9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Candidate Personal Details/उमेदवाराचे वैयक्तिक तपशील

Candidate Photo
Application Status Registration Application Number
PaymentSuccess Number/नोंदणी 24CDHS0003280
क्रमांक
CDHS0045251
Applicant Full
Name/अर्जदाराचे पूर्ण
नाव
DOLLY BHIVAJI
DHARMIK
Have you
Applied/Appeared
for Previous
Examination held
for Public
Health(Age will be
calculated till 31st
July 2021)?/तुम्ही
सार्वजनिक आरोग्यासाठी
घेतलेल्या मागील
परीक्षेसाठी अर्ज के ला
आहे/दिला आहे का (वय
31 जुलै 2021 पर्यंत
मोजले जाईल)?
Yes
Date of Birth (DD- Gender/लिंग: Have you ever
MM-YYYY) Female changed Name? /
01/May/1991 तुम्ही तुमचे नाव कधी
बदलले आहे का?
No
Marital Status/
वैवाहिक स्थिती
Married

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 1/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

As per Govt Father Name/ Mothers Name/

Notification dated वडिलांचे नाव आईचे नाव
28th March 2005 Are BHIVAJI VIMAL
you qualified for Email ID/ई - मेल Mobile Number/
small family / आयडी मोबाईल नंबर
children?//28 मार्च dharmikdolly@gmail. 7587187459
2005 च्या सरकारी com
अधिसूचनेनुसार तुम्ही
लहान कु टुंब/मुलांसाठी
पात्र आहात का?
Yes

Post Details

Group Details/समूह Apply Post/पदाची Post Code/पदांचा

विवरण निवडा करा संके तांक
Group C Staff nurse(Private) 24
Apply Division/विभाग Level
लागू करा (State/Circle/District
Nagpur )
Circle

Domicile Certificate/Birth certificate/School leaving Issuing Authority /

अधिवास प्रमाणपत्र / जन्म दाखला / शाळा सोडल्याचा दाखला निर्गमित करणाऱ्या
कार्यालय/संस्था चे नाव

Nationality/राष्ट्रीयत्व Are you domicile of Reservation Caste

Indian Maharashtra State?/ Category/आरक्षण
तुम्ही महाराष्ट्र राज्याचा प्रवर्ग
अधिवास धारण करता Other Backward Class
का? (OBC)
Yes

Candidate Caste Category/ अर्जदाराची जात प्रवर्ग माहिती

Category Certificate Caste Category Category Certificate

Issuing Authority Certificate Issue Serial No/जात
Name/जात प्रमाणपत्र Date/जात प्रमाणपत्र प्रमाणपत्र अनुक्रमांक
निर्गमित करणाऱ्या निर्गमित करण्याची 1337
कार्यालयाचे नाव तारीख Caste Validity
DOLLY BHIVAJI 22/04/2012 Certificate/ जात वैधता
DHARMIK
प्रमाणपत्र
YES

Non Creamy Layer Category Certificate Details/नॉन क्रिमीलेअर प्रवर्ग प्रमाणपत्र

तपशिल

Certificate Issuing Certificate Issue Certificate Serial

Authority/प्रमाणपत्र Date/प्रमाणपत्र निर्गमित Number / प्रमाणपत्र
प्राधिकरणाचे नाव करण्याची तारीख: अनुक्रमांक:
निर्गमित करणे: 10/08/2022 40464413512

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 2/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

DOLLY BHIVAJI
DHARMIK

Domicile Certificate/Birth certificate/School leaving Issuing Authority/

अधिवास प्रमाणपत्र / जन्म दाखला / शाळा सोडल्याचा दाखला निर्गमित करणाऱ्या
कार्यालय/संस्था चे नाव

Domicile Date of Issue of Domicile Certificate

Certificate/Birth Domicile/अधिवास Serial No/अधिवास
certificate/School प्रमाणपत्र / जन्म दाखला प्रमाणपत्र / जन्म दाखला
leaving Issuing / शाळा सोडल्याचा / शाळा सोडल्याचा
Authority/अधिवास दाखला निर्गमित दाखला अनुक्रमांक
प्रमाणपत्र / जन्म दाखला करण्याची तारीख 658
/ शाळा सोडल्याचा 23/04/2012
दाखला निर्गमित
करणाऱ्या कार्यालय/
संस्था चे नाव
TIRORA

