Adult Congenital Heart Disease in

Clinical Practice Doreen Defaria Yeh

Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/adult-congenital-heart-disease-in-clinical-practice-dor
een-defaria-yeh/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart

Disease Michael A. Gatzoulis

https://textbookfull.com/product/diagnosis-and-management-of-
adult-congenital-heart-disease-michael-a-gatzoulis/

Cardiac Catheterization for Congenital Heart Disease

From Fetal Life to Adulthood 1st Edition Gianfranco
Butera

https://textbookfull.com/product/cardiac-catheterization-for-
congenital-heart-disease-from-fetal-life-to-adulthood-1st-
edition-gianfranco-butera/

Congenital Heart Diseases The Broken Heart Clinical

Features Human Genetics and Molecular Pathways 1st
Edition Silke Rickert-Sperling

https://textbookfull.com/product/congenital-heart-diseases-the-
broken-heart-clinical-features-human-genetics-and-molecular-
pathways-1st-edition-silke-rickert-sperling/

Moss Adams Heart Disease in infants Children and

Adolescents Including the Fetus and Young Adult Robert
E. Shaddy

https://textbookfull.com/product/moss-adams-heart-disease-in-
infants-children-and-adolescents-including-the-fetus-and-young-
adult-robert-e-shaddy/
Liver Disease in Clinical Practice 1st Edition Tim
Cross (Eds.)

https://textbookfull.com/product/liver-disease-in-clinical-
practice-1st-edition-tim-cross-eds/

Fetal and Hybrid Procedures in Congenital Heart

Diseases 1st Edition Gianfranco Butera

https://textbookfull.com/product/fetal-and-hybrid-procedures-in-
congenital-heart-diseases-1st-edition-gianfranco-butera/

Electrocardiography in ischemic heart disease clinical

and imaging correlations and prognostic implications
Second Edition Bayés De Luna

https://textbookfull.com/product/electrocardiography-in-ischemic-
heart-disease-clinical-and-imaging-correlations-and-prognostic-
implications-second-edition-bayes-de-luna/

Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's

Heart Disease 5th Edition Catherine M. Otto

https://textbookfull.com/product/valvular-heart-disease-a-
companion-to-braunwalds-heart-disease-5th-edition-catherine-m-
otto/

Autoimmune liver disease management and clinical

practice First Published Edition Hirschfield

https://textbookfull.com/product/autoimmune-liver-disease-
management-and-clinical-practice-first-published-edition-
hirschfield/
In Clinical Practice

Doreen DeFaria Yeh · Ami Bhatt

Editors

Adult Congenital
Heart Disease in
Clinical Practice
In Clinical Practice
Taking a practical approach to clinical medicine, this series of
smaller reference books is designed for the trainee physician,
primary care physician, nurse practitioner and other general
medical professionals to understand each topic covered. The
coverage is comprehensive but concise and is designed to act
as a primary reference tool for subjects across the field of
medicine.

More information about this series at http://www.springer.

com/series/13483
Doreen DeFaria Yeh · Ami Bhatt
Editors

Adult Congenital Heart

Disease in Clinical
Practice
Editors
Doreen DeFaria Yeh Ami Bhatt
Massachusetts General Hospital Massachusetts General Hospital
Heart Center Heart Center
Boston, MA Boston, MA
USA USA

ISSN 2199-6652     ISSN 2199-6660 (electronic)

In Clinical Practice
ISBN 978-3-319-67418-6    ISBN 978-3-319-67420-9 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-319-67420-9

Library of Congress Control Number: 2018958620

© Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018

This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher,
whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of
translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduc-
tion on microfilms or in any other physical way, and transmission or information
storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or
dissimilar methodology now known or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service
marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific
statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and
regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and
information in this book are believed to be true and accurate at the date of pub-
lication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty,
express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors
or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with
regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature

Switzerland AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
Preface

The Adult Congenital Heart Disease Program at the

Massachusetts General Hospital was established in 1974 by
Dr. Richard Liberthson, a pioneer in this field who shep-
herded his patients from infancy through childhood and into
adulthood in health and well-being. Dr. Liberthson cared for
many thousands of congenital heart patients for over four
decades with a highly individualized and thoughtful approach,
and his patients continue to revere him as a beloved member
of their families. Hundreds of adult and pediatric cardiology
fellows from across the globe have joined him in his office
with these patients learning the nuances of the cardiac physi-
cal exam and pearls in clinical management. Through exam-
ple he would ensure that every trainee internalized the
critical importance of longitudinal personalized care for this
unique population. This book is dedicated to Dr. Liberthson’s
legacy, the decades of extraordinary teaching and mentorship
he has provided to all of us, and to the many generations of
cardiology fellows he has trained over his career.

Boston, MA, USA Doreen DeFaria Yeh

Contents

Part I General Introductory Principles

1 Terminology: Defining Cardiac Position,

Chamber Morphology and Van Praagh
Nomenclature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Evin Yucel and Doreen DeFaria Yeh
2 Dextrocardias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Evin Yucel

Part II Shunt Lesions

3 General Principles of Simple Shunt Lesions . . . . . . 27

Jonathan Kochav
4 Atrial Septal Defects and Sinus Venosus Defects. . . 31
Jonathan Kochav
5 Ventricular Septal Defect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Jonathan Kochav
6 Atrioventricular Septal Defect. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Jonathan Kochav
7 Patent Ductus Arteriosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Jonathan Kochav
8 Miscellaneous Shunts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Jonathan Kochav
9 Pulmonary Hypertension and Eisenmenger
Physiology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Jonathan Kochav
viii Contents

10 Persistent Left Superior Vena Cava. . . . . . . . . . . . . . 143

Jonathan Kochav
11 Anomalous Pulmonary Venous Return . . . . . . . . . . 151
Jonathan Kochav

Part III Left Heart Obstructive Lesions

12 Cor Triatriatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Jonathan Kochav
13 Congenital Mitral Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Lucy M. Safi
14 Subaortic Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Lucy M. Safi
15 Congenital Valvular Aortic Stenosis . . . . . . . . . . . . . 195
Lucy M. Safi
16 Supravalvular Aortic Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Lucy M. Safi
17 Coarctation of the Aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Akl C. Fahed

Part IV Right Heart Obstructive Lesions

18 Valvular Pulmonic Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Jonathan Kochav
19 Supravalvular Pulmonic Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . 251
Christopher Valle
20 Subvalvular Pulmonic Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Christopher Valle
21 Double-Chambered Right Ventricle (DCRV). . . . . 271
Christopher Valle
 Contents ix

Part V Conotruncal Abnormalities

22 Double Outlet Right Ventricle. . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Yamini Krishnamurthy
23 Tetralogy of Fallot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Jonathan Kochav
24 Truncus Arteriosus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Christopher Valle and Michelle Hadley
25 D-Looped Transposition of the Great Arteries. . . . 331
Ada C. Stefanescu Schmidt
26 L-Loop or Congenitally Corrected Transposition
of the Great Arteries (L-TGA or CCTGA). . . . . . . 353
Yamini Krishnamurthy

Part VI Other Complex Lesions

27 Ebstein’s Anomaly of the Tricuspid Valve . . . . . . . . 371

Jonathan Kochav
28 Anatomic Variants of Univentricular
Physiology and Fontan Palliation. . . . . . . . . . . . . . . . 391
Ada C. Stefanescu Schmidt
29 Left Ventricular Non-­compaction . . . . . . . . . . . . . . . 417
Evin Yucel
30 Genetic Thoracic Aortic Diseases . . . . . . . . . . . . . . . 431
Akl C. Fahed

Part VII Coronary Abnormalities

31 Congenital Coronary Anomalies. . . . . . . . . . . . . . . . 447

Ada C. Stefanescu Schmidt
32 Kawasaki Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Yamini Krishnamurthy
x Contents

Part VIII Principles in Adult Congenital Heart Disease

33 Advanced Imaging in Adult Congenital

Heart Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Sandeep Hedgire, Vinit Baliyan,
and Brian Ghoshhajra
34 Cardiopulmonary Exercise Testing in ACHD . . . . . 511
Ada C. Stefanescu Schmidt
35 Obesity and Exercise Recommendations
in Adult Congenital Heart Disease. . . . . . . . . . . . . . 519
Laura D. Flannery
36 Endocarditis Prophylaxis in ACHD. . . . . . . . . . . . . . 525
Evin Yucel
37 Pregnancy in Adults with Congenital
Heart Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Evin Yucel
38 Heart Failure and Transplant in Adult Congenital
Heart Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Laura D. Flannery
39 Atherosclerosis in Adult Congenital
Heart Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Laura D. Flannery

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
 Part I
General Introductory Principles
Chapter 1
Terminology: Defining
Cardiac Position,
Chamber Morphology
and Van Praagh
Nomenclature
Evin Yucel and Doreen DeFaria Yeh

Cardiac Position (See Fig. 1.1)

1. Levocardia: the normal configuration of the base to apex
axis of the heart is leftward.
2. Mesocardia: cardiac mass is midline and the apex is point-
ing to the midline.
3. Dextrocardia: the major axis of the heart points to the right
of the sternum (dextrocardias are detailed in Chap. 2).

