& BPuSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP_ Seeger mt (00670001 - DURA "No Kunjungan:0067000%0523P000662 NomerRekan eds: = anggal Lane zananoes ‘NomorKansPesena ° oceoor2582943 ume fr tanun bun ha ic 2rozonz20841000% TenggalPetyaran = cpesa0z Nama ‘ouuManAo JeriPeayanan + RIP seis Kelain LaLa Alanat KAMPUNG TENGAH Nomar : Pelayansn 1 RIP Pasion /Keluargs menyatalan bawa bear. pasen lah mendapatn elayaran tanga dkenafan ir Baya seta memberkan persian kepada BPs Kosei utc menagunaton oma mess yang eral staus kevanson pasen sao sa stu Syret pergolian Walm peayanan pogo IRN. oes aA Ot Brae Note yang dope dung 09/0672028 15:57:20,BPJSKesehatan Formulir Kiaim Pelayanan Primer paloma (00670001 - DURA "Ne Karjungar: oeTuero23Pan02 _oaer2setooot TngalPelsyenan = on052123 umeniad esa Pelyenen = FITP ‘ethan pation an datang Ke FTP: pas dang tga hero alan Far kia mar, bab Reh “aramnene nay ahche s: ane smu sare incu: ‘tus: ent Stnooin Tan ‘edo: a hd avemnas ata: ete: ‘haan vas Fanaa anna aterm: (7 alot: (71 ceed) . anata a Eten teatheences: Minium ozaneanat note aan Sehundo. Neniiiestsn ‘ue: SSE se nic et eat, te Tndakan Prosedue) {ES TAGHAN NON KAPTAS! Ploynen RTP: Tanga & Jamas (092029 1600) Targa JamPlay (1108203 100) Biya yang dan ROR ‘Kacangn aj ba ss erga ts pnyanan arg teen da dapat Spetnganaewabkan Fhe: “a ama Petigas Eni MAAS in PUI “4. RASIO RIOMO& es “CRTATAN PERIEMBANGAN ‘TenivTEGRAS! es Tan a uangen mur Disenosa ana/Part ‘CATATN PERKEMBANGAN os aca say we Ce Prenat eco S Of maful vie tae bans keluhen Prrarvrsl, Lokdbe Salah Shar hdole dyes maken | Bas. bilan, dda _berdorahe i P FMS ernie Uesedoree OF 1D Neh” hes Oa aly Spor. WS tee. 52 Bap go +. paadedoh baling Dae, © toed Lagat 98%. St Fetwng, 05 Wppbetee, Ob mys Paap AGE, “alee, Boman C4), mabe cry, eee Cones Ds o/ag wey vee Tote, Per din Sepoin Yeu Lentag, Bo: Wberwenss Mga ea 5: Kel. Wenyincae 0) Bale Sloe » {eae (> beteain Os pale yaacen OA. = emu Yeadaner 10 wey Wee are ASMasnan (yet — termine Be wmervanss Vayu NS ? “eeVoc fas exfos) e Yor neers oe debtor Prart fiauot Perouset rut S= Denam @), Perron erat © - ku leh Ws TD 10 W/so. Ph 24 | te 80 nee A = obs «Pertes dk Sisp, SHH P= 4n ladut = Wy. Welawrtele Solum Ace + 2 S~ 8 bey bance Coy pono Feat © meus Lemnes, TD? MofGo» be 284 Mh goes. T> 38-38 Te brasuly holes broke Pom Inborg, Lem $= Dawame C4) peruromees fesaduae C4) OF ye ot. TOs des wend i Hee ty Ts 388 Wasulah blu funtese Ye Mbrcener an Fs eeluama oe mangericar Bemann C1 Raumnan Vessdanu (4) OK vem DOHC tM ale Wh 105 oA # Milas loot Aer ades! Plu korwunss Vanya Ge Dene C+ Duar en ee a Goma 7 tee telah Wael,@= Com) RTT ane | WAR waa ‘enrecrast diner range oiasees 2 TANGGAL JAM, PROFEST "CATATAN PERKEMBANGAN. ‘Nama/Parat Wish} Be | poy |S: Drmmalh , fats oh Seay Wettig, cae T 97 bs fon VPA On. p aaye 11 fete Gan. Sie im rene p= Ts Minow = Ine Gene [J Se ~ (teenie etre 4 mal nee i, Sh THE fee Prien »OQ aaa nomoram (COMO) hun asin RESUME ie fos asin PELAYANAN MEDIS [russe rawar penanscuns rensavanan Farmaco reg AAT eae aa oe ea