& BPUSKesehatan itnPeyso sian ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP (00670001 - DURA! ‘No Kunjungan: 006700017022°000155, NomorRekam Medi: = “Tanga Laie swnvr2003 NomorkKary Peseta + 0001830387969 our 18tamn Stal 7 hat mK ‘202086407020003 Tonggal Pelayanan : 21/1072022 Nema ANISA BELA levis Pelayanen ITP sons Kelana Perempuan ‘Alam ‘TELUKLABUH Nemor HP : Pelayanan: 1 RTP Pasian /Ketuarga menyatakantahwa bono, pasion telah mendapatan palayanantarpa dkenakan kr aya sete memberkon perstjvan kepada BPS Kesehatan nik menggunakan rfrmas: meds yang eter i siaus Kesehatan pasion sabogal salah et syaratpengajuan Keim pelayanonorograr JN zariozoze 14:99:11 Pasian Kelas ANISA BELA No ep yang dapat nutung:{&} BPsKesenatan Formulir Klaim Pelayanan Primer aes (00670001 - DURAL ‘donttas Pasion ‘Ne Kanjungan:00Ton0tTonaPoegtss NomorKans Pera; oooiaen87969 rt ‘tan bul Phas a + 244209407090003 TengglPasyonan | zsongz2 Nama ANIGABELA JerisPeloyoron + RITP ‘enon psin sant dang he FTP: monn ti Ga Sx a 1 ‘hte a yen pen PEERIGSARNLFSIC eriasan General Taba “onde Va: oa: Pan Kosadaran Composit. suha se70¢ suns: Sanu, Shoe :118eey Dimi atm 7 Resp Rote :20cDimont Hear fate 40000/epm Teno: — “inp Bocon 169 Betacam "3500 ' z Unger Pent 800m wr ne" — meee ime ‘astemtas baat: Radiol: (T) vaya ie Dino Pe: Terape Retsnavaen and ontng edameatosa: FD Naclat pm, mimetaonanie ‘Non teshamsetoa: agnosia Shunde, : euros ‘nue: Fase spe, sbcst ‘Tindtan Procedure) Proarers 5 Peayna RIT: Tengpal& Jam Mak (211012072 04:00 )-Tenggl am Plog (207202 1040) “Tenaga Kooenatn PASHD ONO ilayayang aetna > aoe Ketan sya bt onal enn aa pean ang ean en Gapatdpeanggngwabian Ponananenganab Kam Nama Potgae Ei RASYIO IDHO zrnonoze eeePEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN bias kesenaran ws UPT PUSKESMAS OURA! ‘— Jalan Kaptenmivetar, Kecamatan Dual 20863, No HP, 081376940113 email: axskesmas teri@yahoo cop [Nama Pasien Umer CATATAN PERAWATAN Bee lam T=PaT7] penguin dan Ot Saat Tondo Tangan | . S205 pators owt vieubp > J/iofsoe| - Rupp PL Ib = Worn tebe * Bergen. ret, puntos ela cber | Fea HY 5 | erm ko - | fe los k= lomah Tell/yo e+ Avedale jer Morrie pee ze ee - Ie Masoioh Bohan forte} | thlole etd [cole coo p> Inkoray (Orga. 27 wd 4 . ‘to “AVP S05 Mengatacan demam ¢-) sore. | IN Meta Mual (+) -rnuntaly (=) OL: Sedane, | TD 2tb/ pre ip Heslop BV traegee Ae Masala leur reradas |p | Ps tmtecvensi Lana 5 ay | ~F9 Mack [5 1% tengctaran Armom C7) a etcn trol C=) smauintals C=) Phres ote a \oo/e Me :toxes paps/ MeO: T3568 E Ia: = Masala belom Jerufo.s Pe (nkrveng ongut:CATATAN PERAWATAN [Nama Pasien lauang Umar RM: FTangeal/ waktu Pengobatan dan Diet catatan Tanda Tangan pet “he Ne =Weo BL a ap (Mp me j, te on 0S Weng atatan demam (-) Mnuat )muntah = Kf =Seclany TD 93/44 Mn 16 ne 9G UH Al Masalah ‘beim Lerctast Po imervenss Laugee 3: 05 Magali haate Adu hem ae Yorte 28 to af 4 sMwalelal furor Peliebates lawl PX Ace putaPEMERINTAM KASUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESIAS DURAI Jalan Kapten muchlar, Kecamaten Dural 29863 NoHP. 081978940113 email © RESUME MEDIS na Pesien wn Anite ba No aM i Dokter yang Meravat.:dM-Tubt49 or screen dene onie8 Tonge Keluar 28 glee gan rm tama Dirawat thor ee mM 6 xikeer x Pore qatar dor went blnhdy IY aend Flo Merman, BAB Nord, te Zale 49 ed 94 ved Very dear aisyen garter, (oirat yretbeay cant éubt, Lowy gun Wile. Femerksoan sit — fey Lemul « AT NE TD toy we A IBZ HE Wo 1, Rider) BUCH), WET) Winpand Lae SD ALG) AT AO, Plesokest ) Diagnoss ors. Voile? propuSe . 1 Tession yy, PLL IB bere. toh Meotterrante Cautoler, abe ade betula, own yet keluar Ace geker jokter yang Merawat Perawatsege Dokter yang. (Rota. MMaxana) t Pasien / KeluargePEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURAI Jalan Kaptan muchtar, Kecamatan Dural 29688 No HP, 081376940113 email: puskesmas.durai@yanoo.cois ——— BUKTI PERAWATAN: Peseta: wama 0 ANNA. CO. tatu 00.18.4038 7.4.64. Alamat Adi... Laeuh.... Diagnose es... \Memnits. Droruse. Tanggal Masuk AA OHDOT 9672... “Tanggel Keluer 22, SA Geer 20% fujukan hanes porawat aga Dotter Yang Merawat (Rat tungane.) dele, Pasien / KeluargPEMERINTAH KABUPATEN / KOTA..!4% PUSKESMAS/KLINIK/DPP...200, fuses, 20. 21 apten Auer Alamat SURAT BUKTI PELAYANAN Yang bertands tangan dibawah ini menerangkan bahwa Nama Peserta Na, Anise Bela Nomoc Kartu Peserta : 001830387360 Umur 94% Alamat Telue (abo No. Telp HP e ‘Telah mendapatkan pelayanan rawat inap_persalinan / ambulan (pada tanggal .2. fd tanggal.2 10-2222... dipuskkesmas /bidan dest)... ‘Ambulance di berikan dati ke Berjarak Km. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, PE cea plea OO eee Petugas yang meravat Poses = Ay