Posudzovanie

Identifikačné údaje:
Meno: JT
Rok narodenia: 1951
Vek: 59 rokov
Pohlavie: mužské
Stav: ženatý
Bydlisko: Rúbaň
Národnosť: maďarská
Štátna príslušnosť: SR
Vzdelanie: učňovské
Zamestnanie: kováč
Najbližší príbuzní: manželka JT
Poisťovňa: 25-00
Dátum operácie: 18.10.2023
Odchod z nemocnice domov: 23.10.2023

Základná medicínska diagnóza:

Ľahká paréza fibulárneho nervu po operácii hernie disku L4 – L5 l sin.

Pridružené medicínske diagnózy:

1. Stav po operácii varixov ĽDK (r.2015)
2. Stav po osteosyntéze pately PDK (r.2017)
3. Artériová hypertenzia št.II. WHO (r.2000)
4. Diabetes mellitus typ II. kompenzovaný (r.2000)

Anamnestické údaje:

Rodinná anamnéza:
Manželka: invalidná dôchodkyňa, lieči sa na sarkoidózu pľúc
Otec: zomrel na infarkt myokardu
Matka: zomrela na tumor cholecysty
Súrodenci: mladšia sestra, lieči sa na hypertenziu
Deti: dcéra – zdravá
syn – zomrel na následky pracovného úrazu

Anamnéza predchádzajúcich chorôb:

Prekonal bežné detské ochorenia.
V roku 2015 bol operovaný na varixy ĽDK.
V roku 2017 utrpel úraz pately PDK so zlomeninou a následnou osteosyntézou.
V roku 2000 zistená hypertenzia a diabetes mellitus. Liečený diabetológom a kardiológom.

Alergologická anamnéza:
Alergiu na lieky a potraviny neudáva.
Sociálna anamnéza:
Žije v rodinnom dome v spoločnej domácnosti s manželkou, dcérou a s vnukom. Podmienky
bývania sú vyhovujúce a má vytvorený priestor na domácu rehabilitáciu. Vzťahy v rodine
a mimo rodiny sú dobré, bezkonfliktné. Má veľa priateľov, ktorí ho pravidelne navštevujú.

Pracovná anamnéza:
Pracuje v susednej dedine, v poľnohospodárskom družstve ako kováč. Robota ho baví a so
svojou prácou je spokojný. Práceneschopný je od 10.8.2019 pre problémy s chrbticou.

Spirituálna anamnéza:
Je veriaci, rímsko-katolíckeho vierovyznania, do kostola chodí pravidelne.

Urologická anamnéza:
Neudáva ťažkosti pri močení.

Lieková anamnéza:
Užíva lieky podľa ordinácie diabetológa, kardiológa a neurochirurga.
VEROGALID ER 240 mg 1 – 0 – 0 tbl
EBRANTIL RETARD 30 mg 0 – 0 – 1 caps.
COAPROVEL 300/25 mg 1 – 0 – 0 tbl.
ZOCOR 40 mg 0 – 0 – 1 tbl.
ANOPYRIN 100 mg 1 – 0 – 0 tbl.
SIOFOR 850 1 – ½ - 1 tbl.
GLICLADA 30 mg 1 – 0 – 0 tbl.
GUAJACURAN 1 – 1 – 1 tbl.
Analgetiká podľa potreby.

Anamnéza terajšieho ochorenia:

Pacient prichádza do domáceho prostredia po prepustení z nemocnice. Je po operácii

Mikro Lumbal Discektomy L4-L5 pre herniu disku l.sin a ľahkú parézu fibulárneho nervu.

Životný štýl:
Stravovanie: bez problémov, pravidelne dodržiava diétu č.9 (diabetická)
Spánok a bdenie: spánok prerušovaný kvôli bolestiam, častejšie sa budí pri nesprávnej polohe,
spí aj v priebehu dňa
Abúzy: nefajčí, alkohol príležitostne, kávu pije raz denne, lieky užíva podľa ordinácie lekára
Hygiena a návyky: nie sú žiadne obmedzenia, nevyžaduje pomoc
Aktivita a sebestačnosť: pacient cvičí podľa pokynov fyzioterapeuta, vyhýba sa zákazom
(sedenie), oddychuje po ležiačky, prechádza sa po dome opatrne bez pomoci.