Candidate Identification Details/अर्जदाराच्या शरीरावरील दृश्यमान ओळखीची

खुण

Mark of Visible Do you have Pan Pan Card Number/

Identification/ Card/आपल्याकडे पॅन पॅन कार्ड क्रमांक :
दृश्यमान ओळखीचे चिन्ह कार्ड आहे काय? BKGPD5837D
MOLE ON LEFT EAR Yes Name on Pan Card/
पॅन कार्डवर नाव:
DOLLY BHIVAJI
DHARMIK
Do you have Driving Driving License Name on Driving
License?/आपल्याकडे Number/ड्रायव्हिंग License/ड्रायव्हिंग
ड्रायव्हिंग लायसन्स आहे लायसन्स क्रमांक : लायसन्सवर नाव:
का? MH3520220002138 DOLLY KUTHE
Yes Issuing Authority/ Date of Issue/निर्गमित
निर्गमित करणारे के ल्याची तारीख:
प्राधिकरण : 17/03/2022
RTO GONDIA Validity of Driving
License/ड्रायव्हिंग
लायसन्सची वैधता:
16/03/2032
Type of Driving Do you have Voter Voter Id Number/
License/ड्रायव्हिंग Id?/आपल्याकडे मतदार मतदार आयडी क्रमांक :
लायसन्सचा प्रकार: ओळखपत्र आहे का? WKD6204226
MCGW Yes Name on Voter ID
Card/मतदार
ओळखपत्रावरील नाव:
DOLLY ABHIJIT KUTHE
Do you have
Passport?/आपल्याकडे
पासपोर्ट आहे काय?
No
बँ

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 3/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Do you have Bank Account Holder Bank Name / बँके चे

Passbook? / Name / खातेधारकाचे नाव :
तुमच्याकडे बँक पासबुक नाव: STATE BANK OF INDIA
आहे का? DOLLY BHIVAJI Account Number /
Yes DHARMIK खाते क्रमांक:
33955923610

Freedom Fighter Details

Are You Nominated

By the Freedom
Fighter/तुम्हाला
स्वातंत्र्यसैनिकांनी
नामांकित के ले आहे का?
No

Project Affected Details

Are you Project

Affected?/तुम्ही
प्रकल्पग्रस्त आहात का?
No

Earthquake Affected Details

Are you Earthquake

Affected ? / तुम्ही
भूकं पग्रस्त आहात का?
No

Part Time Employee Details

Are you a Part Time

Employee ?/आपण
अंशकालीन कर्मचारी
आहात का?
No

Additional Personal Details/अतिरिक्त वैयक्तीक तपशिल

Are you a
son/daughter of
farmer who have
committed suicide?/
तुम्ही आत्महत्याग्रस्त
शेतकऱ्याचा मुलगा/
मुलगी आहात का?
No

Orphan Details

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 4/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Do you want to
apply under Orphan
Category ?/ आपण
अनाथ आहात का?
No

Previous Examination Details/मागील परीक्षेचा तपशील

Are you debard

from any previous
Examination?/
आपणास यापूर्वी कोणत्या
परिक्षेसाठी प्रतिबंधीत
के ले आहे काय ?
No

Ex Servicemen (ESM) Details

Are you an Ex
Servicemen (ESM) ?/
आपण माजी सैनिक
आहात का ?
No

Sport Person Details

Are you meritious

sport person as per
Government
resolution?/प्रचलित
शासन निर्णयानुसार तुम्ही
गुणवंत खेळाडू आहात
काय ?
No

Person with Benchmark Disability Details / दिव्यांग बाबत माहिती

Are you PwBD i.e.

