Neurovizualizacione metode

pregleda arterija u
cerebrovaskularnoj patologiji
(UZ, MRA, CTA)

Prof. dr Tatjana Stoi-Opinal

Medicinski fakultet u Beogradu
Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu, KC Srbije
Neuroradioloke metode u evaluaciji
cerebrovaskularne bolesti

revolucija u oblasti neuroradiologije

veliki broj informacija

bolje razumevanje
cerebrovaskularne patologiji

irok spektar mogunosti u akutnoj

terapiji i sekundarnoj prevenciji
 Ultrazvuk (UZ) - prednosti

neinvazivna
dostupna
niska cena pregleda
informativna
 Ultrazvuk (UZ) - ogranienja

tee prikazuje visoku bifurkaciju ACC

teko razlikuje teku stenozu od okluzije
okluzija ACM2 ispod praga detektibilnosti
prisustvo kalcifikovanog plaka moe maskirati
ostatak lumena
ogranienje u detekciji aneurizmi i AVM
senzitivnost zavisi od operatera
duina pregleda
 CT angiografija (CTA) prednosti
MDCT pregled od luka aorte do Willis-ovog prstena u 1 akviziciji
< 20 sec.

omoguava 3D prikaz visoke rezolucije

precizna procena prohodnosti krvnih sudova kod pacijenata sa

akutnim MU tromboliza
gradiranje stenoze AB, ACI i ACM (osim petroznog seg. ACI)

detekcija kalcifikacija u zidu krvnog suda

informacije o potencijalnom kolateralnom krvotoku

urgentna stanja, nekooperativni bolesnici (bez sedacije, intubacije)

 CTA - ogranienja

delineacija lumena arterija sa cirkumferentnim kalcifikacijama

zida (nemogunosti da se razdvoje muralne kalcifikacije od
intramuralnog kontrastnog sredstva)
prevazilaenje tehnikom volume-rendering

zraenje
alergija na jod
 CTA tehnika pregleda

FOV od C5 do verteksa
i.v. aplikacija 100 ml kontrasta, V= 4 ml/sec automatskim
injektorom
Bolus tracking: Od otpoinjanja injekcije kontrasta, softverski
se odreuju vrednosti atenuacije za ROI unutar luka aorte i
spiralno skeniranje automatski zapoinje im se pree prag od
100 HU
Test bolus ukoliko Bolus tracking nije dostupan
Reformatizija slike 3D imiding
 CTA

MDCT - 3D-CT angiografija

 MR angiografija (MRA) - prednosti

Prikazuje mapu protoka krvi bez kontrastnog sredstva

(razlika IS tekue krvi i stacionarnog tkiva)

Omoguava prikaz KA, Willis-ovog prstena, VA, BA,

venskih sudova sa visokom senzitivnou i
specifinou za 40sec (CEMRA) do 3 min.

Nema zraenja
 MRA

TOF MRA Aneurizma

na ACoA (4mm):
(A i C) 1.5-T

(B i D) 3.0-T
 MR angiografija - ogranienja

precenjivanje stepena stenoze

potcenjivanje stepena stenoze

kontraindikacije: klaustrofobija, metalni inplanti,

pace-maker
 MRA -
tehnike pregleda

TOF (time-of-flight )
fazni kontrast (PC)
sa kontrastom (CE MRA)
 Cerebrovaskularne bolesti

Patologija intrakranijalnih krvnih sudova:

Intrakranijalne aneurizme
Arteriovenske malformacije (AVM)
Tromboza venskih sinusa
Steno-okluzivna oboljenja intarkranijalnih arterija

Patologija ekstrakranijalnih krvnih sudova:

Okluzivna aterosklerotina oboljenja

Disekcija cervikalnih arterija
 Intrakranijalne aneurizme

Lokalizacija: bifurkacija arterija Willis-

ovog prstena

Etiologija: uroene, mikotine,

arteriosklrotine

Morfologija: sakularne, fuziformne,

disekantne

Veliina: male (ispod 4mm), srednje (do

1cm), velike (>1cm) i gigantske (>2,5cm)
 Intrakranijalne aneurizme -
dijagnostika

Metode izbora u detekciji,

delineaciji veliine i evaluaciji
morfolokih karakteristika:

DSA (zlatni standard)

CTA
MRA
Intrakranijalne aneurizme
CT i CTA
SAH
CT je inicijalna, urgentna metoda:
lokalizacija krvi moe sugerisati lokalizaciju aneurizme
Silvijev hematom" ACM
"septalni hematom" AComA
krv u prepontinoj cisterni BA
CTA

