Załącznik nr 1

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ

Imię i nazwisko ucznia .................................................................................................................

Data urodzenia ................................................................ Klasa ..................................................

Szkoła ............................................................................. Miejscowość ......................................

Adres ucznia ................................................................................................................................

Podpis rodziców, nauczycieli

Uwagi
lub innych upoważnionych
osób
Opinia nauczyciela
1 (wychowawcy) na
podstawie obserwacji
zachowań ucznia

Zgoda rodziców lub

opiekunów na wydanie
2
karty rowerowej

Wiadomości teoretyczne
3

Obsługa techniczna
4 roweru

Umiejętności praktyczne
z uwzględnieniem zasad
5
ruchu drogowego

Pomoc przedlekarska
6

Kartę rowerową wydano w szkole dnia ............................................................................

DYREKTOR SZKOŁY

........................................................
(pieczęć, podpis)

MEN – VI/28