{6} BPisKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FTP ieee (00670001 - DURA! ‘Ne Kunjungan: 0067000"T022F000"t2 Nomar Rekam Madis <= Tenaga abi ‘1nara017 Nemor Ker Pesera 00028634057 ume S tahun 7 bua 4 hart is _2102085109170001 “Tengo Playonan : 2/t072022 Noma AULA IZZATUNNISA lenis Peloyanan ITP Joris Kalama Perempuan ‘lama TELAGATUSUH Nomer HP Pelayaran 1 RTP Dersetuuankepata BP. Kesehalan unk monggurakan nfomas mags yong tetera tae Ketahalan pasion cat Sau eyaratpengaluan Kien pelyanan pega JAN, Pasien/Keusga ‘AUUA 2ZATUNNISA ‘No tap yang dapat antung 2ono2022 21:08.45© BPJSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer (00670001 - DURAL ‘eens Pasen ‘ Kanjangan: 57007 T022PC00772 NomorRetam ase > = Tama tani soaz017 Nerir Kanu Peseta 000859406708 Ut Stoun 7b ha NK 22055107001 Tampat Paoyanen + sanoece Nena AUUALZZATINNSA JeciePaayanan ITP Je Kaa Peep rat TELAGATUUH ‘ethan pase seat ditang ke FTP corse ‘Trane doetaact sepa PRMERICSAALESC ararinanGoneraa Tuba Tanda Vi ata: Pan Kesadoen —:Conposments sum sc ‘tung: tuna: ‘Seele oom Dievele Ore : ; Rese oh.omunt Hees 0,0 bpm Ti ‘anes: Togo Bacon :1ceon Sertbeaie 18009 7 a sees ‘Bestemitas baw, ‘Pemecsaan Penland Laborato: (T] ado: (7) looceroga (7) Feat og : Eo tae isons Sauna: “Tinhan (rosea) oaamentons: rb et aatpr npmetanion, petyn Non tacamacta: ‘ost lsat ot Promrene Boron a Petayaron RTP: Targa & Jon tea 12107022 022 )-Targa & Jam Pang (179920220230) Biya yore daphon > Romeo "etranani oye bit sn canara lean yang bata an Spat peraranvewan Nene Petuoas Ee van 0:18 Peranguriona Kin sr cunrr strowPutPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN INAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURA! Jalan Kapton muchtar, Kecamatan No HP. 081976940113 emall: puke ural 20863, Wy wtetaurdn ace, © Fam sea shu >| 34.6 y Ra ger Bf Palle RL godyn mie L RA ty eg aon vty eL 20 Jen ke ee § h Ho" |- Eo RL a apa - Petr 7 CANE Ser “1 Wehnuedon % demaus (+) nabs Wavan Lo -myat (-) Wud, (=) OTA: Lema T° 39.8% lbs Az masala \oaum Asrites; Po tmervensi Argus “ Neer ie, lens T: 377% Az Melk Blum donde? Pe Iedeoweng? (angot Selene os Wengatalee 05 Wath cena Malay & Oe Lemah aCaae 4 Nagata eum terctasy P 2 Mervenss avy ema Pasion [omar CATATAN PERAWATAN — a FFaneaet/ pengobatan dan Diet cotatan Tanda Tangan waltu A em (0dave 8 ol Wio - Pq sr IAD With autho yum bowen meee Ste CATATAN PERAWATAN eras a Fenaza!7[ pengobatan dan Diet a SaaS, L wap eam ba a jan By, Pc ld a wey 3 ©: MH ler Ae rch bole feodae” Pe bdervens (yet Bjaltt | — wR EL Lor hey mepton ero - 5 Den Newle kuru Pe Se, O° tefaslemed t~3}a% he meh Lpgluvn {pert [7 = Miervng Wong Afar] Wwky PL Le. ny be avrmpb bn a : Pot fp eer Mia, cbc jo, & larch, 4. wh be Hoe 9: Daven yt S?Ort os en i gatcteow deren Maik tury sia (Mar Sees OAL Lemak is Ts Bye * Maalah baum teratasi Pi Imervens Vane Aas SO 65 merge Sew nate deren mk fen oro OAs meg Th ge Bes orator team beaker, fe Foo thervends tenet Jambi saesr wets Ae yek