Morphology of Cardiac Chambers

1. Atrial chambers: the appendage distinguishes morphologi-
cally the right from left atrium.

E. Yucel, M.D. (*) · D. DeFaria Yeh, M.D.

Massachusetts General Hospital, Corrgian Minehan
Heart Center, Boston, MA, USA
e-mail: eyucel@mgh.harvard.edu

© Springer International Publishing AG, 3

part of Springer Nature 2018
D. DeFaria Yeh, A. Bhatt (eds.), Adult Congenital Heart
Disease in Clinical Practice, In Clinical Practice,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-67420-9_1
4 E. Yucel and D. DeFaria Yeh

Dextrocardia Mesocardia Levocardia

Figure 1.1 Cardiac position

(a) The right atrium is characterized by:

• Triangular appendage with a broad base
• Sinus node is located at the superior cavoatrial junction
• Pectinate muscles occupy the parietal wall and extend
to the inferior wall towards the coronary orifice
• Muscular rim around the fossa ovalis is located on the
right atrial side of the intraatrial septum
(b) The left atrium is characterized by:
• Appendage which is small and hook shaped with nar-
rower base and multiple fingerlike projections
• Pectinate muscles within the atrial body are limited,
smoother walls
• The thin septum primum (flap) is located on the left
atrial side of the intraatrial septum
2. Valvular relationships:
(a) Morphologic tricuspid valve is always associated with
the morphologic right ventricle.
(b) Morphologic mitral valve is always associated with the
morphologic left ventricle.
(c) In the presence of a large VSD, valves may either over-
ride or straddle the septum (Fig. 1.2):
• Override: abnormal position of the valve annulus rela-
tive to the septum
 Chapter 1. Terminology: Defining Cardiac Position 5

RA LA RA LA

RV LV RV
LV

Overriding without Straddling without

straddling overriding

RA LA

RV LV

Overriding and
straddling

Figure 1.2 Straddling and overriding

–– Can apply to semilunar and atrioventricular (AV)

valves
• Straddling: inappropriate attachments of chordal sup-
ports to the contralateral ventricle
–– Applies only to the AV valves
6 E. Yucel and D. DeFaria Yeh

3. Ventricles:
(a) The right ventricle is characterized by:
• Course trabeculations that emanate from the midsep-
tal wall
• Morphologic tricuspid valve is always associated with
the morphologic right ventricle
(b) The left ventricle is characterized by:
• Septal surface is smooth without protruding
trabeculations
• Aortic-mitral fibrous continuity is seen (exception is
situation with a subaortic conus)
• Morphologic mitral valve is always associated with the
morphologic left ventricle
4. Great arteries – the appearance of semilunar valves will
not be distinguishing:
(a) Aorta:
• Arch gives rises to head and neck vessels
• Coronary arteries arise from the aortic sinuses (with
rare exception: anomalous left or right coronary aris-
ing from the pulmonary artery)
(b) Pulmonary trunk:
• No coronary ostia at the sinuses (with the above
exception)
• Bifurcation into two pulmonary artery trunks
(c) Common arterial trunk:
• Seen in truncus arteriosus (Chap. 24) where one great
artery is noted arising from the myocardium (avoid
misdiagnosis of atretic aortic or pulmonary atresia)
(d) Solitary arterial trunk:
• Also termed type IV truncus where the solitary trunk
does not give rise to pulmonary arteries (severe form
of tetralogy of Fallot with pulmonary atresia, and
 Chapter 1. Terminology: Defining Cardiac Position 7

c­ ollateral arteries arise from the descending aorta to

supply the lungs)
Segmental approach is essential for accurate and thorough
diagnosis.
1. Visceroatrial situs (Fig. 1.3)
• Three types of situs:
–– Solitus (S,–,–)
–– Inversus (I,–,–)

Liver

Descending
aorta
Spine

a Inferior b
vena cava

Liver
Descending aorta

Spine

C Inferior Inferior
vena cava vena cava

Figure 1.3 Abdominal situs. (a) situs solitus with the liver to the
patient’s right (left of the image) and the descending aorta left of
midline (b) situs inversus with the liver to the patient’s left and the
descending aorta to the right of midline and (c) situs ambiguous
with midline liver and disorganization of vascular arrangement
8 E. Yucel and D. DeFaria Yeh

–– Ambiguous (A,–,–)
–– The inferior vena cava will always drain into the right
atrium (unless there is interrupted IVC, which is seen
in heterotaxy syndromes).
–– Identifying the atrial and visceral situs will aid in
defining situs inversus (mirror-image dextrocardia),
situs solitus (dextroversion) and situs ambiguous
(heterotaxy syndromes)
2. Ventricular loop
• Bulboventricular loop may be (Fig. 1.4):
–– Rightward (dextro-loop, D-loop) (–,D,–): normal
position of RV to the right of the LV
–– Leftward (levo-loop or L-loop) (–,L,–): the RV is to
the left side and posterior to the LV
• Atrioventricular (AV) valves are always associated with
their morphological ventricles (i.e. tricuspid valve in
RV, mitral valve in LV)
• Morphological RV: muscular portion of the outflow
tract, the presence of infundibulum, trabeculations near
the apex, moderator band, septal leaflet of AV valve is

Figure 1.4 Primitive cardiac tube

 Chapter 1. Terminology: Defining Cardiac Position 9

Figure 1.5 Relationship of great arteries

displaced slightly towards the apex and papillary mus-

cles of the RV attached to both the interventricular
septum and the free wall
• Morphological LV: smooth septal surface, fibrous conti-
nuity between inflow valve and semilunar outflow valve
and two well-formed papillary muscles attached only to
the free wall
3. Position of the great vessels (Fig. 1.5)
• The vessels may be in:
–– Normal position (solitus) (−,–,S)
–– Inverted position (inversus) (−,–,I)
–– D-transposition (−,–,D-TGA)
–– L-transposition (−,–,L-TGA)
• In normal D-bulboventricular loop development, pul-
monic valve (PV) is anterior, superior and to the left of
the aortic valve (AoV)
• In L-bulboventricular loop with a normal conotruncal
development, the relationship between the great arter-
ies is mirror image of the normal D-loop; therefore, PV
is anterior, superior and to the right of the AoV
• Transposition of conotruncal development in D-loop,
known as D-TGA→ AoV, is anterior and to the right of
the PV
• Transposition of conotruncal development in L-loop,
known as L-TGA→ AoV, is anterior and to the left of
the PV
Chapter 2
Dextrocardias
Evin Yucel

Abbreviations
CHD Congenital heart disease
IVC Inferior vena cava
RA Right atrium
TGA Transposition of the great arteries
TTE Transthoracic echocardiogram

Epidemiology
• Dextrocardia is a rare congenital abnormality with an esti-
mated incidence of 1 in 8000–25,000 live births.
• Among patients treated by adult congenital heart disease
(CHD) specialists, the prevalence is 0.5%, of which 2/3rd
are situs solitus [1].
• For historical background, see Table 2.1.

