Professional Documents
Culture Documents
Đặt Vấn Đề
Đặt Vấn Đề
Táo bón ở trẻ em là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo dài ≥ 2 tuần gây
ảnh hưởng đến tâm lý cho người bệnh 1. Táo bón chiếm khoảng 3 – 5% trẻ đến
khám tại bác sĩ nhi khoa và 35% trẻ đến khám ở các bác sĩ nhi tiêu hoá 2. Theo
nghiên cứu của Mugie và cộng sự năm 2011, tỷ lệ táo bón trung bình ở trẻ em là
12% 3. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Mai trên 137 trẻ táo bón
đến khám tại phòng khám tiêu hoá, Bệnh viện Nhi Trung ương, có 92,5% trẻ mắc
táo bón chức năng, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc táo bón theo giới tính, với tỷ
lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu là 1,4/1 4.
Táo bón ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó 10% các trường hợp
là táo bón do nguyên nhân thực thể, 90% còn lại là táo bón chức năng. Táo bón
chức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giải
phẫu, tổ chức sinh học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện. Trẻ bị táo
bón kéo dài có thể mắc những bệnh lý khác như sa trực tràng, trĩ, chảy máu, nứt kẽ
hậu môn... Không những thế bệnh còn ảnh hưởng đến tâm lý, giấc ngủ và gây suy
dinh dưỡng cho trẻ. Chính vì vậy, việc nghiên cứu các thuốc điều trị táo bón cho
trẻ hiện nay là rất cần thiết. Điều trị táo bón chức năng theo Y học hiện đại
(YHHĐ) đòi hỏi sự kết hợp của nhiều phương pháp như thay đổi chế độ ăn, huấn
luyện đi vệ sinh đúng cách và sử dụng thuốc nhuận tràng hợp lí. Các thuốc chống
táo bón tuy có hiệu quả nhưng khi dừng thuốc bệnh nhi thường táo bón trở lại, nếu
lạm dụng có thể gây mất nước, lệ thuộc thuốc, giảm hấp thu, rối loạn phản xạ đại
tiện...
Trong Y học cổ truyền (YHCT), táo bón thuộc phạm vi chứng Tiện bí, là tình
trạng đại tiện bí kết không thông, đi ngoài phải ngồi lâu, muốn đi ngoài nhưng phân
khó ra. Điều trị táo bón bằng thuốc YHCT có khá nhiều ưu điểm do bài thuốc chữa
bệnh ngoài các vị thuốc có tác dụng nhuận tràng, còn có các vị thuốc điều chỉnh
theo cơ địa của trẻ nên có thể sử dụng kéo dài mà hạn chế tác dụng không mong
muốn và cho kết quả bền vững 5,6.
Cốm tan CTB được bào chế từ bài thuốc “Tăng dịch thừa khí thang”, là bài
thuốc cổ phương có nguồn gốc từ Ôn bệnh điều biện. Bài thuốc thường được dùng
để điều trị chứng tiện bí thể táo nhiệt nội kết. Trên lâm sàng bài thuốc đã được sử
dụng để điều trị chứng táo bón mạn tính ở trẻ em dưới dạng thuốc sắc đem lại
hiệu quả tốt. Để thuận tiện cho việc bảo quản, sử dụng nhất là trên đối tượng trẻ
em, trong nghiên cứu này bài thuốc đã được bào chế dưới dạng cốm tan . Bởi
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng của cốm tan CTB trong điều trị táo bón mạn tính chức
năng thể táo nhiệt nội kết ở trẻ em.
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của cốm tan CTB trên một số chỉ tiêu
lâm sàng và cận lâm sàng.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về táo bón trẻ em theo Y học hiện đại
1.1.1. Sơ lược về cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý học của đại tràng
Giải phẫu:
Hình thể bên ngoài: Có 3 dải cơ dọc, do lớp cơ dọc tạo nên. Dải sau trong hay
dải mạc treo tràng, dải sau ngoài hay dải mạc nối, dải dọc trước hay dải tự do. Có
các chỗ phình gọi là bướu đại tràng cách nhau bởi chỗ hẹp ngang. Có các bờm mỡ
chứa trong các túi mạc nối 8.
Toàn bộ đại tràng được nuôi dưỡng bởi các mạch máu và thần kinh sau:
o Động mạch mạc treo tràng trên.
o Động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, động mạch mạc treo
tràng dưới.
o Tĩnh mạch trực tràng.
o Thần kinh: Thần kinh tự chủ của đại tràng xuất phát từ các đám rối mạc treo
tràng trên, tràng dưới và từ đám rối hạ vị dưới. Phần dưới ống hậu môn được
chi phối bởi các nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn 8,9.
