© BeISKesehatan ‘surat Pernyataan Polayanan FATE eee ene! 00870001 -DURAL EE "Wo Korjungan: o570001023P000538 once Reka Mess Taggal lah oversees NomerkanuPaseta - ocosenoetz ume art 1 buon 14 i _arenenroredons TrggalPeoyanen< 502008 Nara ‘SULAIMAN JeePelyymen = ITP brisk lta at SERININGRT 08 RH None He onzasooszes Petayanan: 1 RIP Pasion Kavos menyseian barra brat, pasion Mah rendaptar Tana dkeaion kr bay seta manbeien aren heads SF. Kecehtan uk monapusionnibroe reds Yager sles shan pose sboge seh ‘Sts jarat pega im syaranpogram a Pasen Kua Ga suman Note yang dapat shbungt )or2023 16:28:30{6 BPISKesehatan __Formulirkiaim Pelayanan Primer Renters curr -DuRa — —— aoe oe = = FP = eee See = cae Soa ee er sa Bpyaerenmnenoenecen awe tooo ney Sa Roe eS a ae eae So ee ae = = ei = Se a Sem GR BES ae iin = ee —— =n rate 71 saan Se RELEeG e E SR Sat a a ee arene TE x sehen ‘vans sie: Ft hnsiion 5 pe atlas aa Sa) Pelayran RTP Tal dom Mend 684203299) Tegp oe P| 6092021800) ra dahon >‘ "etomean syebanl go ca pony Sboan en na Pensa NOH i Rast ROHwe bet tc at ges 03 Mant Gy Po dee Re 55. meee » re tle Sten, bey haan | Re Rtang l Ss os ob bay pee es we Jy Pint oe bain AC ‘CATATANPEREEMBANGAN | WIBIR—~ Tn, Gulnivwan ROW Tenens ume ay 4h fsoge Diagnoses: (wuet ke > RL ae RO CAT PRENNEE anos liges | pra | soy Trmgalerr flim See reds faglat Fe/patfanaa Rekam Medik Check List Pemulangan Pasien Rawat Inap fama Diagnosa No + Kegatan Ya | Taak|| Ket 7 [Posen sua merdapstan Dn pulang da doer yang marawat 2 [Perks eenglapon pulang db doleer [a Resume made Lengap) Te Reses Plane [c Surat raha ae peta [sori Resume untuk Asurans (aa a] 3 [Beton Rang Rawat untuk enapkan soma = 4 _|Beritahu kepada pasien/keluarge untuk menunggu persiapan administrasi I 5 [ersiopan obat Ce ob yang akan awa pulang esl dengan esp pulang bCecekkan nama dan urn bat yng akan ckerbatkan Ke Fara = |venapkankoperan psien untuk rumah sepa bata, perwatan colestone, dl |_—| easton P Ruang Rawat sudah membertahu bagi: SI fear SI bs toundey ic Farmas [Laboratori a. an Giti/ Catering Puskesmas i [Ff Perugas ambulance bl i perlukan {| | [lene Tormuti resume Mess Asunan ReparawatonPstn Puang/eningzel -[reisa Klengkopan dolumen atau obatobatn yang akan derahlan kepada kaluaa a Has Laborato, radlolgl echo tateterisas, dl : Surat eterangan salt Resune Meds {Obst obatan yng aan ibawa pune [set as Rabid | fu golengan dara Bay | [bo sar xererangan ani Te Mencocolikan gla inv do baysevaT ential pada WR [Bila pasion mening: “Ja. postion semua doktr yang merawat sudah dbertahe |e bertafurRepadaFeluarga ada petueas yang mengurus jenazah [e. Hubungipetugas Kamar jenazah (Jeri kepada kelvarga segalakeperiuan yang dipaklpasensesual dengen | fe. Surat Kemalan / Rujukan Frensik {710 [erima form pasion pulang dari keluarga yang telah dtandatongani leh Fasr dengan {Tie Perawat melas and engeal ain [Tr fist danserlaneoda pasion / arg eo dlumen dan obatobaan yang ian lldaeapuleng ole pasien [5 Pestion angketpasien pulang sudah dsl don diseranian kenbal oleh pasion waluaga [Cae beri leaning ev dn etgns rang uitkemberhlan dan margin kx Patan ams ssh Bera os, .bLee Bor Mengetahui Perawat yang memulangkan Pasion epate RuanganNoworem [ICICI RESUME Genes, PELAYANAN MEDIS |uuancrawar rexavacune remsararan [ALASAN MASON PERAWATAN IRELUNAN UTANA Seon lee tn ey ge Hem. PaveRSRAN FSH [PaaERSAAR PENONUARE snl... [TNDARANTPROSEDURTOPERAST: Sel. z Cu sewour J meninccat >48Jom taint... TOMAR JZ dubia ad bonarn cui a atm Dos FRERUENST cy PROGNOSIS | serosar saan rowan: AD FuncTiona 3) nue 2 a Bonam Adsonam 3 venncas <4s.om Aa ata 1 Astatem 1 otis as borate F btia ad mata ma i Teak Joma nc jsrmoxsr LAWUTAN fone Taneget mene ik yang io TaN TARR TANGA ITH 4PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA. PUSKESMAS/KLINIK/DPP. SURAT BUKTIPELAYANAN ‘Yang bertanda tangandibawal ini menerangkan bah, Nama Peserta Sulaiman ‘Nomar Kat Pesena 000036 3006183 Um mi Alamat Seringing, No Tep/HP | oganeseo-Sigs “Tea mendipatian payne ovata pesalinan /anbulan (pda nga 2/6/2828, sid tanggal....¢/06/202..... dipuskkesmas / bidan dest. -.pelayanan ‘Ambulance bran dr ae eee Deh ever Demikian surat ini dibuat dengan sebenarny. Wepos/rors Tal Petugas yang merawat Peserta PA fe