МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ

медичного факультету
дисципліна «Хірургія, в тому числі дитяча хірургія та онкологія»,
розділ «Хірургія»

практичне заняття №11 ( 6 год.)

ТЕМА: СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ПАТОЛОГІЇ СТРАВОХОДУ ТА ДІАФРАГМИ (АХАЛАЗІЯ,
ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ, ГРИЖІ СТРАВОХІДНОГО ОТВОРУ
ДІАФРАГМИ)

Мета: Вміти діагностувати, знати клінічні особливості перебігу та

лікування захворювань стравоходу (ахалазія, дивертикули стравоходу)
патології діафрагми (грижі стравохідного отвору діафрагми) захворювань
діафрагми, надати допомогу хворим з патологією середостіння, з ускладненими
грижами стравохідного отвору діафрагми, діагностувати та ліквідувати
внутрішньоплевральні ускладнення, визначити покази до консервативного та
оперативного лікування, знати методи їх оперативного лікування.
Професійна орієнтація студентів: Незважаючи на численні описання
патології стравоходу та діафрагми, етіологія та патогенез цієї групи
захворювань достеменно не з’ясовані. Щодо гриж стравохідного отвору
діафрагми вважають, що їх утворення пов’язано з нерівномірним розвитком
м’язів та отворів діафрагми, неповним опущенням шлунка в черевну
порожнину. Формування гриж нерідко призводить до важкого пептичного
езофагіту, що в свою чергу призводить до прогресування грижі. В процесі
формування грижі як правило пролабують абдомінальний відділ стравоходу,
кардія та верхній відділ шлунка. Таким чином сформовані вип’ячування
формують грижі, котрі в залежності від вмісту грижового мішка призводять
різного виду ускладнень. Середостіння – частина грудної порожнини, яка
обмежена спереду – грудиною, ззаду – грудним відділом хребта, знизу –
діафрагмою, з боків – медіастінальною плеврою, зверху – верхня апертура
грудної клітки. Площина, що проходить через основу серця ділить середостіння
на верхнє і нижнє. В передньому середостінні розташовані серце, трахея,
вилочкова залоза, дуга аорти із загальними сонними і підключичними
артеріями, легеневі артерії і вени, верхня і нижня порожнисті вени, вилочкова
залоза, діафрагмальні і поворотні нерви, грудний відділ трахеї, медіастінальні
лімфовузли. В задньому – низхідна аорта з міжреберними артеріями, непарна і
напівнепарна вена, грудний лімфатичний протік, симпатичний стовбур, черевні
нерви, лімфатичні вузли, стравохід. Органи середостіння розміщені в жировій
клітковині і мають добре виражену лімфатичну систему. До новоутворів
середостіння відносять пухлини і кісти середостіння. За даними літератури
вони складають 0,5–3% всіх новоутворів. Пухлини і кісти середостіння
розділяють на первинні і вторинні, доброякісні і злоякісні. Медіастініт - серозне
або гнійне запалення клітковини середостіння. Виникає при запальних
захворюваннях або перфорації органів середостіння; лімфаденіті з
1
абсцедуванням, емпіємі плеври, абсцес легені з перфорацією в середостіння. В
останні роки почастішали медіастиніту, обумовлені інструментальними
перфораціями стравоходу, трахеї, бронхів. Інфекція може потрапити в
середостіння і непрямим шляхом (лімфогенним) при запальних змінах сусідніх
органів: легенів, ребер, шиї. Улюблена локалізація запального процесу - верхнє
середостіння. Основними етіологічними факторами є інструментальні
перфорації та поширення одонтогенних флегмони шиї на клітковину
середостіння.

Згідно освітньо-професійної програми «Лікувальна справа» другого(магістерського)

рівня вищої освіти, спеціальності 222 «Медицина», галузі знань 22 «Охорона здоров’я»,
кваліфікації «Магістр медицини. Лікар» дисципліна «Хірургія» забезпечує набуття
здобувачами наступних компетентностей:

Загальні компетентності (ЗК)

