{©} BRsKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP arene an ecaaest bURel ‘Wo Kunjungan: 006700011022P000114 NomorRekam Mesis: = Tengga Lahr c2mer1991 NomoeKaru Peseta = 000217865718 re ‘tahun 4 bulan 4 har Nik 2402090806910008 ‘TanggePelayanan: sa/102022 Nome ‘SANDRI Jeni Palayaran = ITP Jere Kolonia Loki - La Alama ‘TELUK BUNTAL, Nemo HE Pelayanan 1 RITP Pasion Kelarga manyaiakan tarwa bane, pasion tlh mendapatian playanen tanga dkenakan ur bay sera member portion kepade SPS Kesehatan tk menggunskan ras mode yang eter dl sialvs Kesehatan pasion sebagai salsh {0 sare pongapion Nam poayenan program SKN. Psion! Ketargs ‘SAND! No ep yang dat ahubungt: _21rt0r2022 21:39:19BPJSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer eee al (00670001 - DURA ‘ents Paton TN Kanangn: 57001 TOREPOOTTS Narer Room Meds Tenaga caa561 ui 2r0onoeo10003 Tango Poyanan tz? Name ‘sao Jena Pelyanon ITP Joni Klann ata orst Teaco rerun, Soa ord re eH se os box Kesadaren —: Compos ments Sut 30400 uns: stan: Sv sa oh. Be. Fecp.Rale :20.00/mert Heart Rate = 8300/iom =D: ae So ee ms, See inant LUngkorPent:€500em ur zoe ae ioe itr mae enon pet 71 Ee moma Peer = EE apo Hane: ee ana dotomin De Sd eset Tinakan Proved) {EMS TAGIAN NON KAPITASE {vectors ‘ate: [boet ater PtaynanRIFP: Tanga Jam Masuh (1902502 1730)-Tangpl am Pang (1/102022 8:20) Tenaga Kooshatan “GUNTUR STONPUL, isyayana dahton > Roto ‘Ketragan soe ua caval dogan dala payanan ana dark dan apa dowargoungiowabian Nama Patugas Et: anon 23031 Penanonuniaa Kain thfy S* BRAK Me Bola Brody le r= fret pola horas Deak Poe Where lorie = obi = Bev din ef els = kdluboy arbi ol Wy aa [rind NCL cS margabtan mp 6 le Ont Hex Aet feple heim - per 0: femal . qf) - 0: me mn Nr bet RR: ls, sth bn, rh 8. jneevere yee Jy _ th ieee 7% wemmacran den ta (4). - Chpro, Whitin © mmual 0A: edaug 1 :loshy ~ este a a He ga TS Bqe pi MNee tg, ONS/F wes nace % = Pek = My Vetere Ses Ro esate 7 mor INama Pasien ER ‘CATATAN PERAWATAN ang = a, a Tangesl /] pengobatan dan Diet ca = swe Meet S05 Wigston mmc} boy Ot (etre MrUOl LAD, Mumbai C-) Sable as See D> Ha Sebang $95 3/62 88s toy, Hf. Beira, Bano ates eteat ete bemdeg, Pe ta bere si dees ban 7 “WHE Nacl IS: OS Yhengatatean (Oot pala atalcan sa : pa Fefao CH sare ala * — pro ewan (~, ynvat (~) Wut (2 ORL -sedang Mey “ees 1g He *.g9 TiBS SMasalah baum Lends" Wtervreus Yana = Wmegebator Caink Ketan C4), samt badan| CTY, domai Coy, wea CY, mentas Gy “Seley Psa for wis + Ware os lena wrutcte beeatad, YS Ser vee, cmyeg = Ac PotangPEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURA! sian Kaplen muchtar, Kecamatan Durai 28683 No HP. 081378960113 email RESUME MEDIS Pasien a, Saadeh na & th Dokter yang Merawat.: ar. Rikboo elute borat Tanggal Masui 3 -tp-2002 ocoryecs 7 5% TanggalKelvar Won(o-ae la =o? Lam Dirawat 3 hat Boss Poren tal in demain Sheet gg La per coat C7 pes pact C47, mial Ob) . pu d Gukap Wd W%o- BE 20 %f HE too xA T was. i susp lara —Aedtk AM sbeepeorter . rf Tnsakon — eborclac, paving , Yok | Jompertore, Culyleg wt Bethel Sila eda Neds | Perovat ga Dokter yang Merawat Libs Movs Raves Aye. boo tle PMo Pasien /Keluorga iej PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURAI Jalan Kapten mucttar, Kecamatan Dural 29683 No HP. 081376940113 email: puskesmss duraig@yanoo.co id BUKTI PERAWATAN Peserta Nama Ta, Sade wert 000 2179.65 71S Alamat Tees bonta Diagnose Suse demon -tiyord esi ‘Tanggal Masuk Wyo = 2022 e Tanggal Keluar le. (0 - roa0 ujukan Perawat Jaga Dokter Yang MerawatPEMERINTAH KABUPATEN / KOTA. PUSKESMAS/KLINIK/DPP. ..5.. fustasmness, Pumas ‘Alamat:,.2 Kaplen, Anulefyt SURAT BUKTI PELAYANAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa ‘Nama Peserta Ta. Sands Nomor Kartu Peserta :00 02179 5 7154 Umur au Alamat : Telue bonta No. Telp/ HP ‘Telah mendapatkan pelayanan raw inap persainan / ambulan (pada tanggal .2,(40,/202%. sid tanggal...1&(@/28 dipuskkesmas /bidan desa), pelayanan Ambulance di berikan dati ...sssotssesesssesesents KO a yang Beerjarak... aK, Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnys. Deak ryt le festert Petugas yang meravat Peserta “Bl = ha ae Senate