Complications in Robotic Urologic

Surgery 1st Edition René Sotelo

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Management 5th Edition Samir S. Taneja

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Complications in small animal surgery 1st Edition

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Prevention and Management of Complications 1st Edition
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Complications
in Robotic Urologic
Surgery

René Sotelo
Juan Arriaga
Monish Aron
Editors

123
Complications in Robotic Urologic
Surgery
René Sotelo • Juan Arriaga
Monish Aron
Editors

Complications
in Robotic Urologic
Surgery
Editors
René Sotelo Juan Arriaga
USC Institute of Urology Department of Urology
University of Southern California Hospital CIMA
Los Angeles, CA, USA Hermosillo, Sonora, Mexico

Monish Aron
USC Institute of Urology
University of Southern California
Los Angeles, CA, USA

ISBN 978-3-319-62276-7    ISBN 978-3-319-62277-4 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-319-62277-4

Library of Congress Control Number: 2017957845

© Springer International Publishing AG 2018

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Printed on acid-free paper

This Springer imprint is published by Springer Nature

The registered company is Springer International Publishing AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
Contents

Part I Complications Related to Robotic Surgery

1 Patient’s Own Risk Factors����������������������������������������������������������    3

Shadi Dowlatshahi, Wei-I Vickie Wu,
and Michael Donald Wang
2 Anesthetic Implications of Robotic Surgery��������������������������������   17
Pete Roffey
3 Robot Failure����������������������������������������������������������������������������������   23
Camilo Andrés Giedelman Cuevas
and Rafael Andrés Clavijo Rodriguez
4 Instrument Malfunction����������������������������������������������������������������   29
Ziho Lee and Daniel D. Eun
5 Complications Associated with the Use of Clips��������������������������   39
Matthew Bream and Lee Ponsky
6 Complications Related to Linear Staplers����������������������������������   45
Gregory A. Joice and Mohammad E. Allaf
7 Complication Grading in Surgery������������������������������������������������   51
Roxane D. Staiger, Diana Vetter, and Pierre-Alain Clavien
8 Ethical and Medicolegal Considerations ������������������������������������   59
Lindsay A. Hampson and Maxwell V. Meng

Part II Complications in General Robotic Urologic Procedures

9 Complications of Patient Positioning ������������������������������������������   75

Raed A. Azhar and Mohamed A. Elkoushy
10 Complications of Port Placement ������������������������������������������������   83
Alexis Sánchez and Jose Rosciano
11 Complications in the Abdominal Wall in Robotic
Urology Surgery ����������������������������������������������������������������������������   93
Eduardo Parra Davila, Carlos Hartmann, Flavio Malcher,
and Carlos Ortiz Ortiz

v
vi Contents

12 Vascular Complications���������������������������������������������������������������� 105

David Hatcher and René Sotelo
13 Visceral and Gastrointestinal Complications
in Robotic Urologic Surgery���������������������������������������������������������� 113
Guillermo Velilla, Cristina Redondo, François Rozet,
Rafael Sanchez-Salas, and Xavier Cathelineau
14 Ocular Complications�������������������������������������������������������������������� 125
Rick Catterwell, Emad Aziz Girgis, G. Blecher,
and P. Dasgupta

Part III Complications in Specific Robotic Procedures

of the Upper Urinary Tract

15 Adrenalectomy ������������������������������������������������������������������������������ 135

Fabio C.M. Torricelli and Rafael F. Coelho
16 Nephrectomy���������������������������������������������������������������������������������� 141
Benjamin T. Waldorf and David Canes
17 Nephroureterectomy with Bladder Cuff�������������������������������������� 155
Weil R. Lai and Raju Thomas
18 Partial nephrectomy���������������������������������������������������������������������� 163
Andre Luis de Castro Abreu, Giovanni Cacciamani,
and Inderbir S. Gill
19 Robotic Donor Nephrectomy (RDN)�������������������������������������������� 175
Arvind P. Ganpule and Ankush Jairath
20 Robotic Kidney Transplantation�������������������������������������������������� 183
Rajesh Ahlawat and Sohrab Arora
21 Pyeloplasty�������������������������������������������������������������������������������������� 191
Igor Sorokin and Jeffrey A. Cadeddu
22 Ureteral Reconstruction Surgery ������������������������������������������������ 199
Jatin Gupta and Ronney Abaza
23 Robot-Assisted Retroperitoneal Lymphadenectomy������������������ 211
Haidar M. Abdul-Muhsin, James O. L’esperance,
Michael E. Woods, and Erik P. Castle

Part IV Complications in Specific Robotic Procedures

of the Lower Urinary Tract

24 Robotic-Assisted Simple Prostatectomy Complications������������ 225

René J. Sotelo, Raed A. Azhar, and Oscar D. Martín
25 Simple prostatectomy�������������������������������������������������������������������� 239
Alexander Haese and René Sotelo
Contents vii

26 Cystectomy�������������������������������������������������������������������������������������� 253
Daoud Dajani, Arjun Aron, and Monish Aron
27 Orthotopic Neobladder Formation���������������������������������������������� 261
Christian Andreas Bach and Anthony Koupparis
28 Radical Cystectomy and Urinary Diversion�������������������������������� 273
Ahmed A. Hussein, Zishan Hashmi, Richard Sarle,
and Khurshid A. Guru
29 Incontinence and Pelvic Organ Prolapse Surgery���������������������� 279
Óscar Sánchez-Resendis, José María Mojarra-Estrada,
Juan Arriaga, Eduardo Rivas-Larrauri,
and Lionel Leroy-López
30 Urinary Fistulas ���������������������������������������������������������������������������� 285
Luciano Adolfo Nuñez Bragayrac, David Michael Hatcher,
and René Javier Sotelo Noguera
31 Pelvic Lymphadenectomy�������������������������������������������������������������� 297
Gerald Heulitt and James Porter
32 Inguinal Lymphadenectomy �������������������������������������������������������� 305
Marcos Tobias-Machado and Marcio Covas Moschovas

Part V Complications in Pediatric Robotic Urologic Surgery

33 Complications in Pediatric Robotic Urologic Surgery �������������� 313

Rodolfo A. Elizondo, Gene O. Huang, and Chester J. Koh

Part VI Complications in Robotic Single Port Surgery

34 Complications in Robotic Single Port Surgery���������������������������� 325

Ryan J. Nelson and Robert J. Stein

Part VII Simulation of Complications in the Animal Model

35 Simulation of Complications in the Animal Model�������������������� 333

Oscar D. Martín, Jian Chen, Nathan Cheng,
and Andrew J. Hung
Index�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 341
Contributors

Ronney Abaza, MD, FACS Ohio Health Dublin Methodist Hospital,

Department of Robotic Surgery, Dublin, OH, USA
Haidar M. Abdul-Muhsin, MBChB Mayo Clinic, Department of Urology,
Phoenix, AZ, USA
Juan Arriaga, MD, MHA Hospital CIMA, Department of Urology,
Hermosillo, Sonora, Mexico
Rajesh Ahlawat, MBBS, MS, MCh Urology and Kidney Transplantation,
Fortis Escorts Kidney and Urology Institute, Department of Urology, New
Delhi, India
Mohammad E. Allaf, MD The James Buchanan Brady Urological Institute
and Department of Urology, Johns Hopkins Hospital, University School of
Medicine, Baltimore, MD, USA
Arjun Aron USC Institute of Urology, Los Angeles, CA, USA
Monish Aron, MD, MCh, FRCS (Edin) USC Institute of Urology, Los
Angeles, CA, USA
Sohrab Arora, MCh Minimally Invasive Urology, Fortis Escorts Kidney
and Urology Institute, Okhla Road, New Friends Colony, New Delhi, India
Raed A. Azhar, MD, MSc, FRCS(C), FACS Urology Department, King
Abdulaziz University, Jeddah, Saudi Arabia
USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern
California, Los Angeles, CA, USA
Christian Andreas Bach, FEBU, FRCS (Urol) Department of Urology,
University Hospital Aachen, Aachen, Germany
Gideon Blecher, MBBS, FRACS (Urol) Guys & St Thomas’ NHS Trust,
Department of Urology, London, UK
Matthew Bream, MD University Hospitals – Cleveland Medical Center,
Urology Institute, Cleveland, OH, USA

ix
x Contributors

Giovanni Cacciamani, MD Department of Urology, University of Verona,

Verona, VR, Italy
Keck School of Medicine of University of Southern California, Los Angeles,
CA 90033, USA
Section of Robotic & Laparoscopic Surgery, Catherine & Joseph Aresty
Department of Urology, USC Institute of Urology, University of Southern
California, Los Angeles, CA, USA
Jeffrey A. Cadeddu, MD UT Southwestern Medical Center, Harry Hines
Boulevard, Dallas, TX, USA
University of Texas Southwestern Medical Center, Department of Urology,
Dallas, TX, USA
David Canes, MD Lahey Hospital and Medical Center, Department of
Urology, Burlington, MA, USA
Erik P. Castle, MD Mayo Clinic Arizona, Department of Urology, Phoenix,
AZ, USA
Xavier Cathelineau L’Institute Mutualiste Montsouris, Department of
Urology, Paris, France
Rick Catterwell, MBBS, FRACS (Urol) Guys & St Thomas’ NHS Trust,
Urology Department, London, UK
King’s College London, Mail via Guys & St Thomas’ NHS Trust, Urology
Department, London, UK
Guys & St Thomas’ Trust/King’s College Hospital, Department of Urology,
London, UK
Jian Chen, MD USC Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles,
CA, USA
Nathan Cheng, BS, MD Keck Medicine of USC, Los Angeles, CA, USA
Pierre-Alain Clavien, MD, PhD University Hospital Zurich, Department of
Visceral and Transplant Surgery, Zurich, Switzerland
Rafael Andrés Clavijo Rodriguez, MD Robotic Surgery and Advanced
Laparoscopy, Clínica de Marly and Hospital San Jose, Fundación de Ciencias
de la Salud, Bogotá, Colombia
Rafael F. Coelho, MD PhD University of Sao Paulo Medical School,
Department of Surgery, Division of Urology, São Paulo, SP, Brazil
Marcio Covas Moschovas, MD Section of Urologic Oncology, Department
of Urology, ABC Medical School, São Paulo, Brazil
Camilo Andrés Giedelman Cuevas, MD Robotic Surgery and Advanced
Laparoscopy, Clínica de Marly and Hospital San Jose, Fundación de Ciencias
de la Salud, Bogotá, Colombia
Clínica de Marly, Hospital San Jose, Department of Urology, Minimal
Invasive Surgery, Bogotá, Cundinamarca, Colombia
Contributors xi