E. Yucel, M.D. ()

Massachusetts General Hospital, Echocardiography section,
Boston, MA, USA
e-mail: eyucel@mgh.harvard.edu

© Springer International Publishing AG, 11

part of Springer Nature 2018
D. DeFaria Yeh, A. Bhatt (eds.), Adult Congenital Heart
Disease in Clinical Practice, In Clinical Practice,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-67420-9_2
12 E. Yucel

Table 2.1 Historical background

Dextrocardia, one of the first congenital malformations
of the heart, was recognized in the seventeenth century
by Hieronymus Fabricius and Aurelio Severino. Matthew
Baillie published his experience in 1793 in a book entitled,
The Morbid Anatomy of Some of the Most Important Parts
of the Human Body. In 1915, Richard Paltaus described the
various types of dextrocardia, and later in 1928, Mandelstam
and Reinberg proposed the first classification of cardiac
malpositions. Maria de la Cruz published her work on the
embryologic basis of malpositions in 1931 [2].

Anatomic Definition and Pathophysiology

1. Anatomy:
(a) The normal configuration of the base to apex axis of
the heart is leftward, which is called levocardia. When
the apex is pointing to the midline, it is defined as
mesocardia. In dextrocardia, the major axis of the
heart points to the right of the sternum.
(b) Dextrocardia is a consequence of abnormal lateraliza-
tion of the embryonic left-right axis during early devel-
opment. This is contrary to dextroposition, where the
heart is positioned in the right thorax due to mechani-
cal considerations such as right lung hypoplasia or a
space-occupying mass, with the apex still pointing left-
ward (Fig. 2.1).
(c) During development, dextrocardia results from either
a failure of the D-bulboventricular looped heart tube
to migrate (or sweep) into the left hemithorax, which
occurs generally during week 5 of gestation, or suc-
cessful apical shifting of the L-bulboventricular looped
heart tube to the right hemithorax.
(d) Three configurations:
• Situs solitus – normal asymmetrical arrangement of
abdominal and thoracic organs:
–– Liver – right.
–– Stomach and spleen – left.
 Chapter 2. Dextrocardias 13

Figure 2.1 Chest X-ray in a patient with dextroposition due to right

pneumonectomy. The cardiac apex is pointing toward left, but the
cardiac silhouette and bronchus are seen on the right side of the
sternum

–– Inferior vena cava (IVC) – right and flows into the

right atrium (RA).
–– The right lung has three lobes, and the left lung has
two lobes.
–– The left hemidiaphragm is lower than the right
hemidiaphragm.
–– The aorta descends on the left.
• Situs inversus – mirror image of normal, with reversal
of abdominal and thoracic structures:
–– Liver – left
–– Stomach – right
14 E. Yucel

–– IVC – left and flows into left-sided RA.

–– The left lung has three lobes, and the right lung has
two lobes.
–– The right hemidiaphragm is lower than the left
hemidiaphragm.
–– Aorta descends on the right.
• Situs ambiguous (heterotaxy) – the relationship
between atria and viscera is inconsistent:
–– Asplenia syndrome – bilateral right sidedness (two
morphologic right atria and two trilobed right lungs),
absent spleen, associated with common atrioventric-
ular canal, univentricular heart, transposition of the
great arteries (TGA), and total anomalous pulmo-
nary venous return
–– Polysplenia – bilateral left sidedness (two morpho-
logical left atria and two bilobed left lungs), multiple
small spleens that are adjacent to the stomach, com-
monly associated with azygous continuation of the
IVC (interrupted IVC), partial anomalous pulmo-
nary venous return, atrial septal defect, and endocar-
dial cushion defect
(e) In adults, dextrocardia can be seen with:
• Situs inversus or situs inversus totalis, L-loop ventri-
cles, and inverted great vessels (not transposed),
known as “mirror-image dextrocardia” (most common
in general population). This configuration is due to the
successful sweeping of L-looped ventricles (Fig. 2.2).
• Situs solitus with D-loop ventricles and normally
related great arteries, known as “dextroversion” or
“isolated dextrocardia” (second most common in gen-
eral population). This configuration is due to failure of
the apical sweep to the left (Fig. 2.2).
• Situs solitus with L-loop ventricles and L-TGA, where
there is atrioventricular and ventriculoatrial
 Chapter 2. Dextrocardias 15

Dextroversion Situs solitus with

(Isolated Dextrocardia) Mirror-Image Dextrocardia L-loop ventricles and L-TGA

RA LA LA

RV LA RA RA
LV RV
LV RV LV

RA-Right atrium; RV-Right ventricle; LA-left atrium; LV-Left ventricle

Figure 2.2 The configuration of dextroversion and mirror-image

dextrocardia. The cardiac apex is pointing rightward of the sternum.
In dextroversion, the right atrium and right ventricle are to the right
of the left atrium and left ventricle, while the atria and ventricle are
in their normal position in mirror-image dextrocardia. RA right
atrium, RV right ventricle, LA left atrium, LV left ventricle

discordance. The morphological left ventricle (LV) is

in subpulmonic position, and the morphological right
ventricle (RV) is the systemic ventricle; however, due
to dextrocardia, the LV is to the left of the RV.
• Situs inversus with D-loop ventricles and D-TGA.
• Associated with the asplenia or polysplenia
syndrome.
2. Physiology:
(a) Physiology of dextrocardias depends on the associated
cardiac abnormalities.
3. Spectrum of disease:
(a) Mirror-image dextrocardia and structurally normal
heart is usually an incidental finding on physical exam
and/or chest X-ray.
(b) The clinical course of isolated dextrocardia (dextro-
version) is dependent upon the associated CHD.
(c) Majority of patients with heterotaxy syndrome with
asplenia do not reach adult age, with a mortality rate
of up to 80% by the first year of life.
16 E. Yucel

4. Associated defects:
(a) Kartagener’s syndrome is seen in 25% of patients who
have “mirror-image dextrocardia” and is characterized
by the presence of situs inversus totalis, paranasal
sinusitis, bronchiectasis, ciliary dysmotility, and infer-
tility. Other cardiac abnormalities are rare in mirror-­
image dextrocardia [3].
(b) In isolated dextrocardia (also as known as dextrover-
sion), anomalous pulmonary venous return, tetralogy
of Fallot, septal defects, pulmonic stenosis, coarctation
of the aorta, and TGA can be seen. Isolated dextrover-
sion is rare.
(c) Pulmonary outflow obstruction, systemic atrioventric-
ular valve dysfunction, dysplastic tricuspid valve,
Ebstein’s anomaly, and atrioventricular blocks are
common in other forms of dextrocardia [3].
5. Genetics and maternal factors:
(a) Maternal pregestational diabetes during pregnancy
can be associated with heterotaxy syndromes in the
offspring [4].
(b) Family history of cardiac malformations and the pres-
ence of dextrocardias in twins suggest a genetic basis
for these defects [5].

Diagnostics

Clinical Presentation in Adults

• Clinical presentation depends on the configuration of the

dextrocardia and associated cardiac malformations. Refer
to individual chapters for details on associated
malformations.
• Chest pain will be on the right side with radiation to the
right arm.
 Chapter 2. Dextrocardias 17

Physical Exam

• Cardiac dullness will be to the right of the sternum.

• In mirror-image dextrocardia, hepatic dullness will be on
the left.
• In isolated dextrocardia (or dextroversion), hepatic dull-
ness will be on the right.
• Refer to individual chapters for physical exam findings for
associated cardiac malformations.

Electrocardiography

• In mirror-image dextrocardia (Fig. 2.3)

–– Predominantly negative P wave, QRS complex, and
T wave in lead I.
–– Reverse R wave progression in precordial leads (low
voltage of R wave in V3–V6)
–– Right axis deviation

Figure 2.3 EKG of a patient with mirror-image dextrocardia. There

is negative P wave, QRS, and T waves in lead I with reverse R wave
progression
18 E. Yucel

• In dextroversion (Fig. 2.4)

–– P wave is positive in lead I; QRS and T wave mor-
phology depends on the type and degree of associ-
ated anomalies.
–– Anterior precordial leads (V2–V4) have small Q
waves and tall R waves; QRS amplitude progres-
sively decreases from V1 to V6.

