyên nhân gây ra những sự cố y khoa là điều
cũng không phải là khó hiểu trong bối cảnh điều trị trong các bệnh viện hiện nay,
có thể có nhiều nguyên nhân khiến các nhân viên y tế gặp những sai sót trong việc
cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng không thể vì thế mà làm ảnh
hưởng đến sự chăm sóc cho người bệnh, sự đảm bảo về an toàn người bệnh và
nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người bệnh.
III. KẾT LUẬN

A. Cơ sở 1:
- Trong Quý IV năm 2023, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã ghi nhận 56
sự cố y khoa.
1. Thuận lợi:
- Lãnh đạo bệnh viện luôn ủng hộ, khích lệ các hoạt động cải tiến chất
lượng.
- Trang thiết bị y tế hiện đại, đầy đủ để phục vụ các hoạt động chuyên môn.
- Bệnh viện đã có quản lý sai sót sự cố với hình thức báo cáo: online (quét
qua điện thoại thông minh). Vì vậy nhân viên y tế có thể báo cáo sự cố y khoa
mọi lúc mọi nơi.
- Phòng Quản lý chất lượng phối hợp phòng Điều dưỡng và các phòng ban
chức năng tăng cường đào tạo, giám sát và kiểm tra, nhắc nhở nhân viên thực hiện
đúng các quy trình chuyên môn kỹ thuật.
- Phòng Quản lý chất lượng sau khi nhận báo cáo sự cố y khoa đã phân tích
nguyên nhân gốc rễ và gửi thông báo đến tất cả các đơn vị (thông qua bảng tin y
tế đối với trường hợp sự cố y khoa mức trung bình và nghiêm trọng) để rút kinh
nghiệm, tránh trường hợp lặp lại sự cố y khoa.
- Triển khai báo cáo sự cố y khoa một cách sâu rộng cho toàn bộ các khoa
phòng và nhân viên bệnh viện sử dụng được trên các thiết bị thông minh, Ban
Lãnh đạo và Ban chuyên môn nhanh chóng nắm bắt rõ hoạt động của bệnh viện
để kịp thời chỉ đạo.
2. Khó khăn:
- Nhân viên y tế giấu diếm không khai báo sự cố y khoa do tâm lý sợ bị bắt
lỗi, sợ bị đánh giá là yếu kém nên thường không báo cáo sự cố y khoa.
- Một số nhân viên rút ngắn các bước của quy trình kỹ thuật do khối lượng
công việc quá tải nên dẫn đến những sai sót không đáng có.
- Việc trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế và người quản lý còn hạn chế.
B. Cơ sở An Đồng:
1. Nhận xét chung
- Tổng số sự cố y khoa: 94 sự cố
- Hình thức báo cáo: Tự nguyện: 100%
- Nhóm Sự cố có tỷ lệ cao nhất: Thực hiện quy trình thủ thuật chuyên môn:
44.7%.
- Nhóm nguyên nhân gây ra sự cố cao nhất: Nhân viên y tế: 50%.
2. Ưu điểm
- Thực hiện báo cáo SCYK bằng đường link nên giảm tải việc ghi chép bản
giấy.
- Thời gian báo cáo linh hoạt, chủ động và kịp thời.
- Đơn vị tiếp nhận các sự cố (Phòng QLCL) có thể tiếp nhận ngay thông tin
và phản hồi kịp thời.
- Các khoa đã có sự chủ động và tích cực hơn trong việc gửi báo cáo SCYK.
3. Hạn chế
- Một số bộ phận khoa phòng/ nhân viên y tế còn ngại ngần, tránh né báo
cáo các SCYK .
- Chưa có hình thức khen ngợi và biểu dương những đơn vị thực hiện tốt
việc báo cáo SCYK.
IV. KHUYẾN CÁO PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA
1. Xác định chính xác người bệnh
- Khi lấy mẫu xét nghiệm phải sử dụng hai công cụ nhận dạng nguời bệnh.
Ví dụ: Băng cổ tay có ghi tên người bệnh và mã số của người bệnh để nhận dạng
chính xác.
- Khi dán nhãn lên tuýp bệnh phẩm cần có sự hiện diện của người bệnh.
 - Tên và thông tin về người bệnh trên các nhãn bệnh phẩm phải giữ được
trong suốt quá trình trước, trong và sau khi làm xét nghiệm.