Daoud Dajani, MD USC Institute of Urology, Los Angeles, CA, USA

Prokar Dasgupta, MSc, MD, FRCS(Urol), FEBU King’s College London,
Mail via Guys & St Thomas’ NHS Trust, Urology Department, London, UK
Andre Luis de Castro Abreu, MD Section of Robotic & Laparoscopic
Surgery, Catherine & Joseph Aresty Department of Urology, USC Institute of
Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA
Clinical Urology, Keck School of Medicine of University of Southern
California, Los Angeles, CA, USA
Shadi Dowlatshahi, MD, MSc Oregon Health and Science University,
Department of Internal Medicine, Portland, OR, USA
Rodolfo A. Elizondo, MD Division of Pediatric Urology, Department of
Surgery, Texas Children’s Hospital, and Scott Department of Urology, Baylor
College of Medicine, Houston, TX, USA
Mohamed A. Elkoushy, MD, MSc, PhD Urology Department, Suez Canal
University, Ismailia, Egypt
Daniel D. Eun, MD Temple University Hospital, Department of Urology,
Philadelphia, PA, USA
Arvind P. Ganpule, DNB Urology, MNAMS (Urology) Muljibhai Patel
Urology Hospital, Department of Urology, Nadiad, Gujarat, India
Inderbir S. Gill, MD Section of Robotic and Laparoscopic Surgery,
Catherine & Joseph Aresty Department of Urology, Los Angeles, CA, USA
Emad Aziz Girgis, MBBS, FRCA Guys & St Thomas’ NHS Trust,
Department of Anaesthesia, London, UK
Jatin Gupta, DO, MS Ohio Health Dublin Methodist Hospital, Department
of Robotic Surgery, Dublin, OH, USA
Khurshid A. Guru, MD Roswell Park Cancer Institute, Department of
Urology, Buffalo, NY, USA
Alexander Haese, MD Martini-Klinik Prostate Cancer Center, Hamburg,
Germany
Lindsay A. Hampson, MD University of California San Francisco,
Department of Urology, San Francisco, CA, USA
Carlos Hartmann, MD, FACS Celebration Florida Hospital, Celebration
Center for Surgery, Celebration, FL, USA
Zishan Hashmi, BS Roswell Park Cancer Institute, Department of Urology,
Buffalo, NY, USA
David Michael Hatcher, MD Keck Medicine of USC, USC Institute of
Urology, Los Angeles, CA, USA
Gerald Heulitt, MD Swedish Urology Group, Swedish Medical Center,
Department of Urology, Seattle, WA, USA
xii Contributors

Gene O. Huang, MD Division of Pediatric Urology, Department of Surgery,

Texas Children’s Hospital, and Scott Department of Urology, Baylor College
of Medicine, Houston, TX, USA
Andrew J. Hung, MD Keck Medicine of USC, Institute of Urology, Los
Angeles, CA, USA
Ahmed A. Hussein, MD, MS, MRCS Department of Urology, Roswell
Park Cancer Institute, Buffalo, NY, USA
Department of Urology, Cairo University, Giza, Egypt
Ankush Jairath, MS Surgery, DNB Urology Muljibhai Patel Urology
Hospital, Department of Urology, Nadiad, Gujarat, India
Gregory A. Joice, MD The James Buchanan Brady Urological Institute and
Department of Urology, Johns Hopkins Hospital, University School of
Medicine, Baltimore, MD, USA
Chester J. Koh, MD, FACS, FAAP Division of Pediatric Urology,
Department of Surgery, Texas Children’s Hospital, and Scott Department of
Urology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA
Anthony Koupparis, BSc(Hons), MBCHB, FRCS(UROL), MD Bristol
Urological Institute, North Bristol NHS Trust, Southmead Hospital,
Bristol, UK
James O. L’Esperance, MD Department of Urology, Naval Medical Center
San Diego, San Diego, CA, USA
Weil R. Lai, MD Tulane University School of Medicine, Department of
Urology (8642), New Orleans, LA, USA
Eduardo Rivas-Larrauri, MD Department of Urogynecology and
Reconstructive Pelvic Surgery, Institute for Social Security and Services for
State Employees (ISSSTE Celaya Gto), Celaya, Guanajuato, Mexico
Ziho Lee, MD Temple University Hospital, Department of Urology,
Philadelphia, PA, USA
Lionel Leroy-Lopez, MD "20 de Noviembre" Medical Center, Department
of Gynecology and Obstetrics, Gynecologic Endoscopic and Robotic Surgery,
Mexico City, Mexico
Flavio Malcher, MD, FACS Celebration Health Florida Hospital,
Celebration Center for Surgery, Celebration, FL, USA
Oscar D. Martín, MD Universidad Cooperativa de Colombia-Facultad de
Medicina, Servicio Urología-Clínica Cooperativa de Colombia, Villavicencio,
Colombia
Maxwell V. Meng, MD University of California San Francisco, Department
of Urology, San Francisco, CA, USA
Contributors xiii

Jose Maria Mojarra-Estrada, MD Reproductive Endocrinology and

Infertility, Hospital Cima Hermosillo, Infertility Unit, Hermosillo, Sonora,
Mexico
Ryan James Nelson, DO Cleveland Clinic, Glickman Urological and
Kidney Institute, Cleveland, OH, USA
Luciano Adolfo Nuñez Bragayrac, MD Roswell Park Cancer Institute,
Department of Urology, Buffalo, NY, USA
Carlos Ortiz Ortiz, MD, FACS Florida Hospital Celebration Health,
Celebration Center for Surgery, Florida, USA
Eduardo Parra Davila, MD, FACS, FACRS Florida Hospital Celebration
Health, Celebration Center for Surgery, Celebration, FL, USA
Celebration Center for Surgery, Celebration, FL, USA
Lee Ponsky, MD, FACS Urology Institute, University Hospitals Cleveland
Medical Cente, Cleveland, OH, USA
James Porter, MD Swedish Urology Group, Swedish Medical Center,
Department of Urology, Seattle, WA, USA
Cristina Redondo, MD L’Institute Mutualiste Montsouris, Department of
Urology, Paris, France
Oscar Sánchez-Resendis, MD, PhD, FACOG UNIDIM, S.A. de C.V.,
Department of Gynecology Endoscopy, Celaya, Guanajuato, Mexico
Pete Roffey, MD USC Keck School of Medicine, Department of
Anesthesiology, Los Angeles, CA, USA
José Rosciano, MD Robotic Surgery Program, University Hospital of Caracas,
Department of General Surgery, Ciudad Universitaria, Caracas, Venezuela
François Rozet, MD L’Institute Mutualiste Montsouris, Department of
Urology, Paris, France
Alexis Sánchez, MD Central University of Venezuela, Robotic Surgery
Program Coordinator, University Hospital of Caracas, Department of General
Surgery, Ciudad Universitaria, Caracas, Venezuela
Rafael Sánchez-Salas, MD L’Institute Mutualiste Montsouris , Department
of Urology, Paris, France
Richard Sarle, MD Michigan Institute of Urology, Department of Urology,
Dearborn, MI, USA
Igor Sorokin, MD University of Texas Southwestern Medical Center,
Department of Urology, Dallas, TX, USA
René Sotelo, MD University of Southern California, USC Institute of
Urology, Los Angeles, CA, USA
Roxane D. Staiger, MD University Hospital Zurich, Department of Visceral
and Transplant Surgery, Zurich, Switzerland
xiv Contributors

Robert J. Stein, MD Cleveland Clinic, Glickman Urological and Kidney

Institute, Cleveland, OH, USA
Raju Thomas, MD, FACS, MHA Tulane University School of Medicine,
Department of Urology (8642), New Orleans, LA, USA
Marcos Tobias-Machado, MD Section of Urologic Oncology, Department
of Urology, ABC Medical School, São Paulo, Brazil
Fabio Cesar Miranda Torricelli, MD Urologist from Hospital da Clinicas
da Faculdade de Medicina da USP, Hospital da Clinicas da Faculdade de
Medicina da USP, Department of Urology, Pinheiros, Sao Paolo, Brazil
Guillermo Velilla, MD L’Institute Mutualiste Montsouris, Department of
Urology, Paris, France
Diana Vetter, MD University Hospital Zurich, Department of Visceral and
Transplant Surgery, Zurich, Switzerland
Benjamin T. Waldorf, MD Temple University Hospital, Department of
Urology, Philadelphia, PA, USA
Michael Donald Wang, MD, FACP, SFHM Keck Medical Center of
University of Southern California, Department of Medicine, Los Angeles,
CA, USA
Michael E. Woods, MD UNC Chapel Hill, Department of Urology, Chapel
Hill, NC, USA
Wei-I Vickie Wu, MD, MHS University of Southern California, Department
of Medicine, Los Angeles, CA, USA
Introduction

Robotic surgery is one of the century’s great technological advances. High

quality evidence continues to grow demonstrating the benefits and superiority
of this technology compared to open or pure laparoscopic techniques for
urological procedures. With the wide acceptance of robotic surgery, it is esti-
mated that a robotic procedure is begun every 60 s worldwide, and one out of
every five cases is urological surgery.
It is imperative with the adoption of any new technology that surgeons and
operating room staff are trained appropriately in order to ensure excellent
outcomes and minimize medical complications. Specifically, surgical team
training should emphasize the early recognition and management of compli-
cations. Endoscopic video equipment allows robust video databases to be
created and maintained for this purpose.
In this book, pioneers and experts in the field of robotic urologic surgery
provide detailed descriptions of possible surgical complications. Focusing on
specific procedures, these experts describe how to avoid and manage surgical
complications as they arise and provide a blueprint for planning a surgery free
from complications. Being prepared to manage complications will ultimately
increase the safety and efficiency of robotic urologic surgery.
I am sure this book will be indispensable for any surgeon who wants to
perform safe robotic urologic surgery.

xv
 Part I
Complications Related to Robotic Surgery
 Patient’s Own Risk Factors
1
Shadi Dowlatshahi, Wei-I Vickie Wu,
and Michael Donald Wang

ASA American Society of Anesthesiology

Abbreviations ASA Aspirin
BMS Bare-metal stent
ABG Arterial blood gas CABG Coronary artery bypass graft
AC Anticoagulation CAM Confusion Assessment Method
ACEI Angiotensin-converting COPD Chronic obstructive pulmonary
enzyme inhibitor disease
ACS-NSQIP American College of CPAP Continuous positive airway pressure
Surgeons National CrCl Creatinine clearance
Surgical Quality DAPT Dual antiplatelet therapy
Improvement Program DES Drug-eluting stent
ACS-NSQIP MICA ACS-NSQIP Gupta MI DOAC Direct oral anticoagulant
Cardiac Arrest DSE Dobutamine stress echocardiogram
AP Antiplatelet DVT Deep vein thrombosis
ARB Angiotensin receptor IOP Intraocular pressure
blocker IS Incentive spirometry
LMWH Low molecular weight heparin
MACE Major adverse cardiac event
METS Metabolic equivalents
S. Dowlatshahi, MD, MSc MI Myocardial infarction
Oregon Health and Science University, Department
MPH Miles per hour
of Internal Medicine, Portland, OR 97239, USA
e-mail: dowlatsh@ohsu.edu MPI Myocardial perfusion imaging
NGT Nasogastric tube
W.-I.V. Wu, MD, MHS
University of Southern California, Department OSA Obstructive sleep apnea
of Medicine, Los Angeles, CA 90033, USA PCI Percutaneous coronary intervention
e-mail: Vickie.Wu@med.usc.edu PE Pulmonary embolism
M.D. Wang, MD (*) PFTs Pulmonary function tests
Keck Medical Center of University of Southern PPCs Postoperative pulmonary
California, Department of Medicine,
complications
1520 San Pablo St, Suite 1000, Los Angeles,
CA 90033, USA RCRI Revised Cardiac Risk Index
e-mail: wang104@med.usc.edu UFH Unfractionated heparin

