(} BeISKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FATE. Retaroyerae aigiien fetta To Kunjungens006700010523P000865 Nomer Ream Mess =~ Targgal Lahr 2voez010 NemerkaeyPesera + 0000368544956, nur ‘2tahun 9bulan Sh Nk ra2052%08100001 TanggalPelayanen = 20082005 Nera HaMDant JerisPelayonsn = MTP Jere Katamin at-bat anat EVENING Nomer HP 2298007790 Pelayanan: : 4 RIP asion/Keuaga merystakan tahwa bene. pasien lh mendepaltanpsloyarn anos enon ur aya sata menberkan peretujan kopoca BPS Kerenalan unk menggunean nfrmes esis Yang ra slats heschaanpasenseboge sldh at syra pengayan ae playanan program JN Pasion /Kelargs Hn Hauoant Noel yang dapat dhubung: 0/05/2023 1415:17(G} BPISKesenatan Formulir Klaim Pelayanan Primer a (00670001 - DURAI ‘aeran Psion To rjungon o67OOOSZPOWGEEE ni _tane210m10000 Trop Peyanan 200083 Nana asoant JenePusaaan > TP Jen Klin ata Amat SEMEMEANG Nonee i nza0007799 ‘ethan pasion bt etng he FTP: clang dengan avian bab av ing Fa Perereernny Pesaran GonaraioTuba ana va Mata an: esadaan— ReROOOT ‘Zawongon saya bot seen Gago dia pyre ang bein on cps doeragainganattan Nama Penges St HABE POA PT asWo IDKeeerespee nat mer Le “ATATAN PERRENMBANGAN NAMA ae Tennreonast ne is = ‘Nama/Parat cary a “CATATAN PERKEMBANGAN SSS iar more PISS lone | puaae | 52 05 pul turyan bolum. rpmleot Lob der e Teka, prune , Gon londmae 0+ way, Th ase Orphan i ao > bengal belie teratsy Ponds Langa dey 23, He ogy | Yorn 55 OF wongatieen —Doninm (), mencre ” Py GAY ame | ‘1 t/q moomteates a 6209 Somer oan ta, we), ie Oh AV Pak say sna Met Fada © fog We Teac re! oy, Seen246 fos [0800 laactor Alot, 24,2 | oe Yeo poses eras! YWelor 9 S Dena), real workate (-), getgan wan Ct) Demtn Wear Ye S, BAB air “7. = Wu + Gaur V5> TD Wofy R20 HR gq T ebAc- Am Fem WI ose del 4 GEA 4 Vomls popse. axorabost 46. V Re cle. PL 20 tn = Wy) Ondansetron Lame/ 12 (ete) IW). Bamtiltre — lew) 2 dem (K/e) . ~ PCT BX — Bre \ e204 —folivmorarole, 2%480 9 . > betom( zal Demrernc=) prowl ute C=). Dredean men Co) = Bp, cae (D+ a Fla Secours, b- HA, tu % We s5ma. Teruo r= propane besdas P= Ikan loge - ls 8 Wary atatan 3 : Madea (E) © Roan, PA eel “fe Seb wm goko wit We op Bart A Malalth koMens, daca Peitheveni lang ye doment =). Welle CFD Oe eo wht | fe oes. pe NC uw ab dbs P~ te lows, eSae Tm Panesar] eh, ~ eB) ATRTAN PEREMBNGAN ‘Terresrast Ta Won mur uangan iagnosa aaa PROFER ‘CRTATAN PEREENGANGAT Tamapart 4 | pal 00 ma] PAUSE cow | Pou 0 | pone Peale run co), als Sed on 7 T~ rove, THR (rats “ agln rbr Shag [P= deri naga = pes ter IS: 0S Uengarakan loomue (t+) ema C-) Maty wavan (H+ 64t C-7 Oka Sedauy worles nat Hire: 63 1 3eq4t AMMAN tecatues Selaaeyceatn 5 Dom 6.6 ok ie : ley Om Py ; A 0 as ny sre ep Pepa Br Gon, — Ing Onde, Sie TP fay a Sy - Teor oy tag OAC/y Voaite sp [WH/lot Held ot i ee ac Prmasnlal fering Grants Pe luteus lange S306 mergalede Derma (-), Babale Che Bure) lee, S. 6 Winjataicar lendvie. cebats 2 Atmean(p) fe he h ¥ bang eae He ees ata Tndatan Weperawaton ea] Go ferme [P Deman Ghahieggateals GO Ds He Poanle 5» 33. o> masala belt > een Loy Palctes 20% | Gent |e. ame) nab Do Rf > Dee S236 IM IIe ih > neat hee Det ~brmihh bobs Schep teak Langa Abs | om lOve 5. of tw te + be ve Be ee Por Pre Pagan Fe 69 fh i iw IP) or ‘ HP cam | emseas | fee paterRESUME a PELAYANAN MEDIS. [rane aver ameaae eee TASAN MASUX PERAWATAN [RELUHAN UTAMA)? lth ptn fabh [DUGROSA MASUR JSTENOSA UTA ak BSB B00 Sto em. Legh. = JBINGNOSA SEXUNDER [TINDARANTPROSEDURTOPERAST he. Ib a eeesaein [FeRanLPOTANG im TARA BAT TOMAR [035 [ FRERUENS| | CARA PEMBERIAW ces 1 ea an [4 semeun PROGNOSIS ) serosar satan Jaowrrar: AD FUNCTIONAM ) we Ad bona TE Ad onam [ED MewnccaL <48 am as matam santa EE] mews > 48 Jam 5) buts adboram 1B bitin sa bona TS tintin a 5) bubs ad mslem atin adatom faWAVAT ALERGTT jrsTRorsr awUTAN ICI nea onto Tangs! Se — fn yang ts ed ae NAMA & [ANOR TANGAN DORTER pions Taree 22. ss pant oe Mageae ma Se a Iams gece 'eck List Pemulangan Pasien Rawat Inap Nama 1 Andon dian aan Diagnosa Gah elie Ween apareren wet ae Kegiatan Ya | Tidak | Ket fa. Resume medis (Lengkap) pa tes hag ee sea Sia a a S {6 |Menylapkan keperluan pasien untuk di rumah seperti balutan, perawatan colostomie, dll ene Sage coat Pio cuncontan ng tan does stats pig a rasan dana SD MA = = “it [Bila pasien meninggal. Pncoeeisscee ine sa [Ja Minta kepada keluarga segala keperiuan yang dipakai pasien sesuai dengan ‘Mengetahui pure 3205/23. kaplan ae ea cae MePEMERINTAH KABUPATEN / KOTA...@! PUSKESMAS/KLINIK/DPP. 2%. Pomecues Done! ‘Alemat :.2 Nepten, Clutelata r« SURAT BUKTI PELAYANAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Nama Peserta An: Homdont Nomor Kartu Peserta 0000363544 356 Umur hte Alamat semembor9 No. Telp/ HP 0822 = $100~ 7799 * 3 Uelerfeees sopelayanan Telah mendepatkan pelayanan rawat nap peralinananbulan (pada tanggal sid tanggal...20/25/ 222%... dipuskkesmas /bidan dest. “Ambulance di bein dari ke yang Besarak Km DDemikian surat in buat dengan sebonarnya Dre nyt Beeson Petugus yang merawat Peserta AY be