Person with
Benchmark
Disabilities with at
least 40% disability?
/ आपण PwBD म्हणजे
किमान 40% अपंगत्व
असलेली बेंचमार्क दिव्यांग
व्यक्ती आहात का?
No

Departmental Employee Details

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 5/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Are you a
State/Central
Govermment
Employee?/आपण
राज्य/कें द्र सरकारचे
कर्मचारी आहात का?
No

Additional Details

Whether any FIR or
Criminal case(s) has
ever been
registered against
you?/ तुमच्याविरुद्ध
कधी एफआयआर किं वा
फौजदारी खटला (खटले)
नोंदवला गेला आहे का?
No
Have you ever had
to execute any bond
for keeping
peace/good
behaviour under
security
proceedings of
CrPC?/CRPC च्या
सुरक्षिततेच्या कार्यवाही
अंतर्गत शांतता/चांगली
वागणूक ठे वण्यासाठी
तुम्हाला कधीही कोणतेही
बॉन्ड अंमलात आणावे
लागले आहे का?
No
Have you ever been
arrested /detained
in any criminal
case(s)?/तुम्हाला
कधीही कोणत्याही
गुन्हेगारी प्रकरणात अटक
/ ताब्यात घेण्यात आले
आहे का?
No
Have you ever been
proceeded against
by any
School/College/Univ
ersity in case of any
Unfair means
(UMC)or any
changes/तुमच्यावर
कधीही शाळा/कॉलेज/
विद्यापीठाकडू न
कोणत्याही अन्यायकारक
(UMC) किं वा कोणत्याही
बदलांच्या बाबतीत
कारवाई झाली आहे का?
No
Have you ever been
tried & convicted or
acquitted by a Court
of Law in any
criminal case(s)?/
तुमच्यावर कधीही खटला
चालवला गेला आहे आणि
कोणत्याही फौजदारी
खटल्यात तुम्हाला
कायद्याच्या न्यायालयाने
दोषी ठरवले आहे किं वा
निर्दोष ठरवले आहे?
No
Are you facing any
criminal
proceedings in any
court of Law in
India?/भारतातील
कोणत्याही
न्यायालयामध्ये तुमच्यावर
फौजदारी कारवाई होत
आहे का?
No
Is there any
departmental
enquiry / court
enquiry pending
against you?/तुमच्या
विरुद्ध विभागीय चौकशी
/ न्यायालयीन प्रकरण
प्रलंबित आहे का?
No

Correspondence Address

Address Line 1/ पत्ता Address Line 2/पत्ता Country/देश

ओळ 1 ओळ 2 India
PLOT NO 20 MASTER MAMA CHOWK State /UT/कें द्रशासित
COLONY NEAR GONDIA
प्रदेश
NUTAN SCHOOL
Maharashtra

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 6/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

District/ जिल्हा Pincode/Postal Is Permanent

Gondia Code/पिनकोड/पोस्टल Address Same as
कोड Correspondence
441601 address?/कायमचा
पत्ता पत्रव्यवहार
पत्त्यासारखाच आहे का?
Yes

Permanent Address

Address Line 1/ पत्ता Address Line 2/पत्ता Country/देश

ओळ 1 ओळ 2 India
PLOT NO 20 MASTER MAMA CHOWK State /UT/कें द्रशासित
COLONY NEAR GONDIA
प्रदेश
NUTAN SCHOOL
Maharashtra
District/ जिल्हा Pincode/Postal
Gondia Code/पिनकोड/पोस्टल
कोड
441601

Qualification Details

Do you have
Knowledge of
Marathi language?/
तुम्हाला मराठी भाषेचे
ज्ञान आहे का?
Yes

Matriculation (10th) Details

Name of the Passing School/ lnstitute Percentage of

Board/शैक्षणिक Name/शाळा / संस्थेचे Marks/CGPA/Grade
मंडळाचे नाव : नाव: / टक्के वारी/गुणांची
Maharashtra State KANNYA SCHOOL श्रेणी/सीजीपीए :
Board TIRORA Percentage
Marks Obtained/ Maximum Marks/ Percentage of
प्राप्त गुण: कमाल गुण Marks/गुणांची
442 750 टक्के वारी:
58.93
Month & Year of
Passing/मॅट्रि क महिना
आणि उत्तीर्ण होण्याचे
वर्ष:-
03/2006

lntermediate (12th) Details

Name of the Passing School/ lnstitute Percentage of

Board/शैक्षणिक Name/शाळा / संस्थेचे Marks/CGPA/Grade
मंडळाचे नाव : नाव: / टक्के वारी/गुणांची
श्रेणी/सीजीपीए :

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 7/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Maharashtra State SHAHID MISHRA Percentage