© Springer International Publishing AG 2018 3

R. Sotelo et al. (eds.), Complications in Robotic Urologic Surgery,
DOI 10.1007/978-3-319-62277-4_1
4 S. Dowlatshahi et al.
Introduction
Recent technological advances have made many
surgical procedures possible with minimally
invasive techniques, including urologic robotic
surgeries. These techniques have improved
patient satisfaction and recovery times, leading to
reduced morbidity. However, it is important to
recognize that these procedures are not without
risk and require a careful preoperative assess-
ment in order to minimize complications.
During the preoperative assessment, the goal
is to identify patients at intermediate or high clin-
ical risk for adverse events and whether modifi-
able medical conditions exist. In addition, we
evaluate the surgical urgency and assess whether
the delay in an untreated underlying urologic dis-
ease will pose a greater risk over an untreated
non-urological clinical condition.
In general, a thorough preoperative evaluation
includes a full review of the patient’s medica-
tions, in addition to any cardiac, pulmonary,
thromboembolic, or bleeding risks. Also, an
assessment of delirium and frailty may be benefi-
cial in the prediction of the elderly patients’
outcome.
Postoperative complications related to robotic
surgeries can include cardiopulmonary events
related to insufflation and decompression, post-
operative ileus, and increased intraocular pres-
sure in the steep Trendelenburg position [1].
Perioperative Cardiac Assessment
Cardiac complications are an area of significant
concern for any patient undergoing a procedure.
Risk factors include coronary artery disease,
heart failure, valvular disease, arrhythmias, pul-
monary vascular disease, diabetes, and renal dis-
ease [2]. Several scoring systems have been
devised to simplify the process including the
Revised Cardiac Risk Index (RCRI) [3], the
American College of Surgeons National Surgical
Quality Improvement Program (ACS-NSQIP)
risk model [4], and the ACS-NSQIP Gupta MI
Cardiac Arrest (ACS-NSQIP MICA) calculator
[5], to predict the risk of a major cardiac event
Table 1.1 Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
RCRI MACE rate Risk
0 0.4% (0.1–0.8) Low
1 1% (0.4–1.5) Low-elevateda
2 2.4% (1.3–3.5) Elevated
3+ 5.4% (2.8–7.9) Elevated
MACE indicates major adverse cardiac event
Low risk is <1% per ACC/AHA 2014 guidelines
a
(i.e., myocardial infarction (MI), pulmonary
edema, ventricular fibrillation, complete heart
block). The RCRI scoring system is widely used
as it is simple to use and has been validated in
several studies [6, 7]. The RCRI scoring system
encompasses six predictors of risk for major
adverse cardiac event (MACE). An RCRI score
of 0 indicates a MACE risk of 0.4%; RCRI 1,
1%; RCRI 2, 2.4%; and RCRI ≥3, 5.4%
(Table 1.1).
Functional status is also imperative to cardiac
risk assessment and is a prognostic determinant
in the decision for further cardiac risk stratifica-
tion [8, 9]. It is quantified by the use of metabolic
equivalents (METS). One MET is equal to the
resting/basal oxygen consumption of a 40-year-­
old, 70 kg man. Functional status is classified as
excellent (>10 METS), good (7–10 METS),
moderate (4–6 METS), poor (<4 METS), or
unknown. Patients with METS >4 are able to
climb a flight of stairs or walk up a hill, walk on
level ground at 4 miles per hour (MPH), or per-
form heavy work around the house. Activities
requiring METS <4 include slow ballroom danc-
ing, golfing with a cart, playing a musical instru-
ment, or walking at approximately 2–3 MPH.
Patients with poor functional status have been
shown to have an increased risk for perioperative
morbidity and mortality [10]. These patients, in
addition to those with elevated cardiac risk, may
benefit from further risk stratification with car-
diac stress testing [11]. The decision to pursue
further evaluation depends on whether this test-
ing will impact the decision-making or care of
the patient perioperatively (i.e., perform original
surgery or undergo cardiac intervention). If stress
testing will change management, then the patient
should undergo further cardiac testing with well-­
validated stress-testing modalities, such as
1 Patient’s Own Risk Factors
d­obutamine stress echocardiogram (DSE) or
myocardial perfusion imaging (MPI) [12–14].
Currently, there are no randomized controlled tri-
als comparing the two stress test modalities;
therefore, which test to pursue should be based
on local expertise performing the test, in addition
to patient characteristics [2].
Patients with a moderate to large area of myo-
cardial ischemia noted on stress test imaging are
at increased risk for perioperative MI and/or
death. They may be considered for preoperative
revascularization if they are deemed to have
unstable angina and/or left main disease and
would otherwise need to undergo emergent/urgent
revascularization [15, 16]. Patients who require
revascularization secondary to an ST elevation MI
or non-ST elevation MI usually benefit from per-
cutaneous coronary intervention (PCI). Due to the
shorter need for ongoing dual antiplatelet therapy
(DAPT), bare-metal stent (BMS) may be pre-
ferred over a drug-eluting stent (DES) if surgery
is time sensitive [16]. The Coronary Artery
Revascularization Prophylaxis (CARP) trial – the
largest randomized trial of its kind – showed that
there was no mortality benefit to coronary artery
revascularization, either with PCI or coronary
artery bypass grafting (CABG), prior to elective
vascular surgery, in patients with known stable
coronary artery disease [17]. Only patients with
left main disease showed a benefit to preoperative
coronary artery revascularization [18].
Patients who undergo PCI should have sur-
gery delayed by 14 days after balloon angioplasty
and 30 days after BMS implantation. Those who
undergo DES placement should have surgery
delayed by at least 365 days, though surgery may
be considered after 180 days if the risks of delay-
ing the surgery further are greater than the risk of
stent thrombosis [2, 19–21].
Perioperative Cardiac Medications
Beta-Blocker Therapy
Patients currently on beta-blockers should be
continued on these medications throughout the
perioperative period. Studies [22, 23] have shown
that sudden withdrawal of beta-blocker may be
5
harmful. However, they may need to be decreased
in dose or temporarily discontinued due to hypo-
tension, bradycardia, or bleeding.
There is conflicting data however on the ben-
efits versus risks of initiating beta-blocker ther-
apy. Initial data supported the use of beta-blockers
to prevent postoperative cardiac complications;
however, these trials were limited by small sam-
ple sizes with low power [2]. A favorable out-
come has been observed in patients who
preoperatively are at intermediate or high risk for
myocardial ischemia, as determined by pharma-
cological stress test [24], or if the patient has an
RCRI of ≥3 [25]. The POISE trial showed that
beta-blockers had a potentially harmful effect,
including increased risk of stroke and death.
Criticism of the POISE trial included use of high-­
dose long-acting beta-blockers, initiating beta-­
blocker immediately before surgery, and lack of a
titration protocol before or after surgery [26].
A risk-benefit analysis should be performed
before deciding if a beta-blocker should be ini-
tiated. If a decision is made to start a beta-
blocker, it should be initiated at least 1 day
prior to surgery and titrated safely to lower the
resting heart rate [2].
Statin Therapy
Patients currently taking a statin should be con-
tinued on the statin throughout the perioperative
period. Further, patients may be started on statins
if deemed to be higher risk (i.e., history of diabe-
tes, hypertension, coronary artery disease). Data
from statin trials suggests there is a reduction in
cardiovascular events in the perioperative period
in high-risk patients [27, 28]. The general recom-
mendation is to start statin therapy 1 week prior
to surgery and to continue for 30 days after, if not
already indicated. Regardless, patients who meet
criteria for initiation of a statin may benefit long
term from its introduction.
Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitor (ACEI)/Angiotensin Receptor
Blocker (ARB) Therapy
ACEI/ARB may be continued throughout the
perioperative period; however, there is increased
risk for transient intraoperative hypotension
6 S. Dowlatshahi et al.
[29]. If they are held preoperatively, they may be
restarted postoperatively when the blood pressure
is able to tolerate the addition of the medication.
 nticoagulants and Antiplatelet
A
Therapy
See anticoagulation/antiplatelet section for fur-
ther details.
Perioperative Pulmonary
Assessment
The frequency of postoperative pulmonary com-
plications (PPCs) varies from 5% to 70%, with
the wide discrepancy explained by the definition
used in each study, patient selection, and
procedure-­related risk factors [30].
PPCs include atelectasis, cough, dyspnea,
bronchospasm, hypoxemia, hypercapnia, adverse
reaction to pulmonary medication, pleural effu-
sion, pneumonia, pneumothorax, and ventilatory
failure. Those that are particularly at increased
risk are persons with preexisting lung disease,
medical comorbidities, poor nutritional status,
overall poor health, and current smokers. PPCs
are not only detrimental to the patient (account
for about 25% of deaths occurring within 6 days
of surgery [30]), but they are also costly to the
hospital (i.e., can increase length of stay by
1–2 weeks). Similar to cardiac complications, the
patient’s own risk factors, as well as the proce-
dure itself, may increase the risk for pulmonary
complications.
Patient Risk Factors
There are several patient-related risk factors that
are associated with increased risk for PPCs. Age
has been shown to be an independent risk factor
for PPCs, specifically, in patients greater than age
50 [31]. The general health status is usually pre-
dicted by the American Society of Anesthesiology
(ASA) classification system, and class two or
higher is associated with an increased pulmonary
risk [31]. In addition, patients with poor func-
tional status, as well as those with low albumin
Table 1.2 General perioperative strategies in reduction
of postoperative pulmonary complications
Preoperative Postoperative
Immediate smoking Incentive spirometer and
cessation deep breathing
Optimization of Early mobilization
underlying lung disease
Optimization of nutrition Pain control in thoracic/
abdominal surgeries
– Nasogastric decompression
when indicated
(<3.5 g/dL) and weight loss, are at increased risk
for PPCs [32].
Patients with at least a 20 pack-year smoking
history are at increased risk for PPCs, compared
to those with a lesser smoking history. Risk for
PPCs is reduced when patients stop smoking at
least 4 weeks prior to surgery [33]; however, data
has shown that even briefer durations of smoking
cessation have been associated with a reduction
in PPCs [34, 35].
Chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) is an important risk factor for PPCs.
Patients with severe COPD have an increased
risk for pneumonia, unplanned intubation, and
prolonged ventilatory support [36]. Similar to
COPD, patients with asthma are at increased risk
for PPCs when it is not well controlled [37, 38].
Patients should be medically optimized prior to
surgery (Table 1.2).
Obesity causes decreased lung volumes,
ventilation-­
perfusion mismatch, and relative
hypoxemia, which one would expect to increase
the risk for PPCs. However, available data is
inconsistent regarding this matter, and the con-
sensus currently is that obesity is not a predictor
of PPCs [38, 39]. Patients with suspected obstruc-
tive sleep apnea (OSA) should undergo screen-
ing with one of the available screening tools such
as the STOP-BANG questionnaire. Early identi-
fication of these patients will allow for possible
intraoperative and postoperative modifications to
be made, such as minimizing the use of sedatives
and opioid analgesics [40, 41]. An arterial blood
gas should be considered in patients with sus-
pected or known OSA and suspicion for obesity
hypoventilation syndrome [40].
1 Patient’s Own Risk Factors
Procedure Risk Factors
Procedure risk factors include surgical site (the
closer the incision site is to the diaphragm, the
greater the risk for PPCs) [31], duration of sur-
gery (longer than 3–4 h) [38], type of anesthesia,
and type of neuromuscular blockade. Patients
undergoing intra-abdominal surgeries are at an
increased risk for pulmonary complications.
While robotic urologic procedures are minimally
invasive, they have been associated with a
decrease in pulmonary compliance and tidal vol-
ume due to pneumoperitoneum and steep
Trendelenburg position. Further, these patients
are also at increased risk for facial, pharyngeal,
and laryngeal edema leading to re-intubation [1].
Preoperative Testing
A complete history and physical exam are impor-
tant in evaluating a patient’s risk for PPCs. These
elements should be directed toward eliciting any
findings that may be concerning for underlying
lung or cardiac disease. Based on the history and
physical exam, further preoperative testing may
be warranted which may include pulmonary
function testing, an arterial blood gas, and a chest
radiograph.
 ulmonary Function Tests (PFTs)
P sure (CPAP). IS is widely used postoperatively
Patients typically do not require PFTs to be per-
formed prior to surgery, unless they have an
unexplained history of dyspnea or exercise intol-
erance. PFTs do not predict the risk for pulmo-
nary complications, and therefore patients should
not have surgery withheld based on PFTs only. If
a patient has a history of COPD/asthma and it is
unclear if the patient is at their baseline, PFTs
may be beneficial in determining whether the
patient requires more aggressive treatment for
optimization prior to surgery [42].
 rterial Blood Gas (ABG)
A surgery, the less risk they have for PPCs [48].
Although patients with hypercapnia are at
increased risk for PPCs and mortality, there is no
strong evidence to suggest that patients should
have an ABG performed prior to surgery; how-
7
ever, this can be considered if obesity hypoventi-
lation syndrome is suspected [42, 43].
Chest Radiographs
Despite routine ordering of chest radiographs
prior to surgery, they have been shown to add
little clinical significance in predicting PPCs
[44]. It is therefore suggested that chest radio-
graphs not be obtained in low-risk patients,
unless the patient is over the age of 50 years with
known history of cardiopulmonary disease under-
going a high-risk surgery involving the upper
abdomen, esophagus, thoracic cavity, or aorta
[45].
 ostoperative Strategies to Reduce
P
Pulmonary Complications
Strategies to reduce postoperative pulmonary
complications include lung expansion maneu-
vers, early mobilization, adequate pain control,
use of nasogastric decompression, and venous
thromboembolism prophylaxis (Table 1.2).
 ung Expansion Maneuvers
L
Lung expansion maneuvers include incentive spi-
rometry (IS), deep breathing exercises, chest
physical therapy, intermittent positive pressure
breathing, and continuous positive airway pres-
given its cost-effectiveness and safety. However,
whether there is benefit to preventing PPCs is
controversial. In a meta-analysis by Overend
et al. [46], there was no reduction in PPCs in
patients using IS who had undergone cardiac or
upper abdominal surgery. Conversely, in a sys-
temic review by Ireland et al. [47], it was sug-
gested that CPAP may reduce PPCs; however, the
quality of the evidence was low.
Early Mobilization
The sooner the patient is able to ambulate after
Minimize bedrest orders and tethers that discour-
age mobility. Physical therapy and occupational
therapy can be consulted soon after surgery to
help aid in early mobilization of the patient.
8 S. Dowlatshahi et al.
 dequate Pain Control
A after hemostasis is established and the bleeding
Ensuring good pain control for the patient post-
operatively helps reduce PPCs. Patients are able
to take deeper breaths, as well as ambulate earlier
[42, 49].
Nasogastric Decompression
Patients who have undergone abdominal surgery
with subsequent routine placement of a nasogas-
tric tube (NGT) for prophylactic reasons have an
increased risk for PPCs [49]. NGTs should only
be used when indicated (i.e., unable to tolerate
oral intake due to nausea and vomiting, postop-
erative ileus).
Venous Thromboembolism (VTE)
Prophylaxis
Surgery is a known risk factor for deep vein
thrombosis (DVT) and subsequent pulmonary
embolism (PE). Patients should be started on
adequate prophylactic anticoagulation postopera-
tively, once deemed safe to do so.
Perioperative Anticoagulation
Assessment
As the patient population continues to age, more
patients are taking oral anticoagulants and anti-
platelet agents. Patients requiring anticoagulation
include patients with atrial fibrillation, prosthetic
valves, and DVT/PE, while those requiring anti-
platelet therapy include patients with cardiovas-
cular, cerebrovascular, or peripheral arterial
disease. The goal is to balance the risk for a
thromboembolic event against the excess risk of
bleeding. Data is limited regarding the risks and
benefits of interrupting anticoagulation and/or
antiplatelet therapy. As such, each patient should
be evaluated separately in regard to when to hold
or continue these therapies.
In general, patients undergoing invasive pro-
cedures should discontinue their anticoagulation
in a timeframe that allows the drug effect to wear
off prior to surgery – generally five half-lives of
the medication. If the patient is at high risk for
thromboembolic events, then the interruption
period should be as short as possible (e.g., restart
risk is acceptable). Those undergoing low bleed-
ing risk procedures may be able to continue anti-
coagulation throughout the procedure though this
is usually at the discretion of the operator.
Commonly used antiplatelet agents include
aspirin (ASA) and the P2Y12 inhibitors (clopido-
grel, prasugrel, and ticagrelor). Despite its short
half-life, ASA irreversibly inhibits thromboxane
A1 and prostacyclin synthesis, thereby prevent-
ing platelet aggregation for the life of the platelet.
These effects are maintained up to 5–7 days after
cessation of ASA. P2Y12 inhibitor also prevents
platelet aggregation through the inhibition of the
adenosine diphosphate receptor, which returns to
normal after 5–7 days of cessation of the P2Y12
inhibitor.
For decades, warfarin was the most commonly
used anticoagulant; however, the development of
direct oral anticoagulants (DOACs) has led to
their increased use in many conditions in lieu of
warfarin. DOACs include dabigatran (direct
thrombin inhibitor) and the factor Xa inhibitors
apixaban, edoxaban, and rivaroxaban.
 anagement of Anticoagulation
M
(AC)/Antiplatelet (AP) Therapy
Robotic urologic surgery is associated with
decreased bleeding and decreased transfusion
rates compared to traditional open urologic sur-
gery [50]. However, data is limited regarding the
management of AC/AP therapy in the periopera-
tive period for robotic surgeries. Decisions
regarding AC/AP management have been based
on prior studies involving other surgical proce-
dures, including traditional urologic surgery [51].
Anticoagulant Therapy
Patients with mechanical valves at high risk for
thromboembolism (Table 1.3) should stop warfa-
rin 5 days prior to surgery and be bridged with
either low molecular weight heparin (LMWH) or
unfractionated heparin (UFH) once the INR falls
below 2 [52]. LMWH may be stopped 24 h prior
to surgery, while UFH may be stopped 6 h before-
hand (Fig. 1.1) [52–54]. Once surgery is com-
1 Patient’s Own Risk Factors 9

