Managing disruptive change in

healthcare lessons from a public

private partnership to advance cancer
care and research 1st Edition Arnold D.
Kaluzny
Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/managing-disruptive-change-in-healthcare-lessons-fr
om-a-public-private-partnership-to-advance-cancer-care-and-research-1st-edition-arn
old-d-kaluzny/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Countering Cyber Threats to Financial Institutions: A

Private and Public Partnership Approach to Critical
Infrastructure Protection Pierre-Luc Pomerleau

https://textbookfull.com/product/countering-cyber-threats-to-
financial-institutions-a-private-and-public-partnership-approach-
to-critical-infrastructure-protection-pierre-luc-pomerleau/

Providing HIV Care: Lessons from the Field for Nurses

and Healthcare Practitioners Michelle Croston

https://textbookfull.com/product/providing-hiv-care-lessons-from-
the-field-for-nurses-and-healthcare-practitioners-michelle-
croston/

A better way of doing business? : lessons from the John

Lewis Partnership 1st Edition Salaman

https://textbookfull.com/product/a-better-way-of-doing-business-
lessons-from-the-john-lewis-partnership-1st-edition-salaman/

Public and Social Services in Europe: From Public and

Municipal to Private Sector Provision 1st Edition
Hellmut Wollmann

https://textbookfull.com/product/public-and-social-services-in-
europe-from-public-and-municipal-to-private-sector-provision-1st-
edition-hellmut-wollmann/
Dementia and the Advance Directive Lessons from the
Bedside 1st Edition Marcia Sokolowski (Auth.)

https://textbookfull.com/product/dementia-and-the-advance-
directive-lessons-from-the-bedside-1st-edition-marcia-sokolowski-
auth/

Mclaughlin and Kaluzny s continuous quality improvement

in health care Fifth Edition. Edition Johnson

https://textbookfull.com/product/mclaughlin-and-kaluzny-s-
continuous-quality-improvement-in-health-care-fifth-edition-
edition-johnson/

The Power to Arrest Lessons from Research Robin S.

Engel

https://textbookfull.com/product/the-power-to-arrest-lessons-
from-research-robin-s-engel/

Developing a Data Warehouse for the Healthcare

Enterprise Lessons from the Trenches Coll.

https://textbookfull.com/product/developing-a-data-warehouse-for-
the-healthcare-enterprise-lessons-from-the-trenches-coll/

Talking Climate: From Research to Practice in Public

Engagement 1st Edition Adam Corner

https://textbookfull.com/product/talking-climate-from-research-
to-practice-in-public-engagement-1st-edition-adam-corner/
Managing Disruptive Change in Healthcare
 Managing Disruptive
Change in Healthcare

Lessons from a Public–Private Partnership

to Advance Cancer Care and Research

ARNOLD D. K ALUZNY
AND

DONNA M. O’BRIEN
Oxford University Press is a department of the University of
Oxford. It furthers the University’s objective of excellence in research,
scholarship, and education by publishing worldwide.

Oxford New York

Auckland Cape Town Dar es Salaam Hong Kong Karachi
Kuala Lumpur Madrid Melbourne Mexico City Nairobi
New Delhi Shanghai Taipei Toronto

With offices in
Argentina Austria Brazil Chile Czech Republic France Greece
Guatemala Hungary Italy Japan Poland Portugal Singapore
South Korea Switzerland Thailand Turkey Ukraine Vietnam

Oxford is a registered trademark of Oxford University Press

in the UK and certain other countries.

Published in the United States of America by

Oxford University Press
198 Madison Avenue, New York, NY 10016

© Oxford University Press 2015

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced,
stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means,
without the prior permission in writing of Oxford University Press, or as expressly permitted by law, by license,
or under terms agreed with the appropriate reproduction rights organization.
Inquiries concerning reproduction outside the scope of the above should be sent to the
Rights Department, Oxford University Press, at the address above.

You must not circulate this work in any other form

and you must impose this same condition on any acquirer.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Managing disruptive change in healthcare : lessons from a public–private partnership to advance cancer care
and research / Arnold D. Kaluzny and Donna M. O’Brien.
p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978–0–19–936877–8 (alk. paper)
I. Kaluzny, Arnold D., editor. II. O’Brien, Donna M., editor.
[DNLM: 1. Cancer Care Facilities­— organization & administration—United States. 2. Delivery of Health
Care—organization & administration—United States. 3. Oncology Service, Hospital—organization
& administration—United States. 4. Public-Private Sector Partnerships—organization & administration—
United States. W 84 AA1]
RC262
362.19699′4—dc23
2015005457

This material is not intended to be, and should not be considered, a substitute for medical or other professional
advice. Treatment for the conditions described in this material is highly dependent on the individual circum-
stances. And, while this material is designed to offer accurate information with respect to the subject matter
covered and to be current as of the time it was written, research and knowledge about medical and health issues
are constantly evolving and dose schedules for medications are being revised continually, with new side effects
recognized and accounted for regularly. Readers must therefore always check the product information and
clinical procedures with the most up-to-date published product information and data sheets provided by the
manufacturers and the most recent codes of conduct and safety regulation. The publisher and the authors make
no representations or warranties to readers, express or implied, as to the accuracy or completeness of this mate-
rial. Without limiting the foregoing, the publisher and the authors make no representations or warranties as
to the accuracy or efficacy of the drug dosages mentioned in the material. The authors and the publisher do not
accept, and expressly disclaim, any responsibility for any liability, loss or risk that may be claimed or incurred
as a consequence of the use and/or application of any of the contents of this material.

9 8 7 6 5 4 3 2 1
Printed in the United States of America
on acid-free paper
 To all those who work to
advance the science and meet the needs of
cancer patients and their families—past, present, and future.
 CONTENTS

PREFACE IX
ABOUT THE EDITORS XIII
CONTRIBUTING AUTHORS XVII
INTRODUCTION XXI

PART I Meeting the Challenge of Disruptive Change 1

1. The Changing Science and the Rationale for a
Public–Private Partnership 3
John E. Niederhuber and Maureen R. Johnson

2. The Turbulent Environment of Cancer Care 19

Mary L. Fennell, Donna M. O’Brien, and Arnold D. Kaluzny

PART II Improving Cancer Care in the Community: Achieving

Sustainability 37
3. The NCI Community Cancer Centers
Program: A Public–Private Partnership 41
Arnold D. Kaluzny, Donna M. O’Brien, and Joy M. Beveridge

4. Taking Cancer Care to a New Level: Spartanburg Regional

Healthcare System 91
James D. Bearden, Bruce Holstien, and Lucy Gansauer

5. Hartford Hospital at a Crossroads: Becoming A Community

Hospital-Based Research Resource 125
Andrew L. Salner, Jeffrey A. Flaks, Donna M. Handley,
and Robert D. Siegel
viii C ontents

6. Leveraging APublic–Private Partnership to Implement a

National Cancer Service Line: The Experience of Catholic
Health Initiatives 159
Deborah D. Hood, John F. DiCola, Richard L. Deming,
and Dax Kurbegov

PART III Moving Forward: Lessons from a Public–Private

Partnership 213
7. Transforming Cancer Care in the Community: Key
Considerations for Sustainability 215
Donna M. O’Brien, Mary L. Fennell, and Arnold D. Kaluzny

8. Global Implications for a Changing Healthcare Environment 245

Donna M. O’Brien, David J. Kerr, and Arnold D. Kaluzny

EPILOGUE 271
Arnold D. Kaluzny and Donna M. O’Brien
APPENDIX 1. METHODOLOGY 273
APPENDIX 2. PROGRAM-RELATED PUBLICATIONS 277
APPENDIX 3. RESOURCES AND TOOLS 283
ACKNOWLEDGMENTS 287
GLOSSARY OF TERMS AND ACRONYMS 293
ABOUT THE CONTRIBUTING AUTHORS 299
NAME INDEX 307
SUBJECT INDEX 309
 PREFACE

