Dịch tễ học cơ bản

SUY DIỄN NHÂN QUẢ

Phùng Khánh Lâm, BS, TS
Bộ môn Dịch tễ học, Khoa Y tế công cộng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2021-11-02
Mục tiêu
1. Trình bày được khái niệm về nguyên nhân trên quan điểm dịch tễ học

2. Phân biệt được các loại nguyên nhân

3. Liệt kê và áp dụng được một số tiêu chí dùng để phán xét tính nhân quả của một sự kết hợp tìm thấy trong một nghiên cứu y học

2 / 49
Tài liệu tham khảo
Chương 15, sách Dịch tễ học cơ bản.

Chapter 14: From Association to Causation: Deriving Inferences From Epidemiologic Studies. In Gordis Epidemiology (6th edition),
2019.

Glass, T. A. et al. (2013). Causal inference in public health. Annual Review of Public Health, 34, 61–75.
https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031811-124606.

Causal inference: https://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/mph-modules/ep/ep713_causality/index.html

3 / 49
MỞ ĐẦU

4 / 49
Xem video và trả lời 3 câu hỏi (30 phút)

The danger of mixing up causality and correlation: Ionica Sm…

Sm…
1. Nhân quả là gì? Quan hệ nhân-quả (causality) khác gì so với
mối tương quan thông thường (correlation)?

2. Vì sao cần quan tâm đến suy diễn về mối quan hệ nhân-quả
giữa 2 yếu tố?

3. Làm thế nào để đánh giá được tính nhân-quả của một mối
quan hệ giữa 2 yếu tố?

Ionica Smeets (2012). The danger of mixing up causality and correlation: Ionica Smeets at TEDxDelft.
5 / 49
KHÁI NIỆM VỀ NGUYÊN NHÂN

6 / 49
Nguyên nhân là gì?

7 / 49
Nguyên nhân
sự kiện, điều kiện, hoặc đặc tính giữ một vai trò thiết yếu trong việc tạo ra sự xuất hiện của bệnh

yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện bệnh (thay đổi tần suất bệnh)

8 / 49
Tam giác dịch tễ học

Morens, D. M., & Fauci, A. S. (2020). Cell, 182(5), 1077–1092. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.08.021

9 / 49
Bệnh lao

Chương 15, Sách Dịch tễ học cơ bản.

10 / 49
 Các loại nguyên nhân
Nguyên nhân cần: nếu không có, bệnh không thể xuất hiện
Tam giác dịch tễ học chỉ phù hợp giải thích các bệnh truyền nhiễm, không phù
Tiếp xúc với vi khuẩn lao và bệnh lao hợp với bệnh phức tạp hơn

Nguyên nhân đủ: nếu có, bệnh chắc chắn xuất hiện

Tiếp xúc với lượng lớn virus dại và bệnh dại

Nguyên nhân cần và đủ

Quan điểm trước đây về nhiễm HIV và bệnh AIDS

Quan điểm trước đây về nhiễm HIV và bệnh AIDS, hiện nay có ARV điều trị hiệu quả thì BN nhiễm HIV có
thể sống cả đời mà không diễn tiến đến AIDS
Nguyên nhân thành phần
Là 1 phần trong nhóm các nguyên nhân tương tác với nhau để tạo thành bệnh

11 / 49
Các loại nguyên nhân
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

12 / 49
Nguyên nhân cần
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

13 / 49
Nguyên nhân cần
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG

Không phơi nhiễm SAI ĐÚNG

14 / 49
Nguyên nhân đủ
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

15 / 49
Nguyên nhân đủ
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm ĐÚNG SAI

Không phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG

16 / 49
Nguyên nhân cần và đủ
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

17 / 49
Nguyên nhân cần và đủ
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm ĐÚNG SAI

Không phơi nhiễm SAI ĐÚNG

18 / 49
Nguyên nhân thành phần
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

19 / 49
Nguyên nhân thành phần
Mối liên quan giữa một nguyên nhân và khả năng xảy ra bệnh
Bệnh
Phơi nhiễm Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG

Không phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG

20 / 49
Bánh nguyên nhân

A, B, C, D, E, F, G, H, I, J: nguyên nhân thành phần

A: nguyên nhân cần
{A, B, C, D, E}, {A, B, F, G, H}, {A, C, F, I, J}: nguyên nhân đủ

Mỗi bánh là 1 nguyên nhân đủ

Các chữ cái lớn là nguyên nhân thành phần
A xuất hiện ở cả 3 bánh => để xuất hiện bệnh thì phải có A => A là nguyên nhân cần

