BPJSKesenatan Surat PornyataanPoayaran oi FRTP piven eens 00670001 -DURAL Wo Kenjonons 00670001 10z2P00172 NomerRelamWeds = = Tengo Lai zovozane NonorkaruPesera + obososorene2 imur ‘3tenun ban 4 nat a 0202010080001 Tongoa Psayoran > 242 Noma HO, RZKY KURWIAWAN JorisPeloyaran RTP Joni Ketan La -Lak Ata TELAGATUIUH Nomar . Pelayanan 1 RTP Pasion Kelargs menyalakan batwa bera, pasion telah mendopakanpelayanen inpa dkenakan iu biaya sera member perseujuan kepada BPs Kesehatan untuk menggunakanifomas: mad yang trad stats Kesehatan pole sobagal salah ‘Sat yar perigajuan Kim pelayanan progam KN PosienKelurgs MUHO. RLZXY KURMIAWAN, No tle yong dapat dhubung: 2ar1072022 21:38:58,§ BPJSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer wee 00670001 - DURAL Tention = "Ne Kanungor 067001 F€22°00072 Nomor Reka Mags: = Tengaltone ara Noor Kars Pacers: obs006078060 eur 19th 0bdon 4a NK 0208201009000 TempplPeayanan © aurora Nama MUHO. LEK KURNAWAN JeeisPelayron RTP Ji Ketan tat ‘tat ‘rexca Tu Nomar HP ‘lan pesien sot dang ke FRTP:cearn ‘aramomarer te ireiera mat PMERNCSAANL FSI Pemartanan Generais Tuba “ana va sa = Kesadran Conger mania hu sae : ann. Ste ttonmg Dade Satenig ane 5 Resp.Rate :2000/ment Heat ite e009 ‘TaD: “raglan em BertBeden S200 isms fa: Ungar Pana B00 em wr a0 a : iene ‘Eeseemtasvat: ometiaan anuaisng Laborato : (71 otwecardiogam (7) Diapasa Pie Ao Benguatsemarmage fer Medarentna: rb ip get injcataee, ave lagna Sluncar: en tesiaamenioss 0H Tyaitave ‘wotar tomer ‘sims ‘eat lst st “Tndsan Prosedure) =~ Prosnera “ENG TAGIHAN NON KAPITASL Paya RET Tago Jr Ma 2402021100) Trap dam Plan (27102021000) Forage Wesehan FASWO SOHO ‘iayayeng apie > Reseaooe ‘etsenoan cya bt oe ga aa ptyaranyrg etka can ape dparerggnanbon avonoze 213838EMER KABUPATEN KARUN oiwas nesenaTa a UPT PUSKESMAS OURAI c aan Koon tr Keaton Du 2082 oe oetransotd onal ewseseon CATATAN PERAWATAN: a ee Fae # Tanel7]pergobatan dn let | coran Tanda Tanean | S05 de Pleo | ~ pp poet day dng othe Sadoh Becta Hh. Shei pe tatiana | Seal iat ree — pet he Lomas Weley Bro term WH 35 Big e A~ Pregl lam beriga” P> Ulery Loa, 2. yy, 30 “ Wace $+ 8S mengaraean derumt-) mann C—" pee FARE kena (-), vvatt-1 Wuntan (7 OFF/a : sechaney thle nes tg tego tae 5 [As Masateth loewum erates Pe intervensi langue = [Si Onactua CVG alecb pala w MAL 1 Wasa aly o) Ke Seda [eas WA FP Susrlals turn bane PF Wwieeeenss Laan fy 2 ~ No woe |S orrbjetay Sabin hie ~ Injaar GepbMam | Poimancy. pra C=), Munlehcs | Seb tapi c-s, > JO > Hes Sy 107 Ne $36.30 Mei oe banyeoly foot Seba > [Wherr} lous py I- Me act =arse Palen loro la [2S fo/zoit] ~ FD Ivo & Ae Wuatah teratan’ seaman IP = ltervene’, Lab $+ 0$ tnerystobs eernan. 2) PruslC-) manler C) saist koe O° Kea? Se D* by, ee We irtn «36 coe A Megalo Jere Gbugun IP ~ Meng Fay, SPOS wempdeatean dimen (2) OOD. eae D, meanse BS Ket seteg Wo. vies Tae be te Wee ag Ths Neomwacia onal de tag vente eee CATATAN PERAWATAN eee ames meer eee Pengobatan dan Diet a: Ps fg29| miogo nal pea neta Bel dae: | prey trim | “te mb (Sate tate C3 ben 0: Wf ‘kedong fin 73 fee RR Gah Tamee A Masala kata Sbagan | P nhervenss fanqut, eee | For! wey ay £05 meng atetcenn deman (-) - Por imual (-) mune (7 7 eke seksi ea pte ay 1 3ey( Px Bee PrienNowa Pasien Umur stamnat No kaeto Pemeriksaan Fisic (Fisik, Ty, tab dl) cara Keluar (ROU, dame) PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN, DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS OURAI velanKopen mucha, Kecamtan Dural 26663 No HP. 081376940113 email RESUME MEDIS Pasien AN-RWKY Unitus NoRm 8 tahun, Dokter yang Merawat : t- GHRFETPan, Teagan Tura Teele 2AM ae 900 ‘Tanggal Keluar 2 (ip (2020 ta con Hie Lama Dirawat 3 hari 5 [Deum GpAk 3 had s dimom cheaatan Roe meaztard tmalews ; Falak fepater Cr), meek C2, mruntea (=> nyed pet C-) 2D US 2 GO o Med 2 ACT Aat LAD Bee 1b: 4809 Langue + Sure demon Crphored > Dem am upo AT sooce wim -thp. Cebconne /14) Yeu Pet Fab Yt Slade Seowbrot bie ada (tuk an b Aee obokter Perawat aga hus Pasien / Keluarge DesPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURAI alan Kapten muchtar, Kecamatan Dural 20663 No HP, 081376940113 email: puskesmas.durai@yahoo.co.d BUKTI PERAWATAN Pesera ama AN. Wh... : aru 00020 R07. BOG2...... Alara TELA9G. TUT en ao Deon denave> + canr dowam typed « Tanggal Masuk Tanggal Keluar Rujukan i i es Perawat Joga Dokter Yang Mowat Bry (Reta, cumaycon asin /Keluarga bd (Den, -)PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA...{"u"t PUSKESMAS/KLINIK/DPP.. ‘Alammat :, Hap fee, Amita. SURAT BUKTI PELAYANAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : NamaPeserta de. Mud. REY Kuraawan Nomor Kartu Pesera : 000506807 0G Umue BH Alamat Teja Tuya NoTep/HP ‘Telah mendapatkan pelayanan rawat inap persalinan / ambulan (pada tanggal .2¢. 18/222, sid tanggal.,..27. (12/20. skkesmas /bidan desa).... -pelayanan Ambulance di bran dr . evan Beh rr Kin Dosim sles ss En To 2D Mao Petugas yang merawat Peserta fi