The National Cancer Institute (NCI) is one of the premier cancer research
organizations in the world. As one of 27 institutes within the National
Institutes of Health, NCI is dedicated to addressing what Siddhartha
Mukherjee in his 2010 Pulitzer Prize–winning book calls “the Emperor
of all Maladies.”1 Operating with a budget of approximately $5 billion,
NCI employs physicians, research scientists, and support staff to conduct
basic and clinical biomedical cancer research and training. Continued
investments in cancer research will lead to a future where cancer can be
prevented before it starts, detected at its earliest stage, eliminated through
innovative treatments, and for those that cannot be eliminated, biologi-
cally controlled to become manageable, chronic diseases.2
NCI supports, coordinates, and conducts basic and clinical research
on its campus and in academic research institutes across the country
and internationally. The need to access a larger population base to sup-
port an expanding research agenda has led to additional programs oper-
ating within community settings. Policy concerns about differences in
care, outcomes, and access to research across communities and popula-
tion groups drove expansion of its community programs. Most of these
efforts, however, did not link with community hospitals, the backbone of
care delivery in the United States.
With the sequencing of the human genome in 2003, the availability of
specimen samples and their associated clinical data was critical to the
NCI cancer research agenda. This would require access to the patient
xP reface

population, largely available in the community setting where most cancer

patients receive their care. In 2005, NCI reassessed its relationship with
the broader hospital-based delivery system and considered how it could
expand the reach of clinical research and transform care processes in
the community setting to support genomically-informed medicine and
improve quality of care. Could the NCI play a more active role in driving
changes to support the rapidly advancing science and in enhancing access
to high-quality cancer care in an evolving healthcare environment, and
if so, how?
As one strategy, NCI launched a pilot program in 2007: the NCI
Community Cancer Centers Program (NCCCP). This was a significant
departure from existing NCI-sponsored programs that worked collab-
oratively with numerous community healthcare providers in various
research initiatives. The NCCCP was a public–private partnership that
involved co-investment of funds from the selected community hospi-
tals, requiring their executive leadership to commit their support and
resources to redesign care processes and organizational structures.
This was an organizational innovation for both NCI and the participat-
ing hospitals. With long institutional histories and complex structures
and relationships, transformation did not occur easily. As well described
by Albert Einstein, “The world we created today has problems which can-
not be solved by thinking the way we thought when we created them.”
Leadership commitment, new approaches, and a sustained effort by many
individuals in different settings were required and thus worthy of docu-
mentation. A formal evaluation of the NCCCP pilot by Research Triangle
International (RTI) created the opportunity to tell this story about trans-
formation, which includes important management and policy insights
about implementing a partnership and sustaining program initiatives to
advance cancer care and research in the community.
In documenting the implementation process, it became clear that
the real story was (a) the organizational transformation and sustain-
ability of these efforts among the participating hospitals and within
NCI; and (b) the generalizability of these redesign efforts to the larger
health services, policy, and research communities.
P reface xi

The book is presented in three parts and builds around four case
studies corresponding to the implementation and management of the
program. Part I, with Chapters 1 and 2, sets the context for the NCCCP
development, implementation, and accomplishments. Chapter 1
describes the changing science, the underlying rationale for the pro-
gram, and the role of the NCI, as a government agency, in stimulating
such redesign efforts in community hospitals. The chapter includes
an Appendix, “Cancer as a Biologically Complex Disease,” a short
description of the molecular biology of cancer and the therapeutic
advances generated from increased knowledge about the genetic basis
and physiology of the disease. Chapter 2 describes the environmental,
organizational, and policy context and dynamics that are involved in
the implementation and sustainability of the program.
Part II, with Chapters 3, 4, 5, and 6, describes the planning and imple-
mentation of the NCCCP through individual case studies. Chapter 3 details
the program design, implementation, and accomplishments through NCI’s
lens. Chapters 4 and 5 represent two NCCCP hospitals from different com-
munity and organizational settings: a hospital in a rural location, and a
hospital in an urban setting. Chapter 6 presents a national health system
with multiple program-participating hospitals across the United States.
The authors of the chapters from the NCCCP hospitals were pro-
vided with a general protocol to guide the writing of the chapter and
their analysis of the overall experience with program initiatives. The
three hospital cases describe the organizational processes from mobi-
lizing for the award through implementing the program and achiev-
ing sustainability following elements from the Thomas and Zahn
Sustainability Tool Kit. 3 The broader implications of new partnerships
with other research organizations, community groups, and physicians, as
well as enhancing care beyond cancer, are also discussed. While each of
the cases could be read separately, together they illustrate how program
participation drove changes among the participating hospitals. Each hos-
pital case also describes the organization’s basic characteristics, perfor-
mance on key indicators, and the role of leadership. Tools important to
program implementation are described in the Appendices, along with a
xii P reface

listing of key NCCCP-related publications, a brief description of the eval-

uation of the pilot, and the methodology followed in the preparation of
Chapters 4, 5, and 6.
Part III focuses on the management implications for the future
and the possible lessons for other redesign initiatives to address the
continuing challenges of cancer care and health improvement in
community settings. Chapter 7 builds directly from the preceding
chapters with the focus on both NCI and community hospitals relat-
ing to implementation and sustainability of collaborative efforts to
align care delivery and research initiatives. Chapter 8 moves into the
current global environment of healthcare reform, value-based care,
and transformations in clinical oncology that are driven by acceler-
ated progress in the scientific studies of cancer and rapid develop-
ment of new technologies. The chapter outlines the major issues in the
years ahead: the role of government, increasing commercialization of
healthcare, and the role of healthcare management within the United
States and the larger global community.
The book ends with an Epilogue as the concluding scene to the
NCCCP story, with the recognition that the federal government plays
an important role in pushing the frontiers of medicine and achiev-
ing value-based care. Managing disruptive change is central to both
and involves a complex, continuous process that can be leveraged by
a public–private partnership and through collaboration of the health-
care delivery and research communities with the goal of improving
quality of care and ultimately patient outcomes.

REFERENCES

1. Mukherjee SK: The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York:
Scribner, 2010.
2. NCI: Annual Plan and Budget for the National Cancer Program. http://www.cancer.
gov/aboutnci/budget_planning_leg/plan-2013, 2013.
3. Thomas S, Zahn D: Sustaining Improved Outcomes: A Toolkit. NYS Health
Foundation, 2010. http://nyshealthfoundation.org/uploads/general/sustaining-
improved-outcomes-toolkit.pdf.
 ABOUT THE EDITORS

Arnold D. Kaluzny, PhD, is Professor Emeritus of Health Policy and

Management and Director Emeritus of the Public Health Leadership
Program, UNC Gillings School of Global Public Health; as well as a
Senior Research Fellow in the Cecil G. Sheps Center for Health Services
Research and a member of the Lineberger Comprehensive Cancer Center
at the University of North Carolina at Chapel Hill.
He has served as a consultant to a number of private research and health
service organizations, universities, and various international, federal, and
state agencies, including Project HOPE, the World Health Organization,
the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations,
the Department of Veterans Affairs, the Agency for Health Care Policy
and Research, the Institute of Medicine of the National Academy of
Sciences, and various programs and institutes within the National
Institutes of Health, including the National Cancer Institute (NCI). From
1991 through 1995, he was a member of the Board of Scientific Counselors
for the Division of Cancer Prevention and Control at the National Cancer
Institute and served as Chairman from 1993 to 1995. He served as an
advisor to the NCCCP evaluation and in 2009 he received the National
Institutes of Health Director’s Award for his contributions as a mem-
ber of the team that developed and implemented the NCCCP. In 2013
he received the NIH Award of Merit for his vision and leadership that
invigorated multi-level research in cancer care.
xiv A bout the E ditors

Dr. Kaluzny is author or co-author of numerous articles, and co-author

of several books focused on the organizational factors affecting pro-
gram implementation and change in a variety of healthcare organiza-
tions. Throughout many of these publications, emphasis has been given
to cancer care and research, continuous quality improvement initiatives
in both organizational and primary care settings, and, most recently,
the study of alliances within healthcare. In all these endeavors, a major
focus has been to strengthen the science base of policy and practice. He
has been a member of several editorial boards, including the Health Care
Management Review, Quality Management and Health Care, Health
Services Research, Medical Care Review, the Joint Commission Journal on
Quality Improvement, and has served as an associate editor of Journal of
the National Cancer Institute.
Dr. Kaluzny received his undergraduate degree (economics/chemis-
try) from the University of Wisconsin at River Falls, his Master’s degree
(MHA) in Hospital Administration from the University of Michigan
School of Business, and his PhD in Medical Care Organization-Social
Psychology from the University of Michigan, Ann Arbor.
Donna M. O’Brien, MHA, is President and CEO of Strategic Visions in
Healthcare, LLC, New York, New York, a consulting firm that specializes
in healthcare strategy, transformational change, operations, and clinical
program development. Her work has focused on the design and forma-
tion of health systems, networks, and partnerships, health and human
services networks, and partnerships with physicians. With over 25 years
of healthcare experience in academic medical centers, multi-institutional
health systems, and community hospitals, her management positions have
included being the Executive Vice President of the Catholic Health System
of Long Island (a $1.3B regional health system), where she led the forma-
tion of the system, and at the University of Texas MD Anderson Cancer
Center in Houston, where she was responsible for inpatient hospital oper-
ations. Over the past 20 years, she has served on the Board of Directors
of three different national hospital systems: the Pennsylvania-based
Franciscan Health System with hospitals in the mid-Atlantic and the
Pacific Northwest; the Houston-based Sisters of Charity of the Incarnate
A bout the E ditors xv