ete eee ae)NoHP. 081378840113 email PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURAI Jalan Kapton muctar,Kecaratan Dua wt = Pe [ntevin Lage [Nama Pasien oped ‘CATATAN PERAWATAN fa ta: aRe7|—pangbatan don it caton Tanda Tagan 57 2220] =Wweo acl SFOMU OS Ynengatalan os "© | per gr re Rate tunth , ° uni (-) > Cavller spr ne 7 Lema T 365% A= Uhavatah lettin ercatst S Pe Whervens [augue Betd FD Nae ise) scapes Soke 05 mieabatnnn Fangs B), ma /my C-). 0 e/y Hamat T 136, 3% UY A mataian bewe beretes] : Pe ebervenss — Qenjek Yt | sp oe |S: tba 05 Wengata tan + tee sxe Boron G1, Kembung Gi) Smee Yet Cy 4 O° Fy vemew To Beare Y eines : FONG Velen berating Be Whee ayub Hal | — Wp yraet SOF fuers mergafatd al - mryated clare C-) ane nit Clemo pase Co Sadeh bye kenhd - te Sank pinkC-), Wen a eda seid = teh mo 50: aye Mat 5° 3G. gee De prepa bel bretr Narva Pasion rvar CATATAN PERAWATAN rex ee anaes anda Tangon Tangeal/] pengobatan dan Diet catatan Tanda Tang wat Yoel ne wee oy oe me i emyaras Oye disuse eins seein seu = Pate side Im Posmay 5 Sic "4 os eta: Lemot D Fete emg) Af, Ts abate Ar masotay nn Mesalas mated Lenka sh Sb gin ws P. Wher beruene, a Y as fo Ie ED Hace eh ’ Whe 65 mange taven- Semen aa elect gic oh pane Be, ek ae wee Seimei Efu + Sebeng ey : i gbds%c horace eas ie. es @ terweags Ceyud. ARE ng 4a frouPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DURAI oe Jalan Kapten Mukhtar, Kecamatan Dural 29663 No HP 081376940113 emai ’ puskesmas.durai@yanoo co.id RESUME MEDIS Pasien.. e fp, Auli [nuatwomire 5 = See ore seh pares si Teaoe hie “Tanggal masuk Ble eee XS oan Tanggal keluar Ap. maieae ae Pers. ‘Lama Dirawat , 2 fan! Rs Gate) don batten Denain \Yer buua@worolr (4), BAS Sullh (4) weer Per GY) an Yeaswan! Pen ar Glue TTT, hl) Blo Ax e eesteemter D dna Gongph cH ears Sse. Devoue Fever? 5 ar gare we Weel bey \x) see io) anaes tana | Yar Therapyftindakan ng mera de. Palo Perawat jaga Dokter yer@yneravat Tt ee car cath Pho Pasign/keluargaPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN, DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURA Jelan Yeapten muchtar, Kecaratan Dural 20663 [No HP. 081876840113 email: puskesmas.durai@yahoo.0o id BUKTI PERAWATAN peserta: ara fy, Aula - Karts 0002 $64 40 67: Namat + Rlooa soe, Diagnose fue. dene. Tanggal Masuk Wee Wetee “Tenggal Keluar Weer Fujukan Perawat oa Dokter Yang Merawet (fbi so false mal ee cde Pete} Pasien / KeluareaPEMERINTAH KABUPATEN / KOTA. PUSKESMAS/KLINIK/DPP... ‘Alamat: 21: Keeton Mokbtese SURAT BUKTI PELAYANAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa ‘Nama Peserta An. Aula Iateneise Nomor Kartu Pesena : 200286340 672% Unie 4 Alamat Telaga tu No. Telp/ HP Telahmendapotan playanan wat nap peralinan/ambulan (pada tnggal -/19/20% sid tanggal..17 /te/ 207%. dipuskkesmas / bidan desa)....... pelayanan Ambulance di betikan dai etek, f yang Berjrak ki. Demikian surat ini bust dengan sebenarya dues, ral 17 Lie fore, Petugas yang merawat Peserta de- Ans