Board HIGH SCHOOL Marks Obtained/
TIRORA
प्राप्त गुण:
346
Maximum Marks/ Percentage of Year of Passing
कमाल गुण Marks/गुणांची 2008
600 टक्के वारी:
57.67

Diploma Details

Diploma Name Institute passed Percentage of

Diploma in General from Marks/CGPA/Grade
Nursing and MURE MEMORIAL / टक्के वारी/गुणांची
Midwifery HOSPITAL NAGPUR श्रेणी/सीजीपीए :
Percentage
Marks Obtained/ Maximum Marks/ Percentage of
प्राप्त गुण: कमाल गुण Marks/गुणांची
422 600 टक्के वारी :
70.33
Month and Year of
Passing
10/2011

Graduation Details

Qualification Degree Institute passed Month and Year of

Bachelor of Science from Passing
(Nursing) degree DES.SMT.SUBADRA 02/2016
K,JINDAL COLLAGE OF
Percentage of
NURSING PUNE
Marks/CGPA/Grade
/ टक्के वारी/गुणांची
श्रेणी/सीजीपीए :
Percentage
Marks Obtained/ Maximum Marks/ Percentage of
प्राप्त गुण: कमाल गुण Marks/गुणांची
524 700 टक्के वारी:
74.86

Post Specific Questions

Do you have valid

Registration under
Maharashtra
Nursing
Council,1966 (1966
of Maha.40)?
Yes

Test City Preferences

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 8/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

Test Center District Test Center District Test Center District

Preference 1/परीक्षा Preference 2/परीक्षा Preference 3/ परीक्षा
चाचणी कें द्र जिल्हा पसंती चाचणी कें द्र जिल्हा पसंती चाचणी कें द्र जिल्हा पसंती
१ २ ३
Gondia Nagpur Amravati

Payment Details

Amount Payment Mode Payment Status

900 online Payment Success
Payment
Transaction No.
ZHD51388964412

Documents Upload

Captured Photo Signature

View /
Document
Download

To view your copy of scanned 10th class certificate: Click here.

To view your copy of scanned 10th class marksheet: Click here.

To view your copy of scanned 12th class certificate: Click here.

To view your copy of scanned 12th class marksheet: Click here.

To view your copy of Graduation degree certificate: Click here.

To view your copy of Graduation degree marksheet: Click here.

To view your copy of Diploma certificate: Click here.

To view your copy of Diploma marksheet: Click here.

To view your copy of Post Graduation degree certificate: Click here.

To view your copy of State Domicile Certificate: Click here.

To view your copy of Caste Certificate: Click here.

To view your copy of Caste Validity Certificate: Click here.

Upload your Non-Creamy Layer Certificate/आपले नॉन-क्रीमी

Click here.
लेयर प्रमाणपत्र अपलोड करा

To view your copy of small family Certificate: Click here.

To view your copy of Pan Card: Click here.

To view your copy of Driving License: Click here.

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 9/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

To view your copy of Voter ID: Click here.

To view your copy of Passbook: Click here.

To view your copy of your Gazette/Marriage certificate: Click here.

To view your copy of Other relevant documents: Click here.