Table 1.3 Thromboembolic risk conditions

Low thromboembolic risk (Bridging High thromboembolic risk (Bridging
generally not required) generally required)
Mechanical valves Bileaflet aortic valves (most All right-sided valves (rare)
common) All mitral valves
Certain aortic valves
Tilting disc
Caged ball
Other risk factors for thromboembolisma
Atrial fibrillation Low CHA2DS2-VASc score High CHA2DS2-VASc scoreb
Prior stroke
DVT/PE Remote Recent (<3 months)
a
Risk factors include: previous thromboembolic event, concurrent atrial fibrillation, hypercoagulable condition, left
ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <30%), or more than one mechanical valve
b
Not well defined in the literature

Day -6 Day -3 Day -1 Day of surgery Day +1 to +3 Day +5 or later

Last day Start LMWH/UFH Check INR – if INR > 1.5 Restart Restart LMWH/UFH Stop LMWH/UFH
of warfarin For bridging and not expected to warfarin if bridging once once INR
reach target, give dose hemostasis hemostasis achieved Has reached
of vitamin K. achieved therapeutic levels
Give last dose of LMWH
24 hours before surgery,
or stop UFH 4-6 hours
prior to surgery

Fig. 1.1 Warfarin dosing in setting of high thromboembolism risk

pleted and hemostasis has been achieved, the
patient should be restarted on LMWH or UFH, as
a bridge to warfarin. Similarly, patients with
atrial fibrillation and at high risk for thromboem-
bolism (Table 1.3) should be restarted on warfa-
rin after surgery, with a LMWH/UFH bridge, as
soon as possible once the bleeding risk and
hemostasis have been addressed (Fig. 1.1) [52].
Patients with low-risk mechanical valves or
atrial fibrillation with low- or intermediate-risk
CHA2DS2-VASc score (Table 1.3) should con-
sider stopping warfarin 5 days before surgery and
be restarted on anticoagulation after surgery, with
no need for full-dose bridging with LMWH or
UFH (Fig. 1.2) [55]. Note that VTE prophylaxis
is still indicated in these patients.
Patients on a DOAC undergoing robotic uro-
logic procedure should have their last dose of the
drug held 2–5 days prior to surgery, based on the
DOAC used and their creatinine clearance
(CrCl). Patients on dabigatran and CrCl >50 ml/
min should stop the drug 2–3 days before sur-
gery, while those with a CrCl of 30–50 mL/min
should stop the drug 3–5 days prior to surgery,
depending on bleeding risk [56]. Similarly,
patients on apixaban and rivaroxaban should
stop the drug 2–3 days before surgery, with the
longer duration for those undergoing high bleed-
ing risk procedures. Patients with high risk for
thromboembolism may benefit from bridging
with LMWH or UFH; however, there is an asso-
ciated increased risk of bleeding [57, 58]. If the
patient has a low thromboembolic risk with low
bleeding risk, DOACs may be restarted 24 h
postoperatively; if there is a high bleeding risk, it
may be restarted with a delay: 48–72 h postop-
eratively (Table 1.4).
If the patient is at a high risk for thromboem-
bolic event and underwent a high bleeding risk
surgery, it is suggested to restart the DOAC at a
reduced dose on the evening of the surgery and
continue this dose the following day (postopera-
10 S. Dowlatshahi et al.

Day -6 Day -1 Day of surgery Day +1 to +3

Last day of warfarin Check INR–if INR > 1.5, Restart warfarin if Continue warfarin
and not expected to reach tolerating oral intake
target, give dose of vitamin K

Fig. 1.2 Warfarin dosing in setting of low thromboembolism risk

Table 1.4 Direct oral anticoagulants and interval dosing

Mechanism Half-life Patient renal Dosing Interval from last dose to day of surgery
of action (t1/2) (h) function Low bleeding risk High bleeding risk
Drug surgery surgery
Dabigatran Factor IIa ~15 CrCl >50 mL/min Twice Last dose 2 days Last dose 3 days
inhibitor daily before surgery before surgery
(i.e., skip 2 doses) (i.e., skip 4 doses)
CrCl 30–50 mL/ Last dose 3 days Last dose 5 days
min before surgery before surgery
(i.e., skip 4 doses) (i.e., skip 8 doses)
Apixaban Factor Xa ~12 CrCl >50 mL/min Twice Last dose 2 days Last dose 3 days
inhibitor CrCl 30–50 mL/ daily before surgery before surgery
min (i.e., skip 2 doses) (i.e., skip 4 doses)

Edoxaban Factor Xa ~10 CrCl >50 mL/min Once Last dose 2 days Last dose 3 days
inhibitor CrCl 30–50 mL/ daily before surgery before surgery
min (i.e., skip 1 dose) (i.e., skip 2 doses)

