‫تکمیل دوسیه مریضان‬

‫ستوماتولوژی‬
‫‪Lecturer :‬‬
‫‪Dr Amanullah Modabir‬‬
 ‫اساسات تکمیل دوسیه مریضان‬
‫راجع به طرز تعقیب مریضان از زمان دخول به شفاخانه ‪ .‬کلینیک های شخصی تا بهبودی‬
‫حالت وی بصورت مختصرصحبت به عمل میاید ‪ .‬در مورد درج تاریخچه باید به ترتیب‬
‫خاص مراعات گردد ‪ .‬با گذشت زمان این ترتیب ونظم جزه عادت طبیب شده و قسمتی از‬
‫زندگی مسلکی وی را تشکیل میدهد ‪ .‬پالن و سیمای عمومی راجع به تکمیل دوسیه مریض‬
‫شامل موضوعات ذیل است ‪.‬‬
‫• اخذ تاریخچه‬
‫• معاینات فزیک‬
‫• تشخیص ابتدایی‬
‫• معاینات خصوصی‬
‫• تشخیص سریری‬
 ‫• تداوی ( طبی و جراحی‬
‫‪ ‬سیر درمرحله بعد از عملیات‬
‫‪‬تعقیب مریض یا ‪Follow up‬‬
‫‪ ‬انجام با خاتمه‬
‫بهتر است تا از پایواز مریض بعضی سواالت پرسیده شود زیرا وی میتواند‬
‫معلومات با ارزش راجع نوع مرض را ارایه داشته و همچنان تشریحات الزمه در رابطه‬
‫به شکایت عمده مریض و تغیرات وضع صحی و سلوکی مریض در گذشته نزدیک را بیان‬
‫دارد ‪.‬‬
 ‫‪ -1‬اخذ تاریخچه ( ‪) History taking‬‬

‫الف ‪ :‬خصوصیات مریض – قبل از اینکه استجواب در مورد شکایت مریض باید نخست‬
‫مریض را شناخت واین بدان معنی است که نکات ذیل درج دوسیه مریض گردد ‪.‬‬
‫‪ ‬اسم ( ‪ ) Name‬نخست از همه مهم است تا مریض را بنام وی شناخت زیرا مریضان‬
‫عالقمند اند تا به اسم خود شان مورد سوال قرار گیرند بطور مثال احمد از چه مدت این‬
‫تکلیف را دارند ‪ .‬این روش تنها کمک میکند که مریض تاریخچه مریضی خود را‬
‫بصورت دقیق بیان دارد و از نظر روانی نیز حاوی مفاد برای مریض میباشد ‪.‬‬
‫‪ ‬سن ( ‪ ) Age‬نظر به مرض در سنین متخلفه امراض متفاوت دیده شده که از نظر‬
‫سوشکل های والدی مانند‬
• Cleft lip and Cleft palate
• Ankylosis of T.M.J
• Kinds of cysts
• T.M.J disorder
: ‫ در نزد طبقه اناث بعضی از امراض مانند‬: ) Sex ( ‫ جنس‬
 Kinds of Gingivites
 T.M.J disorder
 Ankylosis
) Religion ( ‫ مذهب‬
 ‫‪ ‬شغل ( ‪ : ) Occupation‬در نزد اشخاص که نجار ‪ ,‬خیاط است امراض بیره و دندان‬
‫زیادتر دیده میشود بخاطر استفاده از میخ و سوزن در دهن را نگاه میدارد ‪ .‬اشخاصیکه‬
‫حفظ الصحه دهن خود مراعات نمیکند و عدم آگاهی و سواد ناکافی میتواند باعث امراض‬
‫جوف دهن ‪ ,‬وجه ‪ ,‬دندان گردد ‪.‬‬
‫‪‬سکونت ( ‪ : ) Residence‬اشخاصیکه در دهات زندگی میکند نظربه اشخاصیکه در‬
‫شهر زندگی میکنند دهن و دندان شان کمتر مصاب به امراض میشود و اشخاصیکه در‬
‫شهر زندگی میکنند باوجود مراعات و حفظ الصحه دهن و دندان خود بیشتر به امراض‬
‫دهن و دندان گرفتار میشود زیرا استفاده از نوشابه قندی و غذاهای شیرین مینمایند ‪.‬‬
‫ب ‪ - :‬شکایت عمده مریض ( ‪) Chief Complaints‬‬
‫در تحت این عنوان شکایت مریض را با در نظرداشت زمان تظاهر آن درج دوسیه میشوند‬
‫از مریض پرسیده شود که شکایت شما چیست ؟ بعضی از مریضان مفهوم این سوال را‬
‫نداسته و شروع به صحبت های بی ربط مینماید بنا در چنین موارد از مریض سوال شود‬
‫که چی چیز سبب آمدن شما به اینجا گردیده اند و هم چنان راجع مدت زمان شکایت نیز‬
‫معلومات اخذ گرددد برای اصول این هدف از مریض پرسیده شود که چه مدت زمان میشود‬
‫که شما از این درد رنج میبرید و تمام معلومات درج دوسیه مریض گردد ‪.‬‬
 ‫ج ‪ -:‬تاریخچه مریضی فعلی ( ‪History of present illness‬‬
‫این تاریخچه از شروع اولین عرض آغاز گردیده و تا زمان اجرا معاینه ادامه میابد این تاریخچه‬
‫مشتمل است بر‬
‫‪ -‬طرز شروع اعراض ( تدریجی است یا آنی )‬
‫‪ -‬سیر مریضی و ارزیابی اعراض به ترتیب تظاهر آن‬
‫‪ -‬تداوی که مریض اخذ نموده است طرز تداوی و طبیب معالجه کنند ه‬
‫د ‪ -:‬تاریخچه گذشته ( ‪) Past History‬‬
‫تمام تکالیف قبلی مریض به ترتیب زمانی آن درج گردد در این بخش باید از زمان ظهور مریضی‬
‫و مدت زمان دوام آن تذکر به عمل آید امکان دارد که شکایت سابقه با تکالیف فعلی ارتباط داشته‬
‫ویا اینکه در بین وجود نباشد ‪ .‬توجه خاص به امراض چون دیابت ‪ ,‬دیفتری ‪ ,‬توبرکلوس ‪ ,‬سفلیس‬
‫‪ ,‬امراض خون ‪ ,‬امراض قلبی و تنفسی و امراض بیره و دندان درج دوسیه مریض گردد ‪.‬‬
 ‫ذ ‪ - :‬تاریخچه دوایی ( ‪) Drug history‬‬