Word Health System with facilities in Texas, Louisiana, Arkansas, Utah,

California, and Ireland; and the Dallas-based Christus Health with facili-
ties in Texas, Louisiana, New Mexico, and Mexico.
Since 2005 she has served as a Special Advisor to the Director of the
NCI and the senior advisor to the NCI Community Cancer Centers
Program. She has been co-author of many NCCCP-related publications.
In 2009 she received the National Institutes of Health Director’s Award
for her contributions as a member of the team that developed and imple-
mented the NCCCP.
Ms. O’Brien has served on numerous boards, councils, and com-
missions, including the Governor of New York State’s Commission on
Healthcare Facilities for the Twenty First Century, which provided pol-
icy recommendations on restructuring healthcare in light of the chang-
ing environment. She is a member of the Board of Regents of Seton Hall
University, where she has served as chair of the Audit Committee, and
serves on the Finance and Academic Affairs Committees.
O’Brien is a graduate of the College of the Holy Cross, has a Master’s
degree in Health Administration (MHA) from St. Louis University, and is
a Fellow in the American College of Healthcare Executives.
 CONTRIBUTING AUTHORS

James D. Bearden III, MD, FACP Richard L. Deming, MD

Vice President of Clinical Medical Director, Mercy
Research, Spartanburg Regional Cancer Center
Health System Des Moines, Iowa
NCCCP Principal Investigator, NCCCP Principal Investigator
Gibbs Cancer Center (2010–2012)
Principal Investigator, NCI Catholic Health Initiatives (CHI)
Community Oncology Research Denver, Colorado
Program
John F. DiCola, MS
Spartanburg Regional
Executive Vice President,
Health System
Enterprise Strategic
Spartanburg, South Carolina
Development
Joy M. Beveridge, MS Catholic Health Initiatives
Senior Clinical Project Manager Denver, Colorado
Clinical Research Directorate/
Clinical Monitoring Research
Program
Leidos Biomedical Research, Inc.
Frederick National Laboratory for
Cancer Research
Frederick, Maryland
xviii
Mary L. Fennell, PhD
Professor of Sociology and Health
Services Policy & Practice
Faculty Director of the CV
Starr Program in Business,
Entrepreneurship and
Organizations
Senior Investigator with the
Brown University Center
for Gerontology and Health
Services Research
Brown University
Providence, Rhode Island
Jeffrey A. Flaks, MPH
Executive Vice President and
Chief Operating Officer
Hartford HealthCare
Hartford, Connecticut
Lucy Gansauer, RN, MSN
Director of Cancer Care Delivery
Research, Gibbs Cancer Center
Spartanburg Regional
Healthcare System
Spartanburg, South Carolina
Donna M. Handley, MA,
RN, BSN
Vice President of Operations
Hartford HealthCare Cancer
Institute
Hartford, Connecticut
C ontributing A uthors
Deborah D. Hood, MBA
Vice President, National Oncology
Service Line (Retired)
Catholic Health Initiatives (CHI)
Denver, Colorado
Bruce Holstien, MBA
President and Chief Executive
Officer
Spartanburg Regional
Healthcare System
Spartanburg, South Carolina
Maureen R. Johnson, PhD
Special Assistant to the Director
Project Officer for the NCCCP
National Cancer Institute (NCI)
Bethesda, Maryland
Arnold D. Kaluzny, PhD
Professor Emeritus of Health
Policy & Management
Gillings School of Global
Public Health
Senior Fellow
Sheps Center for Health Services
Research
Member
Lineberger Comprehensive
Cancer Center
University of North Carolina at
Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina
C ontributing A uthors xix
David J. Kerr, CBE, MA, MD,
DSc, FRCP, FRCGP, FMedSci
Professor of Cancer Medicine
Chief Medical Officer of Oxford
Cancer Solutions
University of Oxford
Oxford, United Kingdom
Adjunct Professor of Medicine
Weill-Cornell Medical College
New York, New York
Dax Kurbegov, MD
Physician Vice President, National
Oncology Service Line
Principal Investigator CHI’s NCI
Community Oncology Research
Program (NCORP)
Catholic Health Initiatives (CHI)
Denver, Colorado
John E. Niederhuber, MD
Executive Vice President, Inova
Health System
CEO and Director, Inova
Comprehensive Care
CEO, Inova Translational
Medicine Institute
Falls Church, Virginia
Professor, Oncology and Surgery
The Johns Hopkins University
School of Medicine
Deputy Director
The Johns Hopkins Clinical
Research Network
Baltimore, Maryland
Donna M. O’Brien, MHA
President and CEO
Strategic Visions in
Healthcare, LLC
New York, New York
Andrew L. Salner, MD, FACR
Director, Hartford Hospital’s
Helen & Harry Gray
Cancer Center
Director, Radiation Oncology
Department
Principal Investigator for
the NCCCP
Hartford Hospital
Hartford, Connecticut
Associate Clinical Professor
University of Connecticut School
of Medicine
Farmington, Connecticut
Robert D. Siegel, MD, FACP
Program Director, Oncology and
Hematology Service
Bon Secours St. Francis
Health System
Greenville, South Carolina
 INTRODUCTION

In the summer of 2005, Dr. Andrew von Eschenbach, the Director of the
National Cancer Institute (NCI), recruited Dr. John Niederhuber to be
a Deputy Director of the NCI. Dr. Niederhuber had just finished serv-
ing as the Chair of the National Cancer Advisory Board, the lead US
Department of Health and Human Services policy advisory committee
for NCI, and had a distinguished career as a cancer surgeon, researcher,
and director of two NCI-designated cancer centers. The human genome
had only recently been sequenced, and Dr. von Eschenbach was mobi-
lizing NCI and its research agenda to capitalize on the advent of a new
genomic era and advanced information technology capabilities.
Dr. Niederhuber understood the importance of assuring the availabil-
ity of scientific advances to the broader population though improving
the quality of cancer care. As part of his deputy director responsibilities,
he requested that one of his assignments include the development of a
strategy to accelerate and expand NCI’s role in the community setting,
where 85% of cancer patients receive care. Dr. von Eschenbach agreed and
contacted Donna O’Brien, a healthcare consultant with experience work-
ing with community hospitals, cancer centers, and regional and national
health systems. Ms. O’Brien had worked with Dr. von Eschenbach when
both were at the MD Anderson Cancer Center years earlier, and he knew
Ms. O’Brien would offer a management perspective for planning a new
community strategy that could better align the research mission of the
NCI with the delivery system. It sounded daunting but intriguing, and
xxii I ntroduction

arrangements were made to meet with Dr. Niederhuber. Together their

experiences were well aligned, and Dr. Maureen Johnson, special assis-
tant to the NCI director, was asked to support this effort as an assessment
and planning process was launched.
By the fall of 2006, planning for the National Cancer Institute
Community Cancer Centers Program (NCCCP) was well underway. Dr.
von Eschenbach was appointed Commissioner of the US Food and Drug
Administration. Dr. Niederhuber, now the newly appointed NCI Director,
had outlined the broad vision of the new program as a public–private
partnership between NCI and community hospitals; Ms. O’Brien had
conducted extensive interviews with various NCI personnel and those
in the external healthcare community. When she met with Drs. Leslie
Ford and Lori Minasian from the Division of Cancer Prevention, they
referenced a recently completed evaluation of the Community Clinical
Oncology Program (CCOP), a long-standing NCI-sponsored program
that focused on clinical trials within a community setting for which they
were responsible. The evaluation was conducted by Dr. Arnold Kaluzny,
University of North Carolina at Chapel Hill, in collaboration with Dr.
Richard Warnecke, University of Illinois at Chicago.
As with many projects, old connections are often renewed in a new
form. Ms. O’Brien had worked with Dr. Kaluzny when she was at MD
Anderson and was a fellow to the national association that accredits the
academic programs in health services management, and she recalled his
enthusiastic description of the formation of the CCOP. She contacted
Dr. Kaluzny and described the key features of the proposed NCCCP; he
was skeptical, given the scope and complexity of the project and its poten-
tial overlap with the CCOP and the fact that the request for proposals
(RFP) had been finalized and was about to be released. After some dis-
cussion, Ms. O’Brien thought that his experience with the CCOP eval-
uation and healthcare organization expertise would bring value to the
NCCCP implementation and any plans for its evaluation. A few days later,
Dr. Kaluzny was invited to meet with Ms. O’Brien, Drs. Niederhuber
and Johnson. Dr. Niederhuber described the program, its rationale and
I ntroduction xxiii