Nerupturirane aneurizme
CT: kruni izodenzni nodusi unutar bazalnih cisterni,
mogue muralne kalcifikacije, +C

CTA sa 3D rekonstrukcijom
 Intrakranijalne aneurizme
CTA:
Senzitivnost: 77% - 97%
40% - 91% (3 mm)

Specifinost: 87% -100%

MRA:
Senzitivnost: 69% - 99%
38% - 92% (3 mm)

Specifinost: 100%
 Intrakranijalne aneurizme
Uysal et al. (2005): CTA vs. DSA
32 pacijenata sa netraumatskom akutnom SAH

DSA: detektovano 34 aneurizmi, prenika 3-13 mm, 4 B.O.

CTA: senzitivnost 97% i specifinost od 100%

CTA je visoko precizna neinvazivna metoda u dijagnostici

intrakranijalnih aneurizmi u sluajevima SAH i moe se
koristiti kao pouzdana alternativa DSA kada je neophodna
urgentna hirurka intervencija
 Intrakranijalne aneurizme
Kouskouras, et al., (2004): Mogunosti CTA da prui
neophodne informacije za planiranje operacije
35 pacijenata: 32 sa SAH i/ili ICH, 1 sa SAH i paralizom
kranijalnog nerva i 2 sa paralizom kranijalnog nerva

CTA se pokazala kao superiorna u odnosu na MRA u prikazu

karakteristika aneurizmi, sa senzitivnou komparabilnom sa
DSA i u nekim sluajevima superiornijom u odnosu na MRA.
Muralne kalcifikacije predstavljaju jedinstvenu informaciju koju
je mogue dobiti jedino na osnovu CTA.

U urgentnim uslovima CTA moe pruiti adekvatnu

informaciju za planiranje hirurkog leenja
 Intrakranijalne aneurizme
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Sep; 71(3):289.
What is the most sensitive non-invasive imaging strategy for the
diagnosis of intracranial aneurysms?
White PM. et al

Kod 114 pacijenata planiranih za DSA da bi se detektovala ili iskljuila

intrakranijalna aneurizma
CTA, MRA i transkranijalni power Doppler UZ
Kombinacija power DopplerUZ i CTA pokazala je najveu senzitivnost
83%

Dodavanjem transkranijalnog power Doppler UZ bilo CTA ili MRA

pregledu poboljavaju se dijagnostike mogunosti u evaluaciji pacijenata
sa intrakranijalnim aneurizmama.
Intrakranijalne aneurizme
DSA, MIP CTA, MRA,
TCD:
Rupturirana aneurizma
(4mm) ACommA, sa
nerupturiranom
aneurizmom (3mm)
desne ACM.
 CTA

CTA-VR: Aneurizma na
desnoj ACI
 Intrakranijalne aneurizme
MRI i MRA

skrining (pacijenti sa policistinim bubrezima)

postoperativno praenje

evaluacija tromboziranih komponenti (MRI) i odnosa sa

susednim nervnim strukturama kod velikih i gigantskih
aneurizmi (MRA)

planiranje hirurke i endovaskularne terapije ???

 Intrakranijalne aneurizme

Sakularna aneurizma
na levoj ACoP sa
intraluminalnim
trombom
 Intrakranijalne aneurizme

Aneurizma (7 mm) na na distalnom delu desne ACI iznad ishodita

oftalmine arterije
 Intrakranijalne aneurizme

Aneurizma leve ACoP

(7 mm)

Normalan nalaz
na desnoj ACI
Intrakranijalne aneurizme

Mala fuziformna aneurizma na spoju

A1 segmenta i ACoA
 Intrakranijalne arteriovenske
malformacije (AVM)
Lokalizacija: Kortikalne, kortriko-subkortikalne,
kortiko-ventrikularne, kortiko-kalozne,
duboke, horoidalne
Ostale klasifikacije: prema veliini,
tipu venske drenae, elokvenciji okolnog
modanog parenhima
Kompleksna evaluacija AVM:
Angioarhitektonika lezije
1. Identifikacija feeding arterija i drenanih vena
2. Karakterizacija nidusa (kompleksni tip, tip fistule, pridruene pseudoaneurizme i sl.)

Hemodinamska evaluacija
1. Brzine protoka u razliitim delovima lezije
2. Globalna modifikacija cerebralne cirkulacije (redistribucija protoka, kolaterale i sl.)