Psychologické údaje:
Pacient je zhovorčivý, otvorený, zapája sa do dialógu. V senzitívnej oblasti udáva bolestivosť
a zníženú citlivosť chodidla ĽDK. Po emočnej stránke sa u neho prejavuje strach z možných
pooperačných komplikácií, obavy z pretrvávania bolestivosti a strach z neschopnosti vrátiť sa
do zamestnania. O svojom ochorení je informovaný, uvažuje o ňom reálne.
K liečebno-diagnostickým metódam pristupuje pozitívne a rešpektuje nariadenia lekára.
Z premorbídnej osobnosti sa do popredia dostávajú prežívanie bolesti a pocit neschopnosti
vykonávať stereotypné činnosti.
Vitálne hodnoty pri príchode do domáceho prostredia:

TK : 140/90 Torr., mierna hypertenzia, dobre počuteľný

P: 88/min
D: 19/min., pravidelný
TT: 36,8 °C, afebrilita

Popis fyzického stavu v domácom prostredí:

Výška: 172 cm
Hmotnosť: 89 kg
Pohyblivosť: samostatne chodiaci, spomalene, opatrne bez opory, zachovaný predoperačný
pohybový stereotyp / zakopáva ĽDK/

Objektívne údaje:

Hlava a krk
Hlava: mezocefalická na poklop nebolestivá, neurologicko-orientačne v norme
Oči: v strednom postavení, skléry biele, spojovky ružové
Uši a nos: bez výtoku
Dutina ústna: sliznica ústnej dutiny a jazyk bez lézií, chrup umelý
Krk: súmerný, šija voľná
Štítna žľaza a lymfatické uzliny: nezväčšené

Hrudník a dýchací systém

Hrudník: súmerný, na poklop nebolestivý, dýchanie čisté, pravidelné, D:19/min.
Srdcovo-cievny systém: TK: 140/90 TORR, mierna hypertenzia, dobre počuteľný
P: 80/min., pravidelný, dobre hmatateľný, pulzácia na dolných
končatinách hmatná, známky po operácii varixov a pately.

Brucho a tráviaci systém

Brucho: mäkké, palpačne nebolestivé, peristaltika prítomná, stolica denne.
Pečeň a slezina pre miernu nadváhu nehmatná.

Močovo pohlavný systém

Pacient močí spontánne, bez obtiaží, moč číri a bez prímesí.

Kostrovo-svalový systém
Kostrový aparát veku primeraný.
Chrbtica: predsunuté postavenie hlavy, pohyblivosť obmedzená, svaly hypotonické
v lumbálnej oblasti, viditeľné stehy po operácii.
Je prítomná palpačná citlivosť sakro-iliakálneho kĺbu, citlivo reaguje na vyšetrenie.
Dolné končatiny: hybnosť je obmedzená, viditeľné známky po operácii pately, svalová
sila v ľavo znížená po celej dĺžke končatiny, znížená citlivosť v pätách a chodidle,
edém neprítomný.
Horné končatiny: súmerné , aktívne

Nervovo-zmyslový systém
Vedomie a orientácia neporušená, reflexy sú zachované, zníženie zrakovej ostrosti.
Koža
Koža bez ikteru a cyanózy, turgor zachovaný, viditeľné vrásky. Viditeľné zmeny po operácii
pately, varixov, čerstvá operačná rana v lumbálnej oblasti je kľudná, hojí sa per primam.

Nechty a vlasy: čisté, upravené.

Subjektívne údaje:

„Cítim sa lepšie ako pred operáciou, ale teraz mám bolesti v operačnej rane a v driekovej
oblasti a neistú chôdzu. Zdá sa mi že citlivosť chodidla je už lepšia. Podľa pokynov lekára by
som ešte nemal sedieť. Nevydržím dlho stáť, tak budem potrebovať Váš pomoc.“

Diagnostika
Sesterské diagnózy zistené počas pozorovania a posudzovania stavu pacienta.