implementation plans, and it was quite obvious that “the train had left
the station.”
Knowing that Dr. Kaluzny had been involved with the CCOP evalua-
tion, the conversation quickly moved to what lessons were learned from
the CCOP experience. Dr. Kaluzny reported that the CCOP evaluation
was a major step for NCI into health services research and its implica-
tion for understanding the delivery of cancer care, but two compo-
nents were missing: (1) the involvement of hospital management in the
operations of the program since they directly control institutional pri-
orities and resources working in partnership with clinicians; and (2) a
detailed assessment of program costs, particularly important in the case
of the NCCCP, which would be a public–private partnership requiring
co-investment from the participating hospitals. Kaluzny believed that an
initiative the size and scope of the NCCCP would need an understanding
of the financial issues involved in order to make the business case for such
partnerships.
Dr. Niederhuber listened carefully and invited Dr. Kaluzny to be an
NCCCP evaluation advisor and to work closely with Dr. Johnson, Ms.
O’Brien, and Dr. Steve Clauser, chief of the outcomes branch of the
Division of Cancer Control and Population Science, who was also the
program officer for the evaluation. The resulting evaluation RFP, which
was awarded to RTI, included an assessment of the role of management
and an economic study.
The NCCCP RFP was released in late 2006; over 40 hospitals and health
systems submitted proposals, and 10 organizations were funded, creating
a network of 16 hospitals for the NCCCP pilot. The focus on management
and the inclusion of the cost assessment was a major departure for NCI.
The NCCCP became a system redesign project driven by the premise that
a goal of this magnitude, bringing better healthcare to the community,
would require more than a quality or process improvement effort. NCI
would have to work with hospital management to change the way care
was organized, staff and financial resources were deployed, and relation-
ships with physicians were better aligned.
xxiv I ntroduction

Based on the experience of the NCCCP, NCI has broadened its scope
for its community programs to increase research into the delivery of care
in community settings in order to study barriers and opportunities for
improving cancer outcomes. Science is no longer viewed in isolation but
as a collaborative effort between those that develop and conduct research,
those that provide the care based on the science, those that advocate for
improvements, and those that are responsible for the delivery system
across the full continuum of care.
Over the course of the NCCCP, it has been a privilege to collaborate
with our NCI colleagues, our colleagues from the participating hospitals,
and the organizations and individual investigators who partnered with
the network. This work has led to global connections with distinguished
colleagues as we have compared strategies for bringing better cancer care
to diverse populations and settings.
For us personally, it represents a capstone of prior work with many out-
standing hospitals and healthcare systems and distinguished cancer cen-
ters in the United States. Historically, clinical research and care delivery
had been quite separate, and we are pleased to have been involved with a
project that has demonstrated that both can be integrated and sustained
around common patient-centered goals, thus accelerating the translation
of science and improving the quality of care for many.
Arnold D. Kaluzny
Chapel Hill, North Carolina
Donna M. O’Brien
New York, New York
 PART I

Meeting the Challenge

of Disruptive Change

T
he completion of the Human Genome Project in 2003 energized
the scientific community with the promise of more accelerated
medical discoveries; however, the ability of the healthcare delivery
system to capitalize on the advances in basic science and clinical medi-
cine by all accounts has been found lacking. In 2007, NCI launched the
Community Cancer Centers Program (NCCCP) as a pilot public–private
partnership between NCI and 16 community hospitals. The program was
designed to explore the best methods to provide better access to cancer
care, to reduce disparities, to improve quality, and to enhance research
within a community setting.
Part I provides an overview and the context within which the program
developed. Chapter 1, “The Changing Science and the Rationale for a
Public–Private Partnership,” sets the stage, describing the role of govern-
ment as a catalyst to launch complex initiatives that benefit society, the
developing science of molecular medicine and targeted therapies, and
what is needed to deliver cancer care in the era of genomic medicine and
2 M A NAG I N G DI S RU P T I V E C H A N G E I N H E A LT HC A R E

disruptive change. Chapter 2, “The Turbulent Environment of Cancer

Care,” sets the NCCCP in the context of the changing healthcare environ-
ment, describing the underlying organizational dynamics that influence
the implementation and sustainability of initiatives such as the NCCCP
within a community setting.
 1

The Changing Science

and the Rationale for a
Public–Private Partnership

JOHN E. NIEDERHUBER AND MAUREEN R. JOHNSON

If we can find a way to solve the problems of cancer care then we can
have the keys to solving health care more broadly.1
—Harvey Fineberg, 2013,
President of the Institute of Medicine

G
enomics, computational sciences, and the digitization of
medicine are causing disruptive changes in healthcare at an
unprecedented speed. A significant aspect of this disruptive
change is the rapid advancement of technology supporting genomic
sequencing, which is revolutionizing the ability to predict disease risk,
diagnose disease, and discover new molecularly targeted therapies. As
a consequence, the application of such large-scale, complex informa-
tion to healthcare requires rapid advances in computational science and
information-management technologies. These advances are essential to
attaining the goals of providing predictive disease-risk modeling and
4 M anaging D isruptive C hange in H ealthcare

real-time clinical decision-making to support the future of individual-

ized medicine. Much of this progress has been and continues to be made
possible by federal funding and public–private partnerships.2
The research establishing the genetic basis of cancer in the late 1970s
and early 1980s was funded in large part by the US federal govern-
ment, mainly through the National Institutes of Health (NIH), as was
the sequencing of the human genome, which was completed in 2003.
Similarly, revolutionary applications of nanotechnology—first advanced
by federal support through its National Nanotechnology Initiative, a
public–private partnership launched in the 1990s—are influencing many
sectors of society, including medicine.2
Today, the application of discoveries made in the biological sciences and
related technologies to patient care are transforming the way medicine
will be practiced in the future. While these developments promise a new
reality in healthcare, they are increasing the gap between the recognition
of the potential benefits of these advances to patients and the capacity of
the delivery system to take advantage of them. Nowhere is this gap more
apparent than for cancer prevention, diagnosis, and treatment, particu-
larly in the community setting, where most cancer care is provided in the
United States. One of the greatest determinants of cancer survival in the
future will be access to advances in science and to high-quality care.
The National Cancer Institute (NCI), part of the NIH, is the federal
agency charged with leading the US cancer research program and is cen-
tral to efforts that will improve the understanding of the causes, initiation,
and progression of cancer. It is also a critical partner in the rapid trans-
lation of discoveries into patient care. Engaging the community-based
healthcare delivery system in this process is important to democratizing
patient access to the latest scientific discoveries, treatments, and preven-
tion strategies.3 Coordinated efforts between the public (research) sector
and private (healthcare delivery) sector will accelerate the development
and application of solutions to these disparities and bring better health-
care to those in the community.
There is a new paradigm of cancer treatment: new therapies are
based on highly targeted small molecules and biologics directed to
Another random document with
no related content on Scribd:
dienstzaken betrof. Hij was de man, die „een oogje” moest houden
op het doen en laten van Van Brakel en hij wist ook, waarom de
hoofdingenieur dat noodig achtte. Dat dit een zeker minder loffelijke
spionnage was, zag hij volstrekt niet in; hij meende met Willert, dat
diens verantwoordelijkheid tegenover „dan lande” medebracht, dat
hij zóó en niet anders handelde.

De architect had van den steiger van het in aanbouw zijnde

schoollokaal gezien dat er iets bijzonders was verhandeld tusschen
Van Brakel en den Chineeschen aannemer. De afstand was te groot
geweest om iets te onderscheiden, maar hij had hen samen zien
oploopen langs de rivier, zien stil staan en gebaren maken, en dat
had hem lont doen ruiken.

Dienzelfden avond had hij Willert geschreven en juist was hij bezig
de enveloppe van den brief te verzegelen, toen Van Brakel om dat
geld kwam. Toen de ingenieur weg was, verscheurde de architect
zijn brief; hij moest zich vergist hebben; als Van Brakel knoeide met
dien rijken Chinees, zou hij geen voorschot behoeven te nemen op
zijn traktement.