- Khi xác định tên người bệnh, nhân viên y tế không nên đọc tên và yêu cầu
người bệnh tái xác nhận mà để người bệnh tự khai báo tên của họ. Bởi vì, những
bệnh nhân có rối loạn hành vi có thể đồng ý ngay cả khi không phải tên của họ.
Cách làm an toàn hơn là yêu cầu người bệnh tự nói tên của họ, có thể yêu cầu
người bệnh xác nhận thân nhân của họ nhưng cách làm này chỉ thích hợp khi nhân
viên y tế cảm thấy đủ tin cậy người bệnh.
- Khi chăm sóc bệnh nhân có phẫu thuật trong ngày hoặc những trường hợp
gây mê phải sử dụng băng cổ tay ghi thông tin về người bệnh như họ tên, địa chỉ,
ngày sinh, cùng với số mã vạch.
- Xác nhận người bệnh hôn mê người nhà người bệnh phải xác định nhân
thân cho họ. Nếu một người bệnh hôn mê được đưa đến bệnh viện bởi công an
hoặc dịch vụ cấp cứu và không có một chứng cứ nào về nhân thân, hãy hỏi công
an hoặc nhân viên cấp cứu về người bệnh nếu có thể, cũng có thể đặt cho người
bệnh một cái tên tạm thời nào đó và một con số của phòng cấp cứu hoặc số hồ sơ
bệnh án. Những công cụ này sau đó có thể được dùng để xác định người bệnh và
để chấp nối với các công việc khác như dán nhãn, xét nghiệm, y lệnh. Tiếp nhận
một người bệnh hôn mê khó xác định nhân thân không phải là việc thường xảy ra
ở một cơ sở y tế nhưng quan trọng là phải đưa vấn đề này vào quy định và buộc
mọi người phải tuân thủ quy định một cách nhất quán.
2. Cải thiện thông tin giữa các nhân viên y tế
Nguyên tắc 1: Phải làm rõ y lệnh miệng hoặc thông báo kết quả xét nghiệm
bằng cách yêu cầu người nhận (đọc lại) đầy đủ y lệnh hoặc kết quả xét nghiệm
- Không khuyến khích y lệnh miệng.
- Người nhận y lệnh miệng phải viết ra và đọc lại đúng nguyên văn cho bác
sĩ đã ra y lệnh nghe. Sau đó, bác sĩ xác nhận bằng miệng rằng y lệnh đó là chính
xác. Người nhận y lệnh về thuốc phải đọc lại tên thuốc và liều lượng cho người
ra y lệnh. Khi đọc đánh vần như sau: “B trong quả bóng”; “P trong phờ” đánh vần
từng con số: ví dụ “0,2g” phải được đọc là “không – phẩy – hai – gam” để tránh
nhầm lẫn. Thận trọng với các loại thuốc đọc nghe giống nhau.
Nguyên tắc 2: Chuẩn hóa danh mục các từ rút gọn, từ viết tắt.
 - Danh mục từ rút gọn, từ viết tắt cần có sự tham gia xây dựng và thống
nhất của các bác sĩ và điều dưỡng.
- In danh mục từ viết tắt trên giấy bìa cứng màu xám và treo ở nơi thuận
tiện để nhắc nhở mọi người hoặc in danh mục từ viết tắt ở lề dưới các tờ y lệnh
hoặc phiếu theo dõi.
- Hướng dẫn cho các nhà thuốc không chấp nhận bất cứ từ viết tắt nào
không có trong danh mục từ viết tắt.
- Tiến hành một cuộc khảo sát thử để kiểm tra kiến thức nhân viên về danh
mục từ viết tắt.
- Tổ chức đào tạo khi thích hợp.
- Theo dõi sự tuân thủ của nhân viên với danh mục từ viết tắt.
Nguyên tắc 3: Kết quả xét nghiệm phải được tiếp nhận và báo cáo kịp thời
bởi nhân viên y tế phù hợp, khoa xét nghiệm phải hồi kết quả xét nghiệm đảm bảo
đúng giờ quy định và nhân viên tiếp nhận báo cáo kịp thời cho người có trách
nhiệm.
- Chậm trễ trong việc trả kết quả xét nghiệm, nhất là các xét nghiệm cấp
cứu ảnh hưởng đến quyết định điều trị và tới sự an toàn của người bệnh.
- Cơ sở y tế cần quy định cụ thể thời gian trả các kết quả xét nghiệm.
- Quy định người tiếp nhận, cách quản lí và báo cáo kết quả xét nghiệm.
- Đánh giá yếu tố đúng thời gian trong việc trả và báo cáo kết quả xét
nghiệm quan trọng.