Aktuálne sesterské diagnózy

1. Akútna bolesť v operačnej rane súvisiaca s pooperačným priebehom, prejavujúca sa

obmedzením v pohybe - 00132

2. Strach v súvislosti neschopnosťou vykonávať bežné činnosti, prejavujúca sa nervo-

zitou a ustarosteným výrazom tváre - 00148

3. Porucha spánku v súvislosti s bolestivosťou, prejavujúca sa únavou a pospávaním

počas dňa - 00095

4. Porušená chôdza súvisiaca s pretrvávaním pohybového stereotypu, prejavujúca sa

zakopávaním ľavou dolnou končatinou – 00088

Potenciálne sesterské diagnózy

1. Riziko vzniku infekcie v operačnej rane - 00004

 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEJ PRÁCE
SV. ALŽBETY

Inštitút ošetrovateľstva sv. Ladislava, Nové Zámky

Ošetrovateľský proces realizovaný v domácom prostredí

u chorého po operácii chrbtice

Vypracovala: Michaela Csillagová

Odbor: Ošetrovateľstvo
Školský rok: 2023/2024
Ročník: 3. DK
Plánovanie a realizácia ošetrovateľského procesu pri aktuálnych
sesterských diagnózach :

Aktuálna sesterská diagnóza č.1 : Akútna bolesť v operačnej rane súvisiaca s poooperačným
priebehom prejavujúca sa obmedzením v pohybe - 00132

Cieľ: Zmierniť prejavy akútnej bolesti do 6 hodín

Výsledné kritériá : - pacient pozná príčiny bolesti

- pacient sa nachádza v úľavovej polohe do 60 minút
- pacient verbálne i neverbálne prejavuje zmiernenie bolesti do 30 minút
po podaní analgetika
- pacient je bez verbálnych a neverbálnych prejavov bolesti
Sesterské
intervencie : - sleduj prejavy bolesti
- zhodnoť bolesťa urči lokalizáciu,charakter a intenzitu
- zabezpeč pacientovi úľavovú polohu
- aplikuj predpísané analgetikum
- sleduj možné vedľajšie účinky podaných liekov
- prejav empatiu a veď upokojujúci rozhovor

Realizácia
/24.10.2023

- viedla som s pacientom ukludňujúci rozhovor a odpútávala som ho od

vnímania bolesti – 11.30 hod

- pomáhala som pri zabezpečovaní úľavovej polohy – 12.00 hod

- podľa ordinácie som podala analgetikum /1 amp Algifenu im./

- 12.30 hod

- sledovala som nástup účinku analgetika – 13.00 hod

- sledovala som neverbálne prejavy zmiernenia bolesti - 13.30 hod

Realizáciu vykonala Csillagová

Vyhodnotenie : Pacient po realizácii úlavovej polohy a po podaní analgetika udáva

zmiernenie bolesti. Cieľ je splnený.
 Aktuálna sesterská diagnóza č.2 : Strach v súvislosti neschopnosťou vykonávať bežné
činnosti, prejavujúca sa nervozitou a ustarosteným výrazom tváre - 00148

Cieľ : Korigovať a minimalizovať pocit strachu a zabezpečiť psychickú

podporu do 48 hodín

Výsledné kritériá: - pacient pozitívne myslí do 60 minút

- pacient je oboznámený s pooperačným priebehom a s prognózou
ochorenia – do 2 hodín
- pacient sa aktívne zapája do spoločenských aktivít rodiny do 2 hodín
- pacient aktívne vyhladáva kontakt podporných osôb do 4 hodin
Sesterské
intervencie : - udržuj s pacientom verbálny a neverbálny kontakt
- poskytni pacientovi dostatočné informácie o pooperačnom priebehu
- sleduj reakcie pacienta počas edukácie
- poskytni pacientovi pocit istoty a veď ho k pozitívnemu mysleniu
- nabádaj pacienta k vyjadreniu svojich pocitov
- odstráň rušivé momenty, ktoré by mohli zhoršiť duševný stav pri
činnostiach

Realizácia
/26.10.2023 .