Jules Geerling zat in een kleine pendoppo genoeglijk een sigaret te

rooken en een glas champagne te drinken. Hij strekte de beenen
met welbehagen uit over de uitgeslagen armen van een luierdstoel,
en glimlachte bij zichzelven om het prettig idee, dat ze nu allen
gefopt waren. Het was zoo gemakkelijk geweest! Een vriend.…. nu
ja, een kennis, [174]iemand, die hij zag te hooi en te gras, met wien
hij nu en dan een praatje maakte of in de sociëteit een partij biljart
speelde, had hem in de gelegenheid gesteld zich zoo geheimzinnig
weg te goochelen naar dit dicht in het lommer verborgen optrekje,
geen tien minuten rijdens van de stad. Het was er zoo lekker, als hij
niet dacht, dat het in de laaglanden van Java wezen kon. Slechts tot
in het oneindige onderbroken zonnestraaltjes bereikten flauw
lichtend de open ruimte onder het dicht gebladerte; het bleef er zoo
heerlijk koel, dat men eerst in den namiddag eenigen last kreeg van
de warmte; en even ter zijde van het kleine erf ruischte de kali, zacht
en gezellig; haast geen ander geluid liet zich hooren; het was, dacht
de Amsterdamsche koopmanszoon, alsof ’t hier altijd Zondag was.
Nu en dan sloop onder de boomen een inlandsche bediende door of
ving een kip haar reproduceerend werk met gekakel aan. Toch zou
hij het in die stilte niet hebben uitgehouden, zonder het heerlijk
denkbeeld, dat hij bezig was zijn eigen zin te doen à l a b a r b e
zijner familie, en dat hij het deed voor Ceciel.

Zij was hem komen opzoeken, en ze had hem dien brief gebracht,
vol van oude bekende praatjes over den „ouden heer,” en zijn, Jules,
duren plicht om altijd naar de pijpen van dien ouden heer te dansen;
maar tot zijn verwondering vond hij geen enkele zinspeling op „die
meid.”

Ceciel moest hem het bezoek haarfijn vertellen, en hij gierde het uit
en draaide met zijn lichaam van pleizier, toen hij hoorde hoe zij den
chef van zijn kantoor de waarheid had gezegd. Zij moest het woord
voor woord herhalen, en daarbij keek hij haar voortdurend aan, vol
bewondering voor die kalme, welbespraakte [175]schoonheid met
albasten gelaat en de groote, donkere oogen. Met belangstelling
vernam hij ook, dat zij hevige standjes had gehad met mevrouw Du
Roy, die woedend was geweest toen Ceciel haar lachend vertelde,
waarom de vendutie van Van Brakel niet was doorgegaan en tante
dus geen beslag kon leggen op het vendu-accept.

Mevrouw Du Roy was kwaad weggeloopen, maar toen ze hoorde

van de geheimzinnige verdwijning van Geerling, hield ze het niet
langer uit, sloeg een sjaaltje om de schouders en ijlde naar het huis
van haar zuster.
„Zeg, Ciel, zeg, waar is-t-ie?”

Zij dacht voor ’t minst, dat hij zich onder het ledikant van haar nichtje
verborgen hield.

„Ik kan het u niet zeggen.”

Mevrouw Du Roy werd bleek van drift; haar oogen fonkelden.

„Het staat je nogal mooi, Ciel, mij zóó te behandelen.”

„Ik weet niet eens, dat ik u behandel.”

„Ja, je bent vinnig genoeg. Maar ik heb je altijd goed behandeld, zie
je, van dat je een klein kind waart, en nu doe je alsof ik een vreemde
ben. Ciel, dat is niet goed van je, hoor! Het is gemeen en leelijk.”

Het meisje glimlachte. Wat moest ze het mensch antwoorden? Het

w a s waar, dat tante Du Roy altijd erg royaal tegenover haar was
geweest, maar ’t had ook slechts weinig gescheeld of de
omstandigheid, dat deze luxurieuze vrouw haar tante was, zou haar,
Ceciel, een plaats hebben bezorgd in den kapperswinkel der heilige
Catherina. Aan den anderen kant echter woog de toekomstige
erfenis. [176]

„Wat wilt u dan?” vroeg ze. „Hier is Geerling niet, dat spreekt
vanzelf.”

„Kom, kom! Waarom zou hij niet hier wezen? Hij kan immers
nergens beter zijn. Toe, Ciel, zeg me nu eens waar hij is. Laat me
eens kijken waar je hem verstopt hebt! Ik zal het waarachtig aan
niemand zeggen!”

Haar heele wezen lachte toen ze sprak. Zij vond het nu toch zoo’n
heerlijk idee een jongen man te verbergen in een vrouwen- of
meisjeskamer! Wat haar betrof,—zij had er met het grootste
genoegen een dozijn verstopt, als het noodig was geweest.

„Hij is heusch niet hier, tante; geloof me dan toch,” hield Ceciel vol,
zich halfdood ergerend.

„Hè, wees toch niet zoo flauw! Wat komt het er nu opaan? Je
behoeft voor m i j immers zoo kinderachtig niet te wezen. Je weet
heel goed, dat ik je graag alles gun. Toe Ceciel, laat me nu eens zien
waar hij zit.”

Het meisje zuchtte. ’t Was onmogelijk, dat zag ze wel, haar tante te
overtuigen.…

„Nu, kom dan maar mee.”

Mevrouw Du Roy volgde Ceciel in haar kamer. Zij liep zachtjes op

haar teenen en vol nieuwsgierigheid met vooruitgestoken hoofd.

Het zag er lief en comfortabel uit. Ceciel ging zitten, nam uit een la
van haar toilet een sleutelbosje en wierp het op de tafel.

„Ziedaar tante, daar hebt u al mijn sleutels; zoek nu zelve maar

overal of u Geerling vinden kunt. Anders gelooft u me toch niet.” [177]

De uitdrukking van zelfvoldoening op ’t gezicht der tante viel als het

ware, en werd gevolgd door een van teleurstelling.

„Maar ben je hem dan kwijt, Ciel? Waar is hij dan?”

„Hij is bij een vriend van hem buiten de stad. Ik zal u wel zeggen bij
wien, als gij mij ernstig belooft het niemand te vertellen.”

Ja, dat bezwoer mevrouw Du Roy, en toen gaf Ceciel haar een
verkeerd adres op, wel wetend dat zij toch den mond niet kon
houden.

Met het grootste vermaak en de levendigste belangstelling had

Geerling het aangehoord. Het wond hem op, en daar zij alleen thuis
was, geneerde hij zich niet en omhelsde Ceciel, die zich dit met
blijkbaar genoegen liet welgevallen, zóó zelfs dat Geerling, door de
omstandigheden en de omgeving in verzoeking gebracht, zich
vrijheden wilde veroorloven, die als preliminairen haar gevaarlijke
zijde hadden. Zij had dat kunnen verwachten, en ze h a d dat ook
wel een beetje verwacht, maar in het volle besef, dat zijzelve een
niet te verrassen schildwacht was voor de b e n t i n g harer deugd,
deerde haar dat niet; een klein maar beslist gebaar, een blik en een
glimlach, dacht ze, zouden Jules altijd terughouden.

Maar dien ochtend was er meer noodig. Het scheen dat de

weelderige natuur, die hem daar in dien p o n d o k omringde, en die
in kleuren en geuren het lied zong der vermenigvuldiging, zeer op
zijn zinnen werkte. Hij kuste haar niet langer met de reserve van een
ernstig galant, maar met een hartstocht, die haar direct deed
gevoelen hoeveel water hij noodig had in den wijn zijner liefde; hij
kuste haar, waar [178]hij kon; zij weerde hem af, eerst zachtjes, maar
dat scheen het kwaad te verergeren; hij keek haar aan met kleine
oogen en met den dommen beotischen glimlach der opgewekte drift
op het gezicht.

Zij vond hem leelijk zoo, en dat gaf haar meer kracht, wat dan ook
zeer noodig was, zóó zelfs, dat het lieflijk samenzijn haast ontaardde
in een worsteling, waarin hij, Jules Geerling, geen overwinnaar bleef,
en slechts een paar knoopen van het kleedje van Ceciel het
moesten ontgelden. Trouwens hij had, dit schoot hem daar plotseling
te binnen, als overwinnaar een zonderling figuur gemaakt, want
zonder dat hij het zoo dadelijk had bespeurd, was, bij den krachtigen
tegenstand dien hij ontmoette, en die decentralisatie van kracht
eischte zijnerzijds, de woede geweken, en eigenlijk was hij niet eens
ontevreden over het resultaat.

Ceciel was verontwaardigd, of scheen het althans.

