Tumori CNS-a

Ass Dr sci.med. Marina Nikitovi

Epidemiologija i etiologija
17000 / svake godine USA
Adulti u 5 dekadi
2 u 100000
Drugi najei uzrok smrti od kancera
I-plua; III-melanom
Za razliku od Ca plua nisu poznate promene u stilu
ivota i ponaanja koje bi smanjile rizik za tumor
CNS-a
High-grade gliomas svih tumora
80.000 /godinje/ metastatski (sekundarni) tumori
mozga
Patologija
Primarni tumor mozga klasifikovani na
osnovu slinosti sa normalnim elijama i
strukturama nervnog sistema
Nervni sistem se sastoji od:
Nervnih elija (kreemo se, oseamo, vozimo,
sluamo, mislimo...)
Supporting cells tzv. glial cell (astrocytes,
olingodendrocytes, ependymal cells, choroid
plexus)
Na osnovu stepena agresivnosti
Grade I i II low grade
Grade III i IV high grade
Terapija
Hirurgija

Radioterapija

Hemioterapija
A. Astrocytic Tumors
Low grade astrocytomas
From brain or spinal cord astrocytes
Radikalna hirurgija terapija izbora
Radioterapija ili hemioterapija?
Nijemogua radikalna hirurgija
Recidivni tumori
Carboplatin, Vincristin

Pilocytic Astrocytoma
Pleomorphic Xanthoastrocytoma
High Grade Astrocytomas
Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma Multiforme
Brz rast tumora, loa prognoza
Hirurgija, radioterapija, hemioterapija
Hemioterapija
1970 god. - BCNU
- CCNU ili Lomustine
- Procarbazin response rate 20-40%
Temozolomid alkilirajui agens
150 mg/m2, 5 dana / svake 4 nedelje
Alternativni lekovi
Cisplatin, Carboplatin, Etoposid, Irinotecan
Novi tretmani se testiraju u klinikim trajalima
U toku studije koje ispituju podobnost autologe transplantacije
kotane sri
Gliomatrosis cerebri
Difuzna infiltracija velikih delova mozga
glijalnim elijama
Biopsija
Radioterapija
u sluaju postojanja neurolokih simptoma
Hemioterapija
posle RT ako simptomi progrediraju
B. Oligodendroglial Tumors
Oligodendroglioma, Oligoastrocytoma
Hirurka resekcija tretman izbora
Radioterapija
Hemioterapija PCV
Procarbazin, Lamistine, Vincristin
Anaplastic Oligodendroglioma
Anaplastic Oligoastrocytomas
Terapija kao kod HGA
Rezultati leenja
5-god. preivljavanje
Grade I 60%
Grade II 40%
Grade III 10%
Grade IV 2%
C. Ependymal Tumors
Ependymoma, Anaplastic Ependymoma
Mogu se javiti bilo gde u CNS-u
Karakter hirurke intervencije vaan
prognostiki faktor
Low-grade supratentorijalni lokalna RT
High-grade supra i infraten. CS RT + boost
Low-grade infratentorijalni kontraverza?
15% recidiva van primarnog mesta
Ependymal tumors
Hemioterapija
High-grade tumors
Tumor rezistentan na druge vrste terapije
Kod starijih bolesnika nije dokazana prednost
ee se daje kod dece (Vincristin, Cisplatin,
Carboplatin, Cyclophosphamide, Ifosphamide,
Etoposide...)

5-god. preivljavanje 50-60%

Low grade - 80%
E. Neuronal and mixed Neuronal
glial tumors

Ganglioma and gangliocytoma

Totalna resekcija odlina prognoza
U recidivu high-grade RT+HT

Central Neurocytoma
Odlina prognoza ak i kada nije
mogua radikalna hirurgija
Mala grupa agresivna i zahteva RT
F. Tumori pinealne lezde
Pineocitom, Pineablastom
Retki i veinom Low grade
Kompletna hirurka resekcija terapija
izbora
Radioterapija High grade tumora
G. Peripheral Neuroblastic
Tumors
Aesthesioneuroblastoma
Maligni tumor iz neuroepitelijalnog gornjeg dela
nosne upljine receptori za miris
esto se iri preko kribriformne ploe intrakranijalno
Low grade radikalna hirurgija bez dalje terapije
Neradikalna hirurgija postoperativna RT
Hemioterapija multidrug Cisplatin
Recidiv, diseminacija bolesti
High-grade
Preoperativna RT+HT pojedini centri
H. Embryonal Tumors
Infratentorial PNET - Medulloblastoma
Retko kod odraslih - starijih od 40 god.
Veinom kod dece
FCP, irenje CSF 1/3 bolesnika
Za razliku od drugih CNS tumora meta u kostima
CS RT + boost
Hemioterapija multiagensi
Cisplatin, Cyclophosphamide, Etoposide, Vincristin,
Lomustin, 8 in 1