– pristupovala som k pacientovi s empatiou a vysvetlila som mu

pooperačný priebeh – 10.30 hod

- uviedla som pacientovi podobný prípad s identickou diagnózou –

11.00
hod

- aktívne počúvam pacienta pri verbálnej komunikácii – 13.00 hod

- s trpezlivosťou odpovedám na pacientove otázky – 15.00 hod

- pacientovi som zabezpečila pohodu a kľud – 15.30 hod

Realizáciu vykonala sestra Csillagová

Vyhodnotenie : Pacient po starostlivej edukácii sa psychicky cíti lepšie, je kľudnejší.

Je vďačný za poskytnuté informácie a má pocit istoty. Cieľ je splnený.
Aktuálna sesterská diagnóza č.3 : Porucha spánku v súvislosti s bolestivosťou,prejavujúca sa
únavou a pospávaním počas dňa - 00095

Cieľ : Dosiahnuť pokojný a kludný spánok počas noci

Výsledné kritériá : - pacient spí v noci aspoň 6 hodín bez prebudenia

- pacient ráno udáva pocit oddýchnutia
- pacient ovláda techniky na zlepšenie kvality spánku – do 24 hodín
- pacient udáva zlepšenie spánku po podaní sedatíva
- pacient je dôkladne edukovaný o dôležitosti spánku a odpočinku

Sesterské
intervencie : - zabezpeč odstránenie rušivých momentov pre kľudný spánok
- aktivizuj pacienta v priebehu dňa
- vyvetraj izbu pred spaním a umožni pacientovi vyskúšať
muzikoterapiu
- vysvetli dôležitosť spánku a odpočinku
- aplikuj naordinované sedatívum aspoň 30 minút pred spánkom
- sleduj nástup účinku sedatíva

Realizácia
/27.10.2023/

- pacienta som nabádala k samostatnému vykonávaniu bežných činností

v priebehu dňa

- pacienta som poučila o význame spánku – 19.00 hod

- pred spaním som dôkladne vyvetrala pacientovu izbu – 20.00 hod

- zabezpečila som rádio a cd prehrávač na počúvanie hudby – 20.30 hod

- podala som sedatívum podľa ordinácie lekára /Diazepam 10 mg per os –

- 21.00 hod

- sledovala som nástup účinku sedatíva a pacientovu reakciu na

muzikoterapiu – do 21.30 hod

- pacient nemal žiadnu reakciu na sedatívum a kľudne spí – 22.30 hod

Realizáciu vykonala Csillagová

Vyhodnotenie : Pacient sa v noci prebudil jeden krát, ďalej však spal kľudným a
neprerušeným spánkom. Ráno sa cítil dobre,bol oddýchnutý a
 vychvaloval počúvanie rádia pred spaním. Cieľ sa splnil.

Aktuálna sesterská diagnóza č.4 : Porušená chôdza súvisiaca s pretrvávaním pohybového

stereotypu, prejavujúca sa zakopávaním ľavou dolnou končatinou - 00088

Cieľ: Dosiahnuť používať pomôcky na zlepšenie mobility a na získanie

istoty pri pohybe do 3 dní

Výsledné
kritériá: - pacient spolupracuje a používa dostupné pomôcky k zvýšeniu
sebestačnosti do 2dní po príchode do domáceho prostredia
- pacient pozná dôležitosť používania pomôcok do 24 hodín
- pacient vyjadruje spokojnosť z vykonanej pomoci – do 48 hodín
- pacientova mobilita s používaním pomôcok je výrazne lepšia
do 3 dní

Sesterské
intervencie: - posúď stav sabestačnosti
- oboznám pacienta s technikou používania driekového pásu
- pomôž pacientovi pri nasadení ortézy na udržanie stability
dolnej končatiny
- zabezpeč pomoc pri vykonávaní bežných aktivít podľa potreby
- pacienta neustále podporuj a povzbudzuj k sebestačnosti

