BỆNH ÁN SƠ SINH

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: CB LÂM THI BE DUYÊN Giơi tinh: Nam
Tuổi: 1 giờ tuổi - sinh ngày 24/03/2024 (hiện tại 15 ngày tuổi)
Địa chỉ: Âp My Hôi, xa Thơi An Hôi, huyện Kê Sach, Soc Trăng
Họ và tên cha: Ngô Thanh Điên
Trình đô học vấn: 4/12 Nghê nghiệp: Làm vườn
Họ và tên mẹ: Lâm Thị Be Duyên
Trình đô học vấn: 9/12 Nghê nghiệp: Làm mong
Ngày giờ vào viện: 00 giờ 05 phut, ngày 25/03/2024.
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Bệnh viện Trung ương Cần Thơ chuyển viện do suy hô hấp sơ sinh.
2. Bệnh sử:
Be trai đủ thang (37 tuần 6 ngày theo siêu âm 3 thang đầu thai kỳ), được chỉ
định mổ lấy thai cấp cứu do thiểu ôi, mẹ phat hiện trong qua trình siêu âm tại thời
điểm 37 tuần 6 ngày. Be nặng 2800g, be khoc ngay sau sinh (không rõ Apgar), sau khi
be được đưa ra ngoài phòng mổ thì be xuất hiện thơ rên kèm tim môi, bàn tay, bàn
chân. Sau đo be được bac si cấp cứu và chuyển đên Bệnh viện Nhi đông Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Em kich thich.
Môi hông vưa/khi trời. SpO2 88%
Chi ấm.
Không sôt.
Thơ rên, 60 lần/phut.
Mạch quay rõ, 150 lần/phut.
Tim đêu
Phổi thông khi
Bung mêm
Rôn tươi
Thop phăng
Cơ quan sinh duc ngoài là nam, co lô hâu môn.
*DHST:
Mạch: 150 lần/phut Nhiệt đô: 37oC
Nhịp thơ: 60 lần/phut HA: không ghi nhân
Xư tri tại thời điểm nhập viện
Bop bong qua mask vơi oxy 5 lit/phut
Tiên hành đặt nôi khi quan ông 3,5mm cô định 9cm ngang mep môi
Bop bong qua nôi khi quan.
Sau xư tri:
Be nằm yên
Môi hông/bop bong qua nôi khi quan SpO2 99%
Chi ấm CRT <2s
Mạch quay rõ 150l/p
Thơ đêu theo nhịp bop bong.
=> Be được chuyển NICU
3. Diễn tiến bệnh phòng:
 Diên tiên Xư tri
Ngày 1 1 Be đư Nằm NICU
(25/03/2024) Môi hông vưa/thơ may Thơ may xâm nhâp
00h30 Chi ấm vưa, tim chi Mode IPPV
CRT # 3s PIP: 17 cmH2O
Mạch nhẹ, 106 lần/phut PEEP: 5 cmH2O
Tim đêu RR: 50 l/p
Phổi thông khi FiO2: 60%
Bung mêm I/E: 1/2
Thop phăng
Rôn tươi Glucose 10% 50ml
Cơ quan sinh duc là nam TTM/BTTĐ 7,1ml/h
CNHT: 2850g Ampicillin 1g
0,14g (TMC)
Dextrostix 4,1 mmol/L Cefotaxim 1g
0,14g (TMC)
Dobutamin 42mg
Glucose 5% đủ 25ml
TTM/ BTTĐ 0,5ml/h
0,5microgam/kg/phut
ViK1 1mg (TB)
Morphine
0,14g (TMC)/4h
Đặt sonde dạ dày
Ngày 2 Be nằm yên Thơ may xâm nhâp
Môi hông/thơ may 26/03/2024
Chi ấm, CRT <2s Mode SIPPV
Mạch quay rõ 2 bên PIP: 18 cmH2O
Tim đêu PEEP: 6 cmH2O
Phổi thông khi RR: 40 l/p
Bung mêm FiO2: 50%
Thop phăng I/E: ½
Trương lưc cơ đêu 2 bên Dịch pha
Sonde dạ dày ra dịch trong - Glucose 10%: 126ml
Tiểu kha - Glucose 30%: 51ml
- Vamiminolact 6,5%: 86ml
- NaCl 10%: 4ml
- KCl 10%: 3ml
- Growpone 10%:9ml
Tổng dịch 279ml
TTM/BTTĐ 12ml/h
Ngày 3 Be nằm yên Vinphacin 0,5g
Chi ấm, CRT <2s NaCl 0,9% 100ml
SpO2= 96% 43,5mg = 8,7ml TTM/BTTĐ 1
Mạch quay đêu rõ giờ
Phổi thông khi đêu 2 bên Cefipin 1g
Bung mêm 0,14g x 2 (TMC)
Thop phăng Rut nôi khi quan, sonde dạ dày,
ngưng thơ may