Rivaroxaban Factor Xa ~9–12 CrCl >50 mL/min Once Last dose 2 days Last dose 3 days
inhibitor daily before surgery before surgery
(i.e., skip 1 dose) (i.e., skip 2 doses)

tive day 1). Resumption of the full dose of the
DOAC may occur on postoperative days 2–3, once
hemostasis has been achieved (Table 1.4) [59].
Antiplatelet Therapy
Patients who require dual antiplatelet therapy
(DAPT) for a BMS or DES should be continued
on therapy for no less than 30 days for a BMS
and no less than 365 days for a DES to minimize
risk of in-stent thrombosis. Ideally surgery
should be delayed until it is safe to stop the
P2Y12 inhibitor [2, 19–21]; however, if surgery
cannot be delayed, then the patient should be
continued on DAPT during the perioperative
period, if surgically permissible [52]. On the
other hand, if a patient has no prior history of
cardiac stenting, recent MI, or stroke, it is rea-
sonable to stop ASA prior to surgery. The
POISE-2 study demonstrated that patients who
were at increased risk for cardiovascular events
who stopped ASA prior to surgery did not have
an increased risk for postoperative cardiovascu-
lar events. Bleeding risk was higher on ASA
until postoperative days 7–8 [60].
Perioperative Assessment
of the Geriatric Patient
More and more adults over the age of 60 years
are undergoing surgical procedures. With the
increase in comorbidities and complexity of care,
the risk for complications and medical errors
may be increased. As with all patients, a thor-
ough review of their medication list should be
performed, with all nonessential medications
1 Patient’s Own Risk Factors
stopped days prior to surgery. Medications that
are medically indicated or that have the potential
for withdrawal should be continued in the periop-
erative period. Similar to their younger counter-
parts, patients should be assessed for cardiac and
pulmonary risk factors prior to surgery and
should be managed for these risk factors postop-
eratively in a similar manner.
Older patients are also at increased risk for
postoperative delirium and deconditioning [61].
Patients at increased risk for postoperative delir-
ium include those over 65, chronic cognitive
decline/dementia, poor vision/hearing, severe ill-
ness (i.e., ICU admission), and presence of an
infection [62]. One-third to one-half of delirium
cases are preventable, and perioperative manage-
ment is targeted toward delirium prevention.
Careful review of the patient’s medications will
aid in reducing the risk for postoperative delir-
ium. Further, optimal pain control, optimizing
the physical environment (minimizing overnight
interruptions, frequent reorientation, encourag-
ing family at bedside), having vision and hearing
aids accessible, use of earplugs during sleep,
removal of catheters, and daily physical activity
all promote delirium risk reduction. Several
screening tools have been adapted to evaluate and
diagnose patients with delirium. The Confusion
Assessment Method (CAM) is one of the most
widely used screening tools [63, 64]. Once a
patient has been diagnosed with delirium, the
healthcare team should identify any precipitating
factors and treat accordingly [65, 66]. Patients
may benefit from systematic intervention
­(interdisciplinary team approach, ongoing educa-
tional programs) and/or consultation with a geri-
atrician [64].
Frailty can be defined as a state of decreased
physiological reserve and vulnerability to stress-
ors [67]. Elderly patients are at particular risk for
frailty, which can be a prognostic marker in
patients with underlying cardiovascular disease.
Awareness of this fact can provide optimal
patient-centered care. Studies have correlated
frailty with a threefold increased risk for 1-year
mortality [68] and a 30% risk of developing new
heart failure [69]. A frail patient with heart fail-
ure can be particularly at risk during robotic sur-
11
geries. When a frail patient is exposed to stressors,
the effects can be a disproportionate decompen-
sation [70], leading to adverse events and pro-
longed recovery. Furthermore, in studies that
looked at frail patients after cardiac surgery, frail
patients were more likely to require rehabilitation
and/or institutionalization [71]. There are several
frailty assessment tools, which evaluate the main
phenotypes of frailty: slowness, weakness, low
physical activity, exhaustion, and shrinking. A
simple evaluation is a 5-meter gait speed: a per-
formance over 6 s indicates frailty.
Intraoperative Risks
Pneumoperitoneum/
Retroperitoneum
Patients with cardiopulmonary disease can be
particularly susceptible to the effects of pneumo-
peritoneum during robotic surgeries. Insufflation
will decrease venous return and preload, thereby
lowering cardiac output while increasing the
afterload due to compression of the aorta. At the
same time, the increased intra-abdominal pres-
sure from insufflation can decrease functional
residual capacity and vital capacity, which can
further compromise patients with underlying
restrictive lung disease or decreased pulmonary
reserve, leading to a hypercarbic condition [1].
Intraoperative compensatory maneuvers to aug-
ment blood pressure, such as volume administra-
tion, can potentiate pulmonary edema at the end
of the case, particularly once insufflation is with-
drawn, with a corresponding large increase in
preload [1].
 linical Risk Factors in Patient
C
Positioning
Intraocular Pressure
Steep Trendelenburg position, with abdominal
insufflation, leads to increased intraocular pres-
sure (IOP) [72]. Glaucoma patients generally
have decreased outflow through the trabecu-
lar meshwork and at baseline have increased
12
i­ntraocular pressure; therefore, these patients
should be identified during preoperative evalu-
ation. During surgery, IOP is increased in a
time-­dependent fashion while in the steep
Trendelenburg position, with 25% of the studied
population reaching IOP ≥30 mmHg at 5 h [72].
Serious complications, although rare, can include
postoperative visual loss.
Treatment to control the IOP is not routinely
used for non-glaucoma patients. However, in
glaucoma patients with underlying optic nerve
damage or severe disease, full discussion of con-
cerns should be communicated among the patient,
ophthalmologist, urologist, and anesthesiologist.
Prophylactic treatments have been documented
in the literature, including the use of systemic
acetazolamide and mannitol to lower IOP [73–
76]. Mannitol is not appropriate for everyone,
particularly in the elderly patient with cardiopul-
monary disease, and an alternative procedure
may be necessary in this situation.
Conclusions
Patients undergoing robotic surgery should have a
thorough preoperative medical evaluation to mini-
mize risk factors that may lead to perioperative
complications. A multidisciplinary team approach
incorporating hospitalists, internists, geriatri-
cians, and ancillary staff (physical therapy and
occupational therapy) can help achieve this goal.
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 Anesthetic Implications of Robotic
Surgery
Pete Roffey
Medical Comorbidities
Oftentimes, patients coming for robotic proce-
dures have medical comorbidities that place them
at a higher risk for anesthesia themselves. The
appropriate preoperative workup of these issues
is discussed in another chapter, but a brief over-
view of relevant topics follows.
In general, the age of surgical patients is increas-
ing. Elderly patients often have cardiovascular dis-
orders such as coronary artery disease,
cardiomyopathies with low ventricular ejection
fractions, diastolic dysfunction with or without
preserved ejection fraction, peripheral vascular dis-
ease such as carotid stenosis, and/or hypertension,
which may in turn lead to chronic kidney disease.
Hypertension, seemingly nearly ubiquitous in
these patients, is associated with intravascular
depletion from chronic vasoconstriction, which
tends to cause exaggerated swings in blood pres-
sure until corrected. In addition, though contro-
versial, many anesthesiologists feel that patients
who are on angiotensin-converting enzyme
(ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers
P. Roffey, MD (*)
USC Keck School of Medicine, Department of
Anesthesiology, 1500 San Pablo Street,
Los Angeles, CA 90033, USA
e-mail: roffey@med.usc.edu
© Springer International Publishing AG 2018
R. Sotelo et al. (eds.), Complications in Robotic Urologic Surgery,
DOI 10.1007/978-3-319-62277-4_2
2
(ARB) often show hemodynamic instability
intraoperatively due to resistant reduction in
afterload [1–3]. ACE inhibitors prevent break-
down of bradykinin, leading to increased levels
of nitric oxide (NO) [2]. This in combination
with decreased venous return from insufflation
can cause severe hypotension that may not be
responsive to fluid challenges. Once adequate
fluid administration has occurred, if hypotension
persists, it may be necessary to institute an infu-
sion of norepinephrine or vasopressin to increase
afterload. It is this author’s opinion that both
ACE inhibitors and ARB agents should be with-
held for 24 h prior to surgery, though this does
not guarantee this reaction will not still occur.
Smoking results in a significant increase in
urologic cancers including transitional cell carci-
noma of the bladder, with smokers having approx-
imately three times the risk of bladder cancer
relative to nonsmokers [4]. Therefore, a signifi-
cant number of patients presenting for cystectomy
will have this history, whether active or not, often
with the associated comorbidities of COPD, pro-
ductive cough, and coronary artery disease.
Due to the presence of these comorbidities or
merely the advanced age of the patient, these
patients may have various degrees of chronic kid-
ney disease. It is important to remember that
serum creatinine level does not necessarily reflect
glomerular filtration rate (GFR), which is also
related to age, race, and sex, and may remain nor-
mal until significant impairment of GFR exists.
17
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 A cette période de Kiev appartiennent les premiers succès
sérieux de la musique nationale (l’opéra de Lyssenko, « La nuit de
Noël ») et aussi l’essor du théâtre ukrainien, grâce surtout aux efforts
de Kropyvnytsky et de Starytsky, sans compter les progrès
considérables dans les belles lettres (les nouvelles de Levytsky-
Netchouï, celles de Konisky, les poésies de Roudansky, etc.).
Mais le succès provoque l’envie : une opposition acharnée des
partisans de « l’unité du peuple russe » se déchaîne dans la presse
et envahit le monde officiel. A la tête du mouvement national de Kiev,
il n’y avait guère que des modérés qui saisissaient toutes les
occasions pour en souligner le caractère non-politique, pour en faire
ressortir la valeur civilisatrice, en démontrer les fondements
scientifiques ; malgré qu’ils se montrassent adverses au mouvement
révolutionnaire, le gouvernement continuait de prêter l’oreille aux
ukrainophobes. A la suite d’une dénonciation, faite par un des
suppôts jurés de « l’unité », M. Jousefovytch, contre la « Section du
Sud-Ouest » et ses membres, dans laquelle les idées ukrainiennes
étaient accusées de servir de manteau au « socialisme le plus pur »
et aussi — quoique le rapprochement dût paraître bien
extraordinaire — à l’intrigue autrichienne, le gouvernement central
intervint. Une enquête minutieuse ne découvrit dans les publications
incriminées aucune trace compromettante, néanmoins la
« commission extraordinaire », instituée par les autorités de
Pétersbourg, jugea qu’il fallait arrêter la productivité littéraire
ukrainienne, comme « une atteinte à l’unité et à l’intégrité de la
Russie ». Conformément à cet avis, dans l’été de 1876, juste au
moment où la Russie retentissait de clameurs enthousiastes,
présageant la délivrance des Slaves des Balkans du joug de la
Turquie, fut rendu le fameux ukase (à Ems, 18 (30) mai), qui mit
pour longtemps dans de lourdes chaînes le mouvement ukrainien en
Russie.
Cet édit, qui resta en vigueur pendant trente ans et a acquis ainsi
une triste célébrité, prescrivait que pour l’avenir aucune publication
« en dialecte petit-russien », éditée à l’étranger, ne pourrait être
introduite en Russie sans une autorisation spéciale. Dans l’empire
même, toutes œuvres originales ou traductions en ce « dialecte »
étaient sévèrement interdites, à l’exception des documents
historiques, à condition de conserver l’orthographe de l’original, et
des œuvres de pure littérature, à condition d’observer
soigneusement les règles de « l’orthographe russe généralement en
usage ». De même étaient prohibées toutes représentations
scéniques, toutes conférences et même la publication des textes des
œuvres musicales « en dialecte petit-russien ».
Il est clair que l’ukase ne trahissait aucune douceur pour la
culture ukrainienne. Cependant la censure et les fonctionnaires
reçurent encore de nombreuses instructions supplémentaires qui
laissaient à l’interprétation assez de marge pour que l’on pût
aggraver ces prohibitions. Par exemple, quoique l’édit n’eût pas
parlé de la presse quotidienne, il était admis dans la pratique qu’elle
était également interdite. Il en était de même pour les traductions,
quoique l’ukase semblât bien les autoriser. On ne pouvait non plus
éditer de livres pour les enfants. On recommanda aux censeurs de
se servir de tous les moyens pour restreindre en général cette
littérature « à visées exclusivement étatistes ». Ils biffèrent partout le
mot « Ukraine », non seulement l’expression : « la langue
ukrainienne », mais aussi celle-ci : « la langue petite-russienne », car
ce n’était, paraît-il, qu’un dialecte.
Il se forma tout une jurisprudence chicanière autour de ces
prohibitions quelquefois grotesques ; car que ne pouvait-on pas tirer,
par exemple, de cette exigence irréalisable dans la pratique, que les
mots ukrainiens fussent écrits selon l’orthographe russe ? Quelques
censeurs étendirent cette règle bizarre non seulement à
l’orthographe phonétique, mais à la morphologie. De peur qu’on
n’oubliât de se prévaloir de quelque prétexte, les manuscrits
ukrainiens étaient encore soumis à une double censure, d’abord
examinés par les comités locaux, ils étaient en outre envoyés au
bureau central. Cela causait des désagréments sans nombre aux
auteurs et aux éditeurs, les courages mal aguerris s’énervaient, bien
des projets littéraires ne purent voir le jour. Néanmoins ces mesures
n’atteignirent qu’à moitié leur objet, qui consistait à enrayer la
propagation dans les masses des lumières et de la conscience
nationale.
Le mouvement littéraire ne devait plus s’arrêter. Dans le quart de
siècle qui suivit le premier arrêt de 1847–56, il n’avait fait que
s’accroître et prendre de l’influence. Le tranchant des représailles
s’émoussa par l’usage trop souvent répété. Cette fois encore, en
1876, il y eut des expulsions, des suspensions, on supprima des
organisations — en premier lieu la Section du Sud-Ouest — mais les
gens à la longue avaient fini par apprendre à s’accommoder aux
circonstances. On avait « des positions préparées d’avance » — en
Galicie.
En effet les relations nouées par les gens de lettres et les
hommes politiques de la Grande Ukraine avec les éditeurs et les
groupes galiciens en 1861–62, loin de se rompre, n’avaient pas
cessé de se raffermir et même de s’étendre. La menace
gouvernementale étant toujours suspendue sur les têtes, on avait
pris des mesures pour y parer. Grâce aux efforts communs, fut
fondée, en 1873, une nouvelle institution, « La Société
Chevtchenko », à l’aide de fonds ramassés dans la Grande Ukraine.
On acheta pour elle une imprimerie qui devait être un instrument de
culture pour l’avenir. La revue mensuelle « Pravda », fondée à
Léopol en 1867, devint l’organe commun des écrivains de la Galicie
et de l’Ukraine. Plus tard elle céda la place à une revue
hebdomadaire, la « Zoria ». Les Ukrainiens de Russie, privés chez
eux de la possibilité d’avoir un organe qui leur appartînt, prêtaient
leur concours à ces publications. Ainsi donc toutes les difficultés
créées par l’ukase de 1876 eurent, entre autres résultats, de faire
transporter le flambeau national sur le sol galicien où, au lieu de
s’éteindre, il brûlera d’un plus vif éclat que dans le passé.
 XXXVII.
Les dernières décades du XIXe siècle.