Chest X-Ray

• In mirror-image dextrocardia (Fig. 2.5)

–– The apex of the heart is in the right hemithorax.
–– Liver shadow is on the left and stomach bubble is on
the right side.
–– Elevated left hemidiaphragm.
–– Descending aorta will be on the right side of the
sternum.
• Dextroversion (or isolated dextrocardia) (Fig. 2.6)
–– Apex of the heart is in the right hemithorax.
–– Liver shadow is on the right side and stomach bubble
is on the left.

Figure 2.4 EKG of a patient with dextroversion. P wave is positive

in lead I, anterior precordial leads have small Q and tall R, QRS
amplitude decreases to V6
 Chapter 2. Dextrocardias 19

Figure 2.5 CXR in a patient with mirror-image dextrocardia.

Cardiac silhouette is in the right chest cavity with the apex of the
heart pointing rightward, there is a right-sided aorta and the left
hemidiaphragm is elevated

–– Elevated right hemidiaphragm.

–– Descending aorta will be on the left side.

Echocardiography

• In mirror-image dextrocardia, intracardiac connections are

often normal; however, the morphological right atrium
and right ventricle are to the left of the morphological left
atrium and left ventricle.
• In dextroversion (or isolated dextrocardia), atria are in
their usual place or shifted slightly to the right.
• Table 2.2 highlights the essentials of echocardiographic
assessment of patients with dextrocardia.
20 E. Yucel

Figure 2.6 CXR in a patient with dextroversion. The stomach bub-

ble is to the left and the hemidiaphragm position is ambiguous due
to patient positioning.

Cardiac Catheterization

• The coronary artery course is determined by the ventricular

looping. In D-loop ventricles, the anterior descending artery
is supplied from the left coronary artery (originating from
the left sinus of Valsalva), whereas in L-loop ventricles, the
anterior descending artery is supplied by the right coronary
artery (originating from the right sinus of Valsalva) [3].
• In mirror-image dextrocardia, the aorta is right sided; in
dextroversion, the aorta is left sided (in the normal
position).
Table 2.2 Echocardiographic essentials for assessment [6, 7]
1. Determine abdominal situs and cardiac positioning by
subcostal view
2. In normal configuration, the liver is on the right side of
the patient (left side of the screen), IVC is to the right
of the spine, and aorta is to the left of the spine.
3. In situs inversus, the liver is on the left side of the
patient, IVC is to the left of the spine, and aorta is to
the right of the spine.
4. In heterotaxy syndromes, the liver is in midline, and
the IVC is to the left of the spine. The IVC will be seen
to the left of the spine in asplenia and will be absent
in polysplenia syndrome with a dilated azygous vein
posterior to the aorta.
5. Follow the segmental approach to define visceroatrial
situs, ventricular looping, and great vessel connections
6. Define associated cardiac abnormalities
Tips on obtaining images:
Major axis of the heart is aligned from the left shoulder
toward the right hip
Parasternal long-axis view should be obtained with the
transducer oriented in mirror-­image direction of normal
(from left shoulder to right hip)
Parasternal short axis can be obtained with normal
orientation in dextroversion and oriented in the mirror-­
image direction of normal in mirror-image dextrocardia
(from right shoulder to the left hip)
Apical views can be obtained with the transducer
Chapter 2.
oriented in a mirror-image direction of normal (notch
pointing to the left)
Dextrocardias
21
Another random document with
no related content on Scribd:
résoudre les difficultés de sa tâche. Alors qu’en fait le pion prépare
lui-même un examen et n’exige que le silence et la paix.
Et dans quel féroce petit monde jettent-ils ainsi leurs enfants !
Image réduite et déformée de l’humanité, où les instincts et les vices
apparaissent à nu, sans ce vernis de politesse et de dignité que
donnent aux hommes les années, sans ces souffles de pitié,
d’enthousiasme, d’art, qui deviennent l’ornement de la vie. Rien ne
lui manque, à ce monde de nains : ses meneurs, ses tyrans, ses
banquiers, ses bretteurs, ses mouchards, ses filles…
L’internat français prépare de mauvais hommes. Ils ne peuvent
pas connaître le tendre respect filial, puisqu’ils furent bannis du foyer
de famille. Ils ne peuvent pas pleinement connaître le respect de soi,
car de honteux souvenirs les font longtemps encore rougir d’eux-
mêmes. Ils ne peuvent pas connaître le bienfait d’une vie intérieure,
puisqu’ils ont vécu jusqu’à vingt ans dans l’ennui morne et malsain,
loin du spectacle du monde.
L’internat… Abject temps, pétri de bassesses, et dont on reste
tenté de détourner la tête… Enfance poisseuse, dont on passe toute
l’existence à se laver…
Oh ! Ces années, de dix à vingt ans, ces années qui devraient
être le jardin, la parure, comme le paradis de l’existence, où l’âme
devrait éclore avec ravissement, tout apprendre, tout comprendre,
avec surprise, avec extase, où les yeux devraient s’emplir de
souvenirs ensoleillés, pendant que l’on est encore irresponsable et
sans souci, déjà sensible et conscient, ces années où plus tard nos
mélancolies devraient pouvoir butiner mille et mille images de
délices, ces années, des mœurs caduques les ont injustement,
inutilement encloses de hauts murs, sans lumière, sans visages et
sans joie.

On a jugé commode de plaisanter et de tourner en chanson la

détresse de l’enfant interné. On l’appelle potache et tout est dit.
C’est une lourde faute. Il ne faut pas rire des chagrins puérils. S’ils
paraissent plus petits que les soucis adultes, c’est qu’ils sont à la
taille de l’enfant : mais ils l’emplissent tout entier. Il n’est point
endurci contre la douleur, il n’est pas distrait d’une peine par d’autres
peines, entraîné par la nécessité salutaire de continuer à vivre. Non.
Son chagrin est grand comme lui. Et, quoi que lui réserve le destin,
jamais il ne rencontrera de douleur aussi complète, aussi continue,
aussi injuste.

On dit aussi : le lycée rend débrouillard, au contact d’autrui. Mais

le jour où un garçon qui n’a pas été au lycée enfourche une
bicyclette, où il prend son essor, se détermine, se renseigne, prend
contact avec le monde, ce jour-là, sa bécane lui rend agréablement,
à ce même point de vue, le même service que l’affreuse geôle du
lycée.
On dit enfin : la dureté du lycée fait, en contraste, paraître ensuite
la vie meilleure. Toujours cette notion du paradis. Souffrons sur terre,
pour une récompense éternelle. N’est-il pas juste d’éviter d’abord la
souffrance dans l’existence dont on a la certitude ? N’est-il pas juste
d’éviter d’abord la souffrance à l’enfant, à l’adolescent ? Qui sait ce
que lui réserve la vie ?

Le lycée développe l’esprit de ruse. On s’y dénonce. Pour ne pas

être distancé dans une composition, on invente des trouvailles
machiavéliques. Je sais un garçonnet qui, pour assurer sa
supériorité et fort de sa mémoire, oubliait consciemment son livre
afin que le professeur ne laissât de livres à personne. Merveilleuse
école de probité ! Singulier effet de l’émulation, de la fameuse
émulation, tant vantée, du : « Ote-toi de là que je m’y mette ! » Et
faut-il tellement admirer l’usage des prix ? Récompenser la mémoire,
l’intelligence, est-ce bien juste ? Ce sont des dons, comme la santé,
la force. Or, on sourit du prix de gymnastique. Il faudrait s’entendre.
Je conçois qu’on attache des valeurs différentes à chacun de ces
avantages différents comme la vigueur, l’esprit, l’adresse, le talent.
Mais l’injuste, c’est d’établir une nette ligne de démarcation entre les
qualités physiques et les qualités intellectuelles, de considérer les
premières comme un cadeau de la nature dont le destinataire n’est
pas responsable, tandis qu’on lui fait des secondes un mérite, digne
de récompense. Les unes et les autres sont pourtant également des
dons.