Sekundarni efekati na okolni parenhim

(perilezioni edem, ishemija, hemoragija, glioza, fokalna/difuzna atrofija, kompresivni efekat)
Intrakranijalne arteriovenske
malformacije (AVM)

Sagitalni presek T1W: AVM u

parijetalnom lobusu, a
hematom u splenijumu.
DSA: hranilice iz ACM i ACP,
drenaa u v.Galeni.
3D-CTA.
3D-CT arteriografija i 3D-CT
venografija.
 Intrakranijalne arteriovenske
malformacije (AVM) - MRA

Senzitivnost 80% (95% AVM sa nidusom 1

cm)
Specifinost 95% (100% AVM sa nidusom
1 cm)

Preciznost MRA (3D PC) znatno zaostaje

za DSA:

a. u detekciji feeding arterija dobro

poklapanje
nalaza MRA i DSA (65%)

b. MRA u identifikaciji drenane vene (80%)

Intrakranijalne arteriovenske
malformacije (AVM)

T2W: Parijetookciitalno desno AVM.

Hemosiderinski depozit u
parenhimu i leptomeningealno
hemosiderin.
 MRA

TOF MRA: AVM MIP rekonstrukcija

CEMRA.
okcipitalno desno.
 MRA

3D PC MRA (V:70 cm/s) 3D PC MRV (V:10 cm/s)

MRA: Praenje
pacijenata sa
gigantskom AVM

CE 3D TOF MRA
 Tromboza venskih sinusa

MRI
CT
TOF MR venografija
CE MR venografija
CT venografija

Detekcija venskih tromboza i

parenhimskih lezija koje se mogu
javiti kao njena posledica.
 Tromboza venskih sinusa

AJR 2006; 187:1637-1643

Comparison of CT Venography with MR
Venography in Cerebral Sinovenous
Thrombosis
N. Khandelwal et al

50 pacijenata

Rezultati:
MRV zlatni standard,
CTV senzitivnost 75% i specifinost 100% (u
zavisnosti od involviranog sinusa i vene sinus).

CT venografija je jednako precizna kao i MR

venografija u detekciji tromboze venskih sinusa.
 Tromboza venskih sinusa

CT i CTA: Hemoragini infarkt i bitalamiki edem sa

trombozom sinusa rektusa.
Tromboze cerebralnih venskih
sinusa - CT

CT+C, T1W+C i DSA:

tromboza desnog
transverzalnog sinusa
Tromboze cerebralnih venskih
sinusa

T2W MR - Tromboza levog sigmoidnog sinusa

MRV - Okluzija levog transverzalnog i sigmoidnog sinusa
Tromboze cerebralnih venskih
sinusa

T1W i MRV - Tromboza SSS.

 Tromboze cerebralnih venskih
sinusa

T1W MR i MRV Posttraumatska tromboza desnog transverzalnog i

sigmoidnog sinusa

MRV Kompletna rekanalizacija venskih sinusa

Tromboze cerebralnih venskih
sinusa

1. Normalan nalaz MRV

2. MRV : tromboza SSS i SR
sa manjim kortikalnim venama
3. MRI : venski infarkt
parasagitalno desno i tromb u
SSS
4. MRV : parcijalna
rekanalizacija sinusa i multiple
kolateralne vene.
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - CTA
CTA je visoko senzitivna i specifina u dijagnostici okluzije
magistralnih intrakranijalnih arterija:

Poklapanje CTA i DSA nalaza u 99% okluzije ACI

Detekciju okluzija ACI, ACM i BA 100% tanost

Studija PROACT (Prolyse in Acute Cerebral Embolism)

pokazala je da negativni CTA skrining eliminie potrebu za DSA

Kombinovani MRA i CTA (umanjuje tendenciju precenjivanja

stenoza MRA) ~ DSA

Procena kolateralne cirkulacije

 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - CTA

DSA: Okluzija
cervikalnog i
petroznog dela ACI,
sifon i supraklinoidni
segment se pune
preko a. oftalmike
CTA : Okluzija ACI
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - CTA

DSA i CTA: Umerena tandem

stenoza desne ACM.
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - CTA

CT 20 sati nakon MU, CTA 8 sati nakon pojave
simptoma teka stenoza levog M1 segmenta,
distalno ACM dobar kolateralni protok.
Kontrolni pregledi nakon 7 dana - I pored
terapije i.v. heparinom, CT demonstrira
veliku infarktnu regiju, a CTA znatnu
redukciju krvnih sudova leve ACM.
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - CTA