Chức năng sinh lý của đại tràng:
Đại tràng là khoang chứa tạm thời với những chức năng cơ bản là: Hấp thu
nước, điện giải và các chất dinh dưỡng, cô đặc phân và co bóp tống phân ra ngoài
10,11
.
Các co bóp của đại tràng bao gồm co bóp nhào trộn và co bóp đẩy. Khi co
bóp đẩy phân vào trực tràng người ta thường có cảm giác buồn đi đại tiện. Ở
những người táo bón, tần số co bóp giảm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh 11. Nhu động của đại tràng được điều hòa thông qua cơ chế thần kinh –
nội tiết, từ đại tràng đến thần kinh trung ương.
Hoạt động đại tiện bình thường và tự chủ là một quá trình phức tạp với sự
phối hợp của các cơ thắt hậu môn, cơ mu trực tràng, độ cong trực tràng, cơ bụng
sàn chậu. Cơ thắt trong hậu môn hình thành do sự dày lên của cơ trơn trực tràng.
Đây là cơ trơn, không tự chủ, duy trì 70% trương lực cơ hậu môn lúc nghỉ ngơi. Cơ
thắt ngoài hậu môn là cơ vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực cơ hậu môn lúc nghỉ
ngơi 10. Thông thường ở trực tràng không có phân vì giữa đại tràng sigma và trực
tràng có một cơ thắt ở cách hậu môn khoảng 20cm. Khi các co bóp khối đẩy phân
vào trực tràng, người ta có cảm giác muốn đi đại tiện do có sự co phản xạ của trực
tràng và sự giãn của cơ thắt hậu môn. Sự đẩy liên tục của phân qua hậu môn bị cản
lại do các cơ thắt hậu môn ở trạng thái co trương lực, cơ mu trực tràng duy trì góc
trực tràng – hậu môn, hậu môn được đóng kín 10,11.
Khi phân hoặc khí vào trực tràng làm trực tràng dãn ra, các tín hiệu kích thích
truyền vào đám rối Auerbach ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này dãn ra và có
cảm giác buồn đi ngoài. Đây là phản xạ nội sinh thường được gọi là phản xạ ức
chế hậu môn – trực tràng. Phản xạ này dẫn truyền qua hệ thần kinh ruột, không
chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi. Phản xạ này thường
yếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh còn gọi là phản xạ tống phân
10,11
phó giao cảm . Nếu trẻ không muốn đi đại tiện, chúng sẽ co cơ thắt ngoài hậu
môn và ép khối cơ mông, trực tràng dãn ra, hậu quả là phân sẽ bị đẩy cao hơn trên
van trực tràng và giảm cảm giác buồn đi ngoài. Do đó, khi có cảm giác buồn đi
ngoài trẻ thường có tư thế giữ phân, điều này thường không được nhận thấy ở trẻ
táo bón và bị cha mẹ hiểu lầm là trẻ cố gắng rặn nhưng không thể đi ngoài được 11.
Nếu trẻ muốn đi ngoài, trẻ ngồi hoặc ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh đến trực tràng
bị kích thích, các tín hiệu được truyền về tủy sống rồi theo các sợi phó giao cảm trong
dây thần kinh chậu xuống đến đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và hậu
môn. Các tín hiệu phó giao cảm này làm tăng co bóp của đại tràng, mở góc trực tràng
– hậu môn, co cơ hoành, cơ thành bụng và trực tràng để đẩy phân xuống đồng thời
đẩy đáy chậu xuống dưới để tống phân ra (động tác rặn) 10.
Bảng 1.1. Số lần đi ngoài bình thường của trẻ 12
Nhóm tuổi Số lần đi ngoài/ngày
0 – 6 tháng bú mẹ 2,9
0 – 6 tháng ăn sữa công thức 2,0
6 – 12 tháng 1,8
1 – 3 tuổi 1,4
>3 tuổi 1,0
1.1.2. Định nghĩa táo bón
Táo bón ở trẻ em là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo dài ≥ 2 tuần gây
ảnh hưởng đến tâm lý cho bệnh nhân 1. Táo bón là vấn đề phổ biến ở trẻ em, là một
triệu chứng chứ không phải là một bệnh. Khó đi ngoài sẽ dẫn đến trẻ phải rặn nhiều,
đau đớn, thậm chí kêu khóc khi đi ngoài 2.