Realizácia
/25.10.2023/: - pomohla som pacientovi pri osobnej hygiene – 7.30 hod

- pripravila som k pacientovej posteli pomôcky – 8.00 hod

- pomohla som pacientovi nasadiť driekový pás a ortézu – 8.15 hod

- sledovala som pacienta pri bežných činnostiach - 10.00 hod

- povzbudzovala som pacienta k zvládnutiu krátkej prechádzky – 13.00

hod

- odprevadila som pacienta na prechádzku – 13.30 hod

- pacient si vychvaľuje praktické pomôcky – 14.00 hod

Realizáciu vykonala Csillagová

Vyhodnotenie : Pacient sa aktívne podieľal pri vykonávaní bežných aktivít a dokáže

používať pomôcky na zlepšenie mobility.
Pacient po prechádzke sa cíti dobre a je spokojný zo zlepšenia mobility
Naďalej pokračujem v pomoci a podpore pacienta. Cieľ sa splnil.
Plánovanie a realizácia ošetrovateľského procesu pri potencionálnych
sesterských diagnózach :

Potenciálna sesterská diagnóza č.1 : Riziko vzniku infekcie v operačnej rane – 00004

Cieľ : Pacientovi sa nezapáli operačná rana do vybratia stehov

Výsledné
kritériá: - pacient sa nesťažuje na pálenie a bolestivosť v operačnej rane
- pacient pozná správne hygienické postupy
- pacient nemá príznaky zapálenia operačnej rany

Sesterské
intervencie: - zisti vedomostnú úroveň pacienta o správnej osobnej hygiene
- edukuj pacienta o dôležitosti aseptického prístupu operačnej rany
- ošetruj operačnú ranu a dodržuj zásady sterility – a 2 dni

Realizácia
/24.10.2023/: - oboznámila som pacienta so správnym prístupom k operačnej rane –
10.00 hod

- vysvetlila som pacientovi správne hygienické návyky – 10.30 hod

- ošetrila som operačnú ranu betadinovým roztokom ,prekryla ju

sterilným krytím a prelepila antialergickým leukoplastom – 14.30 hod

Realizáciu vykonala Csillagová

Vyhodnotenie : Pacient pochopil dôležitosť aseptického prístupu a využival správnu

techniku pri osobnej hygiene. Pokračovala som v pravidelnom ošetrovaní
operačnej rany. Rana sa hojila per primam. Cieľ sa splnil.
 Záverečné hodnotenie ošetrovateľského procesu

Dátum operácie : 18.10.2023

Dátum prepustenia : 23.10.2023

Priebeh domácej ošetrovatelskej starostlivosti :

Pacient prišiel domov s horeuvedenými aktuálnymi a potencionálnymi sesterskými

diagnózami. Počas plánovania a realizácie ošetrovateľského procesu, pacient
spolupracoval,dodržal pokyny a rady ošetrujúceho lekára a postupoval podľa plánu
starostlivosti. Dodržiaval šetriaci pohybový režim a pravidelne používal pomôcky na
zlepšenie mobility dolnej končatiny. Nevyskytli sa žiadne problémy a nežiadúce reakcie na
ošetrovateľské zásahy. Pacient bol spokojný a bol poučený o ďalších postupoch súvisiacich
s pooperačným priebehom.

Kontrola u ošetrujúceho lekára s vybratim stehov 29.10.2023 v neurochirurgickej ambulancii.

Zapísala : Csillagová / 27.10.2023

 OŠETROVATEĽSKÝ PROCES REALIZOVANÝ V DOMÁCOM
PROSTREDÍ U CHORÉHO PO OPERÁCII CHRBTICE

KAZUISTIKA

Muž 59 ročný bol 23.12.2010 prepustený z neurochirurgického oddelenia po operácii