Ngày 4 Be nằm yên Bop bong qua mask vơi oxy 10

Chi ấm, CRT <2s lit/phut
SpO2= 95% Đặt lại nôi khi quan 3,5mm cô
Tim đêu rõ định ngang mep môi
Phôi thông khi 2 bên kem Thơ may thông sô cu
Bung mêm
Thop phăng
Ngày 5-7 Be nằm yên Rút nôi khi quan
Môi hông/ thơ may Thở máy không xâm nhập
Chi ấm Mode NIPPV
Mạch rõ TS: 40l/p
Phổi thông khi PIP: 13 cmH2O
Tim đêu rõ PEEP: 6 cmH2O
Bung mêm FiO2: 21%
SpO2 98% I/E: ½

Vinphacine 0,5g
NaCl 0,9%
43,5mg = 8,7ml TTM/BTTĐ 1
giờ
Cefepime 1g
0,14g x 2 (TMC)

Ngày 8- 10 Be nằm yên Ngưng CPAP

(03/04/2024) Môi hông/ thơ may Cefepime 1g
Chi ấm 0,14g x 2 (TMC)
Mạch rõ Băng măt chiếu đen
Phổi thông khi Đặt lại sonde dạ dày
Tim đêu rõ (31/03/2024)
Bung mêm Ngưng thơ may tư 01/04/2024
SpO2 98%
Vàng da đên bung
Be tiểu vàng trong, tiêu
phân vàng
Ngày 11-14 Be nằm yên Cefepime 1g
(07/04/2024) Môi hông/ khi trời 0,14g x 2 (TMC)
Chi ấm Ngưng chiêu đèn được 4 ngày
Mạch rõ Ngưng dịch pha tư ngày
Phổi thông khi 03/04/2024
Tim đêu rõ
Bung mêm