5-god. preivljavanje - 80% najnoviji rezultati

H. Embryonal Tumors
Supratentorial PNET
PNET concept WHO klasifikacija 1993.
godine
Rei od medulloblastoma
Slian terapijski pristup kao kod
medulloblastoma
hirurgija + CSRT + boost + hemioterapija

5-god. preivljavanje 50-60%

I. Malignant Peripheral Nerve
Sheath Tumor (MPNST)
Retka neoplazma perifernih nerava ukljuujui
kranijalne nerve
iroka hirurka ekcizija tretman izbora
Radioterapija pre i postoperativna
Hemioterapija
20-40% kao deo inicijalnog pristupa
Vei rest tumor
Recidivna bolest
Diseminova bolest
I. Malignant Peripheral Nerve
Sheath Tumor (MPNST)
Tumors of cranial and peripheral Nerves
Schwannoma, Neurofibroma
Benigni tumori ovojnica perifernih nerava
Najee VIII cranialni nerv acoustic
Schvannoma
Veina ostaje nedijagnostikovana, MRI
Microhirurka resekcija
Stereotaksina radiohirurgija
J. Meningeal Tumors
Meningioma
Veinom benigni tumor ovojnica mozga i kimene modine
Tretman zavisi: lokalizacije, imaging, simptoma
Incidentalno dijagnostikovani, mali follow-up, godine
Hirurgija terapija izbora
Izazov baza lobanje, invazija krvnih sudova
Radiohirurgija
Atipini (6%) i maligni meningeomi (2%)
Kombinovana terapija (H+RT+HT)
RT redukuje rizik za pojavu recidiva na 15-20% za 5 godina
J. Meningeal Tumors
Hemangiopericytoma
Retki tumori mozga i kimene modine
esto lokalno recidiviraju ak i posle vie
od 5 godina
Daju udaljene metastaze kosti, jetra
Hirurgija + radioterapija
Hemioterapija
Localtherapy refrectory disease
Metastatska bolest
K. Tumors of the hematopoietic
system
Primary central nervous system lymphoma
(PCNSL)
Veoma agresivan tumor porekla B limfocita
Difuzno infiltrie mozak, leptomeningeala
diseminacije
Hemioterapija + whole brain or CSRT
CHOP protokol (Cyclophosphamide, Doxorubicin,
Vincristine, Prednisolone)
esto recidiviraju, median survival 1 year
K. Tumors of the hematopoietic system
PCNSL
Radioterapija
Lokalizovan tumor
Phase I
Whole brain irradiation by parallel opposed fields
40Gy (MPD) in 1.6-1.8Gy by fractions
Phase II
15-20Gy to tumor with 2-3 cm margin (1.6-1.8Gy photons)
Multifokalna bolest
Whole brain radiotherapy
45Gy (MPD) in 1.6-1.8Gy by fractions
CSF pozitina citologija
Dose to spinal cord
30-35Gy mean dose in 25 daily fractions
D. Choroid Plexus Papilloma
Tumor deije dobi, ekstremno retki kod
odraslih
Razvija se iz struktura koje proizvode
CSF
Hirurka resekcija tretman izbora
Potencijalno moe izleiti pacijente
L. Germ cell Tumors
(obino potiu iz pinealne i regije srednjeg mozga)