L’ukase de 1876 devait rester en vigueur exactement trente ans,

mais il y avait plusieurs manières d’en appliquer les prescriptions,
dont quelques-unes étaient trop absolues pour pouvoir se maintenir
dans la pratique. Il se passa quelques années, pendant lesquelles
on ne permit ni spectacles, ni concerts ukrainiens et où les chansons
populaires étaient rendues dans une traduction française (!). En fin
de compte, les autorités locales et en tête les gouverneurs généraux
de Kiev et de Charkov firent entendre en haut lieu qu’il n’était point
raisonnable d’irriter ainsi la population et d’exposer l’administration
au ridicule. On permit les représentations scéniques ukrainiennes,
mais toujours avec des restrictions aussi bizarres
qu’embarrassantes, comme pour les livres. La censure fit de
véritables prouesses sur ce terrain : il n’était pas permis de jouer des
pièces qui fussent prises de la vie des classes supérieures, qui
touchassent en rien aux problèmes sociaux ou simplement
patriotiques. Les pièces autorisées devaient être données en même
temps que des œuvres russes ayant le même nombre d’actes, etc.
Le théâtre ukrainien supporta gaillardement cette oppression.
Les entrepreneurs se pliaient à toutes ces formalités ou les
éludaient, car la population manifestait un enthousiasme sans
bornes pour l’art dramatique national, qui justement s’épanouissait
rapidement. Toute une pléiade de dramaturges de talent créait alors
un style artistique ukrainien, qui se distinguait par un noble réalisme
dans le drame de genre ou le drame historique. Ils eurent d’ailleurs
beaucoup à faire pour relever le contenu d’un art à qui la censure ne
laissait que des matières insignifiantes. Malgré tout, la scène devint
un facteur précieux dans l’éducation des masses, à une époque où
la liberté de la presse et de la parole n’existait pas, où il n’y avait pas
d’écoles et presque pas de littérature.
A peu près dans le même temps où l’on permettait le théâtre
ukrainien à Kiev, on y donnait l’autorisation de publier une revue
consacrée à l’histoire de l’Ukraine (« Kievskaïa Starina », depuis
1882). Il fallut la publier en russe et placer à sa tête un écrivain qui
était persona grata auprès des autorités, mais qui l’était beaucoup
moins dans le peuple. Néanmoins l’énergie des lettrés en fit en peu
de temps une sorte de foyer national, dont l’horizon ne se borna pas
aux recherches scientifiques. Dès qu’elle put obtenir le droit de le
faire, elle publia des œuvres littéraires, s’intéressa aux questions de
la vie journalière et servit sous cette forme de succédané à la revue
ukrainienne que le gouvernement s’obstinait à ne pas autoriser.
N’était-ce point là la preuve de la vitalité du mouvement
national ? Il sembla que l’on n’eût qu’à planter un rameau desséché
dans le sol ukrainien, pour qu’on le vît fleurir et produire des fruits.
Et, quand même, ces perspectives étaient bien insignifiantes
comparées aux besoins d’un grand peuple, au dénuement de ces
millions de travailleurs obscurs, condamnés à la misère et à
l’ignorance. Et ce rayon d’espoir même était si menacé par la grande
ombre de la tutelle administrative qu’au lieu de satisfaire l’âme
ukrainienne, il y faisait naître l’inquiétude et la colère. D’autant plus
que tout près, au delà des poteaux jaunes et noirs de la frontière, les
compatriotes jouissaient d’une liberté assez limitée, il est vrai, mais
incomparablement plus large.
La constitution autrichienne de 1867 ne se distinguait pas par ses
hautes qualités. Elle avait été octroyée dans l’intention d’assurer une
influence aussi large que possible à l’aristocratie foncière et à la
bourgeoisie des villes aux dépens de la population paysanne ; le
système électif à deux degrés et à bulletin ouvert, laissait à
l’administration un rôle beaucoup trop grand dans les élections.
Bureaucratisme et domination de la noblesse polonaise se
complétaient mutuellement. Après une courte bouderie, qui suivit la
révolution de 1848, la noblesse était passée au gouvernement et
grâce à cette entente avait repris le pouvoir en Galicie.
L’administration était entre ses mains, ainsi que les municipalités
électives. Elle avait soin d’arranger les scrutins, pour que les
Ukrainiens ne passassent qu’en nombre infime, encore fallait-il que
ce soient des gens « modérés ». C’est pourquoi la population
ukrainienne, aussi nombreuse que la polonaise dans la Galicie
entière, n’était représentée au parlement que par une dizaine de
députés, et n’avait dans la diète territoriale que 10% des sièges. Les
conseils d’arrondissement étaient formés de la même façon. Toute
cette machinerie était donc entre les mains de la noblesse
polonaise, qui s’en servait pour brider l’élément ukrainien, empêcher
le développement économique et intellectuel des masses
paysannes, barrer le chemin du pouvoir aux autres nationalités et
assurer la prépondérance de l’élément polonais.
Tous les efforts des hommes politiques ukrainiens pour se
soustraire à cette domination restaient sans résultat. Les
coquetteries du gouvernement ne se répétèrent pas, de sorte que,
bon gré mal gré, on fut obligé de prendre au parlement la voie de
l’opposition. Les modérés, pour la plupart membres du haut clergé
ou de la bureaucratie, furent obligés de céder leurs sièges à des
éléments plus radicaux, qui s’unirent d’abord dans le parti populaire
(narodovtsi) après s’être séparés des conservateurs d’extrême-
droite (vers 1885). Plus tard l’aile gauche de ce parti se détacha à
son tour pour former le parti radical (1889).
Michel Drahomanov, dont nous avons mentionné le rôle de
leader avancé du mouvement de Kiev, devint l’esprit directeur de
cette opposition radicale. Originaire du gouvernement de Poltava,
élevé à Kiev, historien spécialisé, voilà l’homme qui pendant un quart
de siècle sera un des guides principaux de la politique en Ukraine.
Dénoncé au gouvernement russe pour son activité en Galicie et ne
trouvant pas dans ce dernier pays des garanties suffisantes de la
liberté de propagande, il s’établit à Genève, où, avec quelques
autres émigrés ukrainiens il commença une campagne énergique et
grosse de conséquences. La revue fondée par eux, la « Hromada »
(1878), fut la première tribune, où les patriotes ukrainiens, et en
première ligne Drahomanov lui-même, purent exposer ouvertement
et motiver abondamment leur programme. Ils reprirent les idées de
la Confrérie de Cyrille et de Méthode, en y apportant les
changements nécessaires après trente ans d’évolution et, à
l’exemple de leurs prédécesseurs, ils conduisirent le mouvement
national vers le démocratisme et le socialisme, essayant, à l’aide de
ce flambeau, de jeter de la lumière sur les aspirations sociales et
politiques d’antan, de faire voir dans les ancêtres les précurseurs
des démocrates et des socialistes modernes, de rattacher le passé
au présent. C’est ce qui était exprimé métaphoriquement dans
l’article-programme, dans les premières pages de la « Hromada » :
« Nos lettrés sauront-ils saisir le bout de ce fil qui se file de lui-
même dans notre monde paysan ? Sauront-ils le raccorder à ce qui
a été tissé pendant les XVIIe et XVIIIe siècles, dans la pensée des
gens dont l’histoire ne s’est pas interrompue ? Sauront-ils rattacher
ce fil, filé dans l’obscurité et le silence, qui est plus souvent un désir
qu’une pensée claire, au grand réseau d’idées scientifiques et
sociales du monde européen ? Voilà quelle doit être la tâche des
intellectuels de l’Ukraine. »
Partant de là, Drahomanov formulait ainsi le programme
ukrainien : fédéralisme dans la politique, liberté individuelle dans la
vie sociale, socialisme dans la vie économique, rationalisme et
réalisme dans les sciences et dans les arts. Sur ces bases, il
critiquait vivement les opportunistes, les conservateurs et les
chauvins de la Galicie et de la Grande Ukraine, il les invitait à un
travail politique et civilisateur conséquent, animé d’un large
démocratisme national dans sa forme et universel dans son esprit. Il
se montra l’adversaire des méthodes révolutionnaires pratiquées
alors en Russie et désapprouvait surtout les actes de terrorisme. Il
s’adressait surtout aux intellectuels de Galicie, puisque la presse de
ce pays le lui facilitait, tandis que la presse russe était soumise à la
censure. Ce fut là aussi que se firent le mieux sentir les résultats de
son influence. Nous y trouvons ses partisans les plus ardents : O.
Terletsky, M. Pavlyk et surtout Ivan Franko, le plus noble
représentant de l’Ukraine galicienne, poète, savant et publiciste des
plus pénétrants et des plus féconds (1856–1916). Ces écrivains se
proposent de réaliser le programme de Genève sur le sol de la
Galicie, ils attaquent énergiquement les restes du vieil opportunisme
et du cléricalisme, ils luttent contre l’éloignement que les générations
précédentes avaient montré envers le peuple, et s’imposent comme
tâche immédiate la formation d’un parti paysan par excellence, ayant
pour but l’instruction des masses campagnardes et leur organisation
politique.
Puisque en Ukraine Occidentale aussi bien qu’en Ukraine
Orientale la vie ukrainienne s’était réfugiée presque exclusivement
dans les campagnes, il fallait que le parti paysan prît sur lui les
tâches nationales et que par conséquent il obtînt la prépondérance
dans la représentation politique du pays. Aussi sa formation n’alla-t-
elle pas sans une critique énergique des tendances
antidémocratiques des partis de droite ukrainiens. Ces divergences
étaient surtout criantes en Galicie. Le parti nationaliste ne pouvait
abandonner ses anciens rêves d’obtenir la faveur du gouvernement
et, comme le gouvernement était représenté ici par la bureaucratie
ou pour mieux dire la noblesse polonaise, ses leaders essayèrent de
s’entendre avec elle aux prix de certaines concessions (1890).
Ce pas imprudent souleva l’indignation populaire et ce fut à cette
occasion que se forma le susdit parti radical paysan, à la tête duquel
se mirent les partisans de Drahomanov, réclamant énergiquement
une opposition intransigeante contre le régime de la noblesse. Ces
querelles produisirent dans la population et entre les partis
ukrainiens une tension sans exemple dans les annales politiques du
pays. La Grande Ukraine fut entraînée dans ces débats ; ce fut un
flot de discussions sur les questions politiques et sociales, sur
l’opportunisme dans la vie publique et le conservatisme national.
 A défaut de presse dans la Grande Ukraine, les revues et les
journaux galiciens deviennent l’arène animée où s’échangent les
idées, où se rencontrent et s’entrechoquent les tendances diverses.
On se prononce ouvertement sur les questions vitales concernant
l’Ukraine Orientale, et on ne manque pas de se répandre en
critiques acerbes contre le régime de la Russie et contre sa politique
hostile aux nationalités. Le gouvernement de Pétersbourg peut bien
fermer ses frontières aux publications galiciennes, mais elles
pénètrent dans l’intérieur, malgré toutes les précautions, et y attisent
l’opposition radicale et démocratique dans les populations.
 XXXVIII.
Au tournant du siècle. (1898–1906.)