4. Tiền sử
4.1. Bản thân
- Sản khoa
Từ lúc mẹ mang thai:
PARA: 2002
Be thứ nhất sinh thường, đủ thang, trong qua trình mang thai, sinh và
sau sinh không ghi nhân bất thường.
Trong qua trình mang thai, mẹ co sàng lọc bất thường nhiêm sắc thể,
không làm nghiệm phap OGTT, không sàng lọc GBS.
Mẹ ăn uông đầy đủ, thức ăn giàu sắt, calci, co uông bổ sung sắt, acid
folic, calci theo hương dẫn của bac si.
Mẹ tăng 12kg trong luc mang thai.
Tại tuần 32, mẹ bị tai nạn giao thông, được chân đoan: dọa sinh non,
tiên san giât. Mẹ được tiêm đủ 4 mui trương thành phổi tư tuần 32 và được cho thuôc
và dặn tai kham môi 4 tuần.
Trong lúc sinh:
Mẹ phat hiện thiểu ôi tại thời điểm 37 tuần 6 ngày, được yêu cầu nhâp
viện mổ cấp cứu.
Trong luc mổ, mẹ không ghi nhân bất thường.
Sau khi sinh:
Sinh mổ, đủ thang 37 tuần 6 ngày.
Trẻ khoc ngay sau sinh.
Cân nặng luc sinh: 2800g.
- Dinh dưỡng: Nuôi ăn tinh mạch. Hiện tại be bu sữa mẹ 8-9 cư/ngày môi cư bu được
#80ml, keo dài 10-15 phut. Do sữa mẹ it nên mẹ be co pha thêm sữa công thức
FRANCE LAIT môi cư # 50ml kèm sữa mẹ.
- Chủng ngừa: Trẻ được tiêm vaccine BCG và VGB.
- Phát triển:
Thể chất: 2800g (1 ngày tuổi).
Tinh thần: Trẻ biêt nhìn vât trươc mắt.
4.2. Gia đình:
Ba, mẹ không mắc cac dị tât bâm sinh.
Ba hut thuôc khoang 5-10 điêu/ngày.
4.3. Tình trạng hiện tại:
Em nằm yên, tỉnh.
Môi hông/khi trời.
Chi ấm.
Không sôt.
 Mạch rõ 140 lần/ phut
Thơ không đêu, nhịp thơ 64 lần/ phut, không co keo cơ hô hấp phu
Bung mêm.
Giam vàng da
5. Khám lâm sàng: 8 giờ sang ngày 08/04/2024.
5.1. Khám tổng trạng
Be ngủ yên
Dấu hiệu sinh tôn:
Mạch: 160 lần/phut. Nhiệt đô: 370C.
Nhịp thơ: 64 lần/phut.
Môi hông, chi ấm, mạch rõ.
Vàng da vùng mặt.
Lông toc it, mong tay, chân mọc trùm qua đầu ngon.
Chỉ sô dinh dưỡng:
Cân nặng: 3100g.
→ Trong giơi hạn bình thường (Theo WHO).
Chiêu dài:51cm.
→ Trong giơi hạn bình thường (Theo WHO).
Vòng đầu: 34cm.
→ Trong giơi hạn bình thường (Theo WHO).
=> Be phat triển thể chất phù hợp vơi tuổi.
5.2. Khám đầu - mặt - cổ
Đầu tròn, thop trươc hình thoi, đường kinh khoang 2cm. Thop sau hình tam
giac, phăng, đường kinh khoang 1cm.
Không bươu huyêt thanh.
Tai cân đôi, vành tai rõ hình dạng, bât lại tôt.
Mặt cân đôi. Khe hơ đi tư lưỡi gà qua vòm miệng, chưa qua lô răng cưa.
Cổ không vẹo, không co khôi u ơ cơ ức đòn chum.
5.3. Khám ngực
Lông ngưc cân đôi, di đông đêu theo nhịp thơ, không co keo.
Quầng vu nhỏ, đường kinh khoang 0.5cm.
Nhịp thơ: 64 lần/phut.
Nhịp tim: 140 lần/phut.
Phổi thông khi đêu hai bên.
5.4. Khám bụng
Bung cân đôi, di đông đêu theo nhịp thơ.
Rôn lôi khoang 0.5cm, khô, không rỉ dịch, không xuất huyêt, không hôi.
Bung mêm, gan lach sờ không chạm.
5.5. Khám cơ quan sinh dục ngoài
Hai tinh hoàn đa xuông bìu, co nêp nhăn rõ, không phù nê, lô tiểu bình thường
Dương vât không sưng đỏ, không rỉ dịch bất thường.
Không dị dạng.
5.6. Tứ chi
Cân đôi, đêu 2 bên.
Linh đông, cư đông tôt, không dị tât, không biên dạng.
5.7. Khám thần kinh
 Phan xạ:
Bu nuôt đông bô.
Phan xạ 4 điểm, 2 bên, trên dươi.