„Het is schandelijk, Jules.….”

„Wees niet boos, Ciel.”

„Het is dubbel schandelijk tegenover mij. Hoe ik je vertrouwd heb,

bleek uit mijn komen hier, bij je.…. alleen.”

„Ja zeker. Toe, Ciel, neem het mij niet kwalijk. Wees niet zoo boos.”

„Niet boos zijn.….”

„Neen,” viel hij haar in de rede, „toe vergeef het me; ik kon er
waarachtig niets aan doen. Maar het zal nooit weer gebeuren, dat
verzeker ik je.”

Zij ging zitten in een theatrale houding en drukte haar zakdoek voor
de oogen. Hij liet zich neder op zijn eene knie naast haar en greep
haar hand. [179]

„Lieve engel, wees nu niet bedroefd. Ik bezweer je, het zal nooit
weer gebeuren.”

Het was of zij snikte, en toen hij dat hoorde, zwoer hij nog meer en
vroeg haar zóó dringend excuus, dat zij hem weder in genade
aannam onder belofte van beterschap.

Een koeltje ritselde door de bladen en streek langs de donzige

krulletjes in haar hals; zij sloeg langzaam den blik in het rond. O, als
Geerling eens de man was geweest naar haar hart! Een zucht vloog
dien onbekende te gemoet. Het was toch beter zóó, dacht ze; men
hield er zijn verstand bij!

Maar Jules kon dáár niet blijven. Die omgeving werkte bij het luie
leven, dat hij leidde, blijkbaar te veel op zijn gemoed, en daardoor
ontstond een ander gevaar, dat begreep ze. De bewoner zelf hield
daar een inlandsche huishoudster; niets waarborgde Ceciel, dat op
een goeden dag Geerling niet door dat verderfelijke voorbeeld zou
worden aangespoord tot navolging, en dat was het grootst denkbare
gevaar voor haar trouwplannen. Er blonk iets in haar mooie oogen,
toen zij dacht aan die helsche bruine vrouwen, wier gemakkelijke
levensopvatting zooveel Europeesche meisjes in Indië doemt tot de
zuurbier-toekomst. Ze had ze kunnen vermoorden, als ze dat
ongestraft had mogen doen; ze haatte die schepsels met een
onverzoenlijken haat; zij waren het die de Indische meisjes
b e r o o f d e n van haar toekomstige echtgenooten; die den gloed
der jongelingen verteerden tot de asch van cynisme en
geblaseerdheid; z i j waren de kanker der Europeesche samenleving
met haar huwelijks-surrogaat „buiten bezwaar.” [180]

Ceciel had haar altijd verafschuwd, en nu vreesde zij haar

mogelijken invloed op Jules.

„Je kunt hier niet blijven wonen.”

„Hè, waarom niet? Het is hier lekker.”

„Toch blijf je hier niet wonen, Jules.”

„Maar lieve Ceciel, wat moet ik dan?”

Ja, dàt wist ze op het oogenblik niet; maar de vrees voor de

inlandsche huishoudster was zóó sterk, dat haar gewoon helder
oordeel er onder leed, en als zij op dat oogenblik van twee kwaden
het minst slechte had moeten kiezen, dan had ze nog liever haar
principes over den pagger gegooid en Geerling „geborgen” à l a
m a d a m e Du Roy, dan hem hier voortdurend te laten wonen,
alleen onder hetzelfde dak met een inlandsche n j a i .

„Ik zal je schrijven,” zei ze na een oogenblik. „Hier k a n je niet

blijven.….”

„En in het publiek kan ik onmogelijk allen braveeren en zeggen, dat

ik mij slechts aan dwang zal onderwerpen. Daarbij: de oude heer is
tot alles in staat, ook tot dwang.”

„Neen, neen; dat moet ook niet. Ik ben het op ’t moment nog niet met
mijzelve eens; wacht maar tot je een brief van me krijgt.”

De brief kwam des middags en beviel hem maar half. Zij had een
paar kamers voor hem gehuurd aan den anderen kant der stad; de
menschen zouden het stil houden; de lust kwam bij hem op zich te
verzetten, maar daarvan zag hij af, naar hij meende uit liefde en uit
vrije beweging, maar metterdaad omdat hij niet durfde.

Zij kwam werkelijk met een grooten gesloten huurwagen [181]geheel

alleen, en hij vertrok naar zijn onbekende woning, waarvan Ceciel
het adres opgaf aan zijn bediende, die met de koffers volgen zou.

Het was ten slotte een gekke expeditie, meende Geerling, en

lachend zei hij:

„Het is alsof ik geschaakt word.”

Zij lachte mee, maar voelde dadelijk dat er in die uitdrukking iets lag,
dat niet goed was.

„Hoe flauw! Het heeft er meer van alsof ik word geschaakt.”

„Ik wou dat het waar was.”

„Ei, en waarom? Is het niet beter zóó?”

„O ja; alleen vind ik het vervelend, dat het zoo lang moet duren.”

„Klaag je nu al?”

„Je moet denken, dat het mijn gewoonte niet is schuilevinkje te

spelen. Voor een week of wat gaat het; maar het aardige is er gauw
af. En nu nog maanden.…”

„Ik wist niet, dat je zoo weinig voor me over hadt,” zei Ceciel met een
zucht.

„Och, lieve, dat weet je immers wel beter, maar ik mag toch wel
zeggen, dat het vervelend is.”

Het gesprek viel haar niet mede. Zou ze haar doel voorbijgestreefd
hebben? Wat zou hij zeggen van dat nieuwe kwartier? Toen ze het
erf opreden, bespiedde zij zijn gezicht.

„Dat ziet er zoo kwaad niet uit van buiten,” riep hij over het lederen
kleed kijkend, dat gesloten was om hem te maskeeren.

„O, het is een zeer lief huis,” antwoordde Ceciel blijde: „het zijn ook
zeer nette kamers en goede, vriendelijke menschen.” [182]

Het was een huis met een bovenverdieping; zindelijk, goed

onderhouden en eenvoudig Indisch, maar behoorlijk gemeubeld. Zij
gingen een trap op, waaraan geen Indische oude dame zich zou
gewaagd hebben, en kwamen op een groot naakt portaal met een
bruin geverfden houten vloer, een groenen zolder en verblindend
witte muren; hun schreden klonken luid en hol.
„Dat portaal is vervloekt ongezellig,” meende Jules.

„Ze moeten er een mat leggen en gordijntjes hangen voor de ramen,

en wat schilderijen aan de muren.”

„Juist.”

„Weet je wat? Ik zal het zelf wel doen; ik kom hier elken dag een
uurtje meubileeren.”

„Heerlijk! Maar zal je ma het willen hebben?”

„Nu, ik denk het wel. Ik zal maar beginnen met het te doen, zonder
het te vragen.”

De kamers bevielen hem uitstekend, het was er veel zindelijker en

netter dan in den p o n d o k . Maar plotseling stond hij stil voor het
venster en mompelde een vloek; de ramen zagen uit op het kerkhof.
Groote zwarte letters op witten grond staarden hem in de halve
duisternis van het wijkend daglicht spookachtig uit de verte aan:
Memento Mori!

„Je moet me niet kwalijk nemen, lieve Ciel, maar ik kan hier
onmogelijk wonen.”

„Waarom niet?”

Hij wees met uitgestrekten arm naar het reusachtig frontespies.

„Dat wil ik niet den heelen dag voor mijn neus zien; ik moet er niets
van hebben.” [183]

„Kom, wees toch niet kinderachtig.”

„En dan de miasmen?”

„Die komen zoo hoog niet; daar zal je hier geen last van hebben.”

„En het lijken-luchtje? Ik ruik het al,” zei hij met kluchtige vrees de
lucht opsnuivend. „Had me in Godsnaam maar daar buiten gelaten.
Wat hadt je toch tegen dien p o n d o k ?”

„Dat zal ik je bij gelegenheid wel eens zeggen.”

„Nu, maar ik ga dadelijk weer met je mee; ik logeer nog liever in het
eerste logement het beste, dan hier in het gezicht van dat kerkhof.”

„Dus je w i l t naar Europa gaan?”

„Maar Ciel!”

„Kan ik het anders uitleggen? Hoe kan nu een man zoo’n afgrijzen
hebben van een begraafplaats!”

„Ja, ik kan het niet helpen, maar ik vind het beroerd.”