Định nghĩa táo bón chức năng:
Táo bón chức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể
về giải phẫu, tổ chức sinh học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện 13.
Theo tiêu chuẩn ROME IV (2016) 14, táo bón chức năng được xác định khi:
(1) Có ≥ 2/6 tiêu chuẩn sau trong ≥ 1 tháng:
1. Đi ngoài ≤ 2lần/tuần.
2. Tiền sử tư thế giữ phân hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý.
3. Tiền sử đau bụng hoặc khó đi khi đi đại tiện.
4. Sờ có khối phân lớn trong trực tràng.
5. Són phân ít nhất 1 lần/tuần với trẻ đã được huấn luyện đi vệ sinh.
6. Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu.
(2) Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích:
− Đau bụng liên tục hoặc từng cơn.
− Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các đau bụng liên quan đến các bất thường
chức năng đường tiêu hóa khác.
− Không có các biểu hiện của viêm, bất thường giải phẫu, chuyển hoá hay bệnh
lý ác tính.
− Triệu chứng kéo dài ≥1 lần/1 tuần và kéo dài ≥2 tháng trước khi được chẩn
đoán.
1.1.3. Nguyên nhân gây táo bón ở trẻ em
Nguyên nhân thực thể:
− Nguyên nhân đại trực tràng: Phình đại tràng bẩm sinh, giả tắc ruột mạn tính, hẹp đại
tràng, hẹp trực tràng hậu môn bẩm sinh, sẹo dính các dị tật hậu môn trực tràng.
− Nguyên nhân thần kinh: Tổn thương vùng cùng cụt, thoát vị màng não tủy,
chèn ép tủy, bệnh não bẩm sinh, bại não, bệnh cơ vân.
− Nguyên nhân toàn thân: Suy giáp trạng bẩm sinh, giảm Kali máu, tăng Canxi
máu, giảm trương lực thành bụng.
Nguyên nhân cơ năng:
− Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân
Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùng
cụt, trẻ chưa kiểm soát được phản xạ bài xuất phân.
Các cơ thẳng bụng và đường trắng giữa chưa phát triển và khép kín đường
trắng giữa.
Trẻ dưới 5 tuổi khó điều khiển phối hợp các động tác tăng áp lực trong ổ
bụng.
− Yếu tố dinh dưỡng: Là nguyên nhân chủ yếu
Trẻ đang bú mẹ hoàn toàn: Rất ít gặp, nếu gặp thường do chế độ ăn của
mẹ.
Trẻ ăn sữa công thức, chưa ăn dặm: Do đổi sữa, hoặc do chọn sữa không
phù hợp, không đúng với độ tuổi, pha sữa không đúng tỷ lệ...
Trẻ ăn dặm: Sai lầm trong cách cho ăn dặm, thức ăn không phù hợp với độ
tuổi của trẻ: Lượng bột quá nhiều, nấu quá đặc, ăn thịt, rau xanh, hoa quả
quá sớm, cho ăn nhiều thức ăn mới một lúc, tăng đột ngột lượng thức ăn
trong một bữa.
Trẻ lớn: Thiếu chất xơ: Ăn ít hoặc không ăn rau xanh, lười ăn hoa quả;
Lượng thức ăn ăn được hàng ngày ít, dẫn đến tiêu hóa chậm gây táo bón; Thiếu
nước.
− Yếu tố tâm lý giáo dục:
Gặp ở trẻ trên 2 tuổi, thường do: Trẻ mải chơi, người lớn quá quan tâm đến
việc đi ngoài của trẻ, làm trẻ xấu hổ. Với trẻ đã đi học thường do sợ cô giáo, sợ
cảm giác đau và khó chịu khi đi ngoài do táo bón...
Các nguyên nhân khác: Táo bón nguyên phát, nằm liệt giường 12,13,15.
1.1.4. Triệu chứng
Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện chủ yếu là số lần đại tiện ít, nhiều ngày mới đi một lần, phân cứng
rắn, vón thành cục. Đại tiện rất khó khăn, phải rặn nhiều, đi ngoài xong vẫn có cảm
giác khó chịu. Đau bụng, sôi bụng, đầy chướng bụng, buồn nôn, ăn không ngon
miệng. Nhưng ít ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ.