Declaration

I DOLLY BHIVAJI DHARMIK hereby declare and confirm that all entries made
by me in this online Application Form are correct and true to the best of my
knowledge. I undertake that in case any information furnished by me is
found to be false or incomplete or any material information is found to be
concealed by me, my candidature may be cancelled and I understand that
no claim, whatsoever shall be entertained in this regard afterwards./मी
DOLLY BHIVAJI DHARMIK याद्वारे घोषित करतो /करते आणि पुष्टी करतो /करते की, मी या
ऑनलाईन अर्जामध्ये के लेल्या सर्व नोंदी माझ्या माहितीनुसार बरोबर आणि सत्य आहेत. मी हमी
देतो/देते की, माझ्याद्वारे दिलेली कोणतीही माहिती खोटी किं वा अपूर्ण असल्याचे आढळल्यास
किं वा कोणतीही महत्त्वाची माहिती माझ्याद्वारे लपविल्याचे आढळल्यास, माझी उमेदवारी रद्द
के ली जाऊ शकते आणि मला याची जाणीव आहे की, या संदर्भात माझा यापुढे कोणताही दावा /
हक्क राहणार नाही.
I DOLLY BHIVAJI DHARMIK certify that the documents uploaded by me along
with this Application Form are genuine and in case any of the documents
are found to be fake/bogus, appropriate Departmental (including Discharge/
Dismissal from service) and/or Criminal proceedings may be initiated
against me. I undertake to abide the rules and regulations for the
recruitment process and I will also abide by the instructions/commands
given by the staff conducting the recruitment process./मी
DOLLY BHIVAJI DHARMIK प्रमाणित करतो /करते की या अर्जासोबत माझ्याद्वारे अपलोड
के लेली कागदपत्रे खरी आहेत आणि कोणतीही कागदपत्रे बनावट/खोटे असल्याचे आढळल्यास,
विभागाकडू न (सेवेतून काढू न टाकणे/ सेवा समाप्‍तीसह) कार्यवाही आणि/किं वा माझ्याविरुद्ध
फौजदारी कारवाई सुरू के ली जाऊ शकते. मी वचन देतो / देते की, भरती प्रक्रियेत नमूद
नियमांचे पालन करे न आणि मी भरती प्रक्रिया आयोजित करणा-या संस्‍थेतील कर्मचा-यांनी
दिलेल्या सूचना/आदेशांचे देखील पालन करीन.
I DOLLY BHIVAJI DHARMIK declare that all the statements made in this
application form are true, complete and correct to the best of my
knowledge & belief. In the event of any information being found false or
incorrect, or any ineligibility being detected at any time during or after the
selection process, my candidature may be cancelled and action can be taken
against me by the Department./मी DOLLY BHIVAJI DHARMIK याद्वारे जाहीर करतो
की, या अर्जात के लेली सर्व विधाने माझ्या माहितीनुसार आणि विश्वासानुसार खरी, पूर्ण आणि योग्य
आहेत. निवड प्रक्रियेदरम्यान किं वा नंतर कोणत्याही वेळी कोणतीही माहिती खोटी किं वा चुकीची
आढळल्यास किं वा नियुक्‍तीस अपात्र असल्‍याचे आढळल्यास माझी उमेदवारी / नियुक्‍ती
कोणत्‍याही टप्‍प्‍यावर रद्द के ली जाऊ शकते आणि विभागाकडू न माझ्यावर योग्‍य ती कारवाई के ली
जाऊ शकते.

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 10/11
9/13/23, 3:20 PM Public Health Department App 2023

I DOLLY BHIVAJI DHARMIK have read the advertisement and the relevant
Service Rules related to this recruitment carefully and I hereby undertake to
abide by them. I fulfil all the conditions of eligibility regarding age limit,
educational qualifications etc. prescribed in the advertisement and relevant
Rules./मी DOLLY BHIVAJI DHARMIK या भरतीशी संबंधित जाहिरात आणि संबंधित सेवा
नियम काळजीपूर्वक वाचले आहेत आणि मी त्यांचे पालन करण्याचे वचन देतो. जाहिरातीत नमूद
के लेले वयोमर्यादा, शैक्षणिक पात्रता आणि संबंधित नियम आदींबाबत पात्रतेच्या सर्व अटी मी पूर्ण
करतो.
I DOLLY BHIVAJI DHARMIK is in possession of all the certificate / documents
in support of my claim made above in the application form./मी
DOLLY BHIVAJI DHARMIK अर्जात नमूद के लेल्‍या दाव्याच्या समर्थनार्थ सर्व प्रमाणपत्र /
कागदपत्रे माझेकडे उपलब्‍ध / ताब्यात आहेत.
Information regarding examination Hall ticket/Timetable /Exam Centre /
result / waiting list / document verification / appointment order will be
communicated through SMS/Email only. No letter transaction shall be done
through post / address. This matter is mentioned in the advertisement and I
accept it./ निकाल / प्रतीक्षा यादी / आवश्‍यक कागदपत्र पडताळणी / नियुक्‍ती आदेश
यासंबंधीची माहिती फक्त एसएमएस / ईमेलद्वारे कळविली जाईल. यासंबंधात कोणताही
पत्रव्‍यवहार के ला जाणार नाही. सदर बाब जाहिरातीत नमूद के ली आहे आणि ती मला मान्य आहे.

https://g06.tcsion.com/EForms/NewGenericAfterPaymentActionClass.do?84873ZZ32693ZZonline#fragment-29 11/11