VIÊM TỤY CẤP

Mục tiêu

1. Chẩn đoán được bệnh viêm tụy cấp

2. Điều trị được bệnh viêm tụy cấp
3. Tiên lượng được bệnh viêm tụy cấp
Giải phẫu
Giải phẫu
ĐẠI CƯƠNG
 Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô
tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử
vong
 Về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và
viêm hoại từ chảy máu.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Đau bụng;
2. Amylase hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần bình
thường;
3. Có tổn thương VTC trên CT hoặc SA (trong trường
hợp amylase hoặc lipase máu bình thường chẩn
đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và
hình ảnh tổn thương VTC trên CT).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Thủng dạ dày.
 Viêm đường mật, túi mật cấp.
 Nhồi máu cơ tim.
 Lồng ruột, tắt ruột.
 U tụy.
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp

- Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít
thay đổi, không bị choáng, không nôn, không có phản
ứng thành bụng.
- Chẩn đoán: Amylaza tăng # gấp 5 lần.
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng

nặng, đau bụng dữ dội, sốc, bụng chướng căng, có
phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn, tử vong
25- 30%. Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể.
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt

ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài

ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi
gây áp xe dưới cơ hoành.
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Các thể theo tiến triển của bệnh:

- Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim
mạch, tử vong sau 1-2 ngày.
- Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến triển tốt
dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn.
- Thể tái diễn (hồi qui): Tái phát nhiều lần điều trị
khỏi, ít tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ.
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ

- Dựa trên lâm sàng và sinh hóa (bảng điểm

Ranson, Glasgow, Imrie)
- Dựa trên hình ảnh CT (bảng điểm Balthazar).
- Tình trạng viêm tụy, quanh tụy
- Tình trạng hoại tử tụy.
Tổng điểm:
 0-2: 2% tử vong (TV);
 3-4:15% TV;
 5-6:40% TV; 7-8:100% TV
Tổng điểm:
 Nhẹ: < 3 điểm
 Nặng: 3-5 điểm
 Rất nặng: >5 điểm
• Dựa trên hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
2004
• Nhiệt độ cơ thể T < 36° C or > 38° C
• Nhịp tim > 90
• Nhịp thở >20 or PaCO 2 < 32 mm Hg
• Bạch cầu < 4000/mm 3 or > 12,000/mm 3
• Những bệnh nhân viêm tụy cấp Xuất hiện hội
chứng SIRS lúc nhập viện ( trước 48h) và dai
dẳng sau nhập viện ( > 48h), có khả năng liên
quan đến hoại tử tụy, ICU, tử vong.
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ

• Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn

chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
• Viêm tụy cấp nặng: là tinh trạng VTC có kèm theo
suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp
xe, hoặc nang giả tụy).
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
 Nguyên nhân hay gặp:
– Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật.
– Giun chui ống mật chủ, ống tụy.
– Rượu, ăn nhiều đạm.
– Tăng triglycerid máu.
– Có thai.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân ít gặp:

– u tụy.
– Thuốc: azathioprin, thiazid, metronichzol…
– Chấn thương tụy.
– Cường cận giáp trạng.
– Nhiễm trùng.
– Bệnh lý mạch máu.
– Bệnh tự nhiễm.
CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG
 Biến chứng tại chổ:
- Áp xe tụy
- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu
mô tụy, không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích
thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần
theo dõi trên siêu âm.
- Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất
hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp.
- Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cơ quan lân cận
như chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò
tụy.
CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng xa:
 Suy thận cấp
 Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp.
 Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim
đột ngột, thay đổi ST-T trên điện tim.
 Rối loạn tâm thần
 Mù đột ngột do tắc động mạch võng mạc.
 ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Hạn chế các biến chứng toàn thân
• Ngăn ngừa hoại tử và nhiễm trùng tụy
• Điều trị tình trạng viêm tụy
• Điều trị nguyên nhân
 ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc
• Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa:
 70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều
trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt
đầu điều trị.
 20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp
ngoại khoa.
• Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động.
• Điều trị nâng đỡ; phòng ngừa và điều trị biến chứng.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Nhịn ăn: tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại.

• Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho
đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng.

• Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà
oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết
động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị
tích cực.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân

được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ
nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối,
đường, các acid amin, …).
Lưu ý: Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột
non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch.
ĐIỀU TRỊ CHUNG
Bồi hoàn dịch
• Bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến chứng
VTC, hoại tử và cải thiện tình trạng suy cơ quan.
• Dịch đẳng trương hoặc tinh thể đều được, tốc độ
bù phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch, tim mạch
của bệnh nhân, khoảng 250-300ml/giờ trong 48
giờ đối với VTC nặng.
• Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu
(>0,5ml/kg/giờ), CVP, Hct và BUN được chỉ định
mỗi 12-24 giờ giúp đánh giá bù dịch đủ hay chưa.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

Giảm đau: dùng các thuốc theo đường tĩnh

 Paracetamol
 Meperidine (Dolargan): 50 -100mg mỗi 4-6giờ
IM,IV.
 Tiemodium metylsulfate (Visceralgine): 5mg X 3 IV.
 Noramidopyrine (Novalgine): 500mg X 3 IV, IM.
• Lưu ý: Tránh dùng Morphine
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá:

 Đường máu
 Calci huyết
 Triglycerid
 Thân nhiệt
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

Kháng sinh:
 Trong trường hợp VTC nhẹ không có chỉ định dùng
kháng sinh
 Các ca VTC nặng đặc biệt có nguy cơ nhiễm khuẩn
thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh
thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như metronidazol,
quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Giảm tiết acid dịch vị

• Metoclopramide (Primperan): 10 - 20 mg X 2-3 lần IM,IV.
• Octreotide (hoặc Somatostatin): Có hiệu quả nhất trong điều
trị viêm tụy cấp hiện nay. Liều dùng: 100mg / 8 giờ tiêm
TMC họăc TDD.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG
 Giảm tiết acid dịch vị
• Đặt sonde dạ dày- hút dịch: Giúp giảm giải phóng
Gastrin từ dạ dày và không cho các chất chứa trong
dạ dày (chủ yếu là HCL) vào tá tràng nhờ đó giảm
kích thích bài tiết dịch tụy; đồng thời làm dạ dày bớt
căng tránh nôn ói. Đặt sonde dd không cần thiết
cho các trường hợp bệnh nhẹ.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Giảm tiết acid dịch vị

• Nhóm thuốc ức chế tiết axit: Các nghiên cứu lâm
sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như
Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong
viêm tụy cấp. Vai trò của nó có lẽ phòng ngừa
xuất huyết tiêu hóa do stress.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Giảm tiết acid dịch vị

• PPI:

• Omeprasole 20mg TTM / ngày hay

• Lansoprasole 30mg TTM / ngày hay
• Pantoprasole 40mg TTM / ngày hay
• Esomeprasole 40mg TTM / ngày
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

• CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi

mật, các biến chứng tại chỗ đẻ có thể tiến hành làm
ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.
 Các yếu tó tiên lượng sớm VTC nặng và tổn thương
suy tạng
H/C đáp ứng viêm hệ thống Suy tạng theo hội nghị Atlanta

Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90mmHg
Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút
Pa02 < 60mmHg
hoặc PC02 < 2mmHg
Nhiệt độ trực tràng < 36°c
Creatinin > 2mg/l sau khi bù dịch
hoặc > 38°c
Bạch Cầu < 4000
Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/24 giờ
hoặc > 12000/mm3
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Phẫu thuật:
• Chỉ định ở bệnh nhân VTC hoại tử có nhiễm khuẩn,
phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi VTC hoại tử
có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong
cao.
• Có các biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử
xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy.
 ĐIỀU TRỊ CHUNG

 Phẫu thuật:
• Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi
sớm (trong 72 giờ đầu).
• Khi đã điều trị nội khoa tích cực (trong 3 ngày) mà
bệnh không cải thiện.
• Có nghi ngờ trong chẩn đoán.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

Bệnh nhân có biểu hiện:

 Giảm oxy máu
 Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch
 Suy thận (creatinin máu > 176mmol/l)
 bệnh nhân cần được chuyển đến ICU để điều
trị
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần

chuyển ICU:
 Béo phì BMI > 30 kg/m2
 Vô niệu
 Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút
 Có dấu hiệu về bệnh não
 Tăng liều thuốc giảm đau.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Nguyên tắc xử trí

• Người bệnh VTC nặng cần được vào viện điều trị
tại các đơn vị HSTC.
• Theo dõi và đánh giá về tuần hoàn, hô hấp, chức
năng gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa các
biến chứng do VTC gây nên.
• Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, tích cực và theo
dõi chặt chẽ.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

 Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù
dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương, nếu nôn thì
đặt ống thông dạ dày dẫn lưu.
 Giảm đau bằng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch
 Đảm bảo hô hấp trên đường vận chuyển.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Xử trí tại bệnh viện

 Các biện pháp điều trị hồi sức chung
 Lọc máu liên tục trong điều trị VTC
 Dẫn lưu ổ bụng qua da
 Phẫu thuật ở người bệnh VTC không do sỏi
 Điều trị nguyên nhân gây VTC
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
 Các biện pháp điều trị hồi sức chung
 Hồi sức tuần hoàn
 Hồi sức hô hấp
 Hồi sức thận
 Kháng sinh
 Nuôi dưỡng
 Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Hồi sức tuần hoàn:

 Truyền một lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ
trong 24 giờ, nếu như tình trạng tuần hoàn của
người bệnh cho phép.
 Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt
đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để
truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì
ALTMTT từ 8-12 mmHg.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Hồi sức tuần hoàn:

 Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được
ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA trung bình
chưa đạt ≥ 65mmHg: noradrenalin, adrenalin.
 Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các
dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, theo
dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo >
0,5ml/kg cân nặng/giờ.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Hồi sức hô hấp

 Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu
cầu phải đạt trên 95%.
 Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt
nạ, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc
biệt với ARDS.
 Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch
tụy
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Hồi sức thận:

• Bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu, đảm bảo tưới máu,
hạn chế quá trình hình thành suy thận cấp thực tổn.
• Lọc máu liên tục: áp dụng ở giai đoạn sớm trong 3
ngày đầu của VTC nặng
• Những ngày sau nếu có suy thận, huyết áp ổn định chỉ
cần lọc máu ngắt quãng.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Hồi sức chống đau: dùng các thuốc tiêm tĩnh

mạch giảm đau không phải steroid hoặc thuốc giảm
đau có chứa opi. Tránh dùng morphin vì có thể gây
co thắt cơ vòng oddi.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
 Kháng sinh:
 Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy
 Chỉ định KS khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ
hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử
nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…).
 Các nhóm kháng sinh thường được dùng là
cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm
quinolone, Metronidazol.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Nuôi dưỡng:
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 - 48
giờ đầu, sau đó cho người bệnh ăn sớm qua đường
miệng, qua ống thông dạ dày với số lượng tăng dần
tùy theo khả năng dung nạp của từng người bệnh.
• Khi cho ăn lại theo dõi các triệu chứng đau vùng
thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Nuôi dưỡng:
Trong 48-72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng
qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh
mạch cho người bệnh đảm bảo đủ năng lượng 25-
30kcal/kg /24 giờ.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Nuôi dưỡng:
+ Đầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó
cho ăn đặc hơn, khi người bệnh không còn các
triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua
đường miệng.
+ Chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và
glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp.
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

• Ở các BN bị bệnh lý nặng cần hồi sức được

nhập điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, phải
ngừng dùng tất cả các thuốc viên hạ đường
huyết và insulin tiêm dưới da. Insulin dùng cho
bệnh nhân HSCC phải được sử dụng theo
đường tĩnh mạch.
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

+Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế
men tụy: hiện nay hay dùng sandostatin hay
stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả
rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ
lệ tử vong của VTC.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

+ Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng
đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do
hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
+ Kháng tiết axit dịch vị: có thể dùng để ngăn
ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá do stress đồng thời
cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Lọc máu liên tục trong điều trị VTC

 Chỉ định: Người bệnh VTC nặng đến sớm trong
vòng 72 giờ đầu hoặc có suy đa tạng ở người
bệnh đến muộn.
 Phương pháp: Lọc máu liên tục tĩnh mạch –tĩnh
mạch với thể tích thay thế lớn 45 ml/kg thể
trọng/giờ.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Dẫn lưu ổ bụng qua da:

• Chỉ định khi: Các ổ tụ dịch trong VTC mà cần phải dẫn

lưu

• Phương pháp: Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng

phương pháp Seldinger hoặc bằng phương pháp Trocar

• Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch ít hơn 30 ml/24

giờ
ĐTr THEO NGUYÊN NHÂN

• VTC do sỏi, giun ống mật chù: ERCP tiến hành

sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất
bại. Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống
mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng
thuốc Fugacar, Zentel, …
 ĐTr THEO NGUYÊN NHÂN

• Viêm tụy cấp do tăng triglycerid:

+ Cần được điều trị tương tự như VTC do các nguyên
nhân khác;
+ Thay huyết tương.(chỉ định khi triglycerid máu
>11mmol/l.)
+ Dùng thuốc giảm triglycerid máu.
TIÊN LƯỢNG
 70 - 80 % bệnh nhân có diễn biến nhẹ, thuận lợi,
bệnh nhân ra viện sau 5 - 7 ngày điều trị.
 20 - 30 % diễn tiến nặng với những biến chứng và
các biến chứng này dễ gây tử vong.
 Khi tiếp nhận bệnh cần phải đánh giá nặng hay nhẹ
để có thái độ điều trị thích hợp.
PHÒNG BỆNH
- Hạn chế uống rượu,bia.

- Phát hiện và điều trị sỏi mật, sỏi tụy.

- Người bệnh tăng triglyceride cần điều trị

thường xuyên và kiểm soát chế độ ăn hợp lí.