ЗК 1 Здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу. Здатність вчитися і
оволодівати сучасними знаннями.
ЗК 2 Знання та розуміння предметної області та професійної діяльності.
ЗК 3 Визначеність і наполегливість щодо поставлених завдань і взятих обов’язків.
Здатність діяти свідомо та відповідально на основі етичних міркувань.
ЗК 4 Здатність застосовувати знання у практичних ситуаціях, оцінювати та
забезпечувати якість виконуваних робіт.
ЗК 5 Здатність до саморегуляції, адаптації та дії в критичній ситуації.
ЗК 6 Здатність аналізувати та приймати обґрунтовані рішення; працювати в команді;
навички міжособистісної взаємодії.
ЗК 7 Здатність спілкуватися державною та іноземною (в т.ч. англійською) мовами як
усно, так і письмово.
ЗК 8 Здатність використовувати сучасні інформаційні та комунікаційні технології в
процесі професійної діяльності.
Фахові компетентності (ФК)
ФК 1 Здатність використовувати теоретичні знання та практичні навички з
гуманітарних, медико-біологічних і професійно-орієнтованих дисциплін,
пов’язаних із медичною діяльністю.
ФК 2 Здатність використовувати теоретичні знання та вміння з питань захворювань
людини щодо визначення їх етіології та патогенезу, інтерпретації клінічних
ознак захворювань, аналізу лабораторних та інструментальних методів
дослідження та інтерпретації їх результатів, методів та засобів лікування.
ФК 3 Спроможність збирати медичну інформацію про пацієнта та аналізувати
клінічні дані. Здатність до клінічного мислення.
ФК 4 Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.
ФК 5. Здатність застосовувати знання та навички щодо забезпечення виконання
медичних маніпуляцій.
ФК 6 Здатність до встановлення попереднього та заключного клінічних діагнозів
захворювання із визначенням основного захворювання, його ускладнень та
супутньої патології.
ФК 8 Здатність до визначення принципів та характеру лікування захворювань.
ФК 9. Навички, які необхідні для проведення досліджень та провадження діяльності з
метою освоєння інноваційних медичних технологій.
ФК 10. Здатність організовувати та надавати екстрену медичну допомогу відповідно до
діючих протоколів. Здатність до діагностування та вміння надання медичної
допомоги при невідкладних станах.
2
Методика виконання практичної роботи.
Практична частина заняття 9:00-11:15
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з патологією, що
розглядається по темі (комунікативні навички):
1. Привітатись та назвати себе.
2. На обличчі повинна бути привітна усмішка - це дозволяє встановити до
вас довірчі відносини з боку пацієнта.
3. Пацієнту в приємній формі слід пояснити мету візиту, тему й тривалість
бесіди та отримати його згоду.
4. Якщо пацієнт тільки поступає в стаціонар провести коректну та спокійну
бесіду з його родичами, в якій разом з лікуючим лікарем повідомити їх
про попередній діагноз, мету госпіталізації, проведення певних
обстежень, які плануються для виконання в майбутньому.
5. Перед проведенням фізикальних методів обстеження пояснити пацієнту
яке обстеження буде виконано, вказати на певні неприємні відчуття і
дискомфорт, які може відчути пацієнт під час цього обстеження,
наголосити на обов'язковості цього обстеження в діагностиці даного
захворювання та отримати його згоду.
6. За потреби транспортування до місця обстеження (оглядова кімната,
ендоскопічний кабінет, кабінет УЗД, рентгенографії) пояснити її
необхідність пацієнту.
7. Підготуватись до проведення обстеження (для даної патології мається на
увазі фізикальне обстеження грудної клітки, живота, рентгенографія, КТ
органів грудної та черевної порожнини) – помити руки теплою водою,
вдягнути рукавички, підготувати інструментарій до виконання тієї чи
іншої діагностичної маніпуляції.
8. Провести те чи інше заплановане обстеження чи лікувальну маніпуляцію.
9. Разом з лікуючим лікарем в коректній та доступній для розуміння
пацієнтом формі пояснити результати того чи іншого обстеження.
10. Залучити близьких пацієнта до бесіди та в доступній формі пояснити їм
результати даних обстежень а за наявності попередніх обстежень
порівняти їх результати, обов'язково з'ясувавши чи зрозумілі для них ваші
пояснення.
11. Обов'язково тільки в присутності лікуючого лікаря обґрунтовувати
доцільність оперативного втручання для лікування даної патології у
курованого хворого.
12. Після проведеного хірургічного лікування тільки в присутності
лікуючого лікаря та за його згоди повідомити результати оперативного
втручання хворому та його родичам а також про можливість виникнення
тих чи інших ранніх чи віддалених післяопераційних ускладнень.
13. За умов обстеження хворого в післяопераційному періоді слід пояснити
пацієнту як вірно виконувати гігієнічні процедури, тощо.
14. У ввічливій формі отримати згоду пацієнта на участь в перев'язці.