Các triệu chứng khác bao gồm: Són phân, kích thước phân lớn, đau khi đi
ngoài, và triệu chứng đặc trưng là “động tác giữ phân”. Một số trẻ có thể có kèm
theo các biểu hiện khác như: Căng thẳng khi đi ngoài, đau bụng, chán ăn, nôn và
chảy máu ở trực tràng, sa trực tràng mỗi khi đi ngoài.
Tính chất phân: Hình ảnh phân rắn, lổn nhổn như hạt thường gặp trong táo bón
thực thể, trong khi khuôn phân rắn và to thường gặp trong các trường hợp táo bón cơ
năng. Sử dụng thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân 16 (Phụ lục 1).
Triệu chứng thực thể:
− Khám bụng: Xác định bụng chướng, ấn đau dọc khung đại tràng, có thể sờ thấy
khối u phân.
− Khám hậu môn, trực tràng:
Xác định nứt kẽ hậu môn, túi thừa hậu môn và viêm tấy.
Thăm khám trực tràng: Có thể sờ thấy khối phân cứng.
Cũng có khi khám thực thể không phát hiện thấy gì đặc biệt 12.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Tuỳ theo nguyên nhân có thể làm các xét nghiệm:
− Soi đại tràng: Loại trừ viêm, khối u, polyp, chít hẹp...
− Chụp Xquang ổ bụng: Có thể thấy hình ảnh ứ đọng tại đại tràng.
− Chụp khung đại tràng có Barit.
− Công thức máu, huyết sắc tố.
− Sinh hoá máu: Đường máu, canxi máu, kali máu, chức năng tuyến giáp...
1.1.5. Điều trị
Nguyên tắc:
Táo bón cơ năng dù nguyên nhân gì, điều trị thường bắt đầu bằng thay đổi lối
sống, ăn chế độ ăn nhiều chất xơ, uống đủ nước, huấn luyện giờ giấc đại tiện một
cách đều đặn và tập thể dục. Giáo dục, tư vấn cho cha mẹ, thụt tháo phân (nếu có)
và điều trị duy trì.
Mục đích của quá trình điều trị là giải quyết tình trạng ứ đọng phân ở trực
tràng, duy trì thói quen đi vệ sinh. Quá trình điều trị có thể kéo dài 6 - 12 tháng,
thậm chí hàng năm và đòi hỏi sự hợp tác giữa gia đình và nhân viên y tế hết sức
chặt chẽ.
Phương pháp không dùng thuốc:
− Điều chỉnh chế độ ăn: Là biện pháp quan trọng nhất.
Trẻ đang bú mẹ hoàn toàn: Mẹ tránh thức ăn khó tiêu, nhiều dầu mỡ, gây
táo.
Trẻ đang ăn sữa công thức:
Chọn sữa đúng độ tuổi, pha đúng tỷ lệ khuyến cáo, đổi sữa, pha thêm
nước hoa quả hoặc nước cháo...
Một số trẻ táo bón do bất dung nạp sữa bò: Dùng sữa đậu nành hoặc sữa
đạm thủy phân.
Liều lượng thuốc cho trẻ em được tính theo công thức:
Lượng thuốc của trẻ em = Diện tích da (m2) x Liều lượng thuốc người lớn
1,75
4 P+7
Trong đó: Diện tích da (m2) = P+90 P: Cân nặng (kg)
Nguyên liệu: Nguyên liệu trong bài thuốc được dùng dưới dạng khô và đạt
tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam V.
Dạng bào chế: Dạng cốm tan, đóng gói 5g/gói do Khoa Dược, Bệnh viện
YHCT Trung ương sản xuất, 10 gói cốm tan tương đương 1 thang thuốc.
− Uống thuốc 2 lần/ngày sáng và chiều, uống trước khi ăn với 50ml nước ấm.
− Liệu trình điều trị: Bệnh nhi được dùng thuốc liên tục đến sau khi hết táo bón 1
tuần, thời gian tối đa dùng thuốc là 14 ngày.
− Các bệnh nhi được theo dõi đầy đủ, chặt chẽ diễn biến bệnh hàng ngày cũng như
được kiểm soát sự tuân thủ điều trị trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.3.3.3. Cách theo dõi bệnh nhân nghiên cứu
+ Triệu chứng cơ năng và thực thể được theo dõi, đánh giá tại thời điểm trước
nghiên cứu và hàng ngày sau khi tiến hành điều trị.
+ Triệu chứng toàn thân và tác dụng không mong muốn được theo dõi trong
suốt quá trình điều trị.