Dans la pensée des hommes d’État, les deux grandes conquêtes

sociales modernes sont la liberté et la solidarité.
Or, le jeune français est façonné, laminé successivement par le
lycée et la caserne.
Au lycée, pendant dix ans, à l’âge le plus malléable, on lui
répète : « Tâche d’être avant ton voisin. Tâche de prendre sa
place. » S’il le dépasse, il est récompensé. S’il l’aide, il est puni.
Admirable préparation à l’altruisme.
A la caserne, au nom de la discipline, on l’introduit dans une
société toute opposée à celle où il évoluera plus tard. On lui inculque
la notion du supérieur et de l’inférieur. On lui interdit d’agir et de
penser par lui-même. Et cela à l’âge de sa formation morale.
Comment ce jeune homme pourra-t-il retrouver le sens de la
liberté et celui de la solidarité, qu’on a successivement étouffés en
lui ?

Le Foyer.

J’ai dit ce que je pense du lycée. L’idéal serait l’instruction par les
parents, au moins jusqu’à la quinzième année. J’entends déjà leurs
cris : « Ils n’ont pas le temps ». Ce n’est pas mon avis. Que chacun
fasse son examen de conscience. Une demi-heure par jour suffirait
largement. Qui ne perd pas une demi-heure ? Les femmes, en
courses, en visites, en thés. Les hommes, au café, au jeu, ou chez
leurs maîtresses. On peut toujours trouver une demi-heure.
Une autre objection se dresse, assez comique. Un jour, je disais
à un de mes confrères, un écrivain très réputé, que j’avais entrepris
l’instruction de mon fils. Il m’interrompit, ingénument :
 — Mais alors, vous avez dû tout rapprendre ?
Le mot est à double fond. Creusez-le. Vous y trouverez tout le
procès de l’instruction actuelle. Car enfin, si nous devons tout
rapprendre pour instruire nos enfants, c’est donc que nous avons
tout oublié. C’est donc que nos années de lycée ne nous ont servi à
rien ?

La preuve qu’on pourrait consacrer beaucoup moins de temps à

l’instruction, c’est la somme énorme de connaissances que l’enfant
encaisse dans ses toutes premières années. Songez qu’à sa
cinquième année, il a tout appris, le nom de tout, la notion de tout,
ce que le monde a mis des milliers d’années à savoir.

Pour diminuer le rôle de la mémoire, il faudrait que l’usage soit

généralisé des précis, des vademecum, des lexiques, de ce qu’on
appelle justement des aide-mémoire. Et qu’il n’y eût pas diminution à
s’en servir.
Mais il y aurait diminution. Supposez un médecin qui tirerait un
petit carnet de sa poche pour ordonner exactement des dosages. Il
serait perdu. Et pourtant…

Dans le train, fin septembre, une mère, rentrant de vacances

avec sa fillette aux joues claires et rebondies, aux jambes brunies, la
santé sous la peau, disait avec une admirable et niaise résignation à
ceux qui la complimentaient sur cette belle apparence : « Oui, mais
elle aura perdu ses belles couleurs en janvier ». Et cependant elle la
ramenait à Paris, pour le « Cours ».

Je suis persuadé que la plupart des enfants pourraient s’instruire

avec le seul concours des livres — surtout si ces livres étaient
conçus dans ce dessein. Malheureusement ces précis sont rares.
 C’est une étrange illusion de la part des parents — d’autant plus
inexplicable que les pères ont passé par le lycée et savent ce qu’il
en est — que cette foi dans le pouvoir de la classe et de l’étude. Le
professeur parle pour trente élèves. Il ne peut pas s’occuper de
chacun d’eux. Écoute qui veut, comprend qui peut.
Mais, dira-t-on, l’élève de lycée est obligé de prendre des notes,
de faire des devoirs, d’apprendre des leçons. Tandis qu’un enfant
n’aura jamais la sagesse et la raison d’étudier seul dans les livres.
Double erreur. Nous savons bien que presque tout s’oublie, de ce
qui fut appris sous le fouet de l’amour-propre ou la crainte de la
punition. Et j’affirme aussi qu’un enfant s’instruira par le livre, le jour
où, son goût se dessinant, il trouvera dans ses lectures des
connaissances qui l’intéresseront, qu’il saura nécessaires à son futur
métier. C’est une question de moment.

Pour les parents qui ne voudraient pas tirer leur science de leur
propre fonds, les cours par correspondance seront un guide
excellent. Certains manuels d’instruction au logis sont déjà conçus
dans un esprit lucide et pratique.
Et, je le répète, je crois beaucoup à l’enseignement par le livre,
pour celui qui s’intéresse à ce qu’il apprend. On peut approfondir,
creuser un sujet, revenir en arrière, méditer, mûrir. On n’est pas
talonné. Tandis qu’un professeur qui parle à trente élèves ne peut
pas s’occuper de chacun d’eux. Il va, il va. Il sème. Tant pis si sa
parole ne germe pas.

La Valise.

A quoi bon apprendre par cœur les propriétés théoriques du

sulfure de baryum ? Qui se rappelle tout ce fatras ?
Il ne faut charger sa mémoire que d’un minimum nécessaire.
D’une part, ce qu’il faut savoir dans la vie de relation, pour ne pas
paraître ignorant, pour ne pas se nuire par le monde. D’autre part,
les connaissances générales qui nous permettront de comprendre
une science lorsque nous voudrons ensuite l’approfondir, par goût
ou par nécessité.
Ce bagage indispensable, qu’on emporte partout avec soi, dans
sa tête, c’est ce que nous appelions la Valise.
Les lourdes malles, les chapelières, tout le confort, le luxe et le
superflu, ne font que suivre. Avec la valise, on n’est déplacé nulle
part.

Il faut faire de la géographie à « coups de serpe ». Débiter dans

le bloc terrestre de gros morceaux dont on saura la place et l’aspect.
On étoilera la carte d’Europe de ses grandes villes. Et il suffira de
connaître la figure et les noms de cette constellation.

En histoire, il suffit de pouvoir placer les événements dans leur

siècle, afin de ne pas commettre une hérésie sensible.

En arithmétique, les quatre règles. Déjà, la racine carrée est un

luxe. En géométrie, la notion et le calcul des surfaces et des solides
simples.

En chimie, on ne s’embarrassera donc pas de ces réactions,

descriptions de chaque corps, qu’on ânonne pour les examens.
On apprendra les généralités, sels, bases, acides, en en
signalant le caractère transitoire, en les présentant comme des lois
approchées, qui satisfont actuellement l’esprit.
Puis, quelques propriétés, utiles ou curieuses, de certains corps
usuels.
 En physique, les lois générales, illustrées autant que possible
des exemples de la vie, du logis, de la science amusante.

En mythologie, en histoire générale, y compris l’histoire sainte, il

faut un bagage mondain : savoir la signification des noms, des
légendes qui prêtent aux allusions. Plus tard, si on s’y intéresse, il
sera toujours temps de fouiller une époque.

On n’oubliera pas d’emporter dans la valise la liste des locutions

vicieuses — comme : « s’en rappeler » — afin de les éviter. Car il y a
des gens qui vous jugent sévèrement sur ces fautes légères et l’on
se déprécie démesurément à les employer.
La liste également des locutions étrangères, de langues mortes
ou vivantes, qui courent dans la conversation et dont l’ignorance est
gênante.

Il faudra connaître aussi, afin de ne pas se trouver en état

d’infériorité, les types sortis des pièces et des romans et qui
continuent de vivre dans la mémoire contemporaine : Giboyer, Mme
Marneffe. De même les artistes qui ont créé un genre, au théâtre, et
dont le nom est devenu synonyme de ce genre même : une
Dugazon.