3
 15. Разом з лікуючим лікарем пояснити пацієнту, а при потребі і найближчим
родичам, ті чи інші дії щодо маніпуляцій, які виконані чи плануються
виконуватися в майбутньому, а також тактики подальшого лікування.
16. Завершити бесіду слід обов'язково з побажанням пацієнту найшвидшого
одужання.
Робота 1
1. Збір скарг, анамнез, огляд хворого з патологією стравоходу та
діафрагми.
2. Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3. Групування симптомів у синдроми.
4. Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних
6. Обгрунтування попереднього діагнозу
7. Проведення диференціального діагнозу.
8. Формулювання клінічного діагнозу.
9. Призначення диференційованих програм лікування згідно
клінічного протоколу надання медичної допомоги вищевказаної
категорії хворих.

Робота 2. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з

тематичною літературою.

Година самостійної роботи студентів – 11:25 – 12:00

- розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2 »;
- оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за
системою «Moodle»;

Перерва – 12 :00-12:30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12:30-14:00
1. Анатомічні та фізіологічні звуження стравоходу.
2. Клінічні стадії ахалазії стравоходу.
3. Ахалазія стравоходу: клініку, діагностику.
4. Дані об’єктивного обстеження при ахалазії стравоходу.
5. Диференціальну діагностику ахалазії стравоходу та раку стравоходу.
6. Лікування ахалазії І–ІІ стадії.
7. Консервативне та оперативне лікування ахалазії стравоходу.
8. Класифікація дивертикулів стравоходу.
9. Ускладнення дивертикулів стравоходу.
10. Ускладнення дивертикулів стравоходу: лікувальна тактика.
11. Ускладнення біфуркаційного дивертикула стравоходу. Клінічний перебіг.
12.Клінічний перебіг епіфренальних дивертикулів.
13.Хірургічне лікування дивертикула Ценкера. Інтраопераційні та
післяопераційні ускладнення.
14. Клінічні стадії опіків стравоходу.
15. Невідкладну допомогу при опіках стравоходу.
16. Консервативне лікування опіків стравоходу.
4
17. Хірургічні доступи при операціях на стравоході.
18. Види пластики при рубцевих стриктурах стравоходу.
19. Хірургічне лікування рубцевих стриктур стравоходу.
20. Клініка епіфренального дивертикула: додаткові методи обстеження.
21. Класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми.
22. Клінічний перебіг ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
23. Рентгенологічні ознаки ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
24. Лікування ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
25. Лікування параезофагальних гриж стравохідного отвору діафрагми.
26. Клінічні прояви релаксації діафрагми.
27. Діагностику релаксації діафрагми.

Перерва – 14:00-14:15
Контролююча частина заняття– 14:15-15:00
Програма самопідготовки студентів до заняття.
1. Анатомічні та фізіологічні звуження стравоходу.
2. Клінічні стадії ахалазії стравоходу.
3. Ахалазія стравоходу: клініку, діагностику.
4. Дані об’єктивного обстеження при ахалазії стравоходу.
5. Диференціальну діагностику ахалазії стравоходу та раку стравоходу.
6. Лікування ахалазії І–ІІ стадії.
7. Консервативне та оперативне лікування ахалазії стравоходу.
8. Класифікація дивертикулів стравоходу.
9. Ускладнення дивертикулів стравоходу.
10. Ускладнення дивертикулів стравоходу: лікувальна тактика.
11. Ускладнення біфуркаційного дивертикула стравоходу. Клінічний перебіг.
12.Клінічний перебіг епіфренальних дивертикулів.
13.Хірургічне лікування дивертикула Ценкера. Інтраопераційні та
післяопераційні ускладнення.
14. Клінічні стадії опіків стравоходу.
15. Невідкладну допомогу при опіках стравоходу.
16. Консервативне лікування опіків стравоходу.
17. Хірургічні доступи при операціях на стравоході.
18. Види пластики при рубцевих стриктурах стравоходу.
19. Хірургічне лікування рубцевих стриктур стравоходу.
20. Клініка епіфренального дивертикула: додаткові методи обстеження.
21. Класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми.
22. Клінічний перебіг ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
23. Рентгенологічні ознаки ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
24. Лікування ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
25. Лікування параезофагальних гриж стравохідного отвору діафрагми.
26. Клінічні прояви релаксації діафрагми.
27. Діагностику релаксації діафрагми.