‫از مریض راجع به تمام ادویه که درجریان مریضی اخذ نموده پرسش صورت گیرد عالوه‬
‫بر آن که این معلومات برای مریضی فعلی ویا تداوی بعدی کلییدی موثر است از نگاه‬
‫انستیزی ارزش بسزای خود را دارد ‪ .‬مخصوصا آنعده اشخاص که حساسیت قبلی به‬
‫ادویهجات مانند لیدوکایین ‪ ,‬گروپ پنیسیلین ها و انلجزیک ها داشته باشد ‪.‬‬
‫ر ‪ - :‬تاریخچه الرژی ( ‪) History of Allergy‬‬
‫دارای ارزش مهم بوده و باید در تمام حاالت در جریان اخذ تاریخچه مریض فراموش گردد‬
‫‪ .‬از مریض سوال شود که در مقابل کدام دوا ویا غذا حساسیت دارد ویا خیر و این‬
‫معلومات باید به قلم سرخ در پوش ورق تاریخچه یادداشت گردد ‪.‬‬
 ‫ز ‪ - :‬تاریخچه شخصی‬

‫در تحت این عنوان عادات مریض از قبیل دود نمودن سگرت ‪ ,‬سیگار ‪ ,‬پایپ ‪ ,‬نوشیدن‬
‫الکول و کمیت و کیفیت آن ‪ ,‬غذای منظم و نامنظم آن ‪ ,‬غذای حیوانی و نباتی و انواع میوه‬
‫جات ‪.‬‬
‫س ‪ - :‬تاریخچه فامیلی ‪ :‬این بخش نیز مهم بوده زیرا یک تعداد زیاد امراض سیر فامیلی‬
‫دارند مانند هیموفلیا ‪ ,‬دیابت ‪ ,‬فرط فشار اساسی ‪ ,‬توبرکلوز ‪ ,‬قرحه پیپتیک و اکثریت از‬
‫کانسر ها‬
‫ش ‪ - :‬تاریخچه معافیتی ‪ - :‬در مورد اطفال پرسیده شود که آیا نزد شان ایمونایزیشن‬
‫صورت گرفته ویا واکسین دیفتری ‪ ,‬تیتانوس ‪ ,‬سیاه سرفه ‪ ,‬فلج اطفال و توبرکلوز صورت‬
‫گرفته یا خیر‬
 ‫معاینات فزیکی ( ‪) Physical examination‬‬