Comme hommes illustres — noms et œuvres — on fera un

triage, en retenant ceux auxquels on fait fréquemment allusion dans
la causerie et ceux qui sont dignes de mémoire.
Nous avions composé cinq cents cartes. Au recto, un nom. Au
verso, le siècle, la profession, l’œuvre. Et une petite anecdote
caractéristique, autant que possible. Le jeu consistait, lisant le recto,
à connaître l’invisible verso. Cela s’appelait le Panthéon.
 Dans un chapitre spécialement consacré aux principales lacunes
de l’instruction officielle, on trouvera l’indication de quelques
connaissances utiles à emporter dans « la Valise ».

Comment apprendre.

Il faut savoir attendre. Un adolescent, rouvrant un livre qu’il avait

étudié avec ennui dans l’enfance, est surpris de s’apercevoir qu’il le
comprend mieux, qu’il s’y attache.
Ainsi, il y a un âge, une maturité, où, pour chaque étude, l’intérêt
et la compréhension sont à point.
La hâte où l’on est de bourrer les cerveaux de connaissances
pour les examens, parce qu’il faut « être reçu », cette hâte a fait
devancer l’âge propice. C’est pourquoi l’enfant ne retient rien de ce
qu’il apprit trop tôt, dans l’écœurement.
Aussi, ne faut-il graver en lui que l’indispensable, l’A B C de tout
et, pour le reste, attendre l’âge où s’éveillent l’intelligence et la
curiosité, en une sorte de puberté de l’esprit.

Il y a un moment où votre petit garçon vous dit spontanément :

« J’ai compris inversement proportionnel ! » On a bien fait de ne pas
insister plus tôt. Il vient seulement d’être mûr pour cette idée.

Même pour les jeux — qui sont encore des enseignements — il

faut savoir attendre. Il faut guetter le moment où ces jeux
intéresseront les enfants, l’heure qui sonne.
Ainsi, j’avais acheté une petite presse et une casse d’imprimerie.
Les enfants étaient trop petits pour s’en servir et s’en amuser. J’ai dû
attendre dix ans ! Et puis, un beau jour, ils ont découvert leur
imprimerie. Et il a fallu courir les magasins de Paris pour se procurer
de l’encre, des rouleaux, sans attendre un instant de plus…
 De même pour la photographie. J’en ai fait à leurs côtés pendant
des années sans qu’ils y mordent. Et je ne les y incitais pas. Et
l’heure aussi a sonné, et ç’a été le ravissement, la trouvaille, le
grand zèle qu’on a seulement pour ce qu’on aime…

On n’insistera jamais trop sur cette idée : après avoir instruit

l’enfant des connaissances à la base — la valise — il faut attendre,
pour toute culture de luxe, que le goût s’en éveille. Comme on
apprend vite et mieux, quand on a le désir de savoir, quand on sait
pourquoi on apprend ! Voyez le cas de l’anglais. Le jour où des
enfants expriment le désir de savoir cette langue, il suffit de leur faire
suivre, par exemple, pendant deux mois les cours de Berlitz, à dose
intensive, à deux leçons par jour. Puis une jeune anglaise vient
s’installer deux saisons à leur foyer. Elle apprend le français, elle
enseigne l’anglais. Ainsi, dans l’agrément, au bout de huit mois au
total, ils parlent couramment l’anglais.

Quand il s’agit de fleurir, de parer l’enseignement de fond, il faut

choisir, ou plutôt laisser choisir, guetter l’éveil des goûts.
Ainsi, de deux fillettes, également douées, l’une aura un
penchant pour le dessin de modes, l’autre pour le précieux dessin
japonais. Il faut alors suivre ce penchant, et l’accuser, l’affirmer.

La durée d’une leçon ne doit pas être de plus d’une demi-heure.

Dans son étude sur l’Attention volontaire, Ribot évalue la durée
totale de l’attention à une heure et il l’estime plus faible chez l’enfant,
la femme, le vieillard.
D’ailleurs, la vie nous en donne un exemple frappant. Au théâtre,
où l’on s’amuse — généralement — l’acte ne dure jamais plus de
trois quarts d’heure. On a senti le besoin instinctif de ne pas
demander plus à l’attention continue, fût-elle agréable.
 Il faut voir si l’enfant retient mieux par la mémoire des yeux ou la
mémoire des sons, s’il est visuel ou auditif. Les visuels sont
infiniment plus nombreux que les auditifs, d’ailleurs. Et c’est surtout
par l’image qu’on devra frapper leur esprit. Le cinéma, quelle
ressource ! Il n’est pas une connaissance élémentaire, pas une, qui
ne puisse se dérouler en film. Je suis certain que l’écolier primaire
apprendrait ainsi, à jamais, en huit jours, ce qu’il ânonne en huit ans.

Il faut éviter ce que nous appelions le ton « institutrice ». Je ne

sais quoi d’aigre, d’impérieux, d’« en classe, mesdemoiselles »,
qu’on est tenté de prendre dès qu’il s’agit d’enseignement et qui
rend d’avance la leçon maussade.
Il ne faut pas que cette demi-heure soit odieuse, grâce à
d’âpres : « As-tu fait ta tâche ? » Il faut éviter de renforcer cette idée
du travail-ennui. On ne doit pas river l’enfant à la table comme le
bagnard à la chaîne. S’il est inattentif, fatigué, il faut pouvoir offrir
paisiblement : « Veux-tu cesser ? »

Il faut divorcer le travail et l’ennui. C’est une union tellement

admise, tellement étroite, que les enfants, lorsqu’on est parvenu à
les instruire en les amusant, disent : « Ce n’est pas travailler,
puisque ce n’est pas ennuyeux ». Quelle antique et terrible erreur !

Il faut faire impression sur l’enfant, et pour cela, le toucher,

l’intéresser, l’amuser, piquer sa curiosité, frapper son imagination,
émouvoir son cœur. Et il ne faut jamais l’ennuyer.

Rendons la science aimable, attrayante. Pour enseigner

l’invention des ballons, par exemple, de vieilles estampes, de vieilles
assiettes, fixeront mieux les souvenirs que de longs discours.
 Pour amuser, on emploie des ruses. Ainsi, pour faire comprendre
l’adaptation des organismes au milieu, on imagine un monde à 500
degrés, un monde de feu, où couleraient des fleuves d’étain, où
pousseraient des plantes métalliques, où circuleraient des
salamandres, où la vie aurait d’autres exigences que sur la terre.

On inventera une agriculture fantaisiste, où on ondulerait les

champs pour leur donner plus de surface ; où on élèverait plusieurs
étages de terre sur des charpentes métalliques, les plus bas pour la
culture ombrée, les plus hauts pour la culture au soleil ; où on
couperait les blés d’un seul coup, avec un fil rougi par l’électricité ;
où on soutiendrait les épis, tentés de se coucher, par un treillage
horizontal…

Il y a des vertiges qu’il est bon de donner, une sorte d’ivresse de

l’imagination. Ainsi, songer que, peut-être, la terre n’est qu’un atome
d’un monde énorme, qui lui-même n’est qu’une cellule dans l’infini…
Ou bien, quelques personnes sont réunies dans un salon. Il faut se
dire qu’il a existé, qu’il existe ou qu’il existera, sur un autre monde,
une assemblée identique, où les mêmes personnes prononceront
les mêmes paroles, feront les mêmes gestes. Pourquoi ? Parce que
cette assemblée se compose d’un nombre fini de cellules. Et comme
les cellules sont en nombre infini dans l’espace et le temps, elles ont
réalisé et réaliseront à nouveau le groupement que représente cette
assemblée. Et cette combinaison elle-même se renouvellera un
nombre infini de fois…

Aux livres arides de physique, je préfère la « Science

amusante », la science au foyer, ces petites expériences que
certains auteurs ont réunies en série. Une fois que la curiosité est
amorcée, il est temps d’évoquer les grandes et sèches lois
générales. C’est une conclusion. D’ailleurs, n’est-on pas parti de
l’expérience pour arriver aux lois ? Pourquoi ne pas suivre cette
tendance naturelle ?
Ou bien on racontera des vies d’inventeurs. Il faut « s’amuser à
faire de la physique ».