CDC (2012) Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd

21 / 49
Bệnh lao

https://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/mph-modules/ep/ep713_causality/index.html
22 / 49
 Hút thuốc lá và Ung thư phổi ???
Không là nguyên nhân cần hay đủ của nhau. HTL là thành phần trong nguyên nhân đủ dẫn tới ung thư phổi

23 / 49
Từ nguyên nhân đến can thiệp
causal inference is implicitly and sometimes explicitly embedded in public health practice and policy formulation

Glass, T. A. et al. (2013). Causal inference in public health. Annual Review of Public Health, 34, 61–75. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031811-124606.
24 / 49
Tử vong do bệnh lao

25 / 49
NHẬN ĐỊNH QUAN HỆ NHÂN QUẢ

26 / 49 00:33
Xác định quan hệ nhân quả như thế nào?

27 / 49
Cách tiếp cận khi nghiên cứu nguyên nhân của bệnh
Nghiên cứu trên động vật

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Suy diễn trên người???

28 / 49
Nghiên cứu nguyên nhân của bệnh trên người
Có mối liên quan hay không?
Nếu có, đó có phải là liên quan nhân quả hay không?

Gordis Epidemiology (6th edition), 2019.

29 / 49
Có mối liên quan hay không?
Kinh nghiệm/Quan sát

Các số đo kết hợp (PR, OR, RR, ARR, IRR, HR)

Chịu ảnh hưởng của

Sai lệch (chọn mẫu, thông tin)

Yếu tố gây nhiễu

Cơ hội (ngẫu nhiên)

30 / 49
Chứng cứ trên người
Quan sát

Quan sát trên lâm sàng [chủ quan, cảm tính]

Quan sát trên dữ liệu thường quy sẵn có [chất lượng dữ liệu]

Nghiên cứu quan sát (cắt ngang, bệnh chứng, đoàn hệ) [sai lệch, nhiễu]

Thử nghiệm

31 / 49
Chứng cứ trên người

Gordis Epidemiology (6th edition), 2019.

32 / 49
Có phải là liên quan nhân quả hay không?
Có liên quan Quan hệ nhân quả
≠

Association/Correlation is not causation

Sex is not love

Schield, M. (2018). CONFOUNDING AND CORNFIELD: BACK TO THE FUTURE. ICOTS10, 6.

33 / 49
Có phải là liên quan nhân quả hay không?
Gợi ý

Định đề Henle - Koch (1877)

Tiêu chí của US Surgeon Genneral (1964) & Bradford Hill (1965)

34 / 49
 Định đề Henle - Koch (1877)
Nguyên nhân cần và đủ

Bệnh không lây???

1. Trên tất cả cá thể bị bệnh đều phải được tìm thấy tác nhân VSV.
2. Từ cá thể bệnh, phân lập và nuôi cấy trong môi trường thuần chủng mới lấy được
tác nhân gây bệnh.
3. Đưa tác nhân lúc này vào động vật khỏe mạnh, cũng sẽ có biểu hiện bệnh.
4. Khi lấy mẫu bệnh phẩm từ cá thể đang khỏe mạnh thì tìm được tác nhân này ở
cá thể nhiễm bệnh mới.

Là nguyên nhân cần vì tất cả cá thể bị bệnh đều có tác nhân (tiêu chí 1) và là nguyên
nhân đủ vì đưa vào cá thể khỏe mạnh thì nhiễm bệnh (tiêu chí 3).

Định đề số 3 hướng đến hành động tạo ra bệnh, thực hiện dễ trên động vật, khó thực
hiện trên người.

Dịch tả tại Hamburg 1892 - 1893, phần đỏ là Hamburg, màu trắng là vùng khác,
giữa 2 vùng này có sự ngăn cách bằng 1 con sông, cung cấp nước cho Hamburg trước
và sau đó là cho vùng còn lại.
Độ đậm nhạt thể hiện số lượng ca bệnh tiêu chảy, cao ở vùng Hamburg, rất thấp ở
vùng còn lại => chứng minh giả thuyết lây truyền bệnh tả liên quan nguồn nước.

Cách chứng minh này ngược so với định đề 3, do làm giảm tác nhân gây bệnh đi,
phù hợp với y học hiện đại.
Loại trừ nguyên nhân là 1 cách để chứng minh quan hệ nhân quả.