‫‪.‬‬ ‫• معاینات فزیکی شامل بررسی عمومی ‪ ،‬معاینات موضعی مریض میباشد‬
‫‪ –General Survey‬بررسی عمومی‬
‫الف ‪ :‬مشاهده مریض ‪ :‬وضع ظاهری مریض بصورت عموم ساختمان عضلی ‪ ،‬انمی ‪،‬‬
‫خسته گی ‪ ،‬زردی ویا اینکه مریض به نظر میرسد به دقت در مشاهده مریض تحریر گردد‪.‬‬
‫ب ‪ :‬وجه مریض با تظاهرات وجهی ‪ :‬چشمان برجسته که داللت به یک جدره توکسیک‬
‫مینماید وجه به تیتانوس و وجه هیپوکرات به پریتونیت عمومی داللت مینماید ‪.‬‬
‫ج ‪ :‬حالت مریض ‪ :‬مثال عدم کفایه وظیفوی که در کسور عنق و وجه و فخذ به مالحظه‬
‫میرسد ‪.‬‬
‫د ‪ :‬وضعیت مریض در بستر ‪ :‬مثال در ترضیض دماغی مریض ترجیح میدهد که بصورت‬
‫جنبی دور از روشنایی بخوابد الکن اگر مریض کدام حالت بالخاصه نداشته باشد د ران‬
‫صورت این مسله چندان قابل تدکر نمیباشد ‪.‬‬
‫ذ ‪ :‬نبض مریض ‪ :‬تعداد ‪ ،‬نظم ‪ ،‬تعداد زیاد و کم آن درج دوسیه مریض گردد ‪ .‬در مورد‬
‫تنفس مریض نیز باید از تعداد ‪ ،‬نظم و نوع آن که آیا بطنی و یا صدری است تذکر به عمل‬
‫آید درجه حرارت و فشار خون مریض درج دوسیه مریض گردد ‪.‬‬
‫‪ = Local Survey‬معاینات موضعی‬
‫جز معاینه عمومی را تشکیل میدهد که معاینات تمام نقاط وجه که شامل معاینات داخل •‬
‫جوف دهن یا داخل فمی و خارج جوف دهن یا خارج فمی‬
 ‫‪ -‬معاینات خارج فمی ‪:‬‬
‫•‬ ‫معایینه کلینیکی شامل ارزیابی تمام سیستم جونده و بررسی هایپرتروفی‬
‫‪ ،‬اسمتری وجه عضالت سر و گردن موجودیت عالیم سایش دندان ها بر یک‬
‫دیگر ‪ ،‬بررسی عضالت حساس و دردناک ‪ ،‬لرزش عضالت ‪ ،‬سپازم و‬
‫مفصل بخاطر دردناک بودن آن بررسی شود ‪.‬‬
‫محل درد و حساس بودن به فشار و لمس مانند قسمت کناری خلفی کندیل‬ ‫•‬
‫مفصل ورو ناک است ‪ .‬باید یادداشت شود ‪ .‬شا یعترین شکل صدای مفصلی یا‬
‫‪ Clickinclicking g‬است یا صدای کریپیتشن یا صدای سایش ویا خش خش ویا‬
‫صدای مفصلی بدون کدام وسیله شنیده شود ‪ .‬معایینه باید توسط دست لمس‬
‫شود ‪ .‬میزان حرکت کاندیل شنیده شود ‪.‬‬
‫• باز شدن دهن به طور عمودی ‪ 45‬میلیمتر است ‪ .‬فاصله بین دندانهای قدامی‬
‫علوی وسفلی و حرکات قدامی در حدود ‪ 10‬ملیمتر است ‪ .‬و بعضی از مریضان‬
‫به علت درد دهن کامال باز نمیشود ‪ .‬لیکن با فشار مختصر دهن بیشتر باز‬
‫میشود در این صورت ممگمن است درد عضالت باشد ‪ .‬مشکالت داخل کپسول و‬
‫بررسی دندان نیز مهم است ‪.‬‬
‫• درد ها با منشا دندانی دارد کوشش شود کنار گذاشته شود ‪ .‬صرف از نظر‬
‫سطوح سایشی ‪،‬حساس و دردناک بودن حرکت واقعی که دلیل به دندان‬
‫‪ Bruxism‬است نیز معایینه گردد ‪ .‬اکلوزیون غیر نارمال و فقدان دندان ها‬
‫نیز در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫• ‪ -۲‬معاینات داخل فمی ‪ :‬که شامل ارزیابی لب های علوی و سلفی ‪ ،‬مخاط ‪ ،‬دندانهای‬
‫علوی وسفلی ‪ ،‬بیره و حنک نرم و سخت ‪ ،‬تانسل ها ضروری بوده‬
Thanks for your patience