Pour les premiers éléments de chimie, comme pour la physique,

il faut se placer au niveau de l’enfant, le frapper avec des
expériences. Partir des petits faits de la vie, comme les mélanges
réfrigérants, le vert-de-gris, la mousse du champagne, pour parvenir
aux grandes lois générales.
Il faut, autant que possible, raconter des histoires. Que se
rappelle une jeune fille à brevet de la chimie telle qu’elle l’a apprise ?
Rien.

On ne répand pas assez les arts d’agrément, le dessin, la

sculpture, le modelage. On ne fleurit pas assez la vie. Ces notions
élémentaires devraient être diffusées, au lieu de rester le privilège
d’une caste.
Ou alors, on a été à l’extrême. Exemple : Par mode, par
convenance, par imitation, pour se donner un signe de richesse, on
impose aux filles des séances énormes de piano. Et la plupart y
touchent à peine, une fois mariées. Y a-t-il proportion entre les
heures d’études et la joie qu’on en retirera ? Seules, celles qui sont
douées devraient s’y consacrer. On devrait éviter cet excès. Pour
pouvoir lire la musique, pour déchiffrer cette langue universelle et
charmante, pour en connaître les éléments, l’écriture, il suffirait de
s’entraîner d’abord, à l’âge des connaissances premières, sur un
instrument simple, comme la cithare.

Pour rendre la géographie attrayante, on peut partir du jardin,

étendre la notion à la commune, au canton, à l’arrondissement, etc.
 Pour l’histoire, cette méthode serait séduisante, de partir de la
famille, de remonter aux grands-parents. Mais il faut y renoncer, car
elle ne permettrait pas de suivre l’humanité pas à pas dans ses
progrès, tandis que ces étapes et ces conquêtes sont sensibles
quand on prend l’homme à ses origines connues. Naturellement, il
faut ramener les guerres et les rois à leur importance réelle et rendre
la place qu’ils méritent aux coutumes, aux découvertes, aux arts,
aux grands mouvements de la pensée, à tout le labeur des hommes.

On pourrait apprendre l’histoire de France rien qu’avec une suite

de romans comme ceux d’Alexandre Dumas, Erckmann-Chatrian,
Paul Adam, les frères Margueritte. Cela ne serait pas exact, direz-
vous ? Cela le serait tout autant que l’histoire toute sèche, surtout au
point de vue de l’atmosphère générale des époques. Il suffit de se
rendre compte que, sur un fait contemporain, il y a mystère ou
désaccord, pour convenir que l’histoire, telle qu’elle nous est
transmise, ne peut pas être exacte quant aux faits. Quand on est
dans un événement, on est comme un alpiniste dans un nuage : on
n’en voit pas les contours.

J’ai déjà montré quel enseignement on pouvait tirer, en matière

d’éducation, d’un fait usuel comme la conduite d’une auto. La leçon
est tout aussi attrayante, du point de vue de l’instruction. Songez
que, d’instinct, l’enfant veut tout connaître, tout comprendre. Chaque
jour, il se réveille avec un « pourquoi » ? et s’endort avec un
« comment » ? Avec ses points d’interrogation, il entend crocheter
tous les mystères, forcer tous les secrets. Vous voyez d’ici tout ce
qu’une auto doit révéler à son ardente curiosité : « Pourquoi les gaz
s’enflamment-ils ? Comment le moteur tourne-t-il ? » Chaque carter
contient une énigme enclose dont il lui faut la clé. Et le changement
de vitesse ? Et le différentiel ? Et les engrenages ? Si bien que pour
apaiser cette fringale, c’est tout ensemble un peu d’électricité, de
chimie et de mécanique qu’on doit lui servir…
 Ce petit exemple concrète les deux grandes règles qui doivent
présider à l’instruction. La première, passer du connu à l’inconnu. La
seconde, rendre la leçon attrayante, la donner comme un aliment et
non comme un médicament.

Choix d’un métier.

Le métier, c’est un compagnon qu’on retrouve chaque matin pour

ne le quitter que le soir, toute la vie. Si on l’aime, cette vie en est
embellie. Si on le déteste, elle en est empoisonnée.
Une profession ! Conforme aux goûts et aux aptitudes de chacun,
elle lui vaudrait le robuste plaisir de produire un effort qui ne lui
coûterait pas, la juste fierté de prospérer en raison même de cet
effort.
Chez nous, à peine une poignée d’hommes ont le courage et
l’énergie d’un tel choix, d’où dépend pourtant la couleur de la vie. Et
la plupart, pour qui chaque heure de travail devient un fardeau, qui
guettent, la montre à la main, l’instant de l’évasion quotidienne, se
laissent mollement entraîner non seulement par le hasard, mais par
d’absurdes préjugés.
Les exemples qui pourraient suggérer des préférences manquent
aux enfants isolés par l’internat. Chacun de nous ne connaît qu’une
profession, celle de son père. Il nous en éloigne volontiers parce
qu’il en connaît les difficultés ou parce qu’il nous y juge inaptes. Et si
l’un de nous, pourtant, manifeste du goût pour une carrière
d’exception, la prudence paternelle l’en détourne encore.
Il faut apporter la même attention au choix d’un métier qu’au
choix d’une compagne de vie.
Les parents qui choisissent pour leur enfant le métier qu’ils
aiment et non celui qu’il aime, doivent bien se rendre compte qu’ils
s’exposent à commettre un véritable crime. Ils usent de cette autorité
redoutable, vestige de la loi romaine, qui donnait au père le droit de
vie et de mort sur son fils.
 Il faut guetter chez l’enfant, chez l’adolescent, l’éveil d’un goût.
Cet éveil est souvent assez tardif. Mais qu’importe ? A quinze ans,
un garçon peut préparer n’importe quel examen, franchir tous les
obstacles placés au seuil des carrières privilégiées. Veut-il être
médecin, marin, ingénieur, officier ? Pour aucune de ces professions,
il n’y a encore de temps de perdu. Le garçon de quinze ans peut se
mettre en course pour n’importe lequel de ces steeple-chase, même
— on pourrait presque dire surtout — s’il n’y est pas entraîné par
l’ânonnement de dix ans de classe. A la condition, bien entendu,
qu’il ait le goût de la profession choisie, que son énergie soit tendue
vers le but. Dans ces conditions, il aura le goût du travail même le
plus ingrat, car il comprendra pourquoi il travaille.
Mais bien des gens disent : « Mon fils n’a pas d’aptitude, il n’a de
goût pour rien ». Il faut provoquer l’éclosion du goût, le révéler à
l’enfant lui-même, épier le moindre petit germe et, désormais, le
cultiver et le renforcer.
Si l’enfant marque un penchant pour la mécanique, faites-lui
visiter des usines, donnez-lui un petit outillage. S’il se plaît à la
culture, mettez-le en contact avec les paysans, avec leurs labeurs,
faites-lui sentir la belle et noble indépendance qu’assurent les
travaux de la terre. Et ainsi, encouragez la moindre prédilection.
Cet éveil de la préférence peut tenir à des causes si subtiles, et
si lointaines. N’a-t-on pas dit cent fois l’influence de la panoplie sur la
vocation militaire ? Il y aurait beaucoup à dire sur cette question du
métier d’officier. Il est juste de le remettre à son plan. Les
événements prouveront peut-être que l’officier de réserve et de
territoriale, qui était dans la vie ingénieur, épicier ou financier, court
absolument les mêmes risques que l’officier de carrière. Il ne faut
donc pas laisser à ce dernier le monopole de l’héroïsme et du
sacrifice, car ce serait dénier d’avance aux autres ces mêmes
qualités d’abnégation. Et il y a tant d’officiers malheureux dans leur
métier… En vérité, pour rester équitables, il faudrait mettre aux
mains des enfants des panoplies de tout. Des costumes d’alpiniste,
de facteur, d’explorateur, d’aviateur, de chauffeur, de marin. Au
moins, on ne fausserait pas leur choix.
 Et, quoi qu’on en ait dit sur ce puéril sujet, je suis d’avis de
proscrire les soldats de plomb. Car il attise chez l’enfant le goût de la
guerre, il en montre la face attrayante, sans lui en laisser
soupçonner les deuils irréparables, les indicibles horreurs. C’est une
génération de plus qui se trouve ainsi préparée à l’accepter sans
révolte, d’avance, sans l’envisager sous son jour véritable, en n’en
voyant que la pompe, le défilé, tout ce qui séduit et flatte en nous un
vieil instinct barbare.
D’innombrables jeunes hommes, faute de préférences
spontanées ou suggérées, se laissent aussi hypnotiser par
l’administration. Elle les éblouit. C’est le soleil sur l’horizon vide. Être
fonctionnaire ou ne pas être. Pour eux, voilà la question. Avoir un
petit titre, un petit fixe, un petit travail, une petite sécurité, une petite
retraite, voilà le rêve. Et de belles énergies se calcinent, tombent en
cendres, devant le disque flamboyant. Il étend ses rayons sur les
campagnes comme sur les villes : plus de moissons, d’autant plus
hautes que le sillon fut plus profond. Mais une bonne petite place
bien sûre d’homme d’équipe. Quand un vieux paysan dit : « Mon fils
est sur les chemins de fer », il se découvre en tremblant. Peut-être
son gars lave-t-il les cabinets, mais il a une casquette.
Toute administration d’apparence puissante et stable draine des
centaines d’intelligences, bientôt enlisées dans une besogne
machinale, également payée quel que soit l’effort et récompensée
au tour de bête. Un chef de bureau n’a qu’un mérite : avoir vécu
jusqu’à l’âge d’être chef de bureau.
Encore grisée par le bienfait récent de l’instruction pour tous, la
masse prétend en tirer argent, au lieu de la considérer comme un
ornement nécessaire. C’est une sorte de vêtement de l’esprit : elle
veut le vendre.
« Il faut vivre, dit-on. On n’a pas le choix. » Eh bien, si, on avait le
choix, mais on se l’est fermé. Par cette fascination néfaste du titre et
du fixe, par un faux orgueil de « jouer au monsieur », on s’est interdit
les entreprises audacieuses et les libres et jolis métiers d’artisan.
 Avoir un titre ! Autre frénésie passagère qui souffle sur tout le
pays. Il faut une ligne à mettre sur une carte de visite. Le préjugé
nobiliaire n’est pas éteint, — tant s’en faut — et déjà la vanité en a
engendré un autre qui, obéissant aussi à la grande loi de
vulgarisation, est infiniment plus vaste que le précédent. Peut-on
présenter « Monsieur un tel, qui est bon, énergique, et juste » ? Non.
Il lui faut un titre, partout, en toutes circonstances. A tel point qu’il se
nuit s’il n’en a pas. Et plus ce titre est incompris, plus il impose. Une
hiérarchie nouvelle s’est donc établie. Au-dessus du petit titre pour
tous — commis ou employé d’administration, — brille le titre de
choix, le titre prestigieux. Une formalité redoutable le délivre : les
examens.
Noblesse d’examens ! Moins arbitraire que l’ancienne, mais non
moins despotique, et dont les Universités, les Écoles, dispensent
chaque année, par milliers, les parchemins nécessaires. De même
que nos ancêtres portaient la hache de pierre sur l’épaule ou l’épée
au flanc, nous portons des diplômes dans nos poches. Ce sont nos
armes à nous, nos armes de papier. Une vieille dame demandait un
jour devant moi, en parlant d’un jeune garçon : « Est-il reçu ? » Elle
ignorait profondément à quelle carrière il se destinait. Mais un vague
instinct l’avertissait qu’aujourd’hui tout adolescent doit « être reçu ».
Combien a-t-on vu de ces jeunes gens qui, sans vocation, par
vanité, parfois cédant même à l’attrait de quelques avantages
d’ordre militaire, décident ainsi de toute leur vie et se laissent
prendre par l’engrenage, souvent écrasant, des concours. Car, eût-
on passé d’un quart de siècle l’âge des examens, on ne peut songer
sans un battement de cœur à ces épreuves féroces. Vraiment, elles
provoquent des émotions physiques trop violentes pour d’aussi
tendres organismes en pleine formation, affaiblis par un labeur
démesuré.