Zij praatten er over, maar kwamen tot geen resultaat; eindelijk riepen
zij de vrouw des huizes, een eerzame Indo-Europeesche, en deze
loste het geschil op door aan Geerling de twee kamers af te staan,
aan den anderen kant van het huis; die hadden het uitzicht op den
publieken weg, en dat beviel hem beter, althans hij nam er genoegen
mee.

Toen Ceciel heenging, zag ze in de voorgalerij een baboe met een

kind op den arm; het was een jonge mooie Javaansche vrouw. Driftig
schokschouderde ze. Wat waren die dames toch dwaas, zulk volk in
haar huis te halen. Alsof het voor een cent te vertrouwen was, dat
inlandsche vee!

„Wel, hoe bevalt het hem?” vroeg haar moeder, over haar [184]bril
heenkijkend. De oude vrouw zelve had dit asyl voor den zich schuil
houdenden Geerling gevonden.

Ceciel lachte.

„Hij heeft zoo het land aan dat kerkhof.”

„Dat dacht ik wel. Nu, ik zou je ook danken.”

„Ja, ik kan hem ook geen ongelijk geven; maar hij moet er maar aan
gewennen, ma.”

„Weet je waar het nu veel van heeft, Ciel?”

„Nu?”

„Alsof wij hem gevangenhouden.”

„Wat zou het, ma? Als ik het b e t o e l kon doen, geloof me, ik deed
het.”

Zij lachten beiden en keken elkaar veelbeteekenend aan.

„Ik wist niet, dat je zóó verliefd waart.”

„Toch ben ik dat, maatje. Jules is voor mij als geknipt; maar eerst
moeten we terdege getrouwd zijn.”

Ceciel ondervond, dat zoo Geerling de tijd lang scheen, die nog vóór
zijn meerderjarigheid moest verloopen, zijzelve niet minder
daartegen opzag. Zij had zich geheel met het denkbeeld mevrouw
Geerling te worden vereenzelvigd, en zij kon het niet meer loslaten;
het zou verpletterend zijn. ’t Was niet het sexueel verkeer, dat haar
aantrok. Zij zou een goede vrouw zijn ook in dat opzicht; maar al
was zij een fatsoenlijk meisje, onschuldig in den zin van onwetend
was ze niet; de aantrekkelijkheid van het geheimzinnige, van het
onbekende bestond niet voor haar. Dáár w i s t ze alles van, en in
dàt opzicht zou een huwelijk slechts het a m e n zijn, dat noch
onverwacht zou komen noch verrassend, en waarvan ze niet meer
verwachtte, dan het zou blijken waard te zijn. [185]

Wat haar aantrok, was het leven in Europa in den gegoeden

fashionabelen stand. Zij was maar weinig uit geweest in Indië; de
middelen haars vaders veroorloofden het niet, en zij had er ook
weinig genoegen in. Wat was het eigenlijk?

Maar zij kon uren aan uren zich half blind zitten staren op de platen
der Europeesche illustraties, als die het leven en bedrijf weergaven
in de groote steden. Zoo’n fraaie coupé met een paar mooie paarden
er voor en een correcten Europeeschen koetsier in nette livrei,—dat
was wat anders dan het geuren in Indië met een halfsleten „wagen”
en een toegetakelden aap op den bok; die reusachtige balzalen met
tallooze kroonlampen en gebeeldhouwde zolderingen; die rijk
getoiletteerde menigte,—welk een verschil met de povere imitaties
hier! die ruime straten vol opgewekte menschen, drentelend op de
geplaveide trottoirs langs de spiegelruiten, waarachter zooveel
schoons in oneindige afwisseling was tentoongesteld:—daarheen
vloog haar verlangen, en zuchtend keek ze naar den saaien,
eentonigen weg, waarop wat half gekleede inlanders hun vuile
voeten bewogen.

Zij had zich in het Europa harer droomen zoo vastgewerkt, dat zij er
niet meer uit kon komen. Naarmate de kans om tot een huwelijk met
Geerling te geraken grooter en grooter werd, was het verlangen dat
leven mede te genieten krachtiger geworden; thans was het
onoverwinnelijk; zij zou en zij moest hem hebben, en niets zou haar
daarin kunnen tegenhouden, zoolang hijzelf maar wilde. En sedert
Geerling nu de onmisbare voorwaarde was geworden voor haar
levensgeluk, ijsde zij bij het denkbeeld, dat hij haar op de eene of
[186]andere wijze kon ontgaan; al was ze doodelijk van hem geweest,
dan nog had de gedachte, „dat er toch wel eens niets van komen
kon,” haar niet pijnlijker kunnen aandoen; het ontnam haar soms de
gewone helderheid van geest; het maakte haar zenuwachtig; geen
offer, dat ze niet had gebracht voor de zekerheid binnen vier en
twintig uren zijn vrouw te worden.

Toen ze uitging om inkoopen te doen voor het meubileeren van ’t

portaal van Jules, vroeg haar moeder:

„Ben je nu van plan daar dikwijls heen te gaan?”

„Zeker; als ik tijd heb elken dag. Hij verveelt zich anders dood de
arme jongen.”

„En dan ben je daar boven met hem alleen?”

„Nu, wat zou dat?” vroeg Ceciel glimlachend; ze wist heel goed wat
haar moeder bedoelde.

„Omdat het veel te gevaarlijk is.…. Ja, Ceciel, je moet nu niet zoo
den neus optrekken voor hetgeen ik zeg. Je zoudt de eerste niet zijn,
noch de laatste, die te veel zelfvertrouwen toonde te hebben.”

„Dat weet ik niet; ik geloof dat die anderen nooit aan zelfvertrouwen
hebben geleden, maar dicht bij het vuur gingen om zich te branden.”

„Het is heel scherp en hard, Ceciel. Pas zelf maar op. Die staat, zie
toe.….”

Ceciel stopte haar ooren dicht en liep heen. Welk een mensch was
toch haar goede moeder! Dat werkte met bijbelteksten! Die
menschen uit den vroegeren tijd waren toch allen eender!
Bijbelteksten op de tong en dwaasheden in het hart; heel sterk in
praatjes, maar kwam het op daden [187]aan, dan zonken ze voor
elken schakel. Goddank, z i j stoorde er zich niet aan; zij zou haar
deugd niet richten naar huichelachtige femelarij; zij zou doen wat
haar verstand haar zei, en aan haar verstand wilde zij haar deugd
ondergeschikt maken. Zij was in dat opzicht haar eigen meesteres
en geheel zonder contrôle, want haar moeder had reeds lang geen
gezag meer over haar, en die goede onverschillige papa moest men
met zulke dingen niet aankomen, want dan mopperde hij en zei, dat
hij het „verdomde” om als schildwacht te dienen; dat Ciel maar zelve
moest weten wat ze deed, want ze was oud en wijs genoeg.

Zij kocht de matten met opzet wat groot; dan hield het pasklaar
maken nog een beetje aan; dat was weer tijd gewonnen. Ze kocht
een paar nieuwe Fransche romans en nog een en ander, waarmede
zij dacht dat ze hem genoegen zou doen.

Toen ze het erf opreed met een wagen vol goed, stond hij voor het
venster en zag haar aankomen. Verheugd liep hij naar beneden haar
te gemoet.

„Dat is lief van je, Ciel. Ik had niet gedacht, dat je al zoo spoedig die
moeite zoudt doen.”

Zij kusten elkaar.

„Ik moet je hier toch in dit graf ’t leven ’n beetje aangenaam maken.
Kom, help me maar eens uitpakken.”

Zij maakten een gezellige drukte van aanbelang; alle bedienden van
den hospes kwamen er aan te pas.

Toen alles boven was, en zij samen aan het arrangeeren waren,
beviel het Geerling hoe langer hoe meer.

„Het is net,” zei hij, „alsof we aan het meubileeren van ons huis
beginnen, vindt je niet?” [188]
„Hm, hm!” zei ze met eenigszins afgewend gelaat om den
spottenden glimlach te verbergen, want ze dacht:

„Het verschil zal je wel gewaarworden in je beurs als het zóó ver is.”

Ze wist het zóó geruimen tijd hem naar den zin te maken; zij kwam
elken ochtend een paar uren en bracht hem telkens iets nieuws
mee, hetzij op zijn verzoek en voor zijn geld, dan wel als een
verrassing van haar kant. Maar zij voelde, dat aan dit leven spoedig
een einde moest komen. Zij was zeker niet op hem verliefd, maar ze
dacht toch op minder hooghartige wijze over de eenvoudige
raadgeving harer moeder. Het was gelukkig dat Jules voor eens en
voor goed was afgebluft, want onder dit vrij en ongehinderd
samenzijn elken dag, waren er tot haar verbazing en vrees
oogenblikken geweest, die hoogst gevaarlijk hadden kunnen
worden. Hij klaagde erg over zijn vervelende avonden; daar hij nu
toch zich reeds geruimen tijd had schuil gehouden en niemand meer
ernstige pogingen deed om hem te ontdekken, sprak zij met hem af,
dat hij voortaan maar liever des avonds bij haar aan huis zou komen.
Nu en dan wat vroeg; dan kon hij blijven eten. Zag men hem, in
Godsnaam!