Тестові завдання та ситуаційні задачі:

5
 1. Через 5 годин після бужування стравоходу з приводу рубцевої
стриктури діагностовані біль за грудиною, відчуття стиснення, підшкірна
крепітація на шиї, підвищення температури тіла до 38,5 С. При
фізикальному обстеженні - розширення тіні середостіння при перкусії,
ослаблення серцевих тонів при аускультації. На оглядовій рентгенограмі
ОГК (пряма проекція) медіастинальна емфізема, розширення тіні
середостіння. Попередній діагноз?
A. перфорація стравоходу
B. пневмоторакс
C. інфаркт міокарда
D. езофагіт
E. діафрагмальна грижа
2.Через 5 годин після бужування стравоходу з приводу рубцевої
стріктури діагностовані біль за грудиною, відчуття стиснення, підшкірна
крепітація на шиї, підвищення температури тіла до 38,5 С. При
фізикальному обстеженні - розширення тіні середостіння при перкусії,
ослаблення серцевих тонів при аускультації. На оглядовій рентгенограмі
ОГК (пряма проекція) медіастинальна емфізема, розширення тіні
середостіння. Тактика лікування?
A. динамічне спостереження
B. дренування плевральної порожнини
C. медіастиноскопія
D. дренування середостіння, постановка назогастрального зонда
E. стентування стравоходу
3. Хворого 50 років турбує печія, біль за грудиною, що підсилюються
при “зав’язуванні шнурків”. Хворіє протягом 4 місяців. При контрастуванні
ШКТ діагностовано: симптом “дзвона”, відсутність газового міхура шлунка,
зглажений кут Гіса. Лікувальна тактика?
A. перфорація стравоходу
B. ахалазія кардії
C. інфаркт міокарда
D. езофагіт
E. діафрагмальна грижа
4. 3. Хворого 50 років турбує печія, біль за грудиною, що підсилюються
при “зав’язуванні шнурків”. Хворіє протягом 4 місяців. При контрастуванні
ШКТ діагностовано: симптом “дзвона”, відсутність газового міхура шлунка,
зглажений кут Гіса.
А. динамічне спостереження
B. круропластика, фундоплікація за Ніссеном
C. медіастиноскопія
D. кардіоміотомія
E. стентування стравоходу
5. Хворого Н турбує печія, біль за грудиною, що підсилюються при
“зав’язуванні шнурків”, похудання. Хворіє протягом 7 місяців. Останні 2
тижні відмітив затруднене проходження твердої їжі При контрастуванні
ШКТ діагностовано: дефект наповдення н\грудного відділу стравоходу,
6
 симптом “дзвона”, відсутність газового міхура шлунка, зглажений кут Гіса.
Попередній діагноз?
A. рак стравоходу
B. ахалазія кардії
C. інфаркт міокарда
D. езофагіт
E. діафрагмальна грижа

Ситуаційні задачі:
1. Турбують біль за грудиною, затруднене проходження твердої їжі, схуднення,
головокружіння. Хворіє протягом 3 місяців. Останні 2 дні рвота після прийому
рідкої їжі, неможливе проходження рідкої іжї. На ЕГДС різке звуження
стравоходу, ригідність стінок, слизова різко гіперемійована, контактна.
Попередній діагноз?
A. рак стравоходу
B. ахалазія кардії
C. інфаркт міокарда
D. езофагіт
E. діафрагмальна грижа
2. Після екстракції зуба через 1 день виникли різкий біль в шиї, затруднене
ковтання та проходження їжі, виражена припухлість та болючість м’яких
тканин шиї, біль за грудиною, що підсилюється при закиданні голови назад. На
оглядовій рентгенограмі ОГК (пряма проекція) медіастинальна емфізема,
розширення тіні середостіння. Попередній діагноз?
A. рак стравоходу
B. медіастиніт
C. інфаркт міокарда
D. аспірація стороннього тіла
E. діафрагмальна грижа
3. На рентгенограмі стравоходу в правій косій проекції в середній третині
визначається додаткова тінь на передній стінці, округлої форми з чіткими
гладкими контурами до 2 см в діаметрі. Чому відповідає вказана
рентгенологічна картина?
A. Дивертикул стравоходу.
B. Ахалазія.
C. Рак стравоходу.
D. Опік стравоходу.
E. Варикозне розширення вен стравоходу.
4. У хворого діагностовано ковзну килу стравохідного отвору діафрагми.
Що буде складати її вміст?
A. Товстий кишечник
B. Тонкий кишечник
C. Кардіальний відділ шлунка
D. великий сальник
E. Малий сальник
7
 5. Хвора К., звернулась зі скаргами на задишку, яка виникає після фізичного
навантаження. Скарги виникли після важких пологів. Об’єктивно: при перкусії
нижче 5-го ребра зліва різке скорочення перкуторного звуку, послаблення
дихання. При оглядовій рентгенографії грудної клітини - купол діафрагми
знаходиться на рівні 5-го ребра. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. Релаксація діафрагми.
B. Грижа стравохідного отвору діафрагми.
C. Діафрагмальна грижа.
D. Діафрагматит.
E. Базальний плеврит.