Surinder Kumar. Textbook of Microbiology. https://www.jaypeedigital.com/eReader/chapter/9789350255100/ch1

35 / 49
Tiêu chí của US Surgeon General (1964) & Bradford Hill (1965)

Dựa trên nhiều chứng cứ

Glass, T. A. et al. (2013). Causal inference in public health. Annual Review of Public Health, 34, 61–75. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031811-124606.
36 / 49
 Hút thuốc lá và ung thư phổi
(1) Độ mạnh của mối liên hệ (Strength)

... the death rate from cancer of the lung in cigarette smokers is nine to ten times the rate in non-smokers and the rate in
heavy cigarette smokers is twenty to thirty times as great.

On the other hand the death rate from coronary thrombosis in smokers is no more than twice, possibly less, the death rate
in nonsmokers...

1 điếu tương đương 1 gam thuốc lá.

Thời điểm đó cơ chế chỉ giải thích liên quan HTL và ung thư phổi, chưa giải thích được mối liên quan HTL với bệnh tim thiếu máu cục bộ => phân nhóm khác
nhau.
Để xác định mối liên quan nhân quả, cần nhiều bằng chứng, thống kê là chưa đủ: cơ chế, ...

Dữ liệu thường quy sẵn có thường không đầy đủ do có từ các nghiên cứu khác

Thử nghiệm LS, phân nhóm ngẫu nhiên chưa chắc tốt hơn đoàn hệ, mà còn phụ thuộc vào cách thực hiện

Hiệu quả streptomycin trong điều trị bệnh lao so với chăm sóc thông thường. Các thuốc khác có tác dụng trên VK lao nhanh, streptomycin lâu hơn => tăng khả
năng VK lao hình thành đề kháng kháng lại streptomycin.

Phase 1, 2 đánh giá độ an toàn, tìm LD50 => không tìm được liều giết được ĐV thí nghiệm => an toàn.

RCTs không giúp tránh vì phụ nữ mang thai không được chọn làm đối tượng thí nghiệm.

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
37 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(2) Tính nhất quán (Consistency)

... found the association of smoking with cancer of the lung in 29 retrospective and 7 prospective inquiries (US
Department of Health, Education & Welfare 1964). The lesson here is that broadly the same answer has been reached in
quite a wide variety of situations and techniques ...

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
38 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(3) Tính đặc hiệu (Specificity)

... have been criticized for not showing specificity - in other words the death rate of smokers is higher than the death rate
of non-smokers from many causes of death

If other causes of death are raised 10, 20 or even 50% in smokers whereas cancer of the lung is raised 900-1,000 %we
have specificity - a specificity in the magnitude of the association...

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
39 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(4) Quan hệ về thời gian (Temporality)

40 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(5) Khuynh độ sinh học (Biological gradient)

... the fact that the death rate from cancer of the lung rises linearly with the number of cigarettes smoked daily, adds a
very great deal to the simpler evidence that cigarette smokers have a higher death rate than non-smokers...

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
41 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(6) Có thể giải thích bằng cơ chế sinh học (Plausibility)

42 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(7) Phù hợp với hiểu biết về bệnh (Coherence)

... in the discussion of lung cancer the Committee finds its association with cigarette smoking coherent with the temporal
rise that has taken place in the two variables over the last generation and with the sex difference in mortality - features
that might well apply in an occupational problem...

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
43 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(8) Có dữ liệu từ thử nghiệm (Experiment)

44 / 49
Hút thuốc lá và ung thư phổi
(9) Tương đồng (Analogy)

45 / 49
Tiêu chí của Bradford Hill (1965)
Here then are nine different viewpoints [guidelines] from all of which we should study association before we cry
causation. What I do not believe—and this has been suggested—that we can usefully lay down some hard-and-fast rules
of evidence that must be obeyed before we can accept cause and effect. None of my nine viewpoints can bring
indisputable evidence for or against the cause-and-effect hypothesis and none can be required as a sine qua non. What
they can do, with greater or less strength, is to help us to make up our minds on the fundamental question—is there any
other way of explaining the set of facts before us, is there any other answer equally, or more, likely than cause and effect?

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
46 / 49
KẾT LUẬN

47 / 49
Kết luận
Nguyên nhân, loại nguyên nhân

Nguyên nhân cần, đủ, cần & đủ, thành phần

Bánh nguyên nhân

Đánh giá quan hệ nhân quả

Nghiên cứu trên người

Câu hỏi

Có mối liên quan hay không?

Nếu có, đó có phải là liên quan nhân quả hay không?

Giá trị của các loại nghiên cứu

Định đề Henle - Koch (1877), tiêu chí Hills (1965)

48 / 49
CÁM ƠN CÁC EM ĐÃ THAM GIA BUỔI HỌC !
Nhận xét về buổi học

https://forms.office.com/r/LPPKY8i68p

49 / 49