Phan xạ Moro: đủ 2 thì.
Phan xạ nắm: lòng bàn tay, lòng bàn chân trọn vẹn.
Phan xạ duôi cheo: đủ 3 thì.
Phan xạ tư đông bươc: chưa ghi nhân.
6. Tóm tăt bệnh án:
Bệnh nhi nam 15 ngày tuổi vào viện vì bệnh viện Trung ương Cần Thơ chuyển
viện do suy hô hấp sơ sinh. Qua hỏi bệnh sư, tiên sư và thăm kham lâm sàng ghi nhân:
+ Hôi chứng suy hô hấp sơ sinh mức đô nặng: Tim môi, bàn tay, bàn chân;
Thơ nhanh 60 lần/phut, thơ rên, SpO2=88%.
+ Triệu chứng nhiêm trùng huyêt sơ sinh: kich thich, tim tai, thơ không
đêu, thơ rên.
Tiên sư:
+ San khoa:
+ Be sinh đủ thang (38 tuần), đủ cân (2800g). Sinh mổ do mẹ thiểu
ôi.
+ Tại tuần 32, mẹ bị tai nạn giao thông dẫn đên dọa sinh non, tiên
san giât. Tiêm đủ 4 mui trương thành phổi trươc sinh.
7. Chẩn đoán sơ bô: Nhiêm trùng huyêt sơm nghi do GBS biên chứng suy hô hấp cấp
mức đô nặng (theo Silverman). Vàng da do tăng bilirubin gian tiêp vùng 3 (theo
Kramer) nghi do nhiêm trùng huyêt/trẻ sơ sinh đủ thang đủ cân. Hiện tại, be còn thơ
nhanh.
8. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi nghi do GBS biên chứng suy hô hấp cấp mức đô
nặng (theo Silverman). Vàng da do tăng bilirubin gian tiêp vùng 3 (theo Kramer) nghi
do viêm phổi/trẻ sơ sinh đủ thang đủ cân. Hiện tại, be còn thơ nhanh.
9. Biện luận chẩn đoán:
Nghi be bị suy hô hấp mức đô nặng do bệnh nhi co tim môi, bàn tay, bàn
chân, thơ nhanh, thơ không đêu, SpO2=88%, tại thời điểm be co dấu hiệu suy hô hấp
được hô trợ oxy qua mask nhưng không đap ứng nên được đặt nôi khi quan và thơ
may xâm nhâp.
Nghi be bị nhiêm trùng huyêt sơ sinh sơm do be co cac triệu chứng:
+ Không khỏe mạnh
+ Triệu chứng thần kinh: kich thich.
+ Triệu chứng hô hấp: tim tai, thơ không đêu, thơ rên.
=> Cần làm tổng phân tich tê bào mau ngoại vi, CRP, cấy mau định danh vi
khuân.
Nghi be bị nhiêm trùng huyêt do GBS vì đây là môt trong những vi khuân hàng
đầu gây nhiêm trùng huyêt sơ sinh, mẹ be không co sàng lọc GBS trong qua
trình mang thai.
Nghi be bị viêm phổi do be thơ nhanh, thơ rên, tim môi, bàn tay, bàn chân,
SpO2 giam, mẹ be không co sàng lọc GBS trong qua trình mang thai nên cần
thêm Xquang ngưc thăng, công thức mau, định lượng CRP để xac định.
Nghi be vàng da do tăng bilirubin gian tiêp do be vàng da sơm <2 tuần, be tiểu
trong, tiêu phân vàng và be vàng đên bung nên thuôc vùng 3 theo Kramer. Be
 co triệu chứng vàng da ơ ngày 8 của bệnh nên nghi vàng da bệnh lý, kèm theo
be co triệu chứng của nhiêm trùng huyêt nên nghi nguyên nhân gây vàng da do
nhiêm trùng huyêt.
10. Đề nghị cận lâm sàng và kết qua
*Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng thường quy:
Tổng phân tich tê mau ngoại vi bằng may đêm laser.
Dextrostix
- CLS chẩn đoán
Khi mau đông mạch, lactate mau
CRP, Procalcitonin (CRP lặp lại sau 6h)
Cấy mau làm khang sinh đô
- CLS hỗ trợ
Đông mau: PT, aPTT
Ure, Creatinin, AST, ALT
Điện giai đô, Canxi mau
X-quang ngưc thăng.
Bilirubin toàn phần, trưc tiêp.
*Kết quả cận lâm sàng:
Tổng phân tich tê bào mau ngoại vi bằng may đêm laser:

25/3 27/3 2/4

WBC 13,13 G/l 7,39 G/l 12,55 G/l

Neu 6565 tb/mm3 2660 tb/mm3 3514 tb/mm3

Hb 176 g/L 193 g/L 170 g/L

Hct 51,6% 56,3 % 51,4 %

MCV 96 fL 93 fL 93 fL

MCH 32,7 pg 32 pg 31 pg

PLT 191 x10^9/L 153 x10^9/L 268 x10^9/L

Đông mau (25/3) PT: 15,5s aPTT: 43s TT: 22,1 s Fib 1,63 g/L
Phan ứng CRP(27/3) 7,8 mg/L (2/4) 3,4 mg/l.
Hoá sinh máu:
- Ngày 27/03:
+ Na+: 133,5 mmol/L K+: 4,67 mmol/L Cl-: 100 mmol/L
+ Ca 2+: 1,07 mmol/L.
- Ngày 2/4
+ Bil toàn phần: 171 umol/L
+ Bil trưc tiêp: 11,4 umol/L
+ Na+: 134,7 mmol/L K+: 4,68 mmol/L Cl-: 102 mmol/L
 + Ca 2+: 1,33 mmol/L.
Khi máu đông mạch: (25/3)
- pH: 7,13
- PCO2: 50 mmHg
- PO2: 39 mmHg
- HCO3-: 13,7 mmol/L
- BE: -12,4 mmol/L
- FiO2: 40%
=>Thông khi kem. Giam oxy mau (FiO2 40%). Toan hôn hợp.
Siêu âm tim (26/3)
- Situs solitus levocardia.
- EF 64%
- PAPs: 25mmHg
- PDA 2,2 m. Shunt T-P Gd 30/16 mmHg
- ASDos d# 3,1 mm shunt T-P
Kêt luân: Chức năng co bop thất T tôt EF 64%. Còn ông đông mạch. Thông liên nhi
X-quang ngực thẳng: Hôi chứng phê nang (+) => Kêt luân: Viêm phổi.
11. Chẩn đoán hiện tại: Viêm phổi nghi do GBS biên chứng suy hô hấp cấp mức đô
nặng (theo Silverman. Vàng da do tăng bilirubin gian tiêp vùng 3 (theo Kramer) nghi
do viêm phổi/trẻ sơ sinh đủ thang đủ cân. Còn ông đông mạch. Theo dõi thông liên nhi
lô thứ phat. Hiện tại, be còn thơ nhanh 64 lần/ phut.
12. Điều trị
Hướng điều trị:
﹣ Hô trợ hô hấp
﹣ Khang sinh
﹣ Dinh dưỡng: sữa mẹ kèm sữa công thức 80ml x 6-7 cư
﹣ Siêu âm tim lại trươc khi ra viện
Điều trị hiện tại.
Cefepime 1g
0,14g x 2 (TMC)
Theo dõi: dấu hiệu sinh tôn, tri giac, ran phổi, vàng da, tăng cân của trẻ.
13. Tiên lượng:
Gần: Bệnh nhi đap ứng kha tôt vơi điêu trị nôi khoa tich cưc. Vấn đê ban đầu là
suy hô hấp nặng đa được giai quyêt vơi phương phap hô trợ hô hấp. Vấn đê chinh là
nhiêm trùng huyêt ơ be đa được kiểm soat tôt bằng khang sinh theo phac đô, hiện tại
không ghi nhân cac dấu hiệu đap ứng viêm hệ thông ơ cac cơ quan.
Xa: Kha. Nhiêm trùng huyêt biên chứng suy hô hấp đa được kiểm soat, chưa
anh hương nhiêu đên cac cơ quan khac.
14. Dự phòng:
﹣ Giữ be luôn sạch sẽ, ấm ap và an toàn.
﹣ Vệ sinh bình sữa sạch sẽ trươc và sau cho be bu, sữa đa pha rôi phai dùng ngay
hoặc đây kin bỏ vào tủ lạnh và dùng hêt trong 24 tiêng
﹣ Theo dõi be khi ngủ, đê phòng nôn oi hay sặc sữa. Nằm nghiêng trai khi ọc.
﹣ Không để be tiêp xuc vơi những người mắc bệnh hô hấp, lây nhiêm khac.
﹣ Chủng ngưa đầy đủ cho trẻ.