chrbtice pre herniu disku do domáceho prostredia. Operácia prebehla bez problémov a pacient
odchádzal domov na siedmi pooperačný deň s lekárskou a sestierskou prepúšťacou správou.
Bol poučený o pooperačnom priebehu o možných komplikáciách a o ošetrovateľskom
postupe.
Po príchode do domáceho prostredia pacient udáva lepšenie zdravotného stavu.Pacient je
chodiaci a čiastočne sebestačný pri bežných činnostiach. Bolestivosť v ľavej dolnej končatine
je slabšia ale teraz má bolesti v operačnej rane a v driekovej oblasti. Chôdza je neistá a je
vyvolaná zníženou citlivosťou chodidla a s pretrvávaním pohybového stereotypu
(zakopávanie ľavou dolnou končatinou pri chôdzi). Pri bežných činnostiach je obmedzené
státie a zakázané sedenie.
Objektívne údaje :
Hlava a krk
Hlava: mezocefalická na poklop nebolestivá, neurologicko-orientačne v norme
Oči: v strednom postavení, skléry biele, spojovky ružové
Uši a nos: bez výtoku
Dutina ústna: sliznica ústnej dutiny a jazyk bez lézií, chrup umelý
Krk: súmerný, šija voľná
Štítna žľaza a lymfatické uzliny: nezväčšené
Hrudník a dýchací systém
Hrudník: súmerný, na poklop nebolestivý, dýchanie čisté, pravidelné, D:19/min.
Srdcovo-cievny systém: TK: 140/90 TORR, mierna hypertenzia, dobre počuteľný
P: 80/min., pravidelný, dobre hmatateľný, pulzácia na dolných
končatinách hmatná, známky po operácii varixov a pately.
Brucho a tráviaci systém
Brucho: mäkké, palpačne nebolestivé, peristaltika prítomná, stolica denne.
Pečeň a slezina pre miernu nadváhu nehmatná.
Močovo pohlavný systém
Pacient močí spontánne, bez obtiaží, moč číri a bez prímesí.
Kostrovo-svalový systém
Kostrový aparát veku primeraný.
Chrbtica: predsunuté postavenie hlavy, pohyblivosť obmedzená, svaly hypotonické
v lumbálnej oblasti, viditeľné stehy po operácii.
Je prítomná palpačná citlivosť sakro-iliakálneho kĺbu, citlivo reaguje na vyšetrenie.
Dolné končatiny: hybnosť je obmedzená, viditeľné známky po operácii pately, svalová
sila v ľavo znížená po celej dĺžke končatiny, znížená citlivosť v pätách a chodidle,
edém neprítomný.
Horné končatiny: súmerné , aktívne
Nervovo-zmyslový systém
Vedomie a orientácia neporušená, reflexy sú zachované, zníženie zrakovej ostrosti.
Koža
Koža bez ikteru a cyanózy, turgor zachovaný, viditeľné vrásky. Viditeľné zmeny po operácii
pately, varixov, čerstvá operačná rana v lumbálnej oblasti je kľudná, hojí sa per primam.
 Pacient je zhovorčivý, otvorený, zapája sa do dialógu. V senzitívnej oblasti udáva
bolestivosť a zníženú citlivosť chodidla ĽDK. Po emočnej stránke sa u neho prejavuje strach
z možných pooperačných komplikácií, obavy z pretrvávania bolestivosti a strach
z neschopnosti vrátiť sa do zamestnania. O svojom ochorení je informovaný, uvažuje o ňom
reálne. K liečebno-diagnostickým metódam pristupuje pozitívne a rešpektuje nariadenia
lekára. Z premorbídnej osobnosti sa do popredia dostávajú prežívanie bolesti a pocit
neschopnosti vykonávať stereotypné činnosti.

Vitálne hodnoty pri príchode do domáceho prostredia:

TK : 140/90 Torr., mierna hypertenzia, dobre počuteľný
P : 88/min,
D: 19/min., pravidelný
TT: 36,8 °C, afebrilita

Prekonal bežné detské ochorenia.V roku 2005 bol operovaný na varixy ĽDK.
V roku 2007 utrpel úraz pately PDK so zlomeninou a následnou osteosyntézou.
V roku 2000 zistená hypertenzia a diabetes mellitus. Liečený diabetológom a kardiológom.

Žije v rodinnom dome v spoločnej domácnosti s manželkou, dcérou a s vnukom.

Podmienky bývania sú vyhovujúce a má vytvorený priestor na domácu rehabilitáciu. Vzťahy
v rodine a mimo rodiny sú dobré, bezkonfliktné. Má veľa priateľov, ktorí ho pravidelne
navštevujú.