f We fot ve ia PEERS PERRIN ac ORO = cal BIRGROSA SUR: NGS AMAT a peace op. Can eee J Meninceat > 48 tam taint enenennnnnn nnn FRAPIPIANG? NO. HAMA OAT TUMUAN | DOSIS | FREKUENST [CARA PEMBERIAN [5 semen PROGNOSIS (E) eeroear aan lao vita [AD FUNCTIONAM 5) eusux 2 Ad bonam (2 Ad sonar TE) mennecat <8 Jam Sad mata samatem 1) Dubia ad bonam [_utia ad matam bubia ad bonam TE. dubia admatam [Riwavar Accnar= JNSTROKSI ANTUTAN fini yang dtu ch ee Tak ve AS Lar, Joist Tongea! x Pokal ane THANA & TANDA TANGAN DOKTER isCheck List Pemulangan Pasien Rawat Inap Nama kam Medik Diagnosa No Kegiatan va Ket Pasien sudah mendapatian lin pulang dari dokter yang merawat Periksa kelengkapan pulang dar dokter a. Resume medis(Leneap) b,Resep Pulang, lc Surat istirahat skit (bila diperlukan) [d Formlir Resume untuk Asuransi (bla 3d) [Beritahu PJ Ruang Rawat untuk menyiapkan administra Beritahu kepads pasien/keluarga untuk menunggu perspan admiistrasl Persiapan Obat fa. ek obat yang akan dibawa pulang sesual dengan resep pulang [b. Cocokkan nama dan jumiah obat yang akan dikembalikan ke Farmasi ;Menyiapkan keperivan pasien untuk di rumah seperti balutan, perawatan colostomie, all [Pastcan P) Ruang Rawat sudah memberitahu bagian a. Kasi b.Laundey c. Farmasi laboratorium Is Bagian Gia Catering Puskesmas [Fr Petugas ambulance bila diperiukan Lengkapi formule resume Medis Asunan Keperawatan Pasien Pulang/eninggal Periksa kelengkapan dokumen atau obatobatan yang akan diserahkan kepada kelvarga a, Hasi Laboratorium, radiolog, echo, katetersas, b, Surat keterangan sakit Resume Meds [e Obat-obatan yang akan dibawa pulang [untuk kasus kebidanan a. Kartu golongan darah bavi Jb. Surat Keterangan Lahir Ic Mencocokan gelangibu dan bay sesval identfitasi pada WR [Bila pasien meninggal [a pastican semua dokter yang merawat sudah dbertahu [b, bertahu kepada keluarga ade petueas yang mengurus jenazah fe. Hubungi petugas amar jenazah [& Minta Kepada keluargesegala keperiuan yang dipakal pasien sesual dengan fe. Surat Kemaian/ Rujukan Forensik 70 FTerima form pasien pulang dari Keluarga yang telah ditandatangani oleh vasir dengan rT Perawat melepas tanda pengenal pasien 2 [elaskan dan serahken kepada pasion / keluarga semua dokurmen dan obat-obatan yang akan [ibawa pulang oleh pasien B astikan angket pasien pulang svdah disi dan dserahian Kembal oleh pasien /keluarga 14 Beritahu cleaning service dan petugas ruangan untuk membersihkan dan merapikan kamar Fy Pastikan Kamar sudah bersih Mengetahul Doral auepe too Kepala Ruangan Perawat [fg memulangkan Pasien Res eeePEMERINTAH KABUPATEN / KOTA....Seeveset PUSKESMAS/KLINIK/DPP.. ‘Alamat :. 2 Soplen, Mette, SURAT BUKTI PELAYANAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, [Nama Peserta 0. Dalen Nomor Kartu Peserta : 0900022682913 Uma si th. Alamat Ky. Tenge No. Telp/ HP y ‘Telah mendapatkan pelayanan rawat inap persalinan / ambulan (pada tanggal ..°8//0%.0%%. a ang... pelayanan “Ambulance di berkan dei ie yang Berork km. Demikian srt ini dibuat dengan sebenamya W ferhows Petugas yang merawat the.