Germinomi
Embionalni karcinom
Horiokarcinom
Endodermal sinus tumor
Teratom / teratokarcinom
Meoviti germ cell tumori
L. Germ cell Tumors
MRI craniuma i spinalnog kanala
- feto protein i beta HCG u serumu i likvoru
- feto protein horiocarcinom, maligni teratom
Izbor optimalne terapije kontraverzan
Visok operativni mortalitet (10-33%) i morbiditet
(preko 25%)
Stereotaksina ili otvorena biopsija
Radiociona test doza (20Gy) - naputeno
L. Germ cell tumors
Germinomi RT glavni kurativni tretman
Dugotrajna kontrola bolesti 60-95%
CSRT mozak i spinalni kanal 30-35Gy + boost 20Gy
Pinealoblastom terapija kao kod medulloblastoma
Pinealocitom kao astrocitomi drugih lokalizacija
Primarni Yolc Sac, Choriocarcinomi agresivni,
rano metastaziraju
CSRT + boost
Povien nivo markera HT istim lekovima koji se koriste u
leenju sistemskog tretmana GCT na drugim mestima u telu
Negerminomski GCT dodatna multiagensna HT
(ukljuujui Cisplatin) sugerie potencijalno
poboljanje rezultate leenja u odnosu na samo RT
M. Tumors of the sellar region
Craniopharyngioma
Benigni tumor epitelijalnog porekla ostatak
Ratkeove vree
Totalna resekcija kurativna postoperativni
morbiditet i mortalitet
Preporuka ograniena hirurka dekompresija +
postoperativna RT
Dugogodinja kontrola bolesti 80-95%
Recidivni tumor sa velikom cistinom komponentom
Intrakavitarna brahiterapija
Beta emiteri 32P i 90 Yt
Gama-Beta emiteri 186Ph i 198Au
M. Tumors of the sellar region
Pituitary adenoma
Hormoni reguliu rast, tireoidnu funkciju, seksualnu
funkciju, elektroliti / H2O ravnoteu
Hirurka resekcija za Tu 1 cm terapija izbora
Radioterapija posle parcijalne resekcije
Veina bolesnika supsticiona hormono terapija
Dopamin agonisti (bromocriptine, Cabergoline,
quinagolide, Pergolide) redukcija u veliini tumora
i poboljanju simptoma
Konformalna radioterapija
Gliomi visokog gradusa
Ciljni volumen
GTV:
Vidljivi kontrastom imbibirani deo tumora koji je esto
okruen peritumorskim edemom
CTV:
Neoperisani pacijent: GTV + peritumorski edem + zona
procenjene mikroskopske infiltracije
Operisani pacijent: zona postoperativno poremeene
arhitektonike modanog tkiva + procenjena zona
mikroskopske infiltracije konturisanje vriti uz korienje
preoperativnog CT/MR
CTV otprilike odgovara GTV-u konturisanom na osnovu
preoperativnog CT/MR + margina irine 2-3 cm.
PTV: CTV + neuniformna margina irine 5-8 mm,
zavisno od poloaja tumora i rigidnosti imobilizacije
Konformalna radioterapija
Gliomi niskog gradusa
Ciljni volumen
GTV:
Vidljivi kontrastom imbibirani deo tumora ili ostatak tumora
CTV:
a) GTV+leite tumora (na postoperativnom CT-u zona
poremeena arhitektonika mozga) + zona potencijalnog
mikroskopskog irenja bolesti irine 0.5-1cm.
b) Kod makroskopske ekstirpacije tumora GTV nedostaje pa
je CTV leite operisanog Tu i obeleava se na osnovu
posopterativnog CT-a sa zonom procenjenog
mikroskopskog irenja bolesti.
PTV: CTV + neuniformna margina irine 5-8 mm
(zavisno od poloaja tumora i rigidnosti
imobilizacije)
Konformalna radioterapija
Kraniospinalna RT