Van Brakel had zelden zoo’n kalmen tijd gesleten, als de laatste
maanden. Hij ontving geregeld het geld van den Chinees en droeg
het af bij Lucie, die het op haar beurt aan den advocaat zond.—Wel
was hij achteruitgegaan in zijn gewonen doen, en zat hij vrij dik in de
schulden in het kleine plaatsje, maar dat hinderde nog niet. De
aannemer, vond hij, maakte geen misbruik. Het geleverde materiaal
[189]was draaglijk goed en de hoeveelheid kon ook zooveel niet
schelen; het is zeker, dat hij het vroeger zou hebben afgekeurd, en
hij toen bij nameting zou hebben gezien, hoeveel er ontbrak dat als
aanwezig zwart op wit stond vermeld. Maar eenmaal aan het
knoeien, vond hij het al heel wel, dat hij niet meer dan één oog
behoefde dicht te doen. Het zou, meende hij, alles kalmpjes
afloopen; het werk zou klaar komen op tijd, en dan was hij gereed
om naar elders te verhuizen, want voor gewoon onderhoud had men
daar geen ingenieur noodig.

Zoo vlood het leven zonder veel zorgen voort; hij maakte druk
partijtjes, dronk een stevig glas, smulde met zijn vrouw
binnenskamers, als het eten in het logement niet lekker genoeg was,
en zij, veel geld uitgevend om de kinderen op te voeden in
vetmesterij en veelvraterij, nam er ook terdege het hare van. Ze
werden zeer dik. Niet zoo, dat zij het alleen opmerkten, maar het trok
de aandacht, en de ingezetenen van het plaatsje zeiden lachend, dat
de lucht daar dien ingenieur en zijn vrouw en kroost goed deden.

Ze hadden de gewoonte ’s morgens heel vroeg den grooten weg

langs het logement een eindje op en neer te wandelen. Lucie
eenigszins waggelend, door het overwicht harer dikke schouders en
armen, die uit de kabaja schenen te willen barsten, maar matblank
van gelaatskleur: hij met een rood verbrand gezicht, omlijst door zijn
blonden krullebol en in de verte glinsterend door den gouden bril,
dien hij op den neus droeg; in zijn wijde kabaja met een groot
overslag zonder knoopen, en in zijn ook zeer wijde katoenen
slaapbroek met roode streepjes, scheen hij nog veel breeder en
[190]zwaarder dan zijn vrouw. Zoo wandelden ze hoogst gemoedelijk
weder langs den weg, toen een reiswagen, dien ze uit de verte
hadden zien aankomen, plotseling dicht bij hen stilstond. Een heer
met een zwarten ronden hoed op, een zwart jasje aan en een
reistaschje aan een lederen riem over den schouder stapte uit. Van
Brakel verschoot van kleur; hij kreeg een gevoel alsof een zware last
op zijn borst werd gelegd.

Het was de hoofdingenieur Willert.

„Dag mevrouw Van Brakel,” zei hij vriendelijk, „hoe gaat het?”

„Dank u meneer Willert; hoe maakt het uw vrouw?”

„Uitmuntend, dank u. Zij laat u groeten.”

Daarop wendde hij zich half tot Van Brakel. „Excuseer mevrouw!.…
Van Brakel, ik wou je wel even spreken.…” en zonder meer nam hij
hem mede een eindje ter zijde.

„Ik kom het werk eens inspecteeren.”

„Wel, dat doet me genoegen.”

„Zoo. Je behoeft je geen moeite te geven vandaag. Blijf maar thuis;

als ik je noodig heb, kom ik wel even aan of ik zend een boodschap.
Adieu.”

Willert stapte weer in zijn rijtuig, na voor Lucie den hoed te hebben
afgenomen.

Toen het rijtuig verder reed en Lucie haar man aanzag, schrikte zij
van zijn ontsteld gezicht.

„Wat is het, Herman?” vroeg ze angstig.

„Het is.… dat er iets broeit.… dat de bom barst.… dat.… God weet
het!”

Zijn stem had geen klank; elk woord kostte hem moeite. [191]

Zij keerden terug naar het hotel. Lucie sprak voortdurend en

eenigszins zenuwachtig. Wat kon het wezen? Men kon hem immers
niets bewijzen. Het eenige was, dat hij misschien een aanmerking
zou krijgen, en wat kon hem dàt schelen. Al werd hij overgeplaatst,
dat toch wel het ergste zou wezen, dan was het immers nog zoo
verschrikkelijk niet. Maar daarvoor was zij niets bang. Gut neen;
Willert was zoo vriendelijk …

„Tegen jou, ja,” viel Van Brakel, die gezwegen had, haar in den
woordenvloed. „Tegen jou, maar niet tegen mij. Hij was juist zoo
vriendelijk tegen jou om mij te negeeren. M i j heeft hij niet de hand
gereikt.”

„Dat kan toevallig wezen.”

Maar hij liet zich in dat opzicht niet bepraten.

„Dat is niet toevallig onder mannen, die elkaar kennen en die elkaar
in zoo langen tijd niet hebben gezien.”

„Ga je nu niet naar het werk?”

„Wel neen,” barstte hij los in een vlaag van woede. „Je hebt het
immers gehoord: als hij me noodig heeft, zal hij me wel laten
roepen.”

„Maar dat is infaam! Op zoo’n manier kan hij wel alles van je
zeggen.”

„Natuurlijk. Dáárom is het hem te doen; dáárvoor heeft hij me

immers al sedert jaren gezocht.”

Zij zetten elkaar op tegen Willert. Een handeling als de zijne was
schandelijk. Op zulk een wijze als een bom uit de lucht te vallen en
dan alleen naar het werk te gaan, natuurlijk om achter den rug van
Van Brakel te konkelen met ondergeschikten,—nu dat kon men
alleen verwachten van [192]zoo’n ex-werkbaas; een welopgevoed
man zou zoo iets niet kunnen doen.—En naarmate zij meer
doordrongen geraakten van de overtuiging, dat de w i j z e van doen
des heeren Willert u n f a i r , ja gemeen was, schenen zij Van Brakels
schuld uit het oog te verliezen; zij drongen die al pratend op den
achtergrond; de leugen overtoog hun geest als een lijkwâ, en ze
eindigden met zichzelven en elkaar diets te maken dat er tegenover
Van Brakel een groote onbillijkheid stond begaan te worden; dat hij
onrechtvaardig werd bejegend en volkomen onverdiend werd
verdacht.

Aan de rijsttafel in het hotel spraken zij er luide en met

verontwaardiging over. Lucie het ergst. Zij ging nog gemakkelijker op
in den leugen dan haar man.

Er zaten maar enkele gasten aan tafel, en die hoorden het aan met
meer geveinsde dan werkelijk gevoelde verontwaardiging; ze gaven
toe, dat het een gemeene behandeling was.

„En dat tegenover iemand als Van Brakel,” zei Lucie met vuur. „Juist
hij heeft zich nooit met iets ingelaten, en is altijd even streng en even
eerlijk geweest tegenover de Chineezen. Maar het is hier een
t r o e p ! Wie niet meeknoeit, wordt gehaat en verdacht gemaakt.”

Toen ze zóó vergat, hoe ze aan het geld kwam voor mevrouw Du
Roy, schrikte Van Brakel en keek haar een oogenblik met verbazing
aan. Hij voelde niet, wat er gaande was in den geest dier anders zoo
eenvoudige, gemoedelijke vrouw; hij begreep niet, dat tegenover het
gevaar, hetwelk haar man en kinderen dreigend naderde, de gewone
levens-moraal voor haar in het niet zonk; dat in haar ziel de tijgerin
ontwaakte, [193]die haar hol met klauw en tanden tegen aanranding
verdedigde. En voor haar, als vrouw in de Europeesche
samenleving, stelde h e t w o o r d den klauw en tanden voor; dat
woord was haar eenig weermiddel, en dat gebruikte ze onverschillig
of het was om te liegen of om de waarheid te spreken,—als het maar
strekken kon tot verdediging van hen, die ze liefhad.