2.3.4. Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá kết quả
2.3.4.1. Đặc điểm chung:
− Tuổi: Phân làm các nhóm tuổi: 1 – ≤ 3 tuổi, >3 – ≤ 6 tuổi, >6 – ≤ 15 tuổi.
− Giới: Nam và nữ.
− Thời gian mắc bệnh: 1 – < 3 tháng, 3 – 6 tháng, > 6 tháng.
− Đặc điểm các triệu chứng trước điều trị: Phân rắn, rặn nhiều, đầy chướng bụng,
ăn uống kém, ngủ ít, đau bụng, són phân.
− Đặc điểm chế độ ăn trước điều trị.
− Đặc điểm tiền sử điều trị táo bón: YHHĐ, YHCT, kết hợp YHHĐ và YHCT,
chưa điều trị gì.
2.3.4.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị:
− Số ngày đại tiện được sau khi uống thuốc.
− Số lần đại tiện/tuần: theo dõi sự thay đổi số lần tự đi đại tiện được trong thời
gian dùng thuốc và 1 tuần sau khi dừng thuốc.
− Tính chất phân theo thang điểm Bristol:
Phân rắn: Tương đương type 1, 2, 3 theo thang điểm Bristol: 2 điểm (đ).
Phân mềm: Tương đương type 4, 5, 6 theo thang điểm Bristol: 0 điểm (đ).
Phân nhão: Tương đương type 7 theo thang điểm Bristol: 1 điểm (đ).
− Đầy chướng bụng: Phân làm các mức độ:
Đầy chướng nhiều: Đầy chướng liên tục, trẻ khó chịu, ăn uống kém, đánh
hơi nhiều: 2 điểm (đ).
Đầy chướng ít: Đầy chướng không liên tục: 1 điểm (đ).
Không đầy chướng: 0 điểm (đ).
− Thay đổi sức rặn đại tiện:
Rặn nhiều: Bệnh nhi phải gắng hết sức khi đi đại tiện: 2 điểm (đ).
Rặn ít: Bệnh nhi phải gắng sức ít khi đi đại tiện: 1 điểm (đ).
Bình thường: Bệnh nhi không phải gắng sức khi đi đại tiện: 0 điểm (đ).
− Chất lượng cuộc sống:
Ảnh hưởng nhiều: Luôn cảm thấy phiền toái, lo lắng, đảo lộn sinh hoạt hàng
ngày (ăn kém, vật vã, khó ngủ...) và làm người thân của trẻ cũng lo lắng
theo: 2 điểm (đ).
Ảnh hưởng ít: Cảm thấy hơi bất tiện, chỉ lo lắng khi đi đại tiện và người thân
của trẻ ít phải quan tâm đến: 1 điểm (đ).
Không bị ảnh hưởng: 0 điểm (đ).
− Một số triệu chứng theo YHCT: lưỡi đỏ, rêu lưỡi khô, tinh thần bứt rứt, ăn
uống kém, ngủ ít, chỉ văn tía trệ (ở trẻ ≤ 3 tuổi).
2.4.3.3. Đánh giá kết quả chung:
− Dựa vào tổng điểm của 4 tiêu chí trên: 0đ (tốt); 1 – 2đ (khá); 3 – 6đ (trung
bình); 7 – 8đ (kém).
− Có hiệu quả: Tốt và khá.
− Không hiệu quả: Trung bình và kém.
Đánh giá tác dụng không mong muốn:
Trên lâm sàng: Buồn nôn, nôn, đau bụng, mẩn ngứa, ỉa chảy,...
Trên cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu trước và sau
điều trị.
2.4. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội Nhi - Bệnh viện Y học cổ truyền
Trung ương.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
− Các số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng phần mềm
SPSS 20.0.
− Các biến định tính được biểu hiện dưới dạng %, các biến định lượng được biểu
hiện dưới dạng trung bình, độ lệch phương sai, trung vị.
− Các test thống kê: T – test cho các biến định lượng, χ2 cho các biến định
tính.
− Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
− Nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của Bệnh viện Y học cổ truyền
Trung Ương, Hội đồng thông qua đề cương trường Đại học Y Hà Nội.
− Người nhà bệnh nhi được giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu,
tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
− Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
− Sau một tuần điều trị nếu các triệu chứng không cải thiện, bệnh nhi được đổi
phương pháp điều trị.
− Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu không sử dụng cho
mục đích khác.
Hỏi bệnh
Chẩn đoán