(©) BRIsKesehatan ‘Surat Prnyataan Pelayanan di FKTP eer nee 0670001 - DURA ‘Ne Kunjngans696700010723°000605 Nomee Rekam Meds: = TanggalLane 151067600 NomorKart Peseta > 0002641900195. our ‘tahun buon 13hat i _2yc2nas60600000% Tango Pelayaran + 281072023, Nama [SYARIAH YUUANA JeniPelayaran—:-RITP ens Ketin Peremeuan amet KAMPUNG TENGAH Nomec He Pelayanan: 1 RIP asin /Kelurga menyatakan bawa bona, pasen tah wandapatian palyananianpa donakan i Diya cata merberikan ersten kepada BPS Ksaratan ux menopunatan formas meds Yar area dl saus Kesehatan asin sebago ach ‘51 yea pengajan am pelayanan prota JEN Pasen Ketone Bras Notalp yong copa shuburg ‘atoar2023 10:58:47© BesKesenatan Formulir Klaim Pelayanan Primer Steere (00670001 - DURAL je coer erie ae 00070001 DURA To Knlongar CTE TTEPOONES None Rela Mess Tool ai swore Nome Pasons:-oonse106105 ume sSioiun tl 906 rs roamso=o0001 Tope Pelyanen : moora0za Nana SARA LNA Js Péoyran ATP Jl Karin Pawepuan ana rawrune Tecan anor ‘ethan pester sat aang FTP, ban os ‘ates tai ao ‘aaa err ra) Pyotr) PRERSAANLESIG Penerian Gros Tabak Tada Via: aa: Pact: Newaeon sConea arts sibs 36206 ian: tn: emp ofe aoa Sonn enzopn Tala (ecanan: Ning Besar ieton Sonttacen ena0ig ; UnmiarPoat 88 00em we 258 ‘Seton: — ame sama noah: ‘omerisaaa amis Laboratorium: (7) Rasalon: (71 Ffsrecrogran (7) rasa ca =k SAN sence TEST TIGGER Dispose rime ReESGner comme sndsonecoceningtotond Micke Mehamenoa: Mima tla, retreat cape Dgpoea Stuns: RAS pera, need erairpon yh ‘a: Beet se hot va, Tadoan(Prosedue) = + Pron Plann RTP: Tao 8 Jom Mek (28072023 1600) Tanga Jam Pun (28072023 1000) Touse Keaton 1 a GUNTUR Co) ca pesaran yng dost et Sas dpetnamasthan Penang Kain Our Nama Pegs Ent MABE FU Scare ‘woanaas sose8So ep ao SATAN TRO Naar Syadgah, No ePeRAWATAN Umur Se Ruangan TRGSATA OT Sw a Gaulaian Tatton eperavonan Nanaia 26 /o> [ao lor [203s Yay BOE |Ro | 20m) S05 rake Wes UL Dirge talon aL Salat aged, berguube - Pater ; Ph, Ueeloe luduat yom Proan , Mal Premed pyeriuln hab; bakin tenn P> Eh Sodus be Tet Ye ae Ae bg mae! I~ pongin bale tenaon De Intent eae Mote | 20S Mengatuican SAkit kept Kala duduewapryert tu heat (2) Mawat 4) eimutita (-) |} O:KA Cedaus) TPs ny 20 394 Ds fea Hes He. Wo T Beyte MBALAh \etum Lerman 5 (hive < Mle NOMS Lave 1 297 Ieay y TOS mmetates Somk keteta, | ie false 25i|sol| oo, eet he me ea | wm LY = wer46 9 Hat bate | To MB/Q, Rare | | Me gg TS tea, As Naeem Eemens tebngian RL ater eens Lemyad, to >, ww | | pasion nce MED ale chew | ip F 4 Ls as | 20Ee -.. See NoworeM [IORI NAMA Pasien salty, Gyatzal Jutta RESUME lou ie i | hot masux BAL PELAYANAN MEDIS [Onmcnry, 2 = PENANGGUNG PEMBAYARAN [HASAN WASUK PERAWaTaN [RENAN UTA orn TRG Rdle” 10:10 90 tty Rh 2oxh Wath, Ne BM tape. e Sle als deft I Sane The 2 Finale VEST Ae wht; Ihe ~ _ z Bod So ath, Oe, HE = = Ua aba host CRY. PEMERNSRAN PENOWANG? RAS KORO mC Lem aE = [DrAGNOSA masUK; aOR Taw Higa wane pana emcee [DaGNOsR SEKONOER [TNOAKAN/PROSEDUR/OPERAST > a oe a Som eb h eta [ig uaratee age fa = g Reba fic : a = halite 087 Sioa 2 pWhime lind eS [reRaPTPOLANG: NO WANA OBA ai [oes rst | carat 1 Rar ibn x Vouk ix; Ore 3) parauturwl x yy Poy wend Ltt cong = te mest semen PROGNOSIS fROBAT ALAN Jao vant ‘A Function J rusux Fe bora (As bonam TS) mwas. <48,3m TO saat Bo aamsen (5) Mennceat >48,0m 51 obi 2 bono Bovis bona 1) Lain-tain.. a |) dubia ad mata dubia ad malam fRiWAVATALERGT® psa CANTON EF a fone Mie tink yang civ TIRE TANOA TANGAN DORTER Jona ranggat 2 Publ ascheck List Pemulangan Pasien Rawat inap fT: Rekam Medik Nama Diagnose [awa] No Kegiatan ve | Tidak] et Pasien sudah mendapatkan jin pulang dar dolter yang metawat Perlis Kelengkapan pulang dari dokter fa. Resume medis (Lengkap) lb. Resep Pulang Surat stirahat sake bia diperilany a. Formule Resume untuk Asuransi (bi ada) [Beritohu Pi Ruang Rawat untuk menyapken adminstras Beritahu kepada pasien/eluarga untuk menu Persiapan Obat 1 persiapan adnate iw 5. Cek oat yang akan dbawa pulang sual dengan resep pulang b,Cocokkan nams dan jumlah obat yang akan dikersballkan ke FaTmal qs [Menylapkan keperiuan pasen untuk dl rumah sepert balan, perawatan oostomve Pastikan Pl Ruang Rawat sudah memberitahu Baga: [a Kasie [b.taundry Jc. Farmasi Laboratorium ae Bagi Gi Catering Puskesmas FPetugas ambulance bad perlukan we |Lengkapiformulr resume MedisAsuhan Keperawatan Pasion Fulana/ Meningeal Perks kelengkapan dokumen atau obst-obatan yang akan iserahkan kepada keluarga la. Hasl Laboratorium, raciolog echo, kateterssi, dl lb Surat Keterangan ssit Resume Medis le Obat-obatan yang akan cibawa pulang KI untuk kasus kebiganan [a Kartu golongan darah bay fo. Surat Keterangan Lair le. Mencocoktan gelang iby dan bai sesuai Gentkaa pada MR [sila pasien meninggal a pastitan semua dokter yang merawat sudah ibertahu Jb. berth kepada Kelarga ada petugas yang mengurus enazah fe. Hubung!petugas Kamar jenazah [. Minta kepada Keluarga sepals keperluan yang dpalal pailen sesual dengan fe. Surat Kemaian /Rujukan Forensi 0 Fevima form pasien pulang doi keluarga Yang We Utondatangani lah Kasi dengan rT Perawat melepas ands pengens pasien 2 [elaskan dan serahkan kepada pasen/keluarga semun dokumen dan abat-abatan yang akan [etbawa pulang oleh pasen B Pastkan angketpasien pulang sucah di dan deerahian Fembal oleh pasion /Weluarga 14 Seritahu cleaning service dan petugas vangan untuk membershkan dan merapikan Kamar 15 w Pastkan Kamer sudah bersih u een pura, ..22/erlaess. epala Ruongan Perawat yang mepulangkan PasienPEMERINTAH KABUPATEN /KOTA...!0# PUSKESMAS/KLINIK/DPP... 11. Kooten, Moka u ‘lamat SURAT BUKTI PELAVANAN Yang bentanda tanga dibevah n meneangkan hws Nama Pesta Syl Nomor Kar Pesena + ocozeat 306135 Umer ain, Alamat Keampurs Tengo No. Tsp HP : “eth mendapatian stayanan ava igpperslinan /mbuln (pads angel. 28/2802, sid tanga 20/0} (12% dskkesmns idan de), pelayanen “Ambulance di beri dar aes yang Bera eke Demian stn iu dengan sebenarya Boas tyh 29. for Zaos Petupis yang merawot reser