3. Đảm bảo an toàn trong dùng thuốc
Nguyên tắc: Hằng năm cơ sở y tế phải rà soát danh mục các loại thuốc trông
giống nhau hoặc nghe giống nhau và có các động thái ngăn ngừa sai sót dùng
nhầm thuốc.
- Nhân viên của cơ sở y tế phải được thông tin đầy đủ về danh mục các tên
thuốc khi đọc nghe giống nhau và nhìn giống nhau.
- Viết rõ ràng rành mạch tên thuốc khi trao đổi thông tin về các thuốc này.
Yêu cầu người nghe đọc lại tên thuốc để bảo đảm người đó hiểu chính xác.
- Xem xét khả năng sai sót khi pha thuốc vào các chai dịch truyền.
- Ghi các lời nhắc nhở vào các máy vi tính hoặc trên nhãn của vật chứa
thuốc để cảnh giác nhân viên y tế về khả năng nhầm lẫn tiềm ẩn.
- Ghi các chỉ dẫn dùng thuốc vào đơn thuốc để giúp dược sĩ xác định các
sai sót tiềm ẩn.
- Kiểm tra gói/ nhãn thuốc theo phác đồ của người bệnh trước khi đưa thuốc
cho người bệnh.
- Các khoa xây dựng và duy trì tiêu chí 5S cho tủ thuốc .Các khoa Hồi sức
tích cực cơ sở An Đồng, Ngoại tổng hợp, Chuẩn đoán hình ảnh, Ngoại ung bướu
và CSGN cơ sở An Đồng chưa đảm bảo tiêu chí 5S tủ thuốc dẫn đến việc chưa
đảm bảo an toàn tủ thuốc.
4. Giảm nguy cơ gây tổn thương cho người bệnh
Nguyên tắc: Đánh giá định kì nguy cơ làm cho người bệnh bị ngã, bao gồm
nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến tình trạng bệnh, sử dụng thuốc, phương pháp điều
trị của người bệnh và có các hành động can thiệp hiệu quả bất cứ nguy cơ nào khi
đã được nhận diện.
- Bệnh viện đã lắp chuông báo động tại giường đề phòng trường hợp cấp
cứu cần gọi nhân viên y tế.
- Bệnh viện đã có thanh chẳn giường đảm bảo cho người bệnh nằm trên
giường không bị té ngã.
- Huấn luyện bệnh nhân và gia đình về phòng ngừa té ngã khi vào viện.
5. Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế
Nguyên tắc 1: Tuân thủ các hướng dẫn về vệ sinh tay của bộ y tế
 - Bệnh viện đã cung cấp đủ các phương tiện cần thiết để đảm bảo vệ sinh
tay và có sẵn các lọ đựng dung dịch chứa cồn trên các bàn khám bệnh, các xe tim,
xe làm thủ thuật, lối ra vào khoa.
- Khuyến khích người bệnh, gia đình người bệnh, yêu cầu nhân viên y tế
rửa sạch tay trước khi chăm sóc làm thủ thuật cho người bệnh.
- Dán các áp phích bên bồn rửa tay và trong phòng tắm để nhắc nhở nhân
viên rửa tay.
- Giám sát tuân thủ rửa tay của NVYT và phản hồi với người phụ trách về
việc thực hiện của nhân viên hoặc theo dõi số lượng cồn rửa tay dùng cho mỗi
ngày.
- Thực hiện một chương trình về vệ sinh tay và làm cho các hoạt động vệ
sinh tay trở thành một ưu tiên của cơ sở y tế.
- Khuyến khích người bệnh việc rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi ăn…
Nguyên tắc 2: Tuân thủ các phòng ngừa cách ly trong các cơ sở y tế để đảm
bảo an toàn cho cả người bệnh và NVYT.
- Thực hiện các thực hành về phòng ngừa chuẩn
- Thực hiện các thực hành về phòng ngừa theo đường tiếp xúc
- Thực hiện các thực hành về phòng ngừa theo đường giọt bắn
- Thực hiện các thực hành về phòng ngừa theo đường không khí
Nguyên tắc 3: Tuân thủ các quy định về vô khuẩn khi làm thủ thuật xâm
lấn
- Dụng cụ y tế phải đảm bảo vô khuẩn cho tới khi sử dụng cho người bệnh.
- Tuân thủ các kĩ thuật vô khuẩn trong khi tiến hành các công việc, các thủ
thuật và các thao tác chuyên môn.