En Russie, l’administration eut beau faire et, en Galicie, le

« travail organique » des Polonais se continuer, il n’en est pas moins
vrai que, vers la fin du siècle, le mouvement ukrainien avait pris une
ampleur que l’on aurait eu peine à s’imaginer vingt ans auparavant.
Ses conquêtes ne se bornaient pas au domaine politique, il
manifestait aussi sa puissance dans la littérature, les sciences et les
arts. Il ne se contente plus de prouver théoriquement son droit à
l’existence, mais il passe au travail d’édification sur le terrain de la
pratique.
En Galicie, la chaire d’histoire à l’université de Léopol, que les
patriotes ukrainiens étaient parvenus à obtenir, leur servit de point
de départ pour étendre leurs ambitions ; ils se rappelèrent que le
gouvernement autrichien avait promis que cette université tout
entière serait l’apanage des Ukrainiens, comme celle de Cracovie
celui des Polonais et que, par conséquent, cette institution n’était
passée que de fait entre des mains étrangères. La lutte s’enflamma
à ce sujet ; pour le moment on réclama un certain nombre de chaires
séparées, pour en arriver peu à peu à une université ukrainienne. Il
fallait trouver des professeurs : les étudiants ne se contentent pas
d’organiser des manifestations en masse, pour réclamer leurs droits,
mais ils se livrent aussi à un travail scientifique intense. L’ancienne
« Société Chevtchenko », dont nous avons mentionné la fondation à
Léopol par les patriotes de la Grande Ukraine, se transforme en une
institution scientifique, se réorganise sur le modèle des Académies
des sciences de l’Europe et peut bientôt leur être comparée. Autour
d’elle se groupent les savants des deux Ukraines qui contribuent à
ses publications. (L’auteur de ces lignes, ukrainien originaire de
l’Ukraine Orientale, chargé de la chaire d’histoire nouvellement
créée, a eu l’honneur de présider pendant vingt ans aux destinées
de cette société.)
Le peuple lit et s’intéresse à lire dans les salles de lecture que
l’association « Prosvita » ouvre dans tout le pays. Les belles-lettres
s’enrichissent alors d’une série de talents brillants, qui ne le cèdent
en rien aux écrivains de l’Europe. Ils surgissent dans la Grande
Ukraine aussi bien qu’en Ukraine Occidentale, qui n’avait pas
jusqu’ici été féconde à cet égard ; ce sont, après Fedkovitch et
Franko déjà nommés, les romanciers V. Stefanyk, Z. Martovytch, O.
Kobylanska, pour ne citer que ceux-là et, en Grande Ukraine,
Tobilevitch, Kotsiubynsky, Samiylenko, Lessia Oukaïnka et d’autres
encore. Le centième anniversaire de la renaissance de la littérature
ukrainienne, à compter de 1798, année de l’apparition de l’Énéïde
de Kotlarevsky, fut célébré en Galicie au milieu de l’enthousiasme
délirant des foules et donna l’occasion de jeter un regard en arrière
sur les progrès accomplis pendant un siècle, malgré les difficultés du
chemin. Les plus mauvais jours étaient passés, l’avenir s’ouvrait
plein de promesses. C’était une année de jubilés : celui de l’abolition
du servage en Autriche en 1848, celui de la grande insurrection de
1648. Aussi dans le prologue écrit à cette occasion par Franko, le
plus grand poète national alors en vie, on croyait entendre le son de
la trompette annonçant la prochaine insurrection populaire, la
prochaine révolution qui délivrerait l’Ukraine.
L’organisation et l’instruction des masses avaient fait dans les dix
dernières années d’énormes progrès. La grande majorité des
paysans constituait déjà une armée politique solidement organisée,
sur laquelle ses chefs pouvaient compter. Elle avait renversé une à
une, avec une ténacité et une discipline admirables, les barrières
élevées par la classe dirigeante polonaise. Son stoïcisme, son
abnégation trouvaient leur écho dans les œuvres des romanciers
galiciens (les nouvelles de Martovytch particulièrement sont les
fastes de ces héros obscurs).
A cet égard la Grande Ukraine était restée bien en arrière. Quels
que fussent les défauts de la constitution autrichienne, ils
n’approchaient en rien de l’arbitraire qui régnait en Russie, mettant à
l’instruction politique des masses et à leur éducation nationale des
obstacles insurmontables. Les succès des intellectuels de la Galicie
étaient pour ceux de la Grande Ukraine une sorte de reproche
vivant, une source intarissable d’indignation contre un régime
oppresseur.
Ce même anniversaire de la renaissance, qui avait « des
positions préparées d’avance » en Galicie, donna lieu en Russie à
une manifestation jusque-là sans exemple, lors de l’inauguration à
Poltava du monument de Kotlarevsky, originaire de cette ville.
L’administration permit seulement aux délégués venus de Galicie de
prononcer à la cérémonie des discours en ukrainien, tandis que cela
restait interdit aux gens du pays. Ces derniers déchirèrent
ostensiblement les adresses qu’ils apportaient et se refusèrent à
prendre la parole. Et le plus remarquable pour l’époque c’est que
cette démonstration resta impunie !
D’ailleurs les autorités s’étaient lassées en reconnaissant leur
impuissance à arrêter le mouvement. D’année en année il se faisait
des brèches toujours plus grandes dans le système. La censure
devenait moins sévère, l’administration plus coulante dans la
pratique. On sentait que la conscience nationale des masses était
prête à se réveiller. Les partis politiques commençaient à
s’organiser : « le parti ukrainien révolutionnaire » est fondé en 1900
et prend pour devise : « L’Ukraine indépendante ». L’année 1904
amena la guerre russo-japonaise, dans laquelle l’observateur le plus
superficiel pressentait une répétition de la guerre de Crimée et le
commencement de la ruine de l’autocratisme. Le gouvernement en
eut conscience lui-même et commença de parler de sa « confiance
dans la population ». Au mois de décembre de la même année, le
conseil des ministres se souvint de la question ukrainienne et
exprima l’opinion que toutes les représailles pratiquées par le
gouvernement depuis trente ans, d’ailleurs impuissantes à atteindre
leur but, n’avaient été qu’une longue erreur : le mouvement ukrainien
ne présentait en réalité aucun danger pour l’état et toutes les
mesures prises pour l’enrayer n’avaient fait que nuire au
développement matériel et intellectuel des masses. Les autorités
compétentes consultées furent du même avis, notamment le
gouverneur général de Kiev, l’université de cette ville et celle de
Charkov et l’académie des sciences de Pétersbourg. Quelques
spécialistes de cette académie rédigèrent même un mémoire dans
lequel ils réfutaient impitoyablement les arguments qui avaient servi
à étayer la politique gouvernementale : la langue littéraire russe
n’était point une langue « pan-russe », familière à tous les Slaves
orientaux, c’était simplement la langue des Grands Russes ; elle ne
pouvait remplacer pour les Ukrainiens la langue maternelle qui avait
toujours existé à côté de la langue russe et avait droit à sa place au
soleil ainsi que littérature ukrainienne ou « petite-russienne ».
Le conseil n’avait pas encore eu le temps de prendre des
mesures en conséquence que le flot révolutionnaire se soulevait et
forçait le gouvernement à faire des concessions plus larges, qui
abolissaient les prescriptions spéciales contre le mouvement
ukrainien. Le 17 (30) octobre 1905, la constitution russe vit le jour ;
les « règlements provisoires sur la presse », publiés au mois de
novembre suivant, donnèrent la liberté aux journaux et d’autres
suivirent pour les publications non-périodiques (mai 1906), qui
annulèrent tacitement toutes les restrictions de 1876 et mirent les
langues allogènes sur le même pied que la langue russe. Les
Ukrainiens ne manquèrent pas d’en profiter, les premiers quotidiens
et les premières revues sortent des presses : vers le milieu de 1906,
on comptait déjà 35 publications périodiques en langue nationale.
Des sociétés pour propager l’instruction se forment en grand nombre
sur le modèle de la « Prosvita » de Galicie et sous le même nom. A
Kiev commence ses travaux une société ukrainienne des sciences
organisée à l’instar de celle de Léopol. Les livres s’emparent des
thèmes qui avaient été jusque-là prohibés en Russie. La « Revue
des sciences et des belles lettres », que l’on entretenait depuis dix
ans en Ukraine autrichienne était transportée de Léopol à Kiev.
Les élections au premier parlement de Russie, à la « Douma de
l’Empire », eurent lieu au printemps de 1905 ; elles envoyèrent à
Pétersbourg une proportion considérable de députés, qui
reconnaissaient le mouvement national et qui, au nombre d’environ
cinquante, formèrent à la Douma la fraction ukrainienne. Son
programme politique fut établi sur les traditions nationales :
fédéralisation de la Russie, établissement immédiat de l’autonomie
en Ukraine, enseignement dans la langue maternelle, emploi de
l’ukrainien dans l’administration et dans la vie publique, garantie des
intérêts nationaux des minorités.
 XXXIX.
La réaction et la guerre. (1907–1916.)