Студент повинен знати:

1. Анатомічні та фізіологічні звуження стравоходу.
2. Клінічні стадії ахалазії стравоходу.
3. Ахалазія стравоходу: клініку, діагностику.
4. Дані об’єктивного обстеження при ахалазії стравоходу.
5. Диференціальну діагностику ахалазії стравоходу та раку стравоходу.
6. Лікування ахалазії І–ІІ стадії.
7. Консервативне та оперативне лікування ахалазії стравоходу.
8. Класифікація дивертикулів стравоходу.
9. Ускладнення дивертикулів стравоходу.
10. Ускладнення дивертикулів стравоходу: лікувальна тактика.
11. Ускладнення біфуркаційного дивертикула стравоходу. Клінічний перебіг.
12.Клінічний перебіг епіфренальних дивертикулів.
13.Хірургічне лікування дивертикула Ценкера. Інтраопераційні та
післяопераційні ускладнення.
14. Клінічні стадії опіків стравоходу.
15. Невідкладну допомогу при опіках стравоходу.
16. Консервативне лікування опіків стравоходу.
17. Хірургічні доступи при операціях на стравоході.
18. Види пластики при рубцевих стриктурах стравоходу.
19. Хірургічне лікування рубцевих стриктур стравоходу.
20. Клініка епіфренального дивертикула: додаткові методи обстеження.
21. Класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми.
22. Клінічний перебіг ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
23. Рентгенологічні ознаки ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
24. Лікування ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми.
25. Лікування параезофагальних гриж стравохідного отвору діафрагми.
26. Клінічні прояви релаксації діафрагми.
27. Діагностику релаксації діафрагми.

Студент повинен вміти:

1. Вивчити основні клінічні ознаки ахалазії, дивертикулів і рубцевих
стриктур стравоходу.
2. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз.
3. Провести диференціальний діагноз.
8
 4. Обгрунтувати медикаментозне лікування, показання до пневмодилатації
кардії, бужування та хірургічного лікування.
5. Виявити основні клінічні ознаки діафрагмальних гриж
6. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз.
7. Провести диференціальний діагноз.
8. Обгрунтувати медикаментозне лікування, показання до хірургічного
втручання.
9. Вивчити основні клінічні ознаки гострого медіастиніту.
10. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз.
11. Провести диференціальний діагноз.
12. Обгрунтувати медикаментозне лікування, показання до хірургічного
лікування.
13. Виявити основні клінічні ознаки релаксації діафрагми.
14. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз.
15. Провести диференціальний діагноз.
16. Обгрунтувати медикаментозне лікування, показання до хірургічного
втручання.
17. Виявити основні клінічні ознаки пухлин середостіння, ятрогенного
пошкодження стравоходу.
18. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз.
19. Діагностика захворювань середостіння.
20. Обгрунтувати медикаментозне лікування, показання до хірургічного
втручання.
21. Вести медичну документацію по курації хворих.

Еталони відповідей на тести:

1.A
2.D
3.E
4.B
5.А

Еталони відповідей на ситуаційні задачі:

1.A
2.В
3.А
4.С
5.А

Джерела інформації:
Основні:
1. Хірургія/ за ред Л.Я. Ковальчука.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2010.- 1056 с.
2. Клінічна хірургія/ за ред Л.Я. Ковальчука, В.Ф. Саєнка, Г.В. Книшова.-
Тернопіль: Укрмедкнига, т.1. 2000.- 536 с
9
 3. Хірургія торакальна, серцево-судинна,ендокринна. Підручник для
студентів V курсів медичних факультетів медичних вузів/ Авт.
кол.:В.В.Бойко, В.М. Лісовий, Л.Й.Гончаренко,І.А.Тарабан та ін.-Харків,
«НТМТ», 2016.- 406 с.
4. Матеріали для підготовки студентів до практичних занять та лекцій

Додаткові:
1. Thoracic Surgery Atlas/ Mark K. Ferguson: artist Jill Rhead – 1st ed. 2007.
304p.
2. Хірургія: у 2-х томах. Т.2. Спеціальна хірургія / Сабадишин Р. О.,
Рижковський В. О. - Вінниця: Нова книга, 2018.- 592с.
3. Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів:
Навчальний посібник. —Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 324 с.

Інформаційні ресурси
1. https://moodle.tdmu.edu.ua/mod/resource/view.php?id=163231
Матеріали підготовки студентів до практичних занять / Кафедра хірургії
№1 з урологією та малоінвазивною хірургією ім. Л.Я. Ковальчука.

Методичну вказівку склав доц. Мальований В.В.

Обговорено та затверджено
на засіданні кафедри
«02» червня 2021 р. Протокол №11

10