Nguyên tắc 4: Tuân thủ các quy định về quy trình xử lý dụng cụ y tế để
dùng lại.
- Phân loại dụng cụ và xử lí dụng cụ theo mục đích sử dụng. Thực hiện
đúng quy trình khử nhiễm, làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn.
- Thực hiện các quy định về kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn.
- Thực hiện các quy định về bảo quản và sử dụng các dụng cụ vô khuẩn.
V. KHẮC PHỤC ĐỂ PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA
1. Khắc phục các sự có tần suất lặp lại cao.
1.1. Đối với các sự cố liên quan đến sai sót thủ tục hành chính
- Nhân viên y tế cần tập trung hơn trong khi làm việc.
- Kiểm tra rà soát thông tin trước khi giao và nhận hồ sơ.
1.2. Đối với các sự cố liên quan đến thiết bị y tế
- Tiến hành kiểm tra bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị y tế.
- Điều dưỡng trưởng tăng cường giám sát nhân viên y tế để có được sự tập
trung tối đa.
- Lấy và bù đúng định lượng được quy định.
1.3. Đối với sự cố liên quan đến Khoa xét nghiệm
- Điều dưỡng trưởng các Khoa xét nghiệm, Điều dưỡng trưởng các Khoa
lâm sàng tăng cường tập huấn, rèn luyện và trang bị thêm cho nhân viên Khoa
mình kiến thức về các quy trình lấy mẫu xét nghiệm.
- Các nhân viên có nhiệm vụ lấy mã vui lòng kiểm tra kĩ trước khi gửi
phòng xét nghiệm.
1.4. Đối với sự cố liên quan đến sai sót quy trình chuyên môn
- Các trưởng khoa nhắc nhở nhân viên thực hiện đúng các qui định của bệnh
viện, qui định phân loại, thu gom và xử lý rác thải.
- Điều dưỡng trưởng tăng cường vai trò lãnh đạo, giám sát công tác điều
dưỡng để đảm bảo an toàn cho người bệnh và cho nhân viên.
1.5. Sự cố liên quan đến bệnh nhân và cơ sở vật chất
- Tiến hành kiểm tra, bảo dưỡng bảo trì các trang thiết bị, cơ sở vật chất
- Thay mới những trang thiết bị đã hỏng
- Sắp xếp lại buồng bệnh, giường bệnh phù hợp tình trạng bệnh của bệnh
nhân.
- Tạo nhám tại vị trí chờ nhận thuốc BHYT.
- Đánh giá nguy cơ té ngã khi bệnh nhân vào viện, quản lý chặt chẽ bệnh
nhân có nguy cơ té ngã cao.
- Lắp thanh chắn giường, cho bệnh nhân nằm giường sát tường đối với bệnh
nhân cao tuổi, đi lại khó khăn.
2. Biện pháp khắp phục đề phòng sự cố chung của bệnh viện
- Đề nghị nhắc nhở các khoa phòng nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Ban
Giám Đốc.
 - Các khoa, phòng tích cực báo cáo SCYK hàng ngày qua đường link
Google Forms nhằm giúp cho Ban Giám Đốc nắm rõ tình hình Bệnh viện để đưa
ra những giải pháp phù hợp và kịp thời.
- Tăng cường kiểm tra, nhắc nhở nhân viên thực hiện đúng các quy trình
chuyên môn kỹ thuật. Tăng cường tuyên truyền cho NVYT tránh các tai nạn nghề
nghiệp bằng tập huấn VSATLĐ và tuân thủ quy định.
- Tuyệt đối tuân thủ quy trình khám chữa bệnh, đặc biệt là các thông tin
liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh.
VI. KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
- Tăng cường tuyên truyền cho nhân viên y tế, người nhà, người bệnh hiểu
cùng đồng hành và phát hiện sự cố y khoa để báo cáo rút kinh nghiệm.
- Đề nghị các khoa, phòng nghiêm túc thực hiện báo cáo sự cố theo Thông
tư 43/2018/TT-BYT qua đường link khi có sự cố xảy ra.
- Theo dõi, giám sát hoạt động của hệ thống: Tập huấn, đào tạo về sự cố y
khoa cho toàn bộ cán bộ nhân viên y tế.
- Tăng cường kiểm tra giám sát.
Nơi nhận: GIÁM ĐỐC
- Như trên;
- Ban Giám đốc (để báo cáo);
- Lưu: VT, QLCL.

Đỗ Mạnh Thắng