Il y aura lieu de se préoccuper de plus en plus d’une profession

pour les filles. La question des métiers de femme prendra sans
doute une importance croissante. Pour moi, c’est une erreur de faire
faire aux femmes la même chose qu’aux hommes. La femme ne doit
pas viser à être l’égale de l’homme, mais son équivalente.
La répartition des métiers est à refaire de fond en comble. Une
révision s’impose. Il est ridicule qu’un gaillard bien râblé vende des
gants aux dames. Il est odieux qu’il y ait des porteuses de pain. Il
faudrait remettre les noms de tous les métiers dans une grande
corbeille et recommencer logiquement la distribution entre les deux
sexes.

Afin que les adolescents ne soient pas poussés tous vers les
mêmes professions, afin d’élargir leur choix, il serait bon de montrer
ce qu’il y a d’inconséquent et souvent de stupide dans la hiérarchie
des métiers, telle qu’elle s’est installée dans l’estime publique.
Car cette hiérarchie existe. On en a une preuve curieuse dans la
rédaction des lettres mortuaires. Dans l’énumération de la famille, on
fait figurer les titres des officiers, des magistrats, et on se garde bien
de mentionner les industriels, les commerçants, les agriculteurs, les
ingénieurs même.
Par quelle lente stratification de préjugés cette hiérarchie s’est-
elle établie ?
Les professions les plus honorées sont-elles les plus
périlleuses ? Non. Car les tables de mortalité nous apprennent que
le pourcentage le plus élevé dans la paix est atteint par les
couvreurs et les vidangeurs.
Celles qui ont exigé le plus de travail préalable ? Non. Car le
professeur de lycée, qui a passé par Normale supérieure et fourni un
labeur écrasant, ne vient pas en tête de liste.
Celles qui exigent le plus de désintéressement ? Non. Car les
fonctionnaires, également peu payés, ne jouissent pas d’un prestige
culminant.
Les plus fructueuses ? Non. Car on n’estime pas spécialement
les financiers.
 Les plus puissantes ? Non. Car les hommes armés du plus vaste
pouvoir sont les journalistes et les policiers.
Tant de raisons complexes ont joué dans ce classement ! Il y a
des carrières qui furent brillantes dans le passé et qui gardent un
éclat persistant : la carrière diplomatique, bien que ses mœurs
soient surannées, son rôle, hélas ! souvent vain et parfois
dangereux.
Puis il y a des titres qui inspirent d’autant plus de respect qu’on
les comprend moins : Conseiller référendaire à la Cour des
Comptes.
D’autres préjugés viennent d’un passé plus lointain. Si le
commerce ne jouit pas de plus d’estime, c’est peut-être qu’il était
exercé dans les anciennes civilisations par des esclaves.
Enfin, la vieille supériorité de l’âme sur le corps a exalté
démesurément le travail de l’esprit et rejeté dans l’ombre le métier
manuel.
Qu’en conclure ? Que cette hiérarchie s’est assise sous cent
influences complexes, illogiques, et qu’il faut puiser, dans le
sentiment de cette incohérence, la force de s’affranchir de ses
décrets.

Une preuve de l’injustice des préventions contre les métiers

manuels : au début de l’automobile, le milliardaire qui conduisait lui-
même réparait la panne. Il se mettait du cambouis jusqu’au coude,
jusque dans les cheveux, il trifouillait sa voiture jusqu’aux entrailles,
et il ne trouvait à cette besogne rien de déshonorant ni de pénible.

Il faut bien se rendre compte de l’importance et de la nécessité

de l’apprentissage. C’est lui qui nous fait profiter de tout l’acquit des
générations qui nous ont précédés.
Ce serait folie de vouloir s’en affranchir. L’amateur le plus habile,
livré à ses seules ressources, ne parviendra jamais à faire un
assemblage aussi correct que celui d’un modeste menuisier de
village.
Il y a quelque chose de touchant dans cette pensée qu’en
quelques mois, quelques semaines, un humble artisan nous verse le
trésor des connaissances patiemment acquises par nos ancêtres
depuis des milliers d’années.