Faza 1: Tehnika planiranja: Virtuelna simulacija

CTV ukljuuje ceo leptomeningealni prostor tj. prostor gde se
nalazi cerebrospinalna tenost.
Kranijalni deo PTV: ukljuuje celu lobanju ukljuujui
kribriformnu plou, temporalne jame i gornju vratnu kimu.
Zatita oiju i lica:
Liniju zatite bulbusa i onog soiva postaviti tako da vrh
orbite zajedno sa optikim ivcem bude u zranom polju.
Linija zatite se prua ispod baze lobanje tako da kribriformna
ploa i temporalne jame budu u zranom polju.
Linija zatite za mekotkivne strukture vrata ide ispred prednje
ivice prljenskog tela najee do donje ivice C4, gde se
obino definie donja ivica kranijalnog polja.
Spinalni deo PTV: obuhvata celu duralnu vreu od separacije
sa kranijalnim poljem do 1 cm ispod donje ivice duralne vree
(Standardno: nivo S2/S3 prljena)
Konformalna radioterapija
Kraniospinalna RT
Faza 2: Tehnika planiranja: Virtuelna simulacija /3D konformalna RT
CTV ukljuuje celu zadnju lobanjsku jamu.
Prednja margina RT polja: posteriorni klinoidni nastavci
Zadnja margina Rt polja: unutranja ploa lobanje
Donja margina Rt polja: 2 cm ispod donje ivice cerebeluma (tj.
ivica lobanje)
Gornja margina RT polja: 1 cm iznad tentorijuma
Kod kraniospinalne radioterapije tumora supratentorijalnih
lokalizacija druga faza RT se sprovodi tako to se CTV odreuje
po protokolu za gliome visokog gradusa.
Nivo separacije kranijalnih i spinalnih RT polja je u nivou donje
ivice C4 prljena, mada se moe pomerati po potrebi.
Separacija izmeu kranijalnih i gornjeg spinalnog polja je:
Ro simulacija: 5 mm ako je ugao kolimatora 0 stepeni, ili
CT simulacija: prema distribuciji koja se kalkulie na osnovu
CT imidinga
Radioterapija
Gliomi niskog gradusa
Doza i energija
54Gy u 30 dnevnih frakcija, tokom 6 nedelja
Gliomi visokog gradusa
Doza i energija
60Gy u 30 dnevnih frakcija, tokom 6 nedelja
Kraniospinalna tehnika
Doza i energija
30-35Gy na predeo kraniospinalnog axisa
20Gy lokalno na leite tumora
Konture radiosenzitivnih organa
Ono soivo: prednja 1/3 bulbusa
Retina: Zadnje 2/3 bulbusa
Optiki ivci
Hijazma
Produena modina sa modanim stablom
Hipofiza
Kontralateralna modana hemisfera
(opciono)
Tolerancija radiosenzitivnih organa (2Gy/fr.)
Ono soivo katarakta: TD 5/5: 10Gy
TD 50/5: 18Gy
Retina slepoa: TD 5/5: 45Gy
TD 50/5: 65Gy
Optiki ivac slepoa: TD 5/5: 50Gy
TD 50/5: 65Gy
Hijazma slepoa: TD 5/5: 50Gy
TD 50/5: 65Gy
Produena modina sa modanim stablom nekroza:
TD5/5: Za 1/3Vol:60Gy
Za 2/3Vol:53Gy
Za 3/3Vol:50Gy
TD50/5: Za 3/3Vol:65Gy
Hipofiza hormonska disfunkcija:
40Gy
Mozak nekroza: TD5/5: Za 1/3Vol:60Gy
Za 2/3Vol:50Gy
Za 3/3Vol:45Gy
TD50/5: Za 1/3Vol:75Gy
Za 2/3Vol:76Gy
Za 3/3Vol:75Gy
Alternativne radioterapijske
metode
Multifrakcionirana dnevna radioterapija (MFDR)
TD 70.2Gy, TD75.6Gy, 1.0-1.17Gy po frakciji,
2 x dnevno, interval 6-8h izmeu seansi
Visokogradusni maligni gliomi, tumori modanog
stabla
Nema poboljanja u ukupnom preivljavanju u
odnosu na konvencionalnu RT
Intersticijalni modani implanti
Visoko-aktivni 125I implant TD50Gy + transkutana
RT
Visokogradusni maligni gliomi
Stereotaksina radiohirurgija SRS
SRS (one-sesion treatment) tretira poremeaje mozga sa
preciznim aplikovanjem pojedinane, visoke doze zraenja u
jednoj seansi. Fokusiran radiacioni zrak se aplicira na specifino
podruje mozga i tretira abnormalnost, tumor ili funkcionalni
poremeaj.
Indikacije
Arteriovenske malformacije
Benigni tumori mozga
Akustini neurinom
Meningeomi
Maligni tumori mozga
Glialni tumori i astrocytomi
Low grade tumori
Metastatski tumori mozga
Funkcionalni poremeaji
Neuralgije trigeminusa
Esencijalni tremor
Parkinson

Trenutna ispitivanja: epilepsija, glavobolje

Intracranijalne metastaze

Palijativna radioterapija
Whole-brain irradiation a simple
parallel opposed pair of lateral field
TD 30Gy u 10 dnevnih frakcija
TD 20Gy u 5 dnevnih frakcija
TD 18 Gy u 3 dnevne frakcije
Preivljavanje 5-7 meseci
Reakcije na zraenje
Akutne reakcije
Edem mozga somnolencia lekovi
Eritem koe
Gubitak kose
Oslabljen sluh
Kasne reakcije
Radionekroza <10% pacijenata
Stroke-like symptoms WBR
Poor brain function WBR
Sekundarni tumori <3%
Budunost ?
Najvee nade za oekivana poboljanja
u leenju tumora mozga oslanjaju se na
sposobnost da se napredak u
laboratorijskim istraivanjima,
prvenstveno nova razumevanja
molekularne genetike i biologije tumora
mozga primene u klinikoj praksi i
omogue individualizaciju terapije