MIP CTA teka stenoza leve ACI koja je dovela do suenja distalnog
lumena ACI, kao i stenoza ACM.
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - MRA

TOF MRA - okluzija M2; okluzija ACA

CE MRA - stenoza M2; normalna ACA
 Steno-okluzivna oboljenja
intarkranijalnih arterija - MRA

T2W, DWI i MRA: lakunarni infarkti

usled stenoze ACM
 Okluzivna aterosklerotina oboljenja
ekstrakranijalnih krvnih sudova
Angiografska metoda odreivanja stenoze ICA:

(NASCET) = (1 - a/c) x 100%

(ECST) = (1 - a/b) x 100%
(CCA) = (1 - a/d) x 100%

a - prenik stenotinog segmenta

b - prenik bulbusa
c - prenik distalne ICA
d - prenik distalne CCA, bez oboljenja d

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)

European Carotid Surgery Trial (ECST)
Common carotid artery (CCA)
 Okluzivna aterosklerotina oboljenja
ekstrakranijalnih krvnih sudova

CTA - leva ICA na nivou stenoze (A i C) i distalne ekstrakranijalne

ICA kao referentnog nivoa (B i D) - NASCET kriterijumi.
 Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - CTA

MIP CTA aterosklerotine

promene desne CCA sa masivnim
muralnim kalcifikacijama u bulbarnoj
regiji ICA.
Sagitalni i aksijalni MPR CTA .
Koncentrini plak u zidu ICA sa
ekscentrinom masivnom muralnom
kalcifikacijom.
 Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - CTA

DSA - izmerena stenoza od 58%. CTA sa MPR dobro slaganje sa

Rekonstruisani 3D rotacionai DSA stenoza rotacionom angiografijom (70%).
od 69%.
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

T1W i MRA: okluzija leve ACI

Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

Umerena stenoza
desne ACE
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

Umerena stenoza
intrakranjalnog segmenta
leve ACI (9mm), kao i
distalna tandem lezija
vertikalnog prekavernoznog
segmenta
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

CE MRA i DSA:
Teka stenoza ICA
- dobro poklapanje dve
metode
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova

DSA, CTA i CE MRA:

Teka stenoza ACI sa neravnim, ulceroznim plakom
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

CE MRA i DSA:
Precenjivanje stenoze
CEMRA - teka stenoza
DSA srednja stenoza
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - MRA

DSA i CE MRA:
DSA - Umerena proksimalna i kratka distalna stenoza ACI
CEMRA - Potcenjivanje kratke distalne stenoze
Okluzivna oboljenja ekstrakranijalnih
krvnih sudova - CTA

DSA, MPR i MIP CTA - Teka stenoza distalnog segmenta leve

vertebralne arterije
 Disekcija cervikalnih arterija

Uzrok MU kod mlaih

pacijenata, uglavnom posledica
traume vratne kime
Patoloki - subintimalni hematom
Ruptura intime i komunikacija sa
lumenom - dalja disekcija
arterijskog zida, stenoza/okluzija
Disekcije se obino nalaze na
oko 3cm iznad bifurkacije ICA
Disekcija ekstrakranijalnih krvnih
sudova- MRA

Disekcija ACI
 Disekcija ekstrakranijalnih krvnih
sudova- MRA

CE MRA - disekcija sa
pseudoaneurizmom
desne ACI

Follow-up CE MRA
- posle 6 meseci
Disekcija ekstrakranijalnih krvnih
sudova - CTA

DSA i MIP CT:

DSA - Okluzija desne VA od proksimalnog V3 segmenta
MIP CT disekcija zapravo poinje od nivoa V3 - V4 sa
naglom okluzijom.
 Zakljuak

Neinvazivne angiografske metode, kao to su MR

angiografija (MRA) i CT angiografija (CTA) kontinuirano se
usavravaju i najverovatnije e uskoro zameniti
konvencionalnu angiografiju u dijagnostici i preoperativnoj
evaluaciji neurovaskularnih bolesti.

Colour Doppler ultrazvuni pregled najee predstavlja

inicijalnu metodu u dijagnostici ekstrakranijalnih
aterosklerotinih promena, a na osnovu slaganja sa nalazom
MRA i/ili CTA odluuje se o neophodnosti konvencionalnog
angiografskog pregleda.