Le peuple ukrainien allait-il enfin, après tant de siècles de

souffrances, entrer dans la voie du développement normal et guérir
des blessures qui avaient été infligées à sa vie nationale ? Il parut,
au moins par moments, qu’il en serait ainsi.
Les centres géographiques naturels de l’Ukraine redeviennent
aussi les foyers de la civilisation nationale. La liberté de parler, de se
réunir, de s’organiser donnait aux intellectuels la possibilité de
renverser les barrières de l’ignorance entre lesquelles la politique
russe avait parqué les masses. Jusque-là non seulement il ne
pouvait être question d’éduquer politiquement le peuple au moyen
de la presse, mais la moindre velléité d’un intellectuel à vouloir se
rapprocher des couches profondes pouvait lui coûter cher. Le
philosophe bien connu Lessevytch n’avait-il pas été banni en Sibérie
pour avoir introduit chez lui à la campagne la langue ukrainienne
dans l’école et éveillé les soupçons des autorités par son attitude
bienveillante envers les paysans ?
Mais maintenant il semblait que le livre et le journal pourraient
pénétrer dans les villages et ouvrir les yeux des travailleurs du sol
sur leurs besoins matériels et intellectuels ; que leurs frères, déjà
éclairés, pourraient aller s’informer auprès d’eux de leurs idées, de
leurs aspirations ; que les vœux de ces souffre-douleur jusque-là
muets se feraient entendre par la voix de leurs représentants à la
Douma ; que les organes de l’administration locale
s’autonomiseraient et se démocratiseraient. Ces succès
constitutionnels, fruits de la révolution, aiguillonnent les ardeurs en
Occident. La lutte reprend de plus belle en Autriche pour l’obtention
du suffrage égal, direct et au scrutin secret (il n’était ici qu’universel
et inégal) et les Ukrainiens de Galicie y prennent part avec une
énergie qu’anime la délivrance de leurs frères en Russie.
Dans l’empire des tzars, les chants de triomphe se turent bientôt.
Le chemin de la liberté n’était pas si court, ni si facile à monter. La
réaction ne se laissa pas abattre, elle tint bon sur toute la ligne. Le
manifeste constitutionnel était à peine promulgué, malgré les efforts
contraires des réactionnaires, que les pogromes commencèrent
aussitôt. Descentes de police, assassinats, condamnations à mort à
foison, les cours martiales accompagnèrent les élections. Quand la
Douma voulut élever sa voix contre ce régime pseudo-
constitutionnel, elle fut dissoute dans le troisième mois de son
existence et un grand nombre de ses membres furent jetés en prison
et privés de leurs droits politiques pour avoir protesté contre la
dissolution. La seconde Douma, contenant encore beaucoup trop de
députés d’opposition, fut également dissoute. On altéra la loi
électorale pour placer le scrutin sous l’œil de l’administration. Cette
tutelle se fit surtout sentir dans les provinces, dans les villages chez
les paysans. Leurs députés furent, en fait, désignés par le
gouvernement et l’Ukraine, qui avait été représentée dans la
première et la deuxième Douma par un nombre considérable de
députés, fut dans la troisième privée de toute représentation. Et si
ses mandataires n’avaient pu, grâce à une procédure législative des
plus compliquées, faire passer aucune loi favorable à ses
aspirations, que pouvait-elle espérer d’une majorité
gouvernementale et réactionnaire ? Il ne se trouva pas de voix
suffisantes pour appuyer une mesure aussi raisonnable que
l’introduction de la langue maternelle dans les écoles primaires de
l’Ukraine : la Douma se prononça pour l’introduction d’autres
langues dans ces écoles, mais l’ukrainien fut exclu. Dans ses dix
ans d’existence le parlement ne trouva rien à donner à ce pays.
En même temps l’arbitraire continuait de régner parce que
l’administration tenait à sa vieille routine et ne tenait aucun compte
des nouvelles lois, surtout lorsqu’elles ne cadraient pas avec ses
idées.
Ainsi, à les prendre à la lettre, les nouvelles prescriptions ne
faisaient aucune distinction entre la langue russe et les autres
langues de l’empire, entre une organisation russe et une
organisation allogène, mais la censure, la police et l’administration
avaient deux paires de balances : ce qui était permis en langue
russe ne pouvait paraître d’aucune manière en ukrainien. Cette
dernière langue opérait, à les en croire, d’une façon magique sur
l’imagination populaire, de sorte que la traduction du texte russe le
plus inoffensif pouvait avoir une portée incalculable. Les livres
ukrainiens, qui pouvaient maintenant être publiés sans censure
préalable, servaient de prétextes à des procès politiques dont l’issue
était souvent des plus funestes pour les auteurs. Les articles de
journaux qui ne pouvaient donner prise à la censure ou à
l’intervention du tribunal étaient toujours exposés aux chicanes de
l’administration. Conformément aux ordres secrets des autorités, les
quotidiens disparaissaient à la poste et n’arrivaient jamais aux
paysans et aux ouvriers. Leurs abonnés avaient à subir le
ressentiment de la bureaucratie. Les organisations ukrainiennes
n’obtenaient pas l’autorisation ou étaient plus tard fermées, au
mépris des lois. Cette pratique illégale trouvait l’approbation des
autorités suprêmes tant qu’elle était appliquée aux nationalités
indésirables.
Le sénat, ce gardien suprême des lois, décida en dernier appel,
sur une plainte des Ukrainiens de Poltava contre l’administration qui
ne leur permettait pas d’ouvrir leur section locale de la « Prosvita »,
que les organisations ukrainiennes n’étaient pas désirables même si
elles poursuivaient des buts légaux (1908). Plus tard le premier
ministre, Stolypine, déclara plus expressivement encore que le
gouvernement restait fidèle à la vieille politique de lutte contre tout
particularisme ukrainien et, en général, contre tout ce qui pouvait
porter atteinte à l’unité des Slaves orientaux. (Il faut noter que dans
cette circulaire, malgré la théorie officiellement admise de « l’unité du
peuple russe », les Ukrainiens sont clairement comptés parmi les
nationalités allogènes.) L’administration n’avait donc point besoin de
s’embarrasser des apparences de la légitimité. Ainsi, sans le
moindre motif, on ferma, en 1910, la plus importante société
d’instruction de l’Ukraine, la « Prosvita » de Kiev, ce qui fit une
pénible impression sur la population, habituée du reste à de pareilles
violations de droits.
En Autriche-Hongrie, les Ukrainiens avaient subi un échec, moins
brutal sans doute, mais tout aussi sensible. La réforme électorale
avait été adoptée, mais on l’avait défigurée dans la pratique pour
qu’elle fonctionnât au profit des nationalités et des classes sociales
privilégiées, de sorte que l’égalité devant le scrutin n’était plus
qu’une phrase vaine. Les arrondissements électoraux avaient été
répartis de telle façon, qu’il y avait un mandat pour 40 mille
Allemands, ou pour 80 mille Polonais, ou pour 150 mille Ukrainiens.
Ces derniers n’envoyèrent donc qu’un petit nombre de représentants
à ce « parlement populaire » qui ne répondit aucunement aux
espoirs qu’on avait placés en lui. Les dissensions entre les
nationalités prirent la prépondérance sur les luttes de classes et
firent échouer les projets de réforme. Le règlement des élections
pour les diètes provinciales avait été laissé à la compétence de ces
diètes mêmes. En Galicie les discussions à ce sujet furent si
acharnées, la lutte prit des formes si inouïes, que les relations entre
la population ukrainienne et la polonaise furent à jamais rompues.
C’est à cette époque que l’on commença à mettre en circulation
les bruits mensongers, d’après lesquels les organisations
ukrainiennes auraient reçu des subsides de l’Allemagne et que le
mouvement lui-même ne se maintenait qu’à l’aide du « mark
allemand ». Il est inutile d’ajouter que ces inventions étaient dénuées
de tout fondement, car, non seulement les Ukrainiens n’avaient
l’appui d’aucune puissance étrangère [30] , mais spécialement les
Allemands manquaient complètement d’intérêt pour leurs
aspirations, puisqu’ils les regardaient sous le même jour que les
publicistes et savants russes, à qui ils s’en rapportaient là-
dessus [31] . Néanmoins la presse nationaliste russe et polonaise fit
tout pour propager ces inepties et même le ministre Sazonoff ne
craignit pas de les répéter à la tribune de la Douma. Cela ne fit
qu’exaspérer les passions, qui devinrent incontrôlables lorsque la
guerre éclata.
[30] « Le mark allemand » servait en effet à gâter la
bonne humeur des politiciens polonais, mais d’une autre
manière. Au commencement du nouveau siècle, éclata
une grande grève d’ouvriers agricoles, qui fut étouffée par
l’administration polonaise. Les sociétés économiques
ukrainiennes organisèrent l’envoi en Allemagne, pour les
travaux de la saison, d’ouvriers agricoles ukrainiens. En
Galicie le niveau des salaires s’en ressentit au grand dam
des propriétaires fonciers polonais.
[31] Comme président de Société des sciences de
Kiev, je me rappelle un incident caractéristique. Cette
société proposa un échange de publications à d’autres
sociétés savantes, notamment à l’académie des sciences
de Berlin et leur envoya la collection complète de ses
publications. Les berlinois les renvoyèrent en remarquant
qu’elles ne présentaient pour eux aucun intérêt. Autant
qu’il m’en souvient, rien de pareil n’arriva même avec les
institutions russes ou polonaises !

On la sentait venir à la tension des rapports austro-russes,

depuis l’annexion de la Bosnie, et tous ceux que gênait le
mouvement ukrainien et qui voyaient d’un mauvais œil l’extension
qu’il avait prise pendant les dix dernières années, espéraient profiter
de l’occasion pour l’anéantir. Et ils étaient nombreux : chauvins
polonais en Galicie, chauvins russes dans la Grande Ukraine et tous
les renégats à qui la renaissance ukrainienne semblait un reproche
vivant. Aussi le premier coup de canon donna-t-il le signal d’une
atroce persécution.
En Russie, dès le début de la guerre, on supprima les journaux
ukrainiens. L’administration, usant largement des pouvoirs
extraordinaires que lui donnait la loi martiale, se mit à arrêter les
patriotes et à faire disparaître les organisations. La censure ne
manqua pas l’occasion de renouveler arbitrairement les anciennes
prescriptions que les publications ukrainiennes employassent
exclusivement l’orthographe russe et les mit par ses exigences dans
l’impossibilité de paraître.
La situation n’était guère plus supportable en Autriche.
L’administration polonaise en Galicie, la bureaucratie hongroise dans
les Carpathes, fortes de la puissance dont elles étaient revêtues en
temps de guerre, s’apprêtèrent à rendre inoffensifs à jamais les
intellectuels ukrainiens. Des centaines et des milliers de « suspects »
furent arrêtés, exilés dans les provinces occidentales, parqués dans
les camps de concentration ou jetés en prison. Lorsque les troupes
russes franchirent la frontière les autorités civiles quittèrent le pays,
mais les autorités militaires qui les remplacèrent pour un temps firent
fusiller à leur gré et sans aucune forme de procès.
L’occupation par les troupes russes, en automne 1914, fut encore
plus désastreuse. Le gouvernement du tzar ne crut-il pas tenir entre
les mains le centre du mouvement ukrainien, oubliant que la Galicie
n’avait été que son refuge depuis le décret de 1876, mais que son
véritable berceau était l’Ukraine même ? D’ailleurs, les imputations
calomnieuses d’une intrigue autrichienne ne continuaient-elles pas
de circuler ? N’étaient-elles pas devenues comme une sorte
d’hallucination des sphères officielles, qui auraient pourtant bien pu
vérifier les faits ? Mais ne s’agissait-il pas d’une simple vengeance ?
En tout cas les autorités russes se mirent à l’ouvrage avec
acharnement.
On exila les intellectuels ukrainiens et même des citadins et des
paysans qui semblaient avoir une certaine éducation. Femmes,
vieillards, enfants étaient traînés de prison à prison ou menés en exil
dans la Russie orientale ou la Sibérie, sans vêtements, sans
souliers, dans un état de détresse épouvantable. Les institutions et
les publications nationales furent supprimées, la langue ukrainienne
fut chassée de l’école et de l’administration, où l’on n’admit plus que
le polonais et le russe. Ce fut un rude coup et tout-à-fait inattendu