© BesKesenaten ‘Surat Pernyataan Polayanan ai FKTP. tenn “oa cae oT pea i ‘Tanggal Lahir ovoriiaat ee ees ed 81 tan 3 blan 9 has tad -2102084107410017 Tanggal Pelayanan ‘yo/1012022 ae HASIPAH ey ae rere. eames wa = pas : a Pasion /Keluarga menyatakan bshwa bear, pata lah mandepatan plzyanan ano dkenakan bay seta member, orsetyjuan kepada SPIS Koschatan untuk menggunakon formas mad yong trera cl status Keschaion pasion sebega salah ‘Sa yea pngolsan aim paajanan program JAN 2omoran22 20:00:28 Psion Ketuarga No toe yang dapat dthsbungBRJSKesehatan “dmg ase & Formulir Klaim Pelayanan Primer 00670001 - DURA ‘eonttas Pasian NomerRekam sass: - Te Konjungon: 00670001 1022P000%"5 Targat tai covnrioat NomorKanaPoseta = oobesoutize na fie atoe2 et NK zroz0oeo7410017 TongpelPauynon : 10n07022 Nama rastPat draPaaren = RTP Jers Ketan Poereuan Nenat Tecnu ‘than pasen sat tang he FATP: bade ch ‘Rnaness psn tara ergo tien Soke ‘nah er! sik PEMEANGAAN GR Peiaan Goer Tush “anda ia ta Pao Kesoduen Comput mants sub 28506 ‘tuo: snus: Sete :e5mmy Dime emmy ‘andomen Fewp lo 2000 ment Heatte:eoooRom Talo: : Toagescon :tasem BertBadon 45008 P hatte tas UnatrPont 90cm ur 673 oe . ater ants haa: ‘maaan Panoinos Laborato: (71 Raciog: 171 Eerecrdogram (71 Pigoosa zane Tepe rece Diagnose Sedunder Pee Synan ae kon concring dan tt hake ‘Tinan (rosea Froese z estomentons: IRERLap nutes, rant, entra, Noniiediamantes: ‘aie: [us Sao laa kept ahonat {ENS TAA NON KAPTASI Paaynan RIP: Tango am Maso (02022050 )- Tang Jam Pan 10722 08:00) TenogsKevehtan FASVO ROH ‘Biayayena dean > Ry tranny but anil onan cla paynan yng bean dan dopa dbenangmanabion Nara Peas Eat ‘avian 2926410 Ponenggungiows Ki ASD RKOPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DIVAS KESEHATAN UPT PUSKESWAS DURAL alan Kapten muchtar, Kecamatan Dural 29663 "No HP. 081376940113 email: puskesmas dursi@ysloo co 1d CCATATAN PERAWATAN ae a Faneeel 7] pengobatan dan bet catatan Tanda Tangan or | wip BE & aun o yiengtb len 2 > |-iny fefeolac verry Oe Liss Pantin 0: Wo toate Wo UH Re: 80 We: 120 la: Peacko Keearea~ Vol our) the a RY foie Wynd _ teed Anger kan infin bel EID: pert ot Ifo 2| (tp PL : keluacgr Mengateben OS wre oh bik, Wit < 10: lena VW. fo 1°88 ae ee M4 A: Heetko x VOI ato p. Inbrvers Ineck Yo”? | IVE) BL. © beluege inenpibleernr malar") efor Vana elie | Iiny Ream clin lo; Fa may wD Leo &: 36 He: be RR: 50 A: Role < fol ete ip: nbn Input. Ao ae PloyPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN Jalan ka USKESMAS DURA 7: ten ‘htar, Kec Durai 29663 No HP 081376940113 emai: puskesmas durai@yeno0 00 id RESUME MEDIS Pasien. Nama pasien hy, Hoga : Umor Ath, Dato yang mera ae Rl Alama Tels pn angel mau ie Zee seer Tonia Pepeasettia2 Tone tte See Jens pelayanan BES. Lama Dirawat + thes. Amamnesa Matec culty mum Gully Boden lewert Sadetn Semigga dee Natsan « tmialt-), wont (—), neers Rest Cr) ult batt. gate: Pemeriksaan ru Lene Fisik, THY, Vs tp fo/o. Pu20 SPO» ob. un iad + Mrdueny BUCH), WT ergertric Disenoee Styarovear genabei + Avotexte Therapy/tindskan by beberle bay Renn tictne «(yp RL bherofrenc ae Proewon 2% 27 Tuba bows data don poeve ara kehar Kalau eat inap) Perawat aga Dokter yar, meravat Foul [he uti Rous Con PAM.) Pasiewkeluarga .,PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURA Jalan Kapten muchtar, Kecamatan Dural 20863 No HP. 081376940113 email: puskesmas duiai@yahoo co.id BUKTI PERAWATAN Peserta Nama SY Hasipah aa 0000363941 224. Alamat Teaga Tunm Diagnosa Tanggal Masuk lo ~ 10 - 202° Tanggal Kear 2 {0 ~ 209% Aujukan Perawat Joga Dokter Yang Merawat (Fe Mee a Pasion /KeluargaPEMERINTAH KABUPATEN / KOTA.. i010 PUSKESMAS/KLINIK/DPP. Alama: Kapton Mute ‘SURAT BUKTIPELAYANAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahvwa : Nama Peseta: By Hasigen NomocKaru Pesera : 0000262941224 Umer aie Alamat Telaga tue No. Teip/ HP : Tel mendapatianpoiayananGquat ina) pesalinan /amban (pada anggnl 2/2/2084 fd tanggal..1 7°42... dipuskkesmas / bidan desa).U.LUResone7, 400. pelayanan “Ambulance di brik dr Ke ia Bejan Kin Demikian surat ini dibuat dengan sebenamnya. Weel rat tLe, ees ec rae